ETUDE CLINIQUE

La détente s'accentue rapidement, la tempéiaiure retombe à la normale en deux ou trois jours; la langue devient humide et se nettoie. La sensibilité douloureuse et le ballonnement disparaissent ; les gaz passent abondamment, et il n'est pas rare que le malade ait une selle spontanée. L'émission des urines a lieu sans difficulté. La soif se calme et le besoin de manger commence à reparaître.

Quant au plastron, il serétrécit de jour en jour; la paroi abdominale retrouve peu à peu toute sa souplesse et l'induration n'est bientôt plus représentée que par une masse profonde, arrondie, collée, le plus souvent, à la fosse iliaque, en dedans de l'épine; elle disparaît définitivement dans un temps qui varie de 15 à 20 jours et même davantage.

Telle est l'évolution presque constante de cette forme d'appendicite, lorsqu'elle est traitée par l'immobilité, la diète absolue, la glace en permanence et surtout l'absence de purgatifs et de lavements.

La tendance à la terminaison favorable est parfois coupée par de légères alertes, presque toujours imputables à des écarts de régime. Ce sont de petites poussées pouvant durer 2 ou 5 jours, s'arrètant d'elles-mêmes et sans gravité.

Mais, si la poussée aiguë se maintient, après une rémission passagère, c'est l'indice presque infaillible de la formation d'un abcès.

Est-ce à dire que lorsque l'appendicite se termine par la résorption des exsudats il n'y ait pas eu de pus? Rien n'est plus loin de ma pensée; je crois, au contraire, qu'il en existe toujours plus ou moins autour de l'appendice, au centre du gâteau d'adhérences; mais il se résorbe. Renvers, par des ponctions, a retiré du pus dans plusieurs cas qui ont guéri ensuite sans opération et les chirurgiens qui interviennent à diaud dans ces conditions, en trouvent toujours. Comme Roux, à moins de nécessité, je n'opère qu'w froid^ et je ne compte plus les cas dans lesquels j'ai rencontré des vestiges d'abcès au voisinage de perforations oblitérées. Ces reliquats de suppuration sont d'autant moins appréciables qu'on intervient plus tard après la crise, et je pense, avec Roux, qu'ils peuvent disparaître sans laisser aucune trace.

Toutes choses égales d'ailleurs, qu'il y ait ou non, à un moment donné, une petite collection péri-appendiculaire encapsulée par les exsudats fibrineux, je me déclare incompétent pour distinguer les cas où elle existe de ceux où elle fait défaut. Peu importe, du reste, en pratique, puisque, purulentes ou non purulentes, ces appendicites avec plastron, c'est-à-dire avec péritonite circonscrite adhésive, se terminent presque toujours par résolution lorsqu'elles présentent la marche que je viens d'essayer de décrire.

Appendicite avec péritonite circonscrite et formation d'abcès. — Au début, et pendant les premiers jours, le tableau clinique est sensiblement le même que dans la forme précédente. Cependant la fièvre est peut-être plus vive, la douleur spontanée plus intense et le ballonnement plus accusé ; mais il n'y a rien d'absolu, et je ne crois pas possible de savoir avec quelque certitude avant le 5^ ou le 6'= jour, si un abcès va se former ou bien si la résolution doit se faire. Pour moi, je considère que, lorsqu'il y a un plastron nettement appréciable, lorsque la température et le pouls restent concordants, lorsque le faciès du malade est vullueux et fébrile et n'a pas mauvais aspect, on peut espérer la résolution et temporiser.

C'est, en effet, bien moins par l'examen des signes locaux que par l'étude

attentive des phénomènes généraux, surtout le pouls et la température, qu'il est possible de reconnaître de bonne heure la formation d'un abcès nécessitant une intervention. Pendant la période d'état de la forme précédente, la température se maintient entre 58° et 59°, 5, avec rémission matinale légère, sans tendance à monter plus haut, et le pouls est en rapport avec la température. Au contraire, lorscjue la suppuration sétablit, on note souvent, à partir du 2<= ou o'^ jour, une ascension progressive du thermomètre vers 40° et même plus haut. En même temps il existe parfois un état typhoïde plus ou moins marqué. D'autres fois, l'état local ne se modifiant pas, on assiste, le A'' ou le 5*^ jour, à une défervescence thermique, mais sans abaissement proportionnel du chiffre des pulsations. Par exemple, chez un enfant, le thermomètre marque 57,2, 57,5, et le nombre des pulsations dépasse 110 ou 120. J'ai constaté plusieurs fois cette rémission trompeuse et toujours j'ai trouvé un abcès. Quelquefois l'ascension ou la baisse de la température est précédée par quelques légers frissons et par une aggravation des douleurs spontanées revenant par crises très pénibles à l'occasion de contractions intestinales.

Ces phénomènes apparaissant au cours d'une appendicite circonscrite à partir du 0*= ou 6*" jour et se maintenant plus de 48 heures en dépit du traitement rationnel, indiquent, presque à coup sûr, l'existence d'un foyer purulent dont on n'a plus le droit d'attendre la résorption.

L'analyse des symptômes locaux fournit, elle aussi, des renseignements précieux : la pression sur un point de la zone empâtée, en général au voisinage immédiat de l'épine, provoque une douleur très vive. En même temps, suivant Roux, il serait possible de reconnaître un changement de consistance du plastron, qui donnerait à la palpation une sensation de résistance comparable à celle du carton mouillé. J'avoue n'avoir jamais, jusqu'ici, su faire cette constatation avec netteté. Dans la plupart des cas où je suis intervenu de bonne heure, le plastron m'a paru, au contraire, dur et résistant, excepté lorsque le pus se trouvait devant le cœcum, derrière la paroi. Alors, en effet, la consistance est particulière; on peut même, si la douleur n'est pas trop vive et la contracture pas trop intense, percevoir une certaine rénitence. Mais il n'y faut pas compter et surtout il ne faut pas s'acharner à chercher la fluctuation, car, d'habitude, le pus est caché profondément, et, si quelque chose donne la sensation de flot, c'est le caecum dilaté. Je ne parle pas, bien entendu, des collections purulentes considérables et qui bombent au-dessus de l'arcade, comme il s'en trouve quelquefois lorsque l'intervention a été trop retardée.

Keen {Ann. of Surgery, 1891) a indiqué un signe inconstant, mais qui, lorsqu'il existe, m'a paru avoir une réelle valeur : c'est l'apparition au-dessus de l'arcade d'une sorte de boursouflure telle que la percussion pratiquée avec un seul doigt y imprime un petit godet d'oedème très superficiel. Mon élève et ami Jacob l'a constaté également dans plusieurs observations. J'ai signalé aussi, dans un certain nombre de cas, l'existence de veinosités nées au-dessus de l'arcade et montant se perdre plus ou moins haut.

Cet ensemble de symptômes locaux rapprochés des notions fournies par le pouls, la température et l'état général, permettent d'affirmer l'existence dune collection purulente, et point n'est besoin d'attendre pour intervenir que la suppuration se soit autrement manifestée.

Lorsqu'on observe les malades à une période plus tardive, si l'appendicite dure sans rémission depuis 12 ou 14 jours, ou si les rémissions (jui ont pu se

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monliei" n'ont eu qu'une durée éphémère, on peut être certain, quel que soit l'état local, qu'il y a un foyer à évacuer. ]\Iais, d'ordinaire, les signes locaux de la suppuration ne font pas défaut. Au centre de l'empâtement existe une voussure souvent très nette, au niveau de laquelle la submatité est quelquefois remplacée par de la sonorité lorsque des gaz sont mélangés au pus. L'œdème et la dilatation veineuse sont souvent très appréciables. Au palper, on constate, au centre du gâteau, une consistance mollasse, tandis qu'à la périphérie on trouve une zone résistante correspondant aux exsudations plastiques enkystant le foyer. Dans certains cas, le gâteau d'empâtement, au lieu de donner l'idée d'un plastron samincissant par ses bords, donne l'impression d'une masse hémisphérique à contours arrondis s'enfonçant dans la profondeur et pouvant occuper toute la fosse iliaque et le flanc, se prolonger vers l'ombilic, l'hypochondre et même du côté de la ligne médiane, en descendant vers le pubis.

Le reste de l'abdomen, toujours plus ou moins distendu, est, cependant, relativement souple et indolore à l'exploration.

Par le toucher rectal, dans les cas ordinaires que j'ai seuls en vue en ce moment, on découvre une induration irrégulièrement globuleuse, quelquefois bombée et rénitente, adhérente au côté droit du bassin et s'étendant parfois au delà de la ligne médiane; elle se continue avec celle que l'on perçoit par le palper abdominal.

Lorsque la collection purulente est très considérable, on trouve de la fluctualion derrière la paroi abdominale et il est quelquefois possible à la main qui palpe de renvoyer le flot au doigt introduit dans le rectum.

Enfin, dans les cas très anciens, on peut constater, outre l'œdème de la paroi abdominale, la rougeur et l'amincissement de la peau. Mais il est fort rare que la maladie puisse en arriver là.

Les svmptômes généraux, lorsque l'abcès est de peu d'importance, présentent souvent une atténuation notable à partir du 8<= ou 10" jour. Quelques malades sont presque apyrétiques, et d'autres ont seulement un peu de fièvre le soir. Presque toujours la constipation, qui est habituelle pendant les premiers jours, a été remplacée par de la diarrhée.

Lorsque la suppuration est abondante, l'état général est, au contraire, profondément altéré : l'amaigrissement est rapide, lé faciès terreux ou plombé, les yeux sont excavés; la langue, d'abord sale et humide, finit par se sécher. Il peut y avoir de la constipation ou bien des alternatives de constipation et de diarrhée fétide. La fièvre est vive avec frissons et grandes oscillations du thermomètre. Ce sont là des phénomènes d'infection générale menaçant la vie à brève échéance.

Ce tableau clinique se rapproche à bien des points de vue de celui que j'étudierai à propos des péritonites généralisées à grands enkystements. D'ailleurs, les vastes collections péri-appendiculaires peuvent être considérées comme des états intermédiaires aux péritonites péri-appendiculaires vraiment circonscrites et aux péritonites généralisées.

Abandonnée à elle-même, la collection purulente enkystée péri-appendiculaire peut, dans quelques cas favorables mais exceptionnels, se terminer par guérison spontanée à la suite de l'ouverture dans le caecum, dans l'intestin grêle, dans le côlon, le rectum ou même la vessie. D'après un certain nombre d'observations personnelles, je crois que cette ouverture se produit du 12"^ au \1^ jour. Une fois cependant, j'ai vu, sur le même sujet, l'ouverture se faire dans le

rectum le 6*^ jour et daus la vessie le 10' jour. La guérison fut rapide, contre mon attente.

Le plus ordinairement, la collection purulente augmente progressivement ou par poussées successives, et, souvent, on observe la formation de foyers secondaires à une distance plus ou moins grande du premier.

La mort survient par infection générale, par suppuration viscérale, mais fréquemment aussi par péritonite généralisée, (jui se développe soit par extension ou multiplication des foyers, soit par rupture de la poche purulente primitivement enkystée.

Complications. — C'est dans l'appendicite à foyers suppures circonscrits qu'on observe le plus fréquemment les suppurations à distance que nous avons étudiées au chapitre de l'anatomie pathologique.

Pyléphlébite. — Abcès du foie. — Cette complication, rare du reste, s'annonce par de grands frissons et une élévation de la température à 40, M degrés. Le frisson est quelquefois si intense que le malade est dans un état d'algidité très prononcé. A l'ascension thermique succèdent, en général, des sueurs profuses et une défervescence de 2 ou o degrés. Assez souvent, la fièvre revêt le type intermittent des accès paludéens.

Dans l'intervalle des poussées fébriles, l'état général n'est pas mauvais. Cependant, il n'est pas rare d'observer une anorexie absolue, avec état nauséeux et même vomissements. Les urines sont rouges, couleur acajou. Il y a parfois une teinte subictérique des conjonctives. Le foie augmenté de volume est douloureux, spontanément et à la pression. On a signalé dans quelques observations l'existence d'un certain degré d'ascite.

L'infection hépatique n'est pas spéciale aux appendicites suppurées; on la rencontre aussi, et plus fréquemment peut-être, dans des cas où la suppuration est inappréciable et la réaction péri-appendiculaire peu intense ou même nulle. Je l'ai vue deux fois dans ces conditions : un des malades a succombé; l'autre a guéri.

La terminaison habituelle est la mort, lorsqu'il y a suppuration, ce qui n'est pas facile à déterminer cliniquement. Il est, du reste, exceptionnel que le pus collecté en foyer dans le foie soit justiciable d'une action chirurgicale.

Abcès péri-hépatiqucH. — Ils sont sous-hépaliques ou sus-hépatiques: Les abcès soKS-hépatiques ne donnent pas lieu à des symptômes bien caractéristiques; ils résultent, en général, de la propagation de la suppuration périappendiculaire et l'on peut avoir alîaire à une vaste poche purulente étendue du foie au diaphragme, comme j'en ai observé un cas; d'autres fois, ce sont des abcès développés à distance d'une collection iliaque, ou bien enfin, en l'absence de toute collection iliaque, on découvre un abcès sous-hépatique autour d'un appendice remontant le long du côlon et perforé à son extrémité. Dans ces circonstances, indépendamment des symptômes habituels de l'appendicite, qui existent ou ont existé à un moment donné, l'apparition de quelques signes locaux peut indiquer l'extension de la suppuration ou son siège anormal: parmi eux, la douleur à la pression et un certain degré de tuméfaction ou d'empâtement sont les plus importants.

L'abcès qui s'est propagé par le tissu cellulaire sous-péritonéal, se manifeste par les signes d'un abcès péri-néphrétique; il s'accompagne de l'effacement du sinus costo-iliaque et d'une tuméfaction œdémateuse de la région- Ouelque-

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lois il se révèle simplement par des symptômes de pleurésie de la base droite.

Les abcès sus-hépatiques ou sous-diaphragmatiques ont une symptomatologie non moins obscure. Après un début plus ou moins net par des symptômes appendiculaires, qui sont quelquefois presque insaisissables, comme c'était le cas dans l'observation que j'ai citée à la Société de chirurgie, le 1"' décembre 1897, on voit persister, pendant une ou deux semaines, des phénomènes fébriles mal déterminés, pouvant faire croire à une fièvre typhoïde, ou bien, lorsqu'il existe un point de côté, à une pleurésie diaphragmatique ou interloba ire.

Dans près de la moitié des cas (5 fois sur 12 observations (Sallet)), l'existence d'une pleurésie avec épanchement est constatée avant celle de l'abcès sus-hépatique, et cette pleurésie est appréciable une quinzaine de jours environ après le début de l'appendicite, c'est-à-dire de sept à douze jours après l'apparition de l'abcès péri-appendiculaire (Sallet). Les signes de pleurésie purulente diaphragmatique se confondent tellement avec ceux de l'abcès sus-hépatique, que le diagnostic est impossible si l'on n'arrive pas à retrouver dans les symptômes du début quelques manifestations imputables à une appendicite.

Lersque la pleurésie droite existe indépendamment de tout abcès péri-hépatique, ce qui, d'après Croisât, arriverait dans les deux tiers des cas (oi fois sur 45 cas), l'inflammation passant de l'appendice à la plèvre par les voies lympha tiques, les symptômes de pleurésie se présentent avec beaucoup plus de netteté et le diagnostic n'offre, en général, aucune difficulté. Elle se montre d'ordinaire de dix à quinze jours après le début de l'appendicite, et la corrélation entre les deux affections est assez facile à établir.

Je n'ai pas à insister sur les symptômes propres aux autres localisations de l'infection générale : suppurations pulmonaires, spléniques, rénales, parotidiennes, etc.

Je rappellerai seulement, à propos des parotidites, le fait curieux déjcà signalé plus haut et dont j'ai été témoin dans un cas : la disparition presque soudaine des phénomènes appendiculaires au moment où se manifestait l'engorgement parotidien.