PRONOSTIC

Les statistiques d'après lesquelles on cherche à établir un pronostic général de l'appendicite n'ont aucune valeur; car, suivant qu'elles sont dressées par des médecins ou par des chirurgiens, leur signification est absolument différente. Cela tient, comme l'a ditautrefois Berger('), à ce que les médecins ont surtout à soigner les crises bénignes ou de moyenne intensité et qui se terminent presque toujours par la guérison, tandis que les chirurgiens ne sont appelés que pour les cas graves. On conçoit que les premiers aient tendance à considérer le pronostic comme bénin et les seconds comme très sérieux.

D'autre part, ainsi que l'observe très justement Reclus, les statistiques des

(') Berger, Bull, de la Soc. de rhiv., 1800, p. G47.

TRAITÉ DE CiURUHGlE, 2" cdit. — VI, 45

lAD. JALAGUIEn.-\

674 PROxNOSTIC.

médecins ne peuvent éviter une grosse cause d'erreur : le même individu peut avoir eu trois, quatre, cinq atteintes d'appendicite dont il a guéri: il figure ainsi trois, quatre, cinq fois dans le relevé des médecins; il peut même mourir dans une dernière attaque et figurer, par conséquent, cinq fois à la colonne des succès et une fois seu'" nent à celle des morts (Reclus). Il faut reconnaître, avec Monod et Yanverts, que les statistiques visent plutôt les crises d'appendicite que l'appendicite elle-même. On s'explique ainsi les contradictions des statistiques : Renvers (^), sur 2000 lyphlites (?) observées en six ans dans l'armée allemande, trouve une mortalité de 5 à 4 pour 100; Guttmann {^). o décès sur 96 malades; Furbringer(='), 12 morts sur 120 malades, soit une mortalité de 10 pour 100; Fowler ('), 15 morts sur 99 cas, soit environ 15 pour 100. Gaillard (^) donne les résultats d'une enquête faite en Suisse et ayant provoqué les réponses de soixante-quatre médecins : sur un ensemble de 7215 typhlites (vieux style), 475 seulement avaient nécessité l'intervention chirurgicale et dans la série des 6740 typhlites médicales la mortalité n'était que de >^,^ pour 100.

Gaillard, réunissant les statistiques de Guttmann, Hollander, Fiirbringer, Fowler, Baring, Revilliod, Curschmann, Renvers, arrive au chiffre de 95,26 guérisons pour 100.

Quel contraste avec les statistiques chirurgicales! Je n'insiste pas sur celle de Maurin qui trouvait la mortalité effrayante de 101 morts pour 116 cas non opérés, car il s'agissait évidemment de péritonites généralisées. Mais Mlle Gordon, rapportant 77 cas observés par Broca à l'hôpital Trousseau, trouve 52 guérisons et 25 morts. Brun, sur 45 cas, 52 guérisons et 15 morts. Ces statistiques comprennent surtout des cas graves qui, presque tous, ont nécessité une intervention chirurgicale. Ilestimpossibled'établirlepronoslicdel'appendicitesurdepareillesdonnées. On peut affirmer la bénignité relative de l'appendicite circonscrite qui, bien traitée, se termine, le plus souvent, par résolution, et, quelquefois, par un abcès enkysté. La bénignité du pronostic, en pareil cas, est en raison directe de l'importance de l'exsudat plastique entourant l'appendice, exsudât dont l'existence est révélée par le plastron. Il ne faut pas oublier, cependant, que l'appendicite la plus bénigne en apparence peut brusquement donner naissance à une péritonite généralisée, et cette éventualité possible, quoique rare, doit toujours imprimer au pronostic un caractère réservé.

Il ne faut pas oublier non plus que l'appendicite, qui est d'origine infectieuse, peut devenir à son tour un centre d'infection et engendrer des complications telles que la pyléphlébite, les abcès du foie, de la plèvre, du poumon, etc., complications de nature à assombrir singulièrement le pronostic.

Bien plus, parmi les sujets guéris de leur attaque d'appendicite, « quel est le nombre de ceux que guette le bistouri des chirurgiens? » (Gaillard.)

Certes, la guérison est possible après une première attaque d'appendicite; il en est de même après une série d'attaques et nous connaissons tous les observations de nombreux malades restés guéris pendant un laps de temps dont la durée équivaut à une guérison définitive. Les rechutes surviendraient, d'après Fitz, dans 15 pour 100 des cas; d'après Krafft, dans 25 pour 100; d'après

(') Renvers, Société de méd. intcrn. de Berlin, 1*J janvier 1801. (-) Guttmann, Société de niJ;d. inlern. de Berlin, à janvier IX'.II. (3) Fïr.BRiNGER, Société de méd. intern. de Berlin, lU janvier 18U1. (*) Fowler, Soc. de chir. de Londres, 0 mars 1891. (^) Galliard, Traité de médecine, t. IV, p. 598

TRAITEMENT. G7a

Richardson, dans Ô'J pour 100. Je crois, comme Brun, qu'on arriverait à une proportion encore plus élevée, si l'on ne laissait passer inaperçus bon nombre d'accidents légers, .Malheureusement, on ne saurait prévoir, au moment de la crise, s'il y aura ou s"il n'y aura pas de rechute, car, ainsi que l'a très bien dit Roux, tout appendice enflammé, cliniquement guéri, reste anatomiquement taré et porte en ses parois la menace permanente d'accidents nouveaux que fera naître un jour une cause occasionnelle quelconque. Cette proposition est sans doute trop absolue, car il y a des exemples de guérison définitive vérifiés anatomiquement, mais, en pratique, elle est vraie et justifie la résection de l'appendice, même après une seule crise.

Le pronostic de la péritonite généralisée est à peu près fatal. L'intervention chirurgicale arrive bien à sauver quelques malades dans la forme purulente avec adhérences; mais, dans la forme septique vraiment diffuse, les chances de succès sont infiniment rares, si tant est qu'elles existent.

Le pronostic de l'appendicite à répétition est surtout fâcheux en ce sens que la maladie constitue une véritable infirmité, astreignant le patient à une foule de précautions sous peine de voir éclater des accidents aigus ; et il faut bien reconnaître qu'ils éclatent quelquefois en dépit des soins les plus minutieux et du régime le plus sévère.

Les accidents graves, mortels, sont rarement observés dans les appendicites récidivantes, et je partage à ce point de vue la manière de voir de Talamon: « les récidives semblent plutôt créer une barrière protectrice contre la perforation ». On pourrait presque dire que la gravité du pronostic de l'appendicite à rechutes, est en raison inverse du nombre des crises. Mais il ne faut pas exagérer l'importance de cette règle, qui n'a rien d'absolu, car, s'il est exceptionnel, en effet, que la péritonite généralisée éclate dans ces conditions, il n'en est pas moins vrai que des faits trop nombreux prouvent qu'après une série de crises sans gravité, la mort par péritonite généralisée a pu être la conséquence d'une dernière attaque.

Cette considération suffirait à elle seule pour légitimer l'intervention dans tous les cas d'appendicite à rechutes.