CHAPITRE V ÉTUDE CLINIQUE

APPENDICITE AIGUÉ

« Les lésions de l'appendice, a dit L. Gaillard ('), ne se trahissent que par un symptôme personnel, la douleur. Tous les autres signes sont ceux de la réaction péritonéale. Aussi, nous interrogeons l'appendice et c'est le péritoine qui nous répond. »

C'est en etfet d'après le degré de la réaction péritonéale qu'on peut établir deux formes cliniques de l'appendicite, l'appendicite avec péritonite circonscrite et l'appendicite avec péritonite généralisée; la première correspond à l'ancienne pérityphlite, elle a été aussi nommée appendicite bénigne, par opposition à la seconde forme, l'appendicite grave.

A. Appendicite avec péritonite localisée. — La péritonite circonscrite qui caractérise cette forme peut exister aussi bien dans l'appendicite avec perforation ou gangrène que dans l'appendicite sans perforation. Cela tient sans doute, comme Ta indiqué Sahli, à la virulence des agents infectieux, virulence différente suivant les cas.

Il me paraît impossible de distinguer cliniquement parmi les appendicites donnant lieu à ces accidents localisés, celles qui sont perforantes et celles qui ne le sont pas.

J'admets trois formes d'appendicite avec péritonite localisée :

1° L'appendicite légère, dans laquelle les lésions péritonéales péri-appendiculaires sont insignifiantes et qui se manifeste par des phénom'ènes réflexes de péritonisme plutôt que de péritonite véritable; elle répond à la colique appen-

(') L. Galli.\rd, Traité de médecine, 1807, t. IV, p. 59'2.

diculaire de Talamon; sa physionomie clinique est très nette, quoique Texplication pathog-énique donnée par Talamon ne soit pas acceptable.

2" L'appendicite circonscrite vulgaire, caractérisée par une péri-appendicite plastique avec adhérences protégeant la grande cavité péritonéale contre l'envahissement de l'infection. Il n'y a pas de suppuration, ou si elle existe, au centre du paquet d'adhérences, ce qui est très fréquent, elle est susceptible de se résorber.

3° L'appendicite circonscrite, avec abcès péri-appendiculaire enkysté et définitivement constitué.

Celle-ci est, souvent, l'aboutissant des deux précédentes.

Début. — A part certains cas vraiment très légers, la -plupart des appendicites débutent sensiblement de la même manière et il n'est pas possible de savoir, dès les premiers instants, si la maladie sera grave ou bénigne. La réaction péritonéale du début n'est aucunement en raison directe de la gravité des accidents ultérieurs.

Le début de l'appendicite est quelquefois annoncé par divers prodromes, embarras gastrique fébrile, pesanteur abdominale, diarrhée, phénomènes qui peuvent être regardés comme des manifestations de l'infection gastro-intestinale avant sa localisation sur l'appendice. Parfois l'appendicite est précédée d'une autre maladie infectieuse, comme une angine, ou la grippe, ou bien encore la rougeole, la varicelle, les oreillons, ainsi que j'en ai cité des exemples.

Dans l'immense majorité des cas, les prodromes, s'ils existent, passent inaperçus et la maladie éclate brusquement au milieu de la santé en apparence la plus parfaite. Souvent, c'est au commencement ou au milieu de la nuit, quelques heures après le repas, que les malades sont pris d'indigestion avec un ou deux vomissements, ou bien de coliques plus ou moins vives suivies d'évacuations diarrhéiques. Bientôt la douleur, d'abord diffuse et assez vague, se localise vers la fosse iliaque droite.

En général cependant, et c'est là le mode de début caractéristique de l'appendicite, la douleur est soudaine, excessivement vive, précédée, mais plus souvent suivie de près par un vomissement, ou bien, comme je l'ai constaté maintes fois, d'une ou plusieurs selles diarrhéiques. Le point de départ de la douleur est fréquemment rapporté par le malade à la région iliaque droite, ou aux environs de l'ombilic, dans d'autres cas, sa localisation est très vague: c'est une douleur généralisée à tout l'abdomen, parfois, une sensation de barre ou de constriction à l'épigastre. Il y a de grandes variétés individuelles. Quelques malades indiquent môme la fosse iliaque gauche comme point de départ de la douleur.

Sous l'influence de la douleur, les muscles pariétaux se contractent : le ventre est d'abord excavé, dur; un peu plus tard il se ballonne plus ou moins. Le faciès est caractéristique : pâleur, nez pincé, yeux excavés, expression d'angoisse.

Les phénomènes généraux sont assez variables. Dans certains cas, la fièvre s'allume presque immédiatement, avec ou sans frisson préalable; le pouls est fort et la température élevée.

Plus souvent, il y a discordance entre le pouls qui se précipite et la température qui reste basse. Dans ces conditions, il n'est pas rare de noler un état syncopal avec tendance au refroidissement et à l'algidité.

Ces manifestations de la réaction péritonéale s'accentuent si la péritonite

[AD. JALAGUIEHI