HENRI HARTMANN ANTONIN GOSSET

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Nous décrirons sous le nom de fistules intestinales les cas de communication anormale entre l'intestin et la surface cutanée. C'est dire que nous ne parlerons pas des fistules faisant communiquer l'intestin avec les cavités naturelles (vessie, vag-in) ; leur histoire clinique et surtout leurs méthodes de traitement les placent dans un rang absolument à part.

On dit qu'il y a fistule intestinale lorsque l'orifice ne laisse passer que des gaz et une partie du contenu intestinal et l'on réserve le terme d'anus contre nature aux cas où la plus grande partie du contenu intestinal passe à l'extérieur par l'orifice anormal. Aucune différence essentielle n'existe entre ces deux termes, c'est simplement une question de degré. Entre la fistule intestinale et l'anus contre nature, tous les intermédiaires existent et il est bien difficile de préciser où commence l'une et où finit l'autre. D'autant plus qu'il arrive assez souvent, soit spontanément, soit à la suite d'une intervention, qu'un anus contre

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nature se transforme en fistule intestinale par suite d'un rétrécissement de l'orifice ou de la disparition de l'obstacle au cours des matières (voy. plus loin, étude de l'éperon).

Anus contre nature et anus artificiel sont, au contraire, deux termes qu'il ne faut pas employer indilïeremment. L'anus contre nature s'étal)lil spontanément, alors que l'anus artificiel est créé par le chirurgien dans un but thérapeutique déterminé. Le résultat est évidemment toujours le même : communication large entre la cavité intestinale et l'extérieur, permettant l'écoulement au-dehors de la plus grande partie ou de la totalité du contenu de l'intestin. Mais la distinction fondamentale entre les deux sortes d'anus, c'est la régularité de l'anus artificiel, avec ses deux bouts parallèles et son éperon constant, en opposition avec l'irrégularité et les nombreuses modalités de l'anus contre nature. C'est celui-là seul, l'anus contre nature maladie, qui sera étudié ici.

A côté de l'anus contre nature et de la fistule intestinale, on a l'habitude de décrire les fistules pyo-stercorales, c'est-à-dire les communications de l'intestin avec l'extérieur donnant issue à la fois à du pus et à des matières fécales. Quelques auteurs, étudiant à part l'anus contre nature, réunissent même dans un seul chapitre fistules intestinales et fistules pyo-stercorales. Autant il y a d'affinités entre l'anus et la fistule, autant il y a opposition tranchée entre la fistule intestinale proprement dite et la fistule pyo-stercorale. Différence de pathogénie, différence d'évolution et surtout différence de traitement, tout contribue à isoler ces deux affections. Dans la fistule intestinale, c'est l'ouverture de l'intestin qui est tout, obtenir la fermeture de cette ouverture équivaut à la suppression de l'affection. Tandis que dans la fistule pyo-slercorale, l'orifice intestinal n'est qu'au second plan. Le point de départ de toute la maladie est dans une cavité suppurante intermédiaire à l'intestin et à la peau, ouverte secondairement vers l'intérieur et l'extérieur. L'affection ne saurait guérir tant que la poche purulente persiste, et l'objectif principal du traitement est de s'attaquer à cette poche.

Aussi décrirons-nous dans un même chapitre l'anus contre nature et la fistule intestinale. La fistule pyo-stercorale fera l'objet d'un second chapitre.

Étiologie et pathogénie. — Pour la réalisation d'une fistule intestinale, il faut une plaie de la paroi abdominale, il faut une plaie de l'intestin et il est nécessaire que les deux solutions de continuité se correspondent, de façon à permettre au contenu du tube digestif de s'écouler directement au dehors et non pas dans la grande cavité péritonéale. C'est dire que des adhérences sont nécessaires entre le revêtement séreux de l'intestin et le péritoine pariétal pour maintenir l'anse perforée au contact de la paroi abdominale. On sait avec quelle rapidité se forment ces adhérences; il suffit de quelques heures pour qu'un exsudât plastique recouvre et adosse deux surfaces séreuses laissées au contact. Lorsqu'un instrument piquant a perforé à la fois la paroi abdominale et une anse d'intestin, en un temps très court les deux points perforés sont fixés définitivement et une fistule s'ensuit.

Mais cela suppose une immobilisation relative de l'intestin, au moins pendant quelques heures. Si le point de Tinlestin qui a été perforé n'est pas fixé au préalable par une disposition anatomique ou par des adhérences pathologiques, il est ]>ien rare qu'il reste en regard de la plaie abdominale. La guérison peut être obtenue quand même et d'une façon absolue, complète, sans fistule, soit par oblitération spontanée, comme on l'observe dans les très petites solutions de continuité, soit par adhérence avec les anses voisines qui jouent le rôle de tampon obturateur. Lorsque l'oblitération ne se fait pas de cette façon, le contenu de l'intestin s'écoule dans la cavité péritonéale, d'où péritonite. En somme, il est rare de voir se produire une fistule intestinale à la suite des plaies pénétrantes de l'abdomen, avec perforation de l'intestin. C'est seulement lorsque l'intestin fait saillie au dehors à travers les lèvres de la plaie pariétale, que des adhérences peuvent le fixer dans cette situation et qu'il en résulte une fistule intestinale.

Si la fistule purement traumalique est rare, il est, au contraire, fréquent de; (•<)nslater l'établissement d'un anus contre nature ou d'une fistule lorsque l'intestin est préalablement fixé par des adhérences pathologiques, comme dans les hernies étranglées. Des adhérences se sont produites entre l'intestin et la paroi du sac, et lorsque l'intestin se perfore ou lorsqu'il est ouvert par le chirurgien, qui le trouve trop altéré pour le réduire dans l'abdomen, toutes les conditions requises pour la formation d'une fistule intestinale se trouvent réalisées : parallélisme de l'ouverture cutanée et de l'ouverture intestinale d'une part, immobilisation de l'intestin d'autre part.

Si la hernie étranglée doit être le plus souvent invoquée dans la pathogénie de l'anus contre nature, on doit reconnaître que cette complication devient de plus en plus rare. Dès que le diagnostic détranglement herniaire est posé, il est de règle de pratiquer la kélotomie; au cas où, malgré une intervention aussi précoce que possible, on met à découvert un intestin gangrené, il est parfois indiqué de recourir à la résection de l'intestin avec entérorraphie circulaire. Et c'est seulement comme pis aller, en présence d'un malade incapable de supporter une opération un peu longue, que l'on se résout à l'anus contre nature. Cette variété de fistule intestinale est mixte; elle est à la fois spontanée puisqu'elle était sur le point de se produire au moment de l'interventien, et elle est cependant due au chirurgien, qui a pratiqué délibérément l'ouverture de cet intestin malade et gangrené.

Il est une autre série de fistules intestinales qui rentrent dans la même catégorie. Nous voulons parler de ces fistulettes qui se produisent parfois à la suite de suture de l'intestin, lorsqu'un point vient à lâcher. Le chirurgien, pour parer à toute éventualité, a ramené et fixé l'anse opérée au contact de la paroi et, si la suture cède en un point, les matières intestinales trouvent un chemin tout préparé jusqu'à l'extérieur.

On voit parfois des fistules intestinales succéder à des corps étrangers, à des ulcérations de l'intestin. Il se fait, sous l'influence de poussées inflammatoires, une union intime entre la paroi abdominale et l'intestin; le travail ulcératif détruit l'un et l'autre et la fistule est établie. Mais souvent dans ces cas une cavité suppurante s'interpose entre l'intestin et la paroi; il ne s'agit plus d'une fistule intestinale, mais d'une fistule pyo-stercorale.

En somme, anus contre nature et fistules intestinales succèdent à des lésions pathologiques de l'intestin ou à des lésions traumatiques ou, et c'est le cas le

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plus fréquent, à des lésions à la fois Iraumaliques et pathologiques, lorsque le chirurgien, par exemple, ouvre au cours de la kélotomie un intestin prêt à se rompre.

Chez le nouveau-né, on a signalé une variété spéciale de fistule intestinale et toujours située dans ce cas au niveau de l'ombilic. Elle résulte de la présence d'un diverlicule de l'intestin sous les enveloppes du cordon et de la ligature en masse, faite au moment de la naissance trop près de l'anneau ombilical.

Anatomie pathologique. — Les fistules intestinales présentent, à considérer, à l'exemple de toutes les fistules, un orifice cutané, un orifice intestinal et un trajet intermédiaire auxquels il faut rattacher l'étude de l'anse intestinale perforée.

Leur anatomie pathologique oflre, au point de vue de l'intervention, un intérêt capital. C'est la connaissance de l'éperon qui a conduit Dupuytren à sa belle conception de l'entérotomie. C'est la disposition des orifices, leur multiplicité, la simplicité ou l'irrégularité du trajet, la direction des deux bouts de l'anse perforée, en un mot l'examen critique des lésions qui imposera, dans un cas donné, le choix du procédé opératoire.

1° État de Vorifice intestinal et de ra)ise perforée. — L'étude de l'orifice intestinal et de l'anse perforée doit occuper le premier plan ; c'est contre eux que doivent être dirigées les tentatives chirurgicales.

L'orifice intestinal peut être unique ou multiple, le plus souvent il est unique.

Lorsqu'il est très petit, l'anse intestinale

^^. a conservé sa direction habituelle. Mais,

.^^^M^ É ^i^^ lorsqu'il résulte de la destruction d'une

m^^ ^"^^ M ^^F portion étendue de l'intestin ou môme

^^ ^^^ k ^W d'une anse tout entière, il y a forcément

^* "^^ M' /l ^W deux orifices correspondant au bout su-

^fe' ^-^r' /W ^ périeur et au bout inférieur.

^r a^^ /É^ <¥ ^^^ deux bouts peuvent être sur le

^^'^ÊjmÊ^m-M prolongement l'un de l'autre, constituant

^%1mH^ E ainsi un arc de cercle à grand rayon,

^^H^H^^ . rappelant la disposition habituelle de

^WH^-— --^""^ l'intestin grêle. Ils peuvent former un

\^^^^^^gg=^ajW|B^s^^^^^^z^ angle aigu ou, se rapprochant encore

' -^"^ ^^x!\ — plus, affecter une direction parallèle. Il

X 6n résulte un adossement des parois in-

F.G.20G. -Anus contre naïuie spontané. testiuales et la foimiatiou d'une cloisou

„ . , • r ,1 , -r . • . ■ ■ ciue Dupuvtren a désignée sous le nom

E, éperon. — I, infundibulum. — T, trajet inlra- ^ .

pariétal. (}l éperon., cloison à laquelle Scarpa don-

nait le nom de promontoire.

C'est une saillie que l'on sent bien en introduisant le doigt dans l'anus contre nature et qui est en général en regard de l'orifice cutané, interposé entre les deux bouts de l'intestin.

« Formée par la partie de l'intestin que la gangrène ou les plaies ont ménagée du côté du mésentère, cette saillie s'avance plus ou moins vers la peau, suivant que l'intestin a éprouvé une perte de substance plus ou moins grande et qu'il a subi un changement plus ou moins marqué dans sa direction : elle est presque

nulle et cachée dans la profondeur de Fenlonnoir lorsque l'inteslin n'a été qu'entamé par une plaie ou par une eschare et lorsqu'il côtoie la face postérieure de la paroi de l'abdomen dans la direction de la courbe qui lui est propre; elle est très grande et elle s'avance jusqu'au niveau de la peau lorsque l'intestin a été détruit dans toute sa circonférence et, lorsque, par suite de cette perte de substance, ses deux bouts se rencontrent sous un angle aigu, à plus forte raison lorsqu'ils sont parallèles. Dans le premier cas, il existe entre les deux orifices de l'intestin une gouttière cylindrique plus ou moins profonde qui peut encore dirig-er les matières du bout supérieur vers l'inférieur. Dans le second cas, il n'existe pas de vestige de cette gouttière, et l'éperon placé entre les deux orifices met entre eux une barrière que les matières ne sauraient franchir ou contourner; elles se déversent alors en totalité par l'anus contre nature. » (Dupuytren.)

Dans son ensemble, l'éperon type a la forme d'un triangle dont les côtés correspondent au bout supérieur et inférieur de l'intestin et dont la base est au mésentère. Son aire plus ou moins réduite, suivant que les deux segments intestinaux sont plus ou moins parallèles, est comblée par le mésentère lui-même, et Dupuytren a insisté sur la traction que le mésentère peut ainsi exercer sur l'intestin en l'attirant progressivement vers l'intérieur de l'abdomen. Sur le milieu de l'éperon le mésentère, ainsi que l'a indiqué Dupuytren, se soulève parfois en une corde tendue, un repli qui tire sur l'intestin et le sollicite vers le ventre : c'est la corde mésentérique . Par sa traction seule exercée d'une façon permanente et soutenue, la corde mésentérique peut amener la réduction complète de l'intestin et la guérison spontanée. C'est, en somme, une disposition heureuse, mais exceptionnelle.

Derrière l'éperon et dans l'angle formé par la divergence des deux bouts de l'intestin, s'insinue parfois une anse intestinale saine; on comprend le danger qu'il y aurait dans ces conditions à placer l'entérotome. L'instrument sectionnerait l'éperon, mais serait exposé à léser l'anse qui lui est immédiatement conliguë. C'est encore là une disposition rare.

Au niveau des deux bords de l'intestin et sur une longueur de plusieurs centimètres, on note un épaississement marqué de l'intestin, particulièrement de la musculeuse ; ce qui n'implique du reste pas une résistance plus grande. La paroi est souvent au contraire plus friable.

Presque toujours, dans le cas d'ouverture cutanée large, le bout supérieur est dilaté ; son rétrécissement est exceptionnel, bien que Chaput l'ait constaté deux fois; dans les deux cas il s'agissait de hernies ombilicales gangrenées.

Le rétrécissement du bout inférieur est beaucoup plus fréquent et, dans plusieurs cas, on a vu jusqu'à l'oblitération totale (cas de Velpeau, de Chaput, de Maisonneuve, de Bouilly, etc.).

Le point le plus important, c'est sans contredit les modifications hislologiques de la paroi intestinale. Les nombreuses opérations de fermeture de l'orifice intestinal, sans résection, suivies de guérison, montrent que la plupart du temps l'anse perforée n'est que peu ou pas modifiée, et presque toujours capable de suffire à un travail de cicatrisation.

2" Orifice cutané. — Les notions étiologiques exposées plus haut montrent que l'orifice cutané peut siéger en n'importe quel point de l'abdomen ; mais qu'il doit surtout se rencontrer au niveau des régions qui livrent passage aux hernies : région inguinale, région crurale et région ombilicale.

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Il peut être unique lorsque c'est le chirurgien qui a pratiqué l'ouverture de l'intestin hernie ; il est plutôt multiple lorsqu'il est le résultat de l'inflammation seule. On trouve alors plusieurs orifices séparés par des ponts cutanés et ahoutissant en général dans la profondeur à un trajet unique. Il y a, en efïet, une opposition intéressante à élaJjlir entre la multiplicité assez fréquente des ouvertures cutanées — ce qui donne parfois à la région l'aspect d'une pomme d'arrosoir — et l'état de l'ouverture intestinale qui est souvent unique. Mais il n'y a rien d'absolu; à un orifice cutané unique peuvent correspondre des orifices profonds multiples et inversement. Ces orifices profonds- peuvent eux-mêmes siéger sur une seule anse d'intestin, ou être répartis à la fois sur plusieurs anses voisines, disposition complexe et délicate pour l'intervention.

Lorsque l'orifice cutané est unique, il peut siéger sur un petit mamelon; le plus souvent la peau est déprimée à son niveau, excavée en cul de poule, comme attirée sur l'abdomen. Souvent même elle présente une série de plis rayonnes.

Dans les cas où le trajet est tapissé entièrement par une membrane épithéliale, c'est au niveau de l'orifice cutané que se fait l'union entre la muqueuse et la peau. D'où le nom de fistule labiée donné par Roser à cette variété. La muqueuse déborde même parfois le pourtour de l'orifice et empiète plus ou moins sur le revêtement cutané.

Presque toujours au pourtour de l'orifice cutané on constate une induration qui témoigne du travail cicatriciel qui a lieu sur ce point. Travail cicatriciel qui est lui-même très variable d'intensité suivant la nature de la membrane de revêtement du trajet de la fistule.

0° Trajet intermédiaire. — Parfois très court et paraissant même ne pas exister, le trajet intermédiaire à l'orifice cutané et à l'intestin peut présenter une assez grande longueur, en particulier dans les fistules consécutives à l'étranglement herniaire. Très court, il mesure simplement l'épaisseur de la paroi abdominale. Plus long, il comprend forcément deux portions d'origine bien différente : celle qui fait suite immédiatement à l'orifice cutané n'est autre que le trajet intra-pariétal ; elle a une tendance à la rétraction; au contraire, la portion étendue de la partie postérieure de la paroi à l'intestin lui-même, n'étant pas bridée de tous côtés par des tissus contractiles et rétractiles, comme ceux de la paroi abdominale, mais étant intra-péritonéale, se laissera facilement dilater, de façon à constituer une sorte de :vestibule, entonnoir membraneux de Scarpa, infundibulum de Dupuytren. De l'extérieur vers l'intestin, un stylet doit ainsi traverser successivement l'orifice cutané, le trajet intra-pariétal, l'infundibulum et l'orifice intestinal, avant de pénétrer finalement dans la lumière de l'intestin.

Préciser la nature de la membrane qui tapisse le trajet n'a pas un intérêt purement anatomique; cela offre une grosse importance au point de vue de l'intervention et même de la guérison spontanée. On a beaucoup discuté sur sa structure histologique, les uns la considérant comme une véritable muqueuse, d'autres n'y voulant voir qu'un revêtement cicatriciel.

Dans la fistule qui succède à la gangrène d'une hernie étranglée, c'est le sac lui-même, c'est-à-dire une membrane séreuse qui tapisse l'infundibulum. Sous l'influence du passage des matières et de phénomènes intlammatoires, cette séreuse perd de plus en plus ses caractères propres et finalement on ne trouve

plus qu'une membrane constituée par des bourj^eons charnus, c'est-à-dire une membrane dont la caractéristique essentielle est une tendance invincible à la rétraction.

D'un bout à l'autre du trajet, depuis le revêtement cutané jusqu'à l'intestin, on peut également trouver une véritable muqueuse, c'est-à-dire une membrane sans tendance à la rétraction, sans tendance à l'accolement et à la fusion. C'est ce qui arrive à la suite des hernies étranglées, lorsque le chirurgien a lui-même pratiqué l'ouverture de l'intestin, ou à la suite des plaies de l'abdomen, alors que l'intestin perforé est venu faire hernie à travers les lèvres de la plaie pariétale et s'est fixé ou a été fixé à ce niveau, sa muqueuse continuant insensiblement le revêtement cutané.

Deux variétés bien tranchées de fistules intestinales résultent donc de la nature des connexions du revêtement cutané et de la membrane muqueuse de l'intestin. Lorsqu'il y a fusion de la peau et de la muqueuse avec le pourtour de l'orifice, le trajet est forcément tapissé dans toute sa longueur d'un revêtement muqueux et la fistule peut être dite fistule labiée. Dans le cas où il n'y a pas continuité entre les deux épithéliums, cutané et intestinal, mais interposition d'un segment intermédiaire tapissé par une membrane bourgeonnante, on appelle la fistule qui en résulte, fistule tubiilnire.

Ce sont là des notions anatomo-pathologiques dont l'importance pratique n'a pas besoin d'être démontrée.

Physiologie pathologique. — Une fistule intestinale vient de se constituer. Comment va-t-elle fonctionner? Quelles sont les modifications que ce fonctionnement apportera aux deux bouts de l'intestin, à l'état des orifices et de la peau avoisinanle?

Dès l'établissement de la fistule intestinale, le contenu de l'intestin s'écoule au dehors en partie ou en totalité. Lorsque la totalité des matières est rejetée par l'ouverture anormale, la fistule prend fonctionnellement la place de l'orifice anal, d'où son nom d'anus contre nature. Deux conditions sont nécessaires pour réaliser le rejet total des matières, ou, en d'autres termes, pour empêcher leur passage dans le bout inférieur : un orifice cutané relativement large, un éperon bien développé. Môme avec un éperon notable et un orifice large, on peut voir, sous la compression exercée par le pansement, des matières s'engager dans le bord inférieur. Mais c'est exceptionnel. Ce qui arrive assez souvent, c'est de voir la pression des matières déversées par le bout supérieur, refouler l'éperon vers le bout inférieur, et en faire une sorte de clapet obturateur, ([ui ferme complètement l'orifice inférieur. En explorant dans ces conditions, on est exposé à ne pas trouver le bout inférieur. Fonctionnellement, il n'existe plus et subit les transformations fatales chez tout organe qui ne remplit plus sa fonction : il diminue de calibre, se rétrécit et se rétracte, et, dans le cas où cette rétraction est définitive, l'anus contre nature n'est plus justiciable d'aucun traitement : c'est une infirmité irrémédiable.

Môme sans qu'il y ait clapet, le bout inférieur, lorsqu'il n'est plus dans la direction du bout supérieur, n'existe plus en tant que voie suivie par les matières et un des objectifs du traitement opératoire, avant l'opération radicale, sera de combattre cette tendance à la rétraction.

Le contenu de l'intestin, émis au dehors par la fistule, irrite par son contact incessant la peau avoisinante; on y constate de la rougeur, de l'inflammation et,

[H HARTMANN et A. GOSSETJ

lorsqu'il existe plusieurs orifices avec trajet complexe et clapiers suppurants, il en résulte des sources d'infection dont il faut tenir grand compte pour la réussite de l'opération.

Au point de vue de la santé générale, l'écoulement au dehors du contenu intestinal n"a aucune importance, lorsque la fistule siège par exemple sur la portion terminale de l'intestin, iléon ou gros intestin. Mais il n'en est plus de même dans les fistules de l'origine de l'intestin grêle. Dans les fistules du jéjunum en particulier, les matières alimentaires sont rejetées sans avoir subi toutes les transformations nécessaires à leur digestion, sans pouvoir surtout être absorbées; il en résulte une telle dénutrition, un amaigrissement si rapide, que cette variété de fistule doit être opérée dès son apparition.

A partir du moment où des adhérences l'ont fixé à la paroi, l'intestin est sollicité vers l'abdomen par deux forces dont l'action s'exerce constamment : la traction du mésentère, les mouvements périslaltiques de l'intestin. II existe des cas où cette traction a été telle, que l'intestin a rompu ses adhérences, d'où sa réduction dans l'abdomen, et une péritonite consécutive (cas de Dupuytren). « Cette tension a suffi à ma connaissance, chez deux individus, pour rompre l'adhérence qui unissait les deux bouts de l'intestin aux parois de l'abdomen, et pour donner lieu à des épanchements mortels de matières stercorales dans le ventre. » (Dupuytren.)

Foucher rapporte dans sa thèse d'agrégation l'histoire d'une malade atteinte d'anus contre nature et qui dut sa guérison à une grossesse. L'utérus gravide repoussa progressivement en haut le mésentère, et celui-ci. par une traction continue sur l'intestin, finit par provoquer la guérison spontanée.

C'est grâce à cette traction que peut exceplionncllement se produire la guérison spontanée. Sous son influence, l'infundibulum s'allonge, sa cavité diminue de plus en plus, parfois même s'oblitère et il ne reste plus entre l'intestin et la paroi qu'un cordon plein, vestige de l'ancienne cavité. Ce cordon peut lui-même disparaître et la guérison est alors définitive, avec restitution ad integrum, sauf sur l'intestin et le péritoine pariétal, où persiste une cicatrice indiquant la nais- .sance et la termination de l'ancien trajet fistuleux.

Pour voir se réaliser la guérison .spontanée, il faut une condition essentielle, c'est que le trajet soit tapissé non par une muqueuse, auquel cas l'adhérence ne pourrait jamais se faire, mais par une membrane bourgeonnante dont les différentes parties peuvent s'accoler et se souder.

Au lieu d'avoir une influence heureuse sur l'évolution de l'anus contre nature, la rétraction de cette membrane bourgeonnante est le plus souvent le point de départ de complications. L'orifice cutané se rétrécit de plus en plus, devient à peine perméable; et, l'orifice du bout inférieur n'étant pas en regard du bout supérieur ne peut suppléer, il ne peut y avoir dérivation des matières d'un bout dans l'autre. Il y a simplement accumulation dans le bout supérieur, en un mot engorgement de l'infundibulum.

Symptômes et diagnostic. — La symptomatologic des fistules intestinales se réduit à peu de chose : ce qui les caractérise essentiellement, c'est l'écoulement au dehors de tout ou partie des matières intestinales.

Suivant la hauteur de l'anse perforée, il y a des dilïérences dans la nature des matières rejetées. Lorsque l'orifice siège sur l'intestin grêle et même sur le cœcum, les matières sont très liquides, jaunes, peu odorantes. Elles deviennent

hrunes, compactes et proimont une odeur caractéristi(|ue dans le cas de fistule du gros intestin.

En présence d'un orifice large, avec éperon saillant et issue de la lolalilé des matières, la question de diagnostic ne se pose môme pas. Mais il est des cas où la communication avec l'intestin n'est pas évidente et demande à être dépistée. Il faut alors rechercher avec soin si la fistule ne donne pas passage à des Iragments d'aliments non digérés, ou encore reconnaissables (pépins de fruits, fragments de végétaux contenant de la chlorophylle). On peut encore faire absorber au malade de la poudre de charbon, dont on retrouvera des traces au niveau de la fistule, pratique qui aura en outre l'avantage d'aider à la désinfection du tube digestif.

L'issue des matières par les fistules étroites et irrégulières peut n'être pas continue. L'écoulement s'arrête pendant quelques jours et l'on est tenté de croire à une guérison spontanée, alors que se produit tout à coup un nouvel écoulement par l'orifice cutané, spontanément ou coïncidant avec une crise diarrhéique. Certains aliments, le lait, les légumes, les fruits, ont la propriété d'augmenter la (juantité des matières émises.

Complications. — L'érythème de la peau du fronton de l'orifice cutané est canstant dans le cas d'ouverture large. Dans les fistules ne donnant passage qu'à un faible écoulement, il est le plus souvent absent. Les soins de propreté (lavages fréquents, vaseline à l'oxyde de zinc) ont du reste la plus heureuse influence sur l'irritation de la peau. Au moment dune crise diarrhéique, l'érythème augmente notablement.

On voyait assez souvent autrefois se développer l'érysipèle. Ce qu'on voit encore aujourd'hui, ce sont des abcès dans la paroi ou le trajet.

Dans le cas d'orifice large on peut observer soit une hernie simple de la muqueuse, soit à un degré plus marqué une invagination de l'un ou des deux bouts. Invagination qui peut elle-même être réductible ou irréductible.

Pronostic. — Une fistule intestinale est toujours une infirmité pénible. Elle est grave si elle siège près de l'estomac, car il en résulte une dénutrition très rapide. Le malade est exposé aux complications énumérées plus haut, à des troubles intestinaux. Et, bien que la guérison spontanée ait été observée, il ne faut pas trop y compter.

Il serait intéressant de savoir à quels caractères on peut reconnaître qu'une fistule intestinale pourra guérir spontanément et la fréquence de ces guérisons spontanées.

Nous avons déjà exposé, au chapitre de la physiologie pathologique, les conditions favorables ou défavorables à la guérison spontanée. Gœtz, dans sa thèse, les résume dans deux tableaux schématiques :

A. Conditions fitvoralilcs :

a. AbsL'iice d'éperon, c'cst-h-dire intestin formant au niveau de rorifice anormal

un angle très obtus ou même un arc de cercle à grand rayon. p. Orifices, intestinal et cutané, étroits, y. Trajet tapissé par une membrane bourgeonnante (fistule tubulaire).

B. Conditions défavorables :

a. Eperon saillant, sans tendance à diminuer et cours des matières interrompu.

p. Orifices, intestinal et cutané, larges.

y. Trajet tapissé par la muqueuse intestinale (fistule labiée).

[H HARTMANN et A G0SSET.1

Malheureusement, il faut bien avouer qu'il est un grand nombre de fistules intestinales réunissant toutes les conditions considérées comme favorables à la guérison spontanée et qui malgré cela persistent indéfiniment. Resterait la question des statistiques, établissant sur des bases solides le nombre de fistules intestinales qui évoluent spontanément vers la fermeture, et par conséquent le plus ou moins d'avantages qu'il peut y avoir à attendre cette g'uérison spontanée. Mais les cas examinés sont tellement disparates, les chiffres donnés par les auteurs si peu concordants, qu'il est impossible d'en tirer aucune conclusion valable. Delplanque ne trouve-t-il pas que, sur 121 malades, 5(3 ont guéri spontanément, soit 46,28 pour 100, alors que Gœtz trouve un pourcentage bien inférieur, 11,65 pour 100. Et, encore, faudrait-il discuter cequ'on doit entendre sous le nom de guérison spontanée; car, en lisant avec soin les observations, bien souvent on s'aperçoit qu'il s'agit seulement de guérison incomplète et que le sujet conserve une petite fistule.

Traitement. — La réalité de la guérison spontanée, bien que peu fréquente, n'ayant plus besoin d'être démontrée, il n'y a pas d'inconvénient à attendre quelque temps avant de recourir à une intervention, de façon à permettre ainsi au malade de fermer spontanément son trajet.

Dupuytren conseillait d'attendre trois mois, c'est le délai que l'on accorde encore à l'heure actuelle. Sur 25 cas d'anus contre nature guéris spontanément, que Gœtz a pu réunir, on voit que la durée maximum a été de six mois et la durée minimum de douze jours, soit une durée moyenne de trois mois.

Pendant ce laps de temps, il faut s'efforcer de maintenir un libre écoulement des matières par l'anus contre nature et relever les forces du malade.

On ne discute plus, à l'heure actuelle, la question de savoir s'il faut alimenter le malade comme le voulaient Louis et Scarpa, ou au contraire le mettre à une diète sévère, suivant le conseil de Lapeyronie. Tous les chirurgiens sont d'avis qu'il faut donner une bonne alimentation et recom-ir, si c'est nécessaire, aux lavements nutritifs de peptone. Des laxatifs prescrits en temps opportun assureront un parfait écoulement des matières. Enfin on ne négligera pas les soins de propreté, pansements fréquents, lavages de la région, applications de pommade à l'oxyde de zinc et injections dans le bout inférieur. Les lavages du bout inférieur présentent le double avantage de balayer les sécrétions du segment terminal de l'intestin et de combattre, jusqu'à un certain point, sa tendance à la rétraction.

Il est un cas dans lequel il est absolument iadi({ué d'intervenir immédiatement dès la formation de la fistule intestinale; c'est lorsque l'ouverture siège tellement haut sur l'intestin (jéjunum ou partie supérieure de l'iléon) que l'absorption ne peut plus se faire et que le malade dépérit très rapidement.

Lorsque la fistule n'a aucune tendance à s'oblitérer, que le temps s'écoule sans amener de modifications et que l'état du malade est devenu plus satisfaisant, il ne faut pas tarder plus longtemps : on doit intervenir.

Dans les jours qui précèdent immédiatement l'opération, on soumettra le malade au régime habituel dans toute intervention sur le tube digestif (purgatif, lavement, régime lacté). Intervenir comporte un double but : rétablir le cours normal des matières, oblitérer l'orifice. Parfois remplir une de ces deux indications suffit à la guérison. Plus souvent il faut les remplir toutes deux.

Le traitement de la fistule intestinale a forcément subi, comme celui de toutes

les alTeclions chirurgicales, de profondes modificalions avec l'ère antisepli<[iie. Il a même été de ce fail modifié plus complètement encore, puisqu'il s'agit d(; chirurgie abdominale.

Indiquer le traitement des fistules intestinales nc^ doit pas consister à passer en revue tous les moyens — et ils sont nombreux — ^ préconisés par les chirurgiens, mais seulement discuter parmi les procédés anciens ceux qui peuvent et doivent encore être employés aujourd'hui, indiquer les procédés récents et, si possible, préciser celui auquel on doit accorder la préférence dans un cas donné.

L'importance de l'éperon comme obstacle au rétablissement du cours des matières étant bien établie, c'est à lui que s'adressèrent les premières tentatives.

1" Traitement de réperon. — Les mèches de Desault, le croissant de Dupuytren, la canule de Colombe, l'éponge de Sédillot ou le ballon de Maurer visaient tous le môme but : le refoulement lent et continu, de dehors en dedans, de la saillie formée par l'éperon. C'était la mise en pratique de ce que fait parfois spontanément la corde mésentérique en tirant l'intestin vers l'abdomen.

Pour que ces procédés fussent non pas efficaces mais seulement inoffensifs, il fallait donc avant tout que leur action fût réglée et continue, ce qui élimine immédiatement l'instrument de Dupuytren et celui de Colombe. Leur pression ne pouvait être réglée, ils agissaient trop ou trop peu et on a signalé après leur application des douleurs qui les rendaient insupportables ou même des accidents mortels, dus à la rupture de l'intestin.

Les seuls procédés pratiques de ce genre sont ceux de Desault, de Sédillot ou de Maurer, surtout ce dernier. Il consiste en l'introduction dans l'anus contre nature d'un ballon de caoutchouc que l'on place à cheval sur la saillie de l'éperon et que l'on gonfle d'air.

Encore ne faut-il espérer un bon résultat, d'ailleurs toujours assez long à attendre, que dans le cas d'un éperon très peu saillant.

C'est l'étude méthodique de la disposition anatomiquede l'anus contre nature et de sa physiologie pathologique qui a conduit Dupuytren à sa belle conception de l'entérotomie.

Il fit d'abord la section de l'éperon avec des ciseaux, et il en résulta de la péritonite. Aussi employa-t-il la section lente. « Il faut, en imitant les procédés de la nature, opérer, dans l'ordre salutaire dont elle fournit l'exemple, d'abord l'inflammation, ensuite l'adhésion et en dernier lieu la section des parties. » La destruction de l'éperon doit être accomplie « par une pression lente de la muqueuse vers la séreuse, assez forte pour amener la division des parties, assez lente pour n'opérer leur destruction qu'après plusieurs jours, espace pendant lequel linilammation aura le temps de réunir entre elles les parties voisines de celles qui doivent être détruites. »

A l'entérotome de Dupuyiren, Nélaton, Panas, Richet, Chaput ont apporté des modifications de détail, mais le principe est toujours le même : sectionner

FiG. 207. — Applicntioii de l'onlùrolome

éperon.

[H HARTMANN et A GOSSET.']

par une pression progressive l'épaisseur de l'éperon en laissant rinslrument en place jusqu'à ce qu'il tombe de lui-même, du septième au dixième jour, tenant enserrée dans ses mors une bande membraneuse, brune, sèche, résistante qui représente le fragment d'éperon (jui a été détruit.

Avant l'application de l'entérotonu', les deux bouts seront reconnus : le supérieur, facilement, grâce à l'écoulement des matières; l'inférieur, au moyen du

FiG. 208. — Enlérotome de Diipinlrcn,

suintement glaireux qui s'en échappe, ou encore en recourant aux lavements par l'anus ou à l'exploration au moyen de sondes molles.

Si l'orifice cutané est étroit, on introduira isolément chaque branche, suivant le conseil de Dupuytren. Dans le cas d'orifice large, on saisit l'éperon au voisinage de ses deux commissures avec une pince à forci pressu re ; et sur l'éperon ainsi tendu et attiré — ce qui évite de prendre une anse d'intestin — on place l'entérotome (Verneuil). On peut serrer à fond ou progressivement, prendre en une seule fois la totalité de l'éperon (Dupuytren) ou une partie seulement (Korte, Bergmann, Heimann, Hœnel). Dans tous les cas, après l'application de l'entérotome, on prescrira une demi-diète et de l'opium.

L'entérotomie est exclusivement dirigée contre l'éperon ; elle permet le rétablissement du cours des matières, mais ne fait rien pour obturer l'orifice cutané; c'est spontanément que se fera l'occlusion de cet orifice, si elle se fait.

On a reproché à ce procédé sa lenteur, puisqu'il faut laisser la pince tomber d'elle-même, ce qui demande sept à huit jours, et que pendant ce temps il est la source pour le malade d'une série de tourments et parfois de douleurs tellement vives qu'il faut diminuer la striction. Mais les deux reproches vraiment importants qu'on peut lui adresser, c'est, d'une part, la possibilité de pincer une anse intestinale saine et, d'autre part, de causer parfois de la péritonite.

Aussi Richelot (1889) a-t-il préconisé la section brusque de l'éperon; ce procédé consisie à attirer l'éperon avec des pinces, à le sectionner et à ourler immédiatement par des sutures chacune des lèvres de l'incision. Ce n'est applicable que dans le cas d'éperon étemlu, très mince et très accessible.

Gœtz a pu réunir 72 cas où fut employé l'entérotome de Dupuytren. Sur ces 72 cas, 5 fois la mort fut due à la péritonite par perforation. 5 cas de péritonite sur 72 opérations — et même pour être exact, il faut compter le double, l'entérotome devant être appliqué en moyenne deux fois sur chaque malade — ne constitueraient pas un argument capital contre ce procédé. Mais ce qui constitue la gravité de cette complication, c'est qu'il est impossible de la prévoir et de l'expliquer; c'est qu'on ne peut établir pourquoi dans tel cas des adhé-

rcncos péritonéalos résistantes étaient constihiées an moment de la chute de Tentérolome, alors qne, dans tel autre cas où rai)plicalion de l'instrument avait été aussi facile, son maintien aussi bien supporté et sa chute spontanée arrivée à la date habituelle, on a vu, sans cause palpablp, évoluer une péritonite mortelle. Les procédés avec ouverture du péritoine qui tendent à être employés aujourd'hui comptent également un certain nombre de cas de péritonite. Mais ces péritonites, on peut les expliquer. C'est l'orifice cutané mal protégé qui a infecté le péritoine, c'est un point de la suture intestinale qui a lâché. C'est dans tous les cas une cause appréciable et il est permis de penser que plus on ira, plus le nombre de ces causes d'infection péritonéale pourra être diminué grâce au perfectionnement de la technique opératoire. Pour l'entérotome, il ne saurait en être de même; toujours il faudra compter avec cet aléa : la possibilité de la non-formation d'adhérences.

Un autre grief contre l'entérotomie, c'est la blessure possible d'une anse intestinale logée dans l'écartement des deux bouts : l'entérotome doit être appliqué sur léperon et rien que sur l'éperon. On a bien dit que, devant une telle disposition anatomique, il faut sectionner l'éperon en plusieurs temps, par prises successives. Mais comment diagnostiquer l'interposition d'une anse d'intestin? Il est possible de ne pas la léser, si on sait d'avance qu'elle existe. Comment s'en rendre compte? Toute la question est là. Cette objection a moins de valeur depuis l'emploi du plan incliné. La position renversée ne permettra cependant le refoulement de l'anse interposée que dans le cas où il n'existera aucune adhérence capable de la fixer.

Enfin la valeur de ce procédé, toute complication à part, ne peut être tirée que de ses résultats. Et ceux-ci sont loin d'être aussi satisfaisants qu'on l'a dit. Il ne faut pas seulement tenir compte de la section de l'éperon et du rétablissement du cours des matières; la méthode de Dupuytren remplit très bien ces deux indications. Il faut tabler seulement sur le nombre de guérisons complètes, c'est-à-dire avec oblitération de l'orifice cutané. Et, en se plaçant à ce point de vue, Gœtz arrive au chiffre de '21 pour 100 de guérisons complètes, et non plus à celui de 77,27 pour 100, que l'on obtient si l'on se place au même point de vue que Dupuytren. Non seulement l'entérotome ne donne que rarement une guérison complète, mais son application n'est pas toujours possible. Si l'orifice cutané est trop petit, il suffira de le dilater; s'il y en a plusieurs, d'inciser les points cutanés intermédiaires; s'il existe un prolapsus de la muqueuse, d'en pratiquer la réduction. En présence d'une invagination irréductible, on sectionnera à ras de la surface cutanée et on fixera à la peau. Mais, à côté de ces conditions qui gênent l'application de l'entérotome, il en est qui la rendent impossible : impossibilité de reconnaître les deux bouts, ramollissement et friabilité de lintestin, oblitération du bout inférieur. Plus rarement l'instrument ne peut être toléré, à cause des douleurs ou des vomissements répétés qui suivent son application.

En somme, l'entérotomie ne saurait être employée que dans les cas d'anus à éperon saillant, surtout dans les anus artificiels. C'est une opération relativement bénigne, mais ([ui ne donne le plus souvent que des guérisons incomplètes. Comme Ta montré Velpcau, c'est un temps préliminaire qui permet seulement le rétablissement du cours des matières et réclame une seconde intervention : l'oblitération de Voriflce cutané.

1° Oblitération de l' orifice cutané — L'oblitération de l'orifice cutané exige

[H. HARTMANN et A. GOSSET ]

FiG. 209. — Proccdé de Malsaignc.

avant tout le rétablissement complet du cours des matières. Pour s'assurer de

la perméabilité du bout inférieur, on exercera pendant quelques jours sur rorifice cutané une compression méthodique.

La compression seule ne peut être employée avec chance que dans les cas de fistulette. Elle s'oppose à l'écoulement des matières et permet ainsi l'oblitération spontanée, à la condition qu'il s'agisse d'une fistule tubulaire et non pas d'une fistule labiée.

La cautérisation est comme la compression : c'est un adjuvant parfois très utile, ce n'est pas une méthode de traitement. Elle peut hâter la guérison en favorisant dans le cas de fistule tubulaire le développement des bourgeons ; elle peut être employée, comme temps préliminaire, à la destruction de la muqueuse des fistules labiées, mais elle exige ensuite une intervention plus complète.

Les véritables moyens d'occlusion de l'orifice cutané, ce sont les méthodes autoplastiques et anaplastiques. Au début, les chirurgiens se sont contentés d'obturer l'orifice cutané; devant le peu de succès de ce moyen,

ils ont détruit le trajet, puis suturé l'orifice cutané. Enfin ils en sont arrivés à l'opération complète : suture de l'orifice intestinal, du trajet et de l'orifice cutané.

On a obtenu quelques succès par la simple occlusion de l'orifice cutané, avec ou sans oblitération du trajet. C'est là une opération bien incertaine et, à l'heure actuelle, on fait l'opération complète s'adrossant aux trois éléments de la fistule : orifice intestinal, trajet, orifice cutané.

C'est à ce triple objectif que répondent les procédés de Malgaigne, de Denonvilliers, de Panas, de Simon.

FiG. '210. — Procédé de Poiias.

ZS3

FiG. 211. — Procédé de Denoiivillicrs.

Dans le procédé de Mahjaiyne, on avive le trajet anormal « dans toute son épaisseur jusqu'à l'intestin exclusivement, en détachant avec soin celui-ci de ses adhérences extérieures ». On renverse alors en dedans sans les aviver les deux lèvres de l'intestin et on les réunit en les adossant par leur surface externe. Par-dessus on suture les plans de la paroi abdomi- \

nale (fig-. 209).

Panas sépare la musculeuse de ce qui représente la séreuse et suture comme Malgaigne (fig. 210).

DenonvilUers fait une sorte de clivage des deux plans muscidaires de l'intestin puis il adosse et suture l'une à l'autre la couche musculaire interne (fig. 211).

ISimon n'adosse et ne suture que la muqueuse. Par-dessus il réunit l'ensemble des autres couches de l'intestin et de la paroi. Si l'orifice cutané est trop large, il fait deux incisions libératrices sur la peau pour pouvoir rapprocher et suturer (fig. 212).

Enfin en 1889 Chapiit décrit la suture par abrasion « qui consiste à décoller d'abord l'intestin de la paroi sur une hauteur de 2 centimètres; on abrase ensuite aux ciseaux sur une hauteur de 1 centimètre et on suture la musculeuse à elle-même sans la rebrousser ». L'auteur a fait subir à sa méthode quelques modifications : il décolle la muqueuse sans l'exciser, la rebrousse en dedans et la fixe dans celte attitude par des sutures non perforantes. Sur 21 cas, publiés en 1892, cette méthode a donné « 18 guérisons, 1 échec et 2 morts indépendantes de l'opération ».

De toutes ces opérations la plus simple est celle de Malgaigne. Sur 15 cas

FiG. 212. — Procédé de' Simon.

FiG. 21Ô. — Procédé Ilaitmann. (Premier temps.) Fig. 2U. — Procédé Hartmann. (Deuxième temps.)

opérés par ce procédé et réunis par Gœtz, on compte li succès et 1 seul insuccès.

Un procédé simple, mais qui n'est applicable qu'aux fistules stercorales petites, consiste à dédoubler le tissu fibreux qui entoure la fistule et à suturer en masse les parties dédoublées, suivant un principe analogue à

[H. HARTMANN et A. GOSSET ]

celui de la périnéorraphie de Tait. C'est ce que Tun de nous a fait avec succès (fig. 215 et 214).

D'une manière générale, les procédés anaplastiques et autoplastiques donnent de très bons résultats, mais seulement dans des conditions bien déterminées : orifice cutané étroit, trajet court et simple, orifice intestinal peu profond et facile à atteindre par l'extérieur; bout inférieur perméable. Il ne faut pas se contenter de fermer l'orifice cutané, la proportion des guérisons n'est alors que de 17,65 pour 100; ni même l'orifice cutané et le trajet, car le nombre de guérisons n'est pas encore très élevé, 42,85 pour 100; c'est seulement par l'occlusion des deux orifices et du trajet intermédiaire que l'on obtient véritablement de beaux résultats, soit 82,05 pour 100 de guérisons, 10,20 pour 100 de résultats incomplets, 7,69 pour 100 de résultats nuls, sans aucune mort.

Entre le procédé de Malgaigne — avivement du trajet sans toucher à l'intestin — et le procédé de Simon qui dissèque tout sauf la muqueuse, ceux de Denonvilliers et de Panas servent de transition. On a commencé par disséquer la séreuse, puis on a dédoublé la musculeuse; puis on a séparé la musculeuse de la muqueuse. On avait employé tous les procédés davivement possibles, en dehors de l'ouverture du péritoine; les progrès de la chirurgie abdominale devaient conduire à la libération complète de l'anse. C'est ce que permet de faire l'ouverture péritonéale franche.

^lÉTiiODES EXIGEANT l'ouverture péritonéale. — L'ouvcrturc péritonéale d'emblée a, sur tous les autres procédés, un avantage immense , c'est de permettre de bien voir ce que l'on fait. Grâce à elle, on pratique des interventions complètes et on ne laisse pas persister entre l'intestin et la paroi des adhérences qui, plus tard, pourront être la source de gêne, de coliques et surtout d'étranglement.

Dans les fistules ombilicales dues à la persistance de l'appendice de Meckel, c'est le seul traitement rationnel. C'est ce qu'ont fait Freiher von Eiselsberg, Herzog, Frankel qui ont chacun un cas deguérison. Dans ces cas, la simple cautérisation de la muqueuse et l'occlusion de l'orifice cutané ne sauraient amener la guérison. Si l'on ne fait pas la laparotomie, toujours persistera entre l'intestin et l'ombilic un diverticule, un cordon qui pourra servir d'agent d'étranglement.

Le gros argument en faveur de l'incision péritonéale d'emblée est tiré de l'impossibilité où l'on se trouve en présence d'un anus contre nature complexe de faire par le seul examen clinique un diagnostic anatomique complet.

« Nous en sommes encore réduits, pour la plupart du temps, à préjuger de la disposition intérieure des parties par un signe unique, d'une grande valeur, il est vrai, Vissue plus on moins fréquente par l'ioius vrai de garde-robes vraies, spontanées ou provoquées » (Bouilly). L'ancienne distinction en anus contre nature et fistule stercorale a en effet une certaine importance si l'on se place au point de vue du traitement. Nous voyons cependant qu'il est bien difficile de préciser s'il s'agit d'un anus ou d'une fistule, et même le pourrait-on, ce qui doit imposer le choix d'un procédé, ce n'est pas seulement la largeur de l'orifice cutané, c'est surtout la disposition de l'intestin : rapports des deux bouts avec la paroi, rapports des bouts entre eux et avec les anses intestinales voisines, volume du bout inférieur, largeur de l'ouverture intestinale.

Le premier temps comprend l'incision de la paroi abdominale, sauf le péritoine. On bourre de gaze iodoformée l'orifice cutané, parfois même on l'obstrue

avec une suture en bourse et tout écoulement des matières se trouve ainsi évité. L'incision doit t4re ovalaire, circonscrivant l'anus, à 8 ou 10 millimètres et quelquefois plus du bord de l'orifice cutané, toujours en tissu absolument sain.

Dans le deuxième temps, le chirurgien ouvre le péritoine. On fait d'abord une boutonnière par laquelle on puisse insinuer l'index pour contourner à droite et à gauche le pédicule constitué par l'intestin adhérent à la paroi. Sur ce doigt explorateur servant de conducteur, on ouvre à droite et à gauche le péritoine pariétal de façon à obtenir finalement un segment de la paroi abdominale en forme d'ovale constitué par l'anus contre nature avec un rebord cutané plus ou moins étendu.

Dans un troisième temps, on protège avec des compresses la grande cavité péritonéale et l'on sort au dehors le paquet d'anses intestinales, ou l'anse intestinale qui est le siège des lésions. C'est alors qu'on peut l'explorer complètement et décider de l'intervention qui convient.

On a le choix entre trois interventions : l'entérorraphie latérale, l'entérectomie avec entérorraphie circulaire, l'entéro-anastomose.

S'agit-il d'une perte de substance peu étendue de l'intestin, on la traite par la suture (Polano, Czerny, Trélat), en recourant aux différents moyens propres à éviter la diminution du calibre de l'intestin.

L'entérectomie sera pratiquée lorsque la perte de sul)stance est considérable, lorsque les parois intestinales sont rigides et épaissies, dans le cas de déviation, d'amincissement, de rétrécissement du bout inférieur ou encore en présence d'orifices intestinaux multiples. Lorsqu'il y a tout un paquet intestinal enchevêtré et adhérent, on rompt de ces adhérences tout ce que l'on peut et l'on

sectionne l'intestin de part et d'autre (fig. 215). Une fois l'entérectomie faite, il ne reste plus qu'à anastomoser les deux bouts sectionnés. On peut dans ce cas pratiquer l'entérorraphie circulaire, ce qui rétablit les choses dans l'étal normal, ou bien on pratique l'occlusion des deux bouts et l'anastomose latérale. Ce dernier procédé a l'inconvénient de déterminer la formation d'une coudure intestinale, d'une sorte de cul-de-sac et l'on sait que, dans tous les points du tube digestif où existent des recessus (cciecum, anse oméga, angles du côlon), se développent de préférence les alïections inflammatoires.

L'entéro-anastomose est réservée aux cas oi^i la dissection et le dégagement des deux bouts est impossible, lorsqu'il y a des adhérences massives. Elle permet

Fig. âlo. — Résection de l'anus contre nature.

[H. HARTMANN et A GOSSETri

912 FISTULES PYO-STERCORALES.

éi^alement de traiter les cas compliqués d'obliLération du bout inférieur, pourvu toutefois que VS iliaque et le rectum soient libres, cas autrefois regardés comme inopérables.

1" Résultats de Ventérectomie. — Gœtz (1890), sur 77 cas où fut pratiquée Fentérectomie, trouve :

46 guérisons, soi! 59,74 pour 100

f) hslules, soit ^^'^^ —

25 morts, soit 52,47 —

Le Dentu (1895), sur 40 cas d'entércctomie, donne 55 guérisons et 5 morts, soit une mortalité de 12,50 pour 100.

Friedrich Rôrig (1897) relate !2i cas de fistules intestinales traités par Bramann à la clinique chirurgicale de Halle depuis 1890. Sur ces 24 cas, tous traités par l'entérectomie, 18 fois on fit des sutures, 6 fois on appliqua le bouton de Murphy. Il y eut 21 guérisons et 5 morts (une par parotidite double, une autre par collapsus chez une femme de soixante et un ans, la troisième par mort subite due à la dégénérescence graisseuse du cœur).

Freiher von Eiselsberg (1897) relate 9 cas avec 7 guérisons, i mort, \ récidive. En additionnant les 24 cas de Bramann et les 9 cas de von Eiselsberg, on obtient une mortalité de 12,12 pour 100.

2° Résultats de Tentérorraplne latérale. — Gœtz donne lo cas avec 15 succès, Le Dentu 11 cas avec 11 succès, soit 100 pour 100 de guérisons.

En somme, c'est l'incision péritonéale d'emblée qui est la méthode de choix dans le traitement des fistules intestinales. Plus on va, plus les statistiques prouvent des résultats satisfaisants. C'est surtout l'entérorraphie latérale qui comporte les plus beaux succès, aussi est-ce à elle qu'il faudra avoir recours de préférence. Lorsqu'on sera obligé de pratiquer l'entérectomie, on se rappellera que la mortalité de 52 pour 100 en 1890 n'est plus maintenant que de 12 pour 100,

B. — FISTULES PYO-STERCORALES

Blin, Étude sur les fistules pyo-stercorales consécutives aux abcès phlegmoneux de la cavité abdominale et indépendantes des hernies. Thèse de Paris, 1879. — Verneuil, Bull, de la Soc. de chir. Paris, 1874. — Delaih Rivière, Contribution à l'élude des fistules stercoro-purulentes (étiologie et traitement). Thèse de Paris, 1882-1885, n° 6. — Guyot, Contribution à l'étude des fistules stercoro-purulentes. Thèse de Paris, 1884-1885, n" 20. — Trélat, Des fistules pyo-stercorales. Un cas de guérison par l'entérorraphie. Progrès médical, 1888, p. 81. VaucheR; Contribution à f étude des fistules pyo-stercorales. Thèse de Paris, 1889, n° 215.

Lorsqu'un foyer purulent s'ouvre à la fois dans l'intestin et à la peau, il en résulte une fistule pyo-stercorale (Blin) ou stercoro-purulente (Verneuil). Il y a aussi, comme dans la fistule intestinale, communication de l'intestin avec la surface cutanée, mais la communication est médiate, par l'intermédiaire d'une cavité suppurante.

Étiologie. — Tantôt l'abcès est primitivement sous-péritonéal et s'ouvre secondairement et successivement vers la peau et la cavité intestinale. Tantôt c'est un abcès d'origine intestinale qui s'ouvre ensuite à la peau. Enfin excep-

FISTULES PVO-STERCORAJ.ES. 915

lionaellemeiil un abcès d'origine extérieure, conséculif à une plaie de la paroi par exemple, vient s'ouvrir dans l'intestin. Il ne faut pas ranger parmi les fistules pyo-stercorales celles qui font communiquer l'intestin avec une cavité naturelle ou qui résultent d'une lésion suppurée des annexes. Leur histoire clinique et leur traitement sont absolument distincts. Il en est de même pour les fistules à l'anus qui peuvent parfois laisser passer du pus et des matières, mais qui n'ont rien de commun avec la fistule pyo-stercorale vraie.

Dans sa thèse, Blin, sur un total de 7'i fistides, relève 31 abcès de la fosse iliaque, 18 pérityphlites, 5 abcès périnéphrétiques, 18 abcès avec issue de vers intestinaux.

C'est la fréquence de l'appendicite qui explique le grand nombre de fistules pyo-stercorales de la fosse iliaque. Sur les 72 cas réunis par lui, Blin a montré que 40 fois la fistule siège à droite, 12 fois à gauche, 7 fois à la région ombilicale, et dans lo cas le siège n'avait pas été précisé. Vaucher arrive à la même conclusion : prédominance des fistules à droite.

Exceptionnellement la fistule pyo-stercorale succède à une hernie étranglée, ainsi que Jeanne! l'a montré dans deux cas.

Anatomie pathologique. — Cavité intermédiaire. — C'est la cavité purulente qui constitue le })oint le plus important de l'anatomie pathologique des fistules pyo-stercorales. Habituellement unique, elle est de dimensions très variables. Verncuil a cité un cas où elle occupait toute la fosse iliaque et remontait jusqu'aux fausses côtes. En général ses dimensions sont assez réduites. La surface interne en est anfractueuse et irrégulière, parfois cloisonnée de brides et creusée de diverticules et de prolongements. Certains points de la paroi peuvent être épaissis, indurés, de consistance squirrheuse (Sédillot), ou renfermant de petits abcès interstitiels. Ce sont les adhérences des organes voisins, développés sous l'influence du travail inflammatoire que provoque l'abcès intrapéritonéal, qui forment en grande partie les parois de la poche.

La surface interne est tapissée par une raemlirane bourgeonnante, pyogénique.

Le contenu varie suivant les dimensions de la poche, et suivant que l'écoulement au dehors est plus ou moins facile. Pouvant osciller de quelques grammes à un litre, il est constitué par un mélange plus ou moins homogène de pus et (.le matières fécales, d'odeur extrêmement fétide. On peut y trouver des segments d'intestin sphacélés, le plus souvent l'appendice vermiculaire. On peut y rencontrer également des parties solides et même crétacées, des résidus alimentaires (pépins de fruits).

Orifice intestinal. — L'orifice intestinal est le plus souvent unique. Il peut être multiple : Blin, 4 fois sur 11 cas et Vaucher o fois sur 7, ont constaté des perforations intestinales doubles ou multiples. Dans le cas d'ouverture double, les orifices sont ordinairement voisins ; un seul laisse écouler les matières intestinales, l'autre étant la plupart du temps trop étroit pour permettre leur passage. La forme de l'orifice intestinal est circulaire, ovalaire ou irrégulière. Ses dimensions, assez réduites au début, s'agrandissent par la suite sous la poussée du contenu de l'intestin jusqu'à atteindre les dimensions d'une pièce de deux francs ou môme de cinq francs (cas de Chandelux). Rarement il occupe la totalité de la circonférence de l'intestin. Après ouverture de la cavité suppurante, il se présente sous la forme d'un bourrelet, dont la teinte foncée tranche sur la coloration plus pale de la membrane granuleuse. C'est que, par cet orifice, la

TRAITÉ DE CIHRURGIEj •2'' édit. — VI. â8

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muqueuse intestinale fait hernie dans la cavité de l'abcès ; d'où parfois une sorte de clapet s'opposant au passage du contenu de l'inlestin ou ne le permettant qu'au moment de crises diarrhéiques, et seulement en très minime quantité. Sur tout son pourtour, l'ouverture intestinale est donc tapissée par la muqueuse qui se réunit au delà avec la membrane granuleuse. Ce revêtement muqueux explique le peu de tendance à l'occlusion spontanée. Sur 38 cas, l'orifice intestinal siégeait 5 fois seulement sur l'intestin grêle et 55 fois sur le gros intestin, dont 22 fois sur le cœcum.

Trajet fistuleux. — Il va de la poche purulente à l'orifice cutané. Il existe habituellement un trajet principal qui est le véritable canal servant à l'évacuation de la poche et des fistules secondaires s'ouvrant toutes dans la cavité purulente, avec ou sans communication les unes avec les autres. Elles sont parfois le résultat de suppurations de voisinage ou de fusées purulentes dues elles-mêmes à l'étroitesse et à l'irrégularité du trajet principal et peuvent ne pas aller jusqu'à la cavité.

Ce qui caractérise surtout le trajet fistuleux, c'est son irrégularité. Le pus s'est creusé en suivant les espaces celluleux, un trajet plus ou moins tortueux, il a contourné les organes pour finalement s'ouvrir au dehors. Sa longueur varie de o à 12 centimètres; sa largeur, très inégale suivant le point examiné, permet souvent d'introduire l'index. Son revêtement est fait d'une membrane molle et granuleuse.

Orifice cutané. — L'orifice cutané ressemble par beaucoup de points à celui des fistules intestinales simples. « En règle générale, la fistule cutanée spontanément produite est unique » (Trélat). L'irritation et l'infiammation de la peau à son pourtour sont toujours très marquées.

Lésions de voisinage. — H y a rarement péritonite généralisée, mais plutôt de la péritonite chronique localisée, avec adhérences des anses intestinales entre elles et avec l'épiploon. D'où « un véritable gâteau induré, une masse confuse et solide dont il faut tenir grand compte pour le pronostic opératoire » (Trélat). Dans le cas de fistule pyo stercorale de la fosse iliaque, on a signalé le ramollissement et l'infiltration du muscle psoas-iliaque, exceptionnellement la carie de l'os iliaque.

Ce qu'il importe le plus de déterminer, ce sont les connexions de la poche et de l'intestin. Lorsque la poche est peu étendue, elle n'adhère à l'intestin que sur une faible surface; et si ces adhérences sont peu résistantes, on conçoit qu'au cours d'une intervention le chirurgien puisse les libérer et extirper la cavité suppurante en totalité, à la façon dune tumeur. La grande étendue de la poche, son irrégularité, ses prolongements, l'intensité du travail inflammatoire qu'elle a provoqué autour d'elle sont autant de conditions défavorables. Point important, la perforation ne porte que sur une seule anse intestinale, le plus souvent le gros intestin. Blin, dans 35 cas sur 38, n'a trouvé qu'une seule anse perforée.

Physiologie pathologique. — Il existe des cas où un abcès s'est ouvert à la fois dans l'intestin et à lextérieur, sans qu'il en résulte une fistule pyo-stercorale. C'est que l'ouverture intestinale est trop petite, ou, si elle est large, c'est qu'il y a dans la paroi intestinale un trajet oblique et qu'il en résulte une sorte de soupape: le pus peut passer de la poche dans l'intestin, mais les matières intestinales ne s'écouleront pas dans la poche.

Au début de l'établissement de la fistule pyo-stercorale, il y a du pus dans

FISTULES PYO-STERCORALES. 915

l'intestin, et pas de matières dans la cavilé. C'est le boursouflement de la muqueuse qui s'oppose à leur passage. Plus tard, les intermittences que Ion observe dans l'évacuation des matières s'expliquent par l'étroitesse relative de l'orifice intestinal, et surtout par la constipation.

S'il y a hernie complète du bout supérieur dans la poche, la totalité des matières s'écoule par l'orifice cutané de la fistule pyo-stercorale, rien n'empêchant du reste le pus de passer dans l'intestin.

Les liquides introduits par l'anus ne reviennent pas toujours par l'orifice intestinal jusque dans la cavité de la poche. On a proposé à ce fait plusieurs explications : un jeu de soupape en sens inverse, la situation de l'orifice par rapport à la circonférence de l'intestin, la position du malade. N'a-t-on pas constaté parfois que le lavement passait dans la poche, le malade étant assis, alors que rien ne sortait dans la position couchée?

La guérison spontanée s'observe ici comme dans les fistules intestinales, mais le mécanisme est tout autre. Rarement elle est due à l'oblitération des orifices, intestinal et cutané. Elle succède plus souvent à la production de bourgeons charnus qui finissent par remplir la poche, adhèrent les uns aux autres et se soudent, de façon à amener la fusion des parois de la cavité et sa disparition.

Lorsque la fistule persiste, c'est qu'il va stagnation et mauvais écoulement du contenu de la cavité; il faut incriminer la disproportion entre les deux orifices, le cutané étant plus petit que l'intestinal.

Symptômes. — On doit diviser les signes des fistules pyo-slercorales en deux chapitres très distincts, suivant qu'il y a présomption de fistule ou fistule confirmée.

Lorsqu'un abcès ayant des connexions analomiques avec l'intestin contient des gaz dans son intérieur, surtout si l'apparition de ces gaz est rapide, il faut craindre une ouverture dans le tube digestif. L'ouverture est certaine lorsqu'il y a de la diarrhée, du pus et parfois un peu de sang dans les selles, le tout coïncidant avec une détente des phénomènes inflammatoires.

Lorsque l'abcès s'est ouvert spontanément ou a été ouvert à l'extérieur, on peut supposer l'ouverture secondaire dans l'intestin à la fétidité du pus — signe trompeur — mais surtout au changement de caractères du pus, qui devient plus clair, grisâtre. Au bout de quelque temps, l'issue de matières intestinales, nettement reconnaissables, lève tous les doutes.

Lorsque la fistule pyo-stercorale est installée, il faut étudier la nature des matières qui s'écoulent par l'orifice cutané et par l'anus.

Par l'orifice cutané de la fistule, il se produit un écoulement très variable, mais toujours reconnaissablc à ces deux caractères fondamentaux : qu'il contient à la fois du pus et des matières intestinales.

Le pus des fistules pyo-stercorales a une odeur infecte; il peut au début, lorsque la communication avec l'intestin n'est qu'incomplètement établie ou à la période de réparation, quand l'orifice intestinal tend à se fermer, constituer à lui seul tout l'écoulement. La quantité rendue en vingt-quatre heures varie de quelques grammes à 2n0, 300 grammes et même un demi-litre. INIais ce qui est caractéristique, c'est l'intermittence de l'écoulement. C'est du reste là un fait général et cpron note toutes les fois qu'une cavité suppurante s'ouvre à l'extérieur par un orifice étroit. Dès que l'écoulement se fait moins facilement,

[H. HARTMANN et A. GOSSET ]

FISTULES PYO-STERCORALES.

on voit, si le drainage de Tinleslin ne compense pas. survenir des douleurs, de la fièvre, en un mot tous les signes de la rétention. Il ne faut pas confondre les périodes de rétention avec les rémissions ou pseudo-guérisons dont la durée peut être fort longue et qui sont sui^ ies de rechutes.

Les matières venant de Tinlestin et rejetées j)ar l'orifice cutané sont très variables comme nature et quantité. On y trouve des substances alimentaires mal digérées, de la bile, des déchets d'aliments. Lorsque la fistule siège sur l'intestin grêle, elles apparaissent au dehors deux ou trois heures après le repas; dans le cas de fistule du gros intestin, quatre à six heures après.

Par l'anus, le malade rend également des matières et du pus. En règle générale, les matières sont surtout abondantes dans les selles et le pus dans la plaie. Il y a aussi de nombreuses modalités dans cet écoulement. Au début, il semble que l'intestin, au contact du pus, sécrète plus abondamment. Plus lard la diarrhée disparaît, souvent même pour faire place à une constipation opiniâtre, avec débâcle.

Comme phénomènes accessoires des fistules pyo-stercorales, on peut noter des douleurs abdominales, des coliques, des vomissements, le plus souvent

FiG. 216. — Exclusioa pour fistule. (Eiselsi erg.)

alimentaires. La nutrition générale est altérée d'abord par la suppuration primitive qui a donné naissance à la fistule pyo-stercorale, ensuite par les troubles des fonctions intestinales.

Complications. — Les complications peuvent être locales — rougeurs de la peau, érythème, excoriation, poussées d'érysipèle, rétrécissement de l'orifice cutané et phénomènes de rétention — en général et en particulier l'infection lente, avec fièvre hectique et diarrhée.

FISTULES PYO-STERCORALES.

La périlonile csl rare. I31in, sur 72 observations, n'a relevé qn'une seule mort par péritonite.

Marche. — Durée. — Terminaison. — Rarement on assiste à un début aigu, avec fièvre marquée, étal lyphique, g-onflement énorme, ouverture dans l'iniestin et à la peau, mort rapide. Le plus souvent la marche est chronique. Elle est chronique dès le début, puisque entre la formation de l'abcès et l'établissement de la fistule il s'écoule souvent plusieurs moi§. Elle est coupée de périodes de rétention, ou au contraire de périodes pendant lesquelles on peut croire à la guérison, et de rechutes. La durée est de plusieurs mois. Quant à la terminaison, si l'on s'en rapporte aux 72 cas de Blin, on voit que le plus grand

FiG. 217. — Exclusion pour fistule. (Eiselsberg.)

nombre de malades guérissent, et qu'on compte seulement 22,22 pour 100 de mortalité. Il faut tenir compte de tous les cas à terminaison fatale et non publiés. La mort est due à l'heclicité.

Diagnostic. — Le diagnostic est le plus souvent facile, puisqu'on a pu suivre les dilïérentes phases, depuis l'abcès jusqu'à la fistule intestino-cutanée. Il est parfois plus difficile de retrouver l'origine exacte de l'abcès, de déterminer la disposition du trajet, le siège et les dimensions de la cavité intermédiaire. On recourra poiu^ cela à l'exploration au moyen du doigt, de sondes, de stylets.

Traitement. — 1'' Préventif. — C'est l'incision large de l'abcès pour permettre une évacuation facile. Dolbeau a montré que c'est la timidité avec laquelle on traite habituellement ces abcès qui explique souvent la fistule. Ouverture large et drainage bien fait, tels sont les deux moyens d'éviter ces

[H HARTMANN et A. GOSSET /J

FISTULES PYO-STERCORALES.

fislnlcs. Même lorsque la fistule est élablie, il faut ouvrir très largement l'abcès; on pourra assister à la guérison spontanée. C'est parce que ces principes d'intervention précoce, clans le Irailement des abcès de la fosse iliaque, sont classiques aujourd'hui, que la fistule pyo-stercorale a beaucoup diminué de fréquence.

2" PaUialif. — Il a pour but de faciliter l'écoulement du pus et d'empêcher la rélenlion; il consiste surtout dans le maintien d'un oriilce cutané suffisamment large (débridemenl, dilatation à la laminaire).

0" Curalif. — On peut s'attaquer à l'intestin ou à la poche. Dans tous les cas

Fio. 218. — Exclusion pour fistule' (Eisclsbcrg.)

on ouvre largement la poche et on se rend compte de ses dimensions et de sa régularité. Si elle est petite, sans prolongement, on libère complètement l'intestin, on enlève la poche et on pratique l'entérorraphie latérale (Julliard, Riedel, Horteloup, Trélat).

Lorsqu'il existe une poche, volumineuse et irrégulière avec gâteau étendu, il faut s'adresser à la poche suivant la méthode préconisée par Verneuil. Cette méthode pourra elle-même être insuffisante; on devra alors pratiquer l'exclusion de l'intestin, soit partielle (entéro-anastomose latérale de Maisonneuve, implantation du bout supérieur de l'intestin sectionné, Senii), soit totale comme l'a fait avec succès Eiselsberg suivant un quelconque des procédés préconisés (voy. les fig. 216, 217 et 218).

MÉSENTÈRE, PANCRÉAS, RATE

Par le D^ QUÉNU

Cliiruigion des liùiiilaux, professeur agrégé de la Faculté de l'aris.