ÉTUDE CLINIQUE

se généralise, elles s'atténuent, au contraire, ou changent de caractère, si la péritonite se cantonne dans le voisinage immédiat de l'appendice. On se trouve alors en présence de l'une des trois formes que j'ai admises pour l'appendicite

avec péri-appendicite circonscrite.

Appendicite légère. — Après quelques heures la réaction péritonéale qui peut, du reste, être de faible intensité, se calme. Les vomissements et les nausées cessent. La fièvre est nulle ou insignifiante. Le faciès retrouve son habitus normal. L'intestin recommence à fonctionner; il se produit, d'ordinaire, une évacuation gazeuse, et le ballonnement disparait.

Le malade n'accuse plus qu'un endolorissement vague de l'abdomen redevenu souple, excepté dans la région appendiculaire où les muscles se maintiennent, souvent, en état de contraction vigilante. Au môme niveau, la palpalion révèle parfois l'existence d'une induration légère et, presque toujours, celle d'un point douloureux, très limité, le point de Mac Burney. « Ce point, dit Mac Burney (*), au niveau duquel existe le siège maximum de la douleur déterminée par la pression d'tm seul doigt, siège très exactement à un pouce et demi ou deux pouces de l'épine iliaque antéro-supérieure, sur le trajet d'une ligne menée de cette épine à l'ombilic. » Il correspond, selon toute apparence, à l'insertion de l'appendice sur le cœcum; son existence est presque constante et pathognomonique de l'inflammation appendiculaire. Il n'est jamais plus net que dans l'appendicite légère avec exsudât péritonéal insignifiant.

On a dit qu'il était possible de reconnaître par le palper l'appendice tuméfié, sous forme d'un cordon arrondi ou d'une petite masse ovoïde. Je l'ai rarement senti avec netteté, et je crois que l'on prend fréquemment pour l'appendice un groupe de faisceaux musculaires contractures et appartenant au petit oblique ou au transverse.

En revanche, j'ai plusieurs fois, dans cette forme atténuée de l'appendicite, rencontré par le toucher rectal une induration dans la région du bassin occupée par l'appendice, et chez les enfants il m'est même arrivé, en combinant le palper et le toucher rectal, de reconnaître l'appendice lui-même tuméfié et douloureux à la pression.

S'agit-il toujours, dans cette forme légère, d'une véritable appendicite folliculaire, hyperémique, catarrhale ou pariétale? C'est possible, mais on ne peut rien affirmer, car il semble que, dans quelques cas, les accidents soient simplement le fait d'une congestion active ou passive de l'appendice. J'ai opéré un jeune homme de seize ans qui avait subi plusieurs crises franches d'appendicite légère imputables constamment à un encombrement cœcal : l'appendice énorme, très vasculaire, avec des artères et des veines en quelque sorte variqueuses, était libre dans le péritoine, et les crises aiguës n'avaient laissé à sa surface que des traces insignifiantes. Depuis l'opération qui date maintenant de près de deux ans, il ne s'est plus produit le moindre accident. L'appendice n'était pas oblitéré et l'examen histologique et bactériologique n'a rien révélé d'anormal (?). Il semble que les accidents d'appendicite aient été surtout d'ordre congestif et provoqués par la stase des matières dans le cœcum. Il y avait cependant sur le caecum près de l'insertion appendiculaire, une néoformation séreuse, très ancienne, et qui était le stigmate d'une poussée au moins de péritonite antérieure.

(») Mac Burney, New-York mcd. Journal, 21 déc. 1889, p. 678.

Jo crois, du reste, comme Roux ('j, que rappenflicite dépasse toujours à un moment donné l'épaisseur des parois de l'appendice. Mais les phénomènes clinicpies sont loin d'être exactement en rapport avec le degré des lésions, et, d'une façon générale, il faut se garder de conclure de la bénignité des symptômes péritonéaux à la bénignité des altérations appendiculaires; j'ai opéré, il est vrai, plusieurs cas dans lesquels le degré des altérations appendiculaires et périappendiculaires s'est trouvé directement proportionnel à l'intensité des symptômes aigus observés; mais, il m'est arrivé souvent de m'attendre, en raison de la bénignité des crises, à trouver des appendices libres, et à peine malades, alors qu'ils étaient en réalité couverts d'adhérences, déviés, oblitérés, suppures et même porteurs de traces de perforation. Routier m'a communiqué l'observation très curieuse, à ce point de vue, d'un homme de quarante-trois ans pour le(|uel il m'avait demandé mon avis sur l'opportunité dune intervention. Ce malade avait éprouvé depuis six mois deux attaques très légères; pour la première, seulement, il avait dû garder la chambre deux jours. Son appendice enlevé par Routier était rempli de pus.

Appendicite avec péri-appendicite plastique. — Forme vulgaire. — Elle correspond à l'ancienne typhlite avec pérityphlite.

Au lieu de s'amender rapidement pour s'effacer d'une façon à peu près complète au bout de vingt-quatre ou trente-six heures, comme dans la forme précédente, les phénomènes péritonéaux persistent en se modifiant, mais, en même temps, on découvre des signes de localisation autour de l'appendice.

Les troubles réflexes, si fréquents au début de toute appendicite, ne sont pas, en général, de longue durée. L'aspect péritonéaldu visage disparaît; la température s'élève à 58", oO^*, oO^jO; le pouls, rapide, est fort, régulier; la réaction fébrile est franche. Les vomissements et les nausées ne se montrent plus ou sont très atténués. Il existe presque toujours un état saburral prononcé : la langue est sale, blanche, humide. La constipation est presque toujours complète après les évacuations du début. Quelquefois cependant il y a de la diarrhée. L'appétit est nul, la soif vive.

Les urines sont rares, rouges et chargées. Quelquefois il y a dysurie, ténesme et même rétention d'urine, de préférence lorsque l'appendice est voisin de la vessie.

La douleur ditTuse du début se cantonne dans une zone plus ou moins limitée et dont l'appendice représente le centre. Cette douleur est vive, continue, pongitive; d'autres fois les malades se plaignent d'une sensation de pesanteur permanente, avec des exacerbations au moindre mouvement, et sous l'influence des contractions intestinales. La douleur s'irradie quelquefois suivant le trajet du nerf crural ou vers le testicule. La palpation est très pénible et le maximum de la douleur réveillée par la pression correspond presque toujours, mais d'une façon plus ou moins nette, au point de Mac Burney. Le reste de l'abdomen, à une distance variable de la région enflammée, est souvent presque indolore et la palpation est possible, la contracture musculaire ayant presque toujours disparu et la paroi ayant retrouvé sa souplesse. Lorsqu'il existe du ballonnement, ce qui n'est pas rare, la paroi distendue se laisse cependant déprimer sans réagir, à condition de procéder doucement, sans brusquerie et par pression soutenue.

(,'j Rorx, Congrès de chirurgie, 1805, p. 2hi.

lAD- JALAGVIER.'i

652 ÉTUDE CLIXIOUE.

Le ballonnement est très variable dans cette forme de l'appendicite. D'après un certain nombre d'observations, je crois qu'il y a lieu de distinguer à ce point de vue les enfants et les adultes. Chez les enfants dont le tube digestif est sain, le tvmpanisme est rarement très considérable et la paralysie réflexe des muscles intestinaux ne paraît pas complète. Au contraire chez les adultes, et surtout chez les sujets à estomac dilaté, gros mangeurs, grands buveurs, et chez tous ceux dont les fonctions gastro-intestinales laissent à désirer, le ballonnement est en général très marqué, et son développement peut être extrêmement rapide; j'ai vu des cas où il atteignait des proportions énormes douze ou vingtquatre heures après le début des accidents. Il peut durer ainsi quatre ou cinq jours, avec constipation absolue pour les gaz, et, chose curieuse, il y a quelquefois des selles diarrhéiques mais les gaz ne passent pas ; d'ordinaire, il n'y a ni vomissements, ni nausées, à condition qu'on ne cherche pas à alimenter les patients. Les douleurs, dans ces cas de ballonnement exagéré, sont peu intenses, excepté vers la région du cœcum et de l'appendice ; l'état général n'est pas mauvais; la fièvre est modérée et le pouls bon. Quand l'abdomen est surdistendu, comme le fait s'est produit chez un jeune Japonais que j'ai traité il y a trois ans avec le docteur Charon, et qui a guéri sans intervention, la respiration peut se trouver gênée et les battements du cœur accélérés: mais le pouls, quoique rapide, reste bon. En somme, le ballonnement, lorsqu'il coïncide avec les autres signes d'appendicite circonscrite, ne m'a pas semblé de mauvais augure: il cède d'ordinaire au bout de deux ou trois jours de diète absolue et d'applications de vessies de glace.

Des phénomènes locaux d'une grande valeur caractérisent la péri-appendicite circonscrite :

Outre la douleur dont j'ai déjà indiqué les caractères, douleur en général profonde, mais qui, dans bien des cas, est, aussi, superficielle et se traduit, comme l'a justement fait remarquer Dieulafoy, par une hyperesthésie à fleur de peau de la région; outre la douleur, c'est l'apparition <\\x plaxtron.

Le plastron est pathognomonique de l'appendicite avec péritonite localisée. Il est la conséquence de l'inflammation adhésive des surfaces séreuses contiguës : péritoine intestinal, épiploon, péritoine pariétal, et, sans nul doute aussi, de la contraction défensive des muscles à ce niveau. Il devient appréciable de vingtquatre à quarante-huit heures après le début de l'inllammation péri-appendiculaire. C'est d'abord une plaque assez étroite, mais ([ui s'élargit bientôt pour acquérir les dimensions de la main et même davantage. En palpant légèrement, on éprouve la sensation d'une sorte de blindage doublant la paroi abdominale, faisant corps avec elle dans la majorité des cas, et déterminant même assez souvent une légère voussure. La forme du plastron est variable: le plus habituellement il est discoïde, ovoïde ou bien en éventail: sa partie large tournée en dedans s'irradie vers la ligne médiane ou l'ombilic, et sa partie étroite tient à l'épine iliaque et à l'arcade de Fallope. D'autres fois il remonte dans la direction du côlon vers le flanc et les dernières côtes. Cette disposition qui n'est pas rare explique la possibilité de confondre le plastron avec un boudin slercoral engorgeant le ctecum et le côlon ascendant. Toute la zone indurée est douloureuse à la pression et, en général, la partie la plus sensible correspond, soit au point de Mac Burney, soit au voisinage immédiat de l'épine iliaque et de l'arcade crurale; la percussion légère y révèle une submatité superficielle; la percussion profonde, au contraire, donne de la sonorité en raison de la dis-

tension gazeuse du c:ecum ou des anses grêles agglutinées dont les parois enflammées et épaissies contribuent à former le plastron.

La situation de la plaque n'est pas toujours identique à celle que je viens de décrire. Lorsque l'appendice siège en dedans du cœcum au milieu des anses de rinleslin grêle, ou derrière elles, la plaque est assez éloignée de l'épine iliaque et de l'arcade crurale pour en être séparée par un espace souple. Lorsque l'induration est franchement profonde, elle ne fait pas d'emblée corps avec la paroi abdominale qu'il faut dé{)rimer pour arriver sur elle, et c'est seulement au bout de quelques jours qu'on peut avoir la sensation de blindage indiquant l'adhérence du péritoine pariétal. D'autres fois, la plaque indurée restant toujours profonde en dedans, s'étend peu à })eu en dehors par propagation de l'inflammation à la j)aroi caecale (|ui finit j)ar adhérer au péritoine pariétal, au voisinage de l'épine iliaque ou de l'arcade. Quelquefois le plastron se forme au voisinage de l'ombilic ou bien au-dessus du pubis derrière la partie inférieure du muscle droit.

Lorsque l'appendice est en situation pelvienne, le plastron ne peut être appréciable que si l'infiltration s'est propagée de l'appendice à la paroi caecale: il se montre souvent, dans ces conditions, el ses dimensions sont peu considérables; mais souvent aussi il est absent, et, bien que le palper réveille une douleur au niveau du point de Mac Burney, on n'arrive néanmoins à sentir aucune induration. C'est par le toucher rectal qu'on la découvre sous forme d'une masse résistance, bien circonscrite, douloureuse à la pression du bout du doigt et perceptible, soit sur la partie latérale droite de l'excavation, soit vers l'articulation sacro-iliaque, ou bien encore, entre le rectum et la vessie.

Le plastron augmente, en général, pendant o à 6 jours, puis, il reste stalionnaire, et, si la terminaison doit être favorable, il commence à diminuer, de la périphérie vers le centre, du 7*^ au lO'^'jour. Cette évolution correspond assez exactement à la période d'état de l'appendicite elle-même. Pendant toute celte période, la fièvre persiste, ainsi que la douleur locale et les phénomènes gastro-intestinaux. La constipation est habituelle, elle peut être absolue, sinon pour les gaz qui passent encore de temps en temps, du moins pour les matières. Dans quelques circonstances, on note de la diarrhée.

Ainsi constituée, l'appendicite avec péritonite circonscrite peut se terminer par résolution ou par formation d'abcès.

Résuhition. — Cette heureuse terminaison de la crise aiguë survient dans la juajorité des cas du 5'' au 7'' jour, quelquefois un peu plus tôt, mais, quelquefois aussi, elle est retardée jusqu'au 8'^, d'- et même 10' jour, sans qu'il faille désespérer de la résolution.

La résolution est annoncée par la sédation simultanée ou successive des principaux symptômes. La température qui restait à 58", 5 ou 59" avec rémission matinale de quelques dixièmes, commence à s'abaiseer. On peut prévoir la fin de la crise, le jour où la température du soir reste sensiblement la même que celle du matin; le lendemain, le thermomètre indique 1/2 degré ou même i degré de moins que la veille à la même heure. On apprend, en outre, que le malade a été plus calme, qu'il a moins soulïert et qu'il a rendu des gaz. On constate que le ballonnement, s'il existait, a notablement diminué et que le plastron, moins douloureux à la pression, est plus net, plus facile à palper par suite du relâchement de la contracture musculaire défensive.

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