A. — TAXIS

Le taxis ne doit être pratiqué qu'après l'accomplissement de certains préliminaires: comme il est de règle, s'il échoue, de procéder sans aucun intervalle à l'opération, il faut que tout soit préparé pour cette dernière, que la région ait été rasée et ait subi un premier nettoyage antiseptique. On doit pourvoir à l'évacuation de la vessie, enfin le malade est placé sur un lit convenable ou sur une table à opérations et on le soumet à l'inhalation des anesthésiques jusqu'à résolution complète. Une tentative sérieuse de taxis ne doit être pratiquée que sous le chloroforme. On a conseillé d'évacuer également le contenu de l'estomac par la sonde, et de pratiquer préalablement à toute intervention, un lavage de sa cavité; cette pratique, introduite par Senator, Kussmaul, Faucher, Chantemesse dans le traitement des étranglements internes, peut être mise à profit dans la thérapeutique des hernies, non comme un moyen de traitement, mais pour éviter les vomissements qui si souvent se produisent pendant l'administration du chloroforme. II n'existe point, à ma connaissance, de contre-indication à l'emploi du chloroforme lorsqu'il est donné avec prudence. Certains auteurs ont préféré, comme adjuvants du taxis, employer la morphine, préconisée par Edward Duncan et par Philippe (de Saint-Mandé), ou la belladone et l'atropine qui, entre les mains de Kurt. Hagen(') (de Nordhausen), aurait donné quelques bons résultats. L'action du froid, les pulvérisations d'éther pratiquées sur la hernie, peuvent aussi faciliter l'action des manœuvres de réduction (voy. ci-dessus), mais ces moyens ne seront mis à contribution que sous l'expresse condition de ne retarder en rien l'intervention chirurgicale : on croit rêver quand on voit l'auteur d'un volumineux traité de herniologie (^) recommander en 1892, « de ne rien faire d'abord si le ventre est sensible et tendu ; de mettre le malade dans une position qui favorise le relâchement », de pratiquer une injection de morphine et de ne procéder à la réduction que lorsqu'un sommeil de quelques heures a facilité la tâche du chirurgien ! — Le taxis, quand on croit devoir le tenter, doit être pratiqué sans le moindre délai.

Le chirurgien se place à la droite du malade, de la main gauche il embrasse le pédicule de la hernie, de la droite il étreint la tumeur en exerçant sur elle une pression soutenue comme pour en diminuer le volume ; les doigts de la main droite cherchent alors à saisir les parties de la hernie les plus voisines de l'orifice herniaire et à les entraîner vers cet orifice où les doigts de la main gauche sont chargés de les faire pénétrer et de les maintenir une fois qu'elles y ont été réduites; l'action de la main gauche a encore pour effet d'effiler en quelque sorte le pédicule de la hernie et d'empêcher que les viscères ne viennent s'étaler autour de l'orifice herniaire. Les pressions exercées de la sorte sont répétées d'une manière rythmique et avec une force croissante. Quand on a réduit une partie de l'intestin contenu dans la hernie, on agit sur les anses adjacentes pour leur faire prendre le môme chemin, et on ne s'arrête que lorsque la totalité du contenu de la hernie a été réduit et que le doigt peut être librement introduit dans le trajet herniaire.

Il faut se rappeler, en pratiquant le taxis, que les parties sorties les dernières

(*) Kurt. Hagen, Ccnlralblall fur Chir., 1890, n" 42, p. 705.

(*) Henry O. Marcy, The anatomy and surgical treatment of Hernia, p. 9i.

sont celles qu'il faut chercher tout d'abord à faire rentrer; que les portions d'intestin qui sortent les dernières, s'échappent généralement par la partie postérieure de l'anneau; c'est donc sur la partie postérieure de la hernie qu'il faut principalement agir tout d'abord.

Les pressions doivent être exercées avec la pulpe des doigts et non avec la pointe; on ne doit agir qu'avec la seule force (jue peuvent développer les doigts sans pousser de l'avant-bras et du bras. Il est préférable, pour pratiquer le taxis, de n'avoir pas les mains froides (Bennett), surtout lorsque les tentatives de réduction ont lieu sans anesthésie.

Quand une hernie est très petite et profonde, on ne peut la pédiculiser avec la main gauche et il faut se borner à la pincer entre les doigts de la main droite, sans exercer dépression sur le fond même du sac.

La réduction, quand la hernie est très petite, se fait quelquefois en bloc, d'un seul coup; le plus souvent elle est annoncée d'abord par une diminution de la tension de la hernie, à laquelle succède bientôt une diminution appréciable de son volume; ces phénomènes s'accompagnent le plus souvent de gargouillement.

Les signes qui indiquent que la hernie est réduite sont : la sensation de résistance vaincue caractéristique que l'on a au moment où la réduction se produit, la disparition de la tension et de la rénitence, l'affaissement puis la disparition de la tumeur elle-même, la possibilité d'introduire le doigt dans le trajet herniaire; puis, quand le malade est réveillé, une grande sensation de soulagement et de détente, la suppression des vomissements, et bientôt l'émission manifeste de gaz par l'anus.

La tumeur fréquemment persiste en partie, quoique tous les autres caractères de la réduction se soient produits ; en pareil cas la réduction n'a été que partielle, l'intestin seul a été réduit, l'épipîoon reste encore dans le sac où la palpation en fait aisément reconnaître l'existence ; il est de règle de ne pas chercher à réduire quand même cet épiploon qui peut être enflammé et adhérent, il suffit que la tumeur ne soit plus rénitente et tendue et que le doigt puisse pénétrer dans le trajet herniaire pour qu'on soit en droit d'affirmer que l'étranglement a été levé.

L'emploi du chloroforme, en supprimant l'obstacle apporté à la réduction par la contraction des parois abdominales, a permis de réduire notablement la durée des etforts de taxis et leur intensité.

Amussat et Lisfranc, leurs élèves Vignolo et Nivet, sous le nom de taxis forcé, taxis prolongé, recommandaient le taxis continué pendant une heure et plus, par le chirurgien assisté d'un ou plusieurs aides (taxis à quatre, à six mains).

Cette pratique, que Sonrier('), Streul)el("-), Max Schede('^) ont cherché récemment à remettre en honneur, doit être définitivement abandonnée. Quand une hernie a résisté à quelques minutes d'efforts, plutôt bien dirigés que très énergiques, le malade étant dans la résolution chloroformique complète, on peut affirmer que les tentatives ultérieures n'auraient pour effet que de compromettre inutilement l'intestin, et il faut renoncer à obtenir la réduction par cette voie.

Maisonneuve a voulu remplacer les manipulations par l'action d'une bande

(') SoNRiER, Gaz. des hûp., H mai 1883.

(*) Streubel, Bayer. Vierleijahrsschrift, 1801, t. I, p. 1.

(') SciiEDE, Centralblalt fiir Cliir., 187i, n"' 2'i et 2o.

[P. BERGES. -

de caoutchouc enroulée autour de la hernie: Lannelongue (') a cherché à préparer le taxis par l'application prolongée d'un sac à plomb sur le pédicule de la hernie : ces moyens sont justement tombés dans l'oubli. Quant à la ponction de l'intestin, pratiquée pour favoriser la réduction par Mérat, Ambroise Paré, Van Swieten, préconisée par Pigray, puis par Pott et par Lcvrat, employée par Long, Le Noir, Nélaton, Gosselin, Deroubaix, transformée en aspiralion souscutanée par Dolbeau et Duplouy, })lus dangereuse encore qu'inefficace, elle est et doit rester détinitivement proscrite.

Mentionnons toutefois comme adjuvants aux taxis certaines manœuvres spéciales, comme les pressions latérales exercées sur le pédicule de la hernie par Gosselin et par Lossen, les tractions pratiquées d'une manière douce et continue sur ce pédicule, ainsi que Richter, Streubel, Linhart, Heller ont conseillé d'y avoir recours; en redressant les coudures que présente l'intestin au niveau de l'agent de l'étranglement, en décomprimant momentanément ou en dégageant les bouts de l'anse étranglée, ces moyens mécaniques peuvent faciliter la rentrée d'une partie de son contenu et par conséquent la réduction.

La position qu'on donne au sujet mérite également qu'on s'y arrête. Reneaulme de Lagaranne avait conseillé de pratiquer le taxis dans la position génupectorale, précepte tout récemment exhumé par Karl Nikolaus. Cette attitude, très favorable à la réduction en effet, ne se prête pas à l'administration du chloroforme. Richter, Morand, Sharp, Heuermann avaient proposé de placer le malade le siège élevé, la tête en bas; Louis avait dû quelques succès à ce moyen que dernièrement Daniel Leasure (^) a voulu remettre en honneur : cette position, comme la précédente, a l'avantage d'augmenter la capacité abdominale en faisant refluer la masse viscérale vers le diaphragme. On peut donc, pour pratiquer le taxis, placer le malade dans l'inversion, mais en général il suffit de le coucher sur le dos, la tête inclinée vers la poitrine, les membres inférieurs demi-fléchi.s, pour obtenir un relâchement suffisant des parois abdominales.

G. Wherry {') a récemment proposé de faire tousser sans interruption le malade pendant les tentatives de taxis; les alternatives de contraction et de relâchement du ventre favoriseraient la rentrée de l'intestin : cet artifice ne peut se concilier avec l'emploi des anesthésiques qui est la condition essentielle du taxis.

Règles du taxis. — Quand il n'est pas indiqué de recourir d'emblée à l'opération, le taxis doit être mis à exécution sur l'heure môme ; il sera toujours pratiqué le malade étant placé dans la résolution chloroformique (^). La tentative, pour être suffisante, n'a pas besoin d'excéder quelques minutes; elle doit

(') Lannelongue, Bull, de la Soc. de dur., 1870, n. s., t. II, p. 66, et R. Colson, Thèse de Paris, 1874.

(*) Daniel Leasure, Amer. Journal of med. se, avril 1874, p. 528.

(^) G. Wherry, On the value of coughing-taxis. The Lancet, 27 janvier 1894.

(*) Nous ne croyons nullement aux soi-disant dangers de l'anesthésie par le chloroforme eu par l'élher, dans l'étranglement herniaire. L'administration du chloroforme parait le plus souvent soulager les malades et fait cesser les vomissements. Les anesthésiques doivent être administrés avec beaucoup de prudence, mais sans crainte, contrairement à l'opinion émise par Rochier dans une thèse soutenue à Lyon, en 189G. Reclus pratique la plupart des 6erniotomies, de même que les cures radicales, avec l'aide de l'anesthésie locale par la cocaïne : celle-ci ne peut être d'aucun secours pour le taxis. Considérant la résolution musculaire comme une des conditions essentielles de la kélotomie non moins que du taxis, nous préférons avoir recours aux anesthésiques généraux, particulièrement au chloroforme.

être continue, ininterrompue ; les pressions exercées sur la tumeur seront douces et graduelles, on n'emploiera jamais de manœuvres brusques ou violentes; la séance de taxis doit être unique et, si elle échoue, on doit aussitôt procéder à l'opération.

Le taxis expose à deux erreurs opposées; on peut croire à la persistance de l'étranglement alors que l'intestin est réduit, on peut croire à la réduction alors que l'étranglement persiste.

On peut méconnaître la réduction, quand l'existence d'un lipome herniaire, la présence d'épiploon irréductible dans la hernie, ou l'épaisseur du sac sont cause que la tumeur persiste après que l'intestin étranglé a été réduit; ainsi que nous l'avons dit, la disparition de la tension, de la rénitence, de la douleur au niveau du pédicule, la possibilité d'introduire le doigt dans les anneaux, la cessation des phénomènes fonctionnels et le rétablissement du cours des gaz et des matières, permettent en pareil cas d'affirmer que la réduction s'est produite; cette erreur ne peut d'ailleurs avoir d'autre conséquence que de déterminer le chirurgien à ouvrir une hernie qui ne renferme pas d'intestin étranglé, mais qui est justiciable de la cure radicale : elle est donc bien moins à craindre que celle qui consiste à méconnaître la jjersistance de V étranglement dans une hernie qu'on croit avoir réduite. Celle-ci se rattache le plus souvent à l'un des accidents les plus graves que produise le taxis, à l'existence d'une fausse réduction.