II. — RÉTRÉCISSEMENTS INFLAMMATOIRES

Synonymie. — Rétrécissement annulaire, rétrécissement cylindrique, rétrécissement syphilitique, rectite sténosante, ulcère sténosant du rectum.

Par leur fréquence, par les discussions qu'ont provoquées et que soulèvent encore leur pathogénie et leur traitement, les rétrécissements inflammatoires constituent la classe vraiment importante des coarctations rectales. Aussi méritent-ils seuls une étude approfondie. Je ne ferai que revenir plus loin sur le diagnostic et le traitement des sténoses cicatricielles.

Étiologie. — Les rétrécissements inflammatoires du rectum constituent une affection de l'âge moyen de la vie. Ils sont plus fréquents dans le sexe féminin. I homme pour i femmes, telle est la proportion qui résulte delà comparaison de

(') Barton IIirst, Slricture of the rectum foUoœing a Wliilehead opération fur Iiemorrhoidx. Médical News. Philadelphia, 1894, t. I, p. 547.

(*) Mathews, Journal of the Amer. med. Assoc, 1891, p. 654.

(^) Dans un cas de Jcannel, on avait administré par erreur un lavement de teinture d'iode pure.

différentes statistiques, françaises et anglaises (Desprôs('), Allingham, Carré(-), Quénii et Hartmann). Les statistiques allemandes accusent une prédominance encore plus marquée chez la femme (KJo contre 15 hommes, Juliusburgcr) ("'). Tous les cas observés par Frankel ('*) se rapportent à des femmes de trente à soixante-huit ans. Schede(^)a opéré, en treize ans, 54 ulcères sténosants du rectum; tous concernaient des femmes. L'un des cas de Schede est relatif à une enfant de six ans, atteinte de syphilis congénitale.

L'exposé des causes premières des rétrécissements du rectum est inséparable de la question pathogénique, dont il n'est, en somme, que la conclusion. Aussi est-ce moins comme facteurs étiologiques proprement dits qu'à titre de simples antécédents personnels, fréquemment notés, qu'il faut provisoirement considérer les diverses affections, dont il est classique de faire l'énumération au chapitre étiologique des coarctations rectales.

Parmi ces affections, la syphilis tient certainement le premier rang; elle est, en effet, commune chez les individus porteurs de rétrécissements. D'après Juliusburger, 66 pour 100 des malades sont syphilitiques. Mais, quelque forte que soit cette proportion, le fait seul que la syphilis n'est point constante mérite de fixer l'attention, étant donné le rôle quasi exclusif qu'on a voulu faire jouer à ce facteur dans la genèse des rétrécissements inflammatoires.

Les injections irritantes, les phlegmasies de voisinage, l'abus des purgatifs drastiques, la pédérastie, la blennorragie rectale, en un mot toutes les causes de redite chronique^ sont souvent notées dans les antécédents. La rectite proliférante est si souvent suivie de sténose que l'on a pu la considérer comme une phase initiale possible du processus, qui aboutit à la sclérose, et comme prêtant aux mêmes discussions pathogéniques que le rétrécissement lui-même.

Que dire de la dysenterie'? Woodward^), Mathews, rejettent l'existence du rétrécissement dysentérique. Cependant les faits de Ballance {'') et de Castex (^), l'observation plus récente de Ouénu et Hartmann (^) paraissent assez probants. Il faut, d'ailleurs, admettre que la dysenterie n'agit que comme cause de rectite. Il n'est guère possible, en effet, d'attribuer le rétrécissement post-dysentérique à la cicatrisation des ulcérations (Gornil). La dissémination de ces dernières, leur peu de profondeur, ne cadrent point avec la forme anatomique habituelle des sténoses inflammatoires.

Dans cette nomenclature étiologique, la tuberculose ne joue qu'un rôle effacé. Tout au plus note-t-on la fréquence assez grande de celle-ci à l'autopsie des malades morts de rétrécissements du rectum. Est-ce parce que la tuberculose, dont on ne soupçonnait guère, jusqu'à ces derniers temps, les relations avec la sténose, n'a pas toujours été suffisamment recherchée? Ce qui est certain, c'est qu'en dépit de son absence dans les antécédents héréditaires et personnels des

(•) Desprès, Les chancres pliagédéniques du rectum. Ai^ch. gén. de méd., 18G8, t. 1, p. '250.

(*) Carré, Du rctrdcissemciit dit nyphililique du rectum. Tlièse de Paris, 1 892 181).".

(') JuLiusBURGER, BeitrâQe zur Kenutnias von den Gesclivniren und Slricluren des Mastdarms. Inaug. Dissert. Breslau, 1884.

(*) Frankel, Miinch. med. Wochenscli., 1895, n" 24, p. 557.

(^) SciiEDE, Miinch. med. Wochensch., 1895, n" 18, p. 431.

(•"') WooDWARD, The med. and surg. hislori/ of the ivar of lltc rébellion, part. II, med. vol., p. 504.

(") Ball.\nce, The Lancet. London, 188.3, l. I, p. 411 el 485.

(^) Castex, Sur le rétrécissement dysentérique du rectum. France méd. 1889, t. I, p. 1^3 et 216.

('■•) Ouénu et Hartmann, loc. cit., p. 293.

[J-i FAURE et H RIEFFEL}

malades, la tuberculose constitue, comme on le verra, une des causes les plus importantes des coarctations rectales.

Anatoinie pathologique. — Le rétrécissement inflammatoire est presque touiours îinique. Cependant, les rétrécissements multiples sont possibles : ils constituent même une éventualité si spéciale au point de vue opératoire que, malgré leur rareté, ils doivent attirer l'attention. Perret ('), Sauri Ricardo (-) en ont depuis longtemps signalé des exemples. Plus récemment, Lapointe ("') en a relevé 5 nouvelles observations.

Presque toujours le point coarcté siège assez bas. Sur 58 cas réunis par Perret, le rétrécissement commençait 4 fois au niveau de l'anus, 52 fois au-dessous de 6 centimètres, 5 fois à 0 centimètres, 7 fois entre 6 et 9 centimètre?, 5 fois au-dessus de 9 centimètres, 5 fois à la jonction du rectum et du côlon.

On s'accorde à dire que ces rétrécissements sont peu étendus en hauteur. 1 à 4 centimètres, telle est leur longueur moyenne, d'après Ouénuet Hartmann. Ces chiffres sont peut-être trop faibles, et Esmarch(*) admet un minimum de T) centimètres. Ce qui est certain, c'est qu'il existe des cas, rares à la vérité, dans lesquels les lésions présentent une extension remarquable. On a vu le rétrécissement, commençant inférieurement au niveau habituel, atteindre l'anse sigmoïde (Juliusburger), occuper tout le côlon (Max Schede ('^), Le Dentu) (*") et se poursuivre même sur l'intestin grêle.

Les rétrécissements inflammatoires ont une forme absolument caractéristique. Jamais ils n'ont l'aspect de valvules ou de brides. Toujours ils sont annulaires. ou, plus exactement, cylindroïdes, lorsqu'on les examine parleur face extérieure. Vus intérieurement, ils représentent un entonnoir, dont le fond ou extrémité la plus étroite occupe le point le plus élevé du rétrécissement. Au delà de ce point, l'infiltration scléreuse, productrice de la coarctation, cesse brusquement.

Le degré de sténose est éminemment variable, et, entre les cas dans lesquels l'index franchit le rétrécissement sans difficulté et ceux qui n'admettent qu'avec peine une mince bougie urétrale, il existe tous les intermédiaires.

Si l'on pratique une coupe aie niveau du rétrécissement, on est frappé, dès l'abord, par l'augmentation en épaisseur de la paroi rectale. Cette épaisseur peut atteindre 5 et même 10 millimètres. La surface de section présente un aspect fibroïde, et il est, le plus souvent, impossible de distinguer Tune de l'autre les différentes tuniques rectales, qui semblent fusionnées en un même bloc fibreux. Détail remarquable, et sur lequel a depuis longtemps insisté Fournier, la muqueuse n'a point disparu: si elle a perdu son aspect habituel, si elle est devenue lisse et rêche, si elle ne glisse point, comme à l'état normal, sur les plans sous-jacents, en revanche elle ne présente pas trace d'ulcération.

Il est fréquent, surtout lorsqu'il s'agit de lésions avancées, de voir la sclérose atteindre le ti:^su cellulaire péri-rectal. Cette péri-rectite fibreuse a une grande

(*) Perret. Egsdi sur le rclrérissement du rectum dû à l'iuflammation. Thèse de Paris, i&ob.

{-) Sal'ri Ricardo, Étude sur le rétrécissement fibreux du rectum. Thèse de Paris, 1868.

(^) Lapointe, Traitement des rétrécissements non congénitaux du rectum. Thèse de Paris, 1897, p. 26.

(*) EsMARCH, Die Krankheilen des Mastdarms und des Afters. Deutsche Chic, Lief. XLVIII. p. 108.

p) Max Schede, Die Résection des Mastdarms bei den stricturircnden Geschiciiren desselben. Arch. f'ilr klin. Chir., t- L, p. 8.35.

C) Le Dentu, De l'anus artificiel temporaire, comme moyen indirect de traitement des lésions syphilitiques graves du reciwn. Méd. mod., 6 mars 1890, j). 200.

Hi:TnE<:issEMi:.\TR du rectum.

imporlnnce, car, comme le l'ait remar([)ier Lapoinle, elle contribue souvent, plus que les lésions pariétales elles-mêmes, à transformer le rectum en un tube ri<^ide et inextensible. De plus, celte gangue fibreuse, en fixant solidement l'intestin aux organes voisins, peut, dans certains cas, rendre extrêmement pénible l'extirpation des parties sténosées. Parfois le rectum est entouré de masses fibro-lipomateuses que Quénu et Hartmann rapprochent, à juste titre, de celles que l'on observe autour des bassinets chroniquement enflammés.

Au-dessus dit rétrécixsemoit, il existe très fréquemment une ulcération de la muqueuse, signalée pour la première fois par Gosselin ('). Celte ulcération occupe tout le pourtour de l'intestin et peut remonter jusqu'à 10 et l'i centimètres au-dessus du rétrécissement. Inférieurement, elle est limitée par un contour festonné. En haut, au contraire, elle s'arrête brusquement au niveau d'un bourrelet mollasse et grisâtre. D'après Reinhardt (-), ce bourrelet serait constitué par l'hypertrophie des glandes lubuleuses. Dans quelques cas exceptionnels, Esmarch("') a vu ce bourrelet prendre de telles proportions qu'il a pu se demandei' si un épithélioma n'était pas venu se greffer sur l'ulcération primitive. Presque toujours, la tunique musculaire du rectum csl hypertrophiée au-dessus du rétrécissement.

Au-dessous du point rétréci, il existe constamment des lésions de redite. La mu- ([ueuse est rouge, épaissie, parfois ulcérée. Au niveau de l'anus, on note souvent un état fissuraire, des hémorroïdes, des condylomes. Dans certains cas, le rétrécissement s'accompagne d'une redite proliférante typique. Ce sont ces cas que Clamouse ('*) a décrits sous le nom de redite proliférante et sténosanle. Cette coexistence du rétrécissement et de la redite proliférante est d'autant plus remarquable que les deux aiï'edions relèvent des mêmes facteurs étiologiques. En revanche, si les relations de la redite proliférante et du rétrécissement

sont indéniables, il est difficile de préciser les rapports qui les unissent. La première serait-elle le stade initial du processus, dont le second serait l'aboutissant final? Redite et rétrécissement représentent-ils, au contraire, deux modes ditVércnts de réaction du rectum vis-à-vis d'agents identiques? Cette der-

FiG. 165. — Grande ulcéralion au-dessus d'un rélrécissement. (yuéiiu el Hartmann.

(') Gosselin. Recherches sur les rélrécissemeids sj/jihiUlùjues du rccluni. Arch. gén. de méd., h' série, IS.M. II. p. GCO, et art. Rectum du Nour. bici. de mcd. et de citir. prxt., XXX, p. 5i5. (*) REiNii.vr.DT, cité par Esmarch, op. cil., p. 101). (^j EsMARCii, loe- cit., ]). 10!).

(*) Clamolse, Rectile chronicjue Injpcrirojihiijue. Thèse de Paris, 1800.

[J. L. FAURE et H. RIEFFEL/]

nière hypothèse acquiert une cerlaine vraisemblance en raison de ce fait que les deux alïections évoluent souvent d'une façon isolée.

Des phlegmons, suivis de fistules, viennent, dans nombre de cas, compliquer les rétrécissements du rectum. Tantôt ces fistules partent de l'ulcération susjacente au rétrécissement; tantôt elles naissent au-dessous du point sténose. Dans le premier cas, on peut les regarder comme la conséquence directe de la diminution de calibre et comme le résultat d'infections secondaires, se produisant au niveau de l'ulcération. Dans le deuxième, elles sont vraisemblablement sous la dépendance de la tuberculose, dont nous allons voir, dans un instant, l'importance pathogénique. Ces fistules s'ouvrent généralement à la peau, plus rarement dans le vagin; il est exceptionnel de les voir s'aboucher dans l'urètre ou la vessie.

Signalons enfin, pour en finir avec cet exposé anatorao-pathologiquc, la constatation fréquente de la tuberculose pulmonaire ainsi que de la dégénérescence amyloïde du foie, de la rate et des reins à l'autopsie d'individus qui succombent à une sténose rectale.

Étude histologique. — L'étude histologique d'un rétrécissement du rectum doit porter sur les trois points suivants : 1" l'état de la muqueuse au niveau du point rétréci; 2" la topographie de la sclérose et les modifications qu'elle produit

sur la disposition des éléments

^ normaux des tuniques rectales;

^y -^^itri'ièfi 'A ^/^''K^S^^' ^" ^^ nature des lésions, qui