ACCIDENTS CAUSES PAR LE TAXIS

1° Le taxis produit une contusion plus ou moins intense de la hernie; le liquide du sac, en pareil cas, prend une coloration rouge, souvent il renferme des caillots sanguins; la face interne du sac est ecchymosée ; l'intestin lui-même est le siège de sugillations, de ruptures de la séreuse; on observe communément une infdtration sanguine de l'épiploon. Ces lésions favorisent évidemment les pénétrations microbiennes, le développement des infections septiques et des altérations graves qui menacent la vitalité de l'intestin; on peut donc affirmer que le taxis, lorsqu'il échoue, est toujours nuisible.

2" A la suite de la réduction des hernies par le taxis, on a observé des selles sanguinolentes, parfois même de véritables hémorragies intestinales {^), dues évidemment à des ruptures de la muqueuse. Même sans qu'il y ait rupture de l'intestin, la surface de celui-ci peut fournir un écoulement sanguin assez considérable pour constituer une hémorragie intra-péritonéale \eviiah\e; P. Broca(-) a perdu un malade d'un accident semblable à la suite d'une violente tentative de taxis.

5" Mais de tous les dangers auxquels expose le taxis, le plus grave est l'explosion d'une péritonite septique généralisée. Celle-ci pourrait résulter de la réduction, dans la cavité péritonéale, du liquide du sac dont nous avons fait connaître les altérations microbiologiques; mais dans la grande majorité des cas, cette

{*) Barthélémy, France méd., 21 juin 1879. — J. Schnitzler, Uebcr Darmblulungen nach Reposition incarcerirter Hernien. Ru)idschau, 189i, t. VIII, p. -iSl. — E. Ullmann, Darmblutunf/en nach Herniolomien. Wiener klin. Wocli-, 1897, n° 21.

(-) PiEDVACHE, Bull, de la Soc. anat., 1861, p. 46. — Malassez, Ibid., 1872, p. 306. — Kough, Lancet, 188 i, t. II, p. 056.

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170 1RAITEMENT.

complication mortelle est due à ce qu'on a fait rentrer dans le ventre un intestin gangrené ou perforé. Elle peut se produire non seulement dans les cas où, par une faute chirurgicale grossière, on a, dans une tentative violente de taxis, déterminé la déchirure ou la rupture de l'intestin, ainsi que William H. Bennett en a observé deux exemples, ou, par une erreur non moins grave, quand on a soumis au taxis une hernie depuis longtemps étranglée et qui présentait les signes manifestes révélant une lésion grave de l'intestin ; mais on l'a vue survenir dans des cas oie rien n'annonçait Vexislence de ces lésions et où le peu de temps qui s'était écoulé depuis le début des accidents pouvait faire admettre presque comme une certitude que l'anse étranglée était encore indemne. Gk)sselin rapporte deux cas de péritonites par perforation développées à la suite de réductions opérées neuf et vingt-quatre heures après la constitution de l'étranglement. Les faits de ce genre, si rares qu'ils puissent être, font qu'on ne saurait être trop réservé dans l'application du taxis.

4° Persistance des accidents de V étranglement après la réduction. — Les premiers faits bien observés qui rentrent dans cette catégorie d'accidents sont dus à Arnaud, à Le Dran, à Lafaye; Ricliter essaya de répartir en six classes les causes qui peuvent leur donner naissance; depuis lors Dupuytren, Bell, South, James Luke, Teale en ont multiplié les exemples; Parise, Bourguet, Krônlein ont fait connaître des variétés anatomiques de hernies, jusqu'alors imparfaitement décrites, et qui prédisposent plus que d'autres à cette redoutable complication du taxis dont Streubel a fait le sujet d'une monographie des plus complètes.

James Lucke, Journal de chir. de Malgaigne, 1844. — Thomas P. Teale, A praclical Ireatise on abdominal hernia. London, 1844. — Hancock, On the opération for strang. hernia, 1850, p. 4G. — Parise, Mém. de la Soc. de chir., t. il, 1851. — Streubel, Ueber die Scheinreductionen bei Ilernien. Leipzig, 1804. — Bourguet (d'Aix), Arch. gcn. de méd., 1876. — Krônlein, Arch. f. klin. Chir., 1876, t. XIX, p. 408, et 1880, t. XXV, fasc. 3. — Osorio, Tbèse de Paris, 1879. — Boris Lipnisski, Ueber die Scheinreductionen bei Hernien. Thèse de Dorpat, 1880. — A. E. Barker, a clinical lecture on médian laparolomy for réduction en masse of inguinal hernia. Clin. Journal. London, 189'2-1893, p. 69.

La persistance des accidents peut être due à ce que l'on a opéré une fausse réduction de la hernie, ou bien à ce que l'on a substitué un étranglement interne à un étranglement herniaire, à ce que la hernie réduite n'était pas le siège réel de l'étranglement, enfin à ce que les lésions produites par l'étranglement en prolongent les symptômes alors môme que la constriction n'existe plus.

Première variété. — Fausses réductions. — • On dit qu'il y a fausse réduction., lorsque la tumeur a disparu sans que l'intestin ait été dégagé de la constriction qu'exerce sur lui l'agent de l'étranglement; cette sorte d'accidents comprend elle-même plusieurs sous-variétés.

L Réductions incomplètes. — Elles résultent de ce qu'on n'a réduit qu'une portion de l'intestin contenu dans le sac, et qu'on a laissé dans la partie la plus profonde du trajet herniaire une ou plusieurs anses d'intestin qui subissent encore la constriction qu'exerce sur elles l'agent de l'étranglement. Cet accident, dont Chelius, Streubel, Maurice Perrin ont rapporté des exemples, s'observe surtout dans l'étranglement des hernies volumineuses; il entraîne la persistance, ou la reproduction après une amélioration passagère, de tous les symptômes de l'étranglement; on l'éviterait toujours si l'on avait soin, lorsque le

taxis a amené la disparilioii do la liimouv, d'introduire le doigt, en refoulant la peau, dans le trajet herniaire et de s'assurer ainsi que celui-ci est libre dans toute son étendue.

II. Rcduclions en masse. — H y a réduction en masse, lorsque le sac herniaire,, avec rintestin qu'il renferme et qui est étranglé par son collet, a été refoulé en bloc au travers des anneaux soit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit dans l'intervalle des plans analomiques qui avoisinent le trajet herniaire; de là deux sortes de réduction en masse qui doivent être étudiées à part.

A. Réduction en masse dans le tissu cellulaire sous-péritonéal. — Elle a étépour la première fois observée par Saviard('), puis par Le Dran, par Lafaye et par Arnaud ; Richter l'a magistralement décrite, et quoiqu'elle ait été niée par Louis, dont elle contrariait les idées sur la nature de l'étranglement, son existence a été définitivement mise hors de doute par Scarpa et par Dupuytren; c'est la classe la plus nombreuse de fausses réductions.

Caractères anatomiques . — Quand elle est complète, le trajet herniaire et les anneaux sont libres; le péritoine, examiné par l'intérieur du ventre, est soulevé par une tumeur qui n'est autre que le sac herniaire rempli par l'intestinétranglé, sac qui est venu se loger dans le tissu cel lulaire sous-péritonéal, au voisinage de l'orifice profond du trajet de la hernie. En un point de cette saillie se trouve un orifice parfois entouré^ d'un bourrelet en forme de cercle; c'est le collet du sac où l'on voit s'engager les deux bouts de l'anse intestinale qui y est étranglée. Quand la réduction en masse est incomplète, la partie supérieure du sac, seule, se trouve refoulée dans le tissu cellulaire sous-péritonéal; une portion du corps du sac occupe encore la profondeur du trajet herniaire.

Bourguet, se fondant sur les faits réunis par Tarati(^), Gastelain(^), Michel (*), Périchon(«), a démontré l'erreur de J. Cloquet(«), d'après lequel les hernies crurales et les inguinales internes étaient surtout le siège de cet accident; sur

(') Saviard, Ohserv. de chir., p. 90, obs. XIX.

(-) T xiwTi, Di alciuii accidenti del taxia. Milan, 187'2.

('} Castelain, Réduclion en masse des hernies. Lille, 1872.

(*) Michel, Thèse de Paris, 1870.

(5) PÉRiciiON, Ibid.. 1875.

(*') J. Cloquet, Recherches sur les causes et Vanalomie des hernies, p. 112 cl suiv.

tiG. 37. — Hernie crurale réduite en masse : le péritoine pariétal a été incisé et écarté pour laisser voir le sac herniaire (1) réduit dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, renfermant encore l'intestin étranglé par son collet (2), l'extrémité de l'anse étranglée a été réduite (3) et pend dans la cavité abdominale à côté des deux bouts de l'intestin (i). — 5, la vessie. (Demeaux.)

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55 cas publiés, Streubel a relevé i2 hernies inguinales externes, 9 crurales et 2 hernies inguinales internes seulement.

Les causes prédisposantes des réductions en masse sont la largeur et la laxité des anneaux, le peu d'adhérence du sac et de son collet aux tissus qui les intéressent; il est probable que certains sujeis préparent eitx-rnêmes leur réduction en masse, en ayant Thabilude de réduire le sac herniaire après en avoir fait rentrer le contenu dans le ventre : la condition fondamentale pour que cet accident se produise est que la hernie soit étranglée j^ar le collet du sac.

Les causes déterminantes sont les elTorts brusques et immodérés de taxis, principalement (Gosselin) lorsqu'on les fait porter sur le fond du sac. Dupuytren cite néanmoins un cas où la réduction en masse s'était faite spontanément, quoique la hernie eût résisté à des tentatives réitérées de taxis.

Symptômes. — La réduction en masse est caractérisée par la persistance des symptômes fonctionnels de l'étranglement; en examinant le trajet, on constate qu'il est libre, qu'il paraît même plus large qu'il ne l'est après une réduction normale; le doigt qui l'explore est souvent arrêté dans la profondeur par une tumeur rénitente et douloureuse ; cela s'observe surtout quand la réduction en masse est incomplète.

La palpation profonde de l'abdomen révèle, derrière la paroi, rexislence d'une tumeur globuleuse, tendue, élastique, douloureuse à la pression : combinée avec l'introduction d'un doigt dans l'anneau, elle permet d'en préciser mieux encore les connexions avec le trajet herniaire et la paroi abdominale. On se souvient enfin parfois d'avoir constaté, au moment où la réduction s'est opérée, que celle-ci s'était faite brusquement, sans avoir été précédée d'une diminution du volume et de la tension de la hernie, sans s'être accompagnée de gargouillement.

En déprimant la tumeur on réussit quelquefois à l'engager dans le trajet herniaire et à la faire ressortir; le même fait peut se produire sous l'influence d'un effort, de la toux (Lafaye). Il faut considérer comme des cas tout à fait exceptionnels ceux où l'intestin parvient à se dégager spontanément du collet et à se réduire; Bourguet, Dupuytren, ISIayo Robson(') ont vu cette terminaison favorable se produire. Il se peut également qu'un abcès stercoral se forme et soit suivi de la constitution d'une fistule intestinale et de guérison (Dupuytren). Si l'on n'intervient promptement, la persistance des accidents mène très rapidement le malade à la mort.

Le diagnostic est en général très facile à faire en se fondant sur les signes qui viennent d'être décrits : je n'ai eu aucune peine à le porter dans les cas où j'ai eu à traiter des accidents de cette nature. C'est à la réduction en masse qu'il faut penser tout d'abord, quand on est en présence de phénomènes d'étranglement persistant après une réduction apparente; la constatation de la tumeur lève tous les doutes.

B. Réduction en masse dans Vépaisseur de la paroi abdominale. — Dans cette sorte de fausse réduction que Streubel a séparée à tort des réductions en masse, c'est l'anneau interne qui est l'agent de l'étranglement, et les efforts de taxis, ne pouvant triompher de sa résistance, refoulent le sac et l'intestin qu'il renferme

(') Mayo Robson, Brilish med. Journal, 1887, t. I, p. 591.

dans l'interstice des plans musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale, violemment dissociés par ces pressions. C'est généralement dans l'intervalle des aponévroses du grand oblique et du Iransverse, au milieu des fd^res du muscle petit oblique que, suivant v. Pitha('), se fait pour les hernies inguinales cette sorte de réduction en masse; Hartung a signalé des cas où la hernie était allée se loger entre l'aponévrose du muscle transverse et le fascia transversa lis. Dans les hernies crurales, elle constitue la variété de hernie observée par Gallisen(^) et décrite plus tard(^) par Cloquct, Vidal de Cassis, Richet et Legendre sous le nom de hernie peclinéale.

La situation anormale du sac herniaire, beaucoup plus superficielle que celle qu'il occupe dans la réduction en masse complète, ne permet pas d'ordinaire de méconnaître le diagnostic ; d'ailleurs les symptômes abdominaux et locaux sont les mêmes.

III. Refoulement de Vintestin étranglé dans un diverticule du sac herniaire. — Le sac herniaire, où l'intestin est étranglé, peut présenter trois sortes de prolongements diverticulaires où l'intestin aille se loger lorsqu'il est refoulé par le taxis :

a. Diverticules sous-périlonéaux; hernies propéritonéales. — Nous avons indiqué, en parlant des diverses dispositions du sac herniaire, celle qui caractérise les hernies propéritonéales ; nous reviendrons avec plus de détails sur ces hernies en parlant des hernies inguinales congénitales. Rappelons seulement ce que présente d'essentiel, au point de vue du taxis, cette disposition découverte d'abord par Cruveilhier, par Parise, par Streubel et décrite récemment par Krônlein ; c'est principalement dans les hernies inguinales qu'on l'observe : le sac herniaire, occupant le trajet inguinal, descendant même jusqu'au fond du scrotum, communique par un orifice plus ou moins étroit, situé au niveau de l'anneau inguinal profond, avec un autre sac, situé dans le tissu cellulaire sous-péritonéal, soit immédiatement en arrière de l'orifice herniaire, soit latéralement par rapport à cet orifice. C'est ce sac propéritonéal qui s'abouche dans la cavité péritonéale par un orifice profond qui est le véritable collet du sac. Celui-ci présente donc deux renflements, l'un superficiel, interstitiel ou souscutané, l'autre profond, sous-péritonéal; et deux points rétrécis dont l'un sépare le premier de ces renflements du second et dont l'autre fait communiquer le renflement profond du sac avec le péritoine. C'est au niveau de ce dernier que réside presque toujours l'agent de l'étranglement. Quand donc une hernie qui ofl're cette disposition s'étrangle, pour réduire l'intestin et lever l'étranglement il faut faire repasser les anses intestinales du premier renflement dans le second et du second dans la cavité péritonéale. Or le taxis ne réalise que la première partie de ce programme; il refoule dans le renflement ou diverticule profond du sac les anses qui remplissaient le renflement superficiel, en laissant persister l'étranglement constitué par l'orifice abdominal du sac propéritonéal. La variété défausse réduction ainsi produite ressemble beaucoup à une réduction en masse; comme celle-ci, elle est caractérisée par la disparition de la tumeur superficielle, coïncidant avec la persistance des accidents et l'apparition d'une tumeur derrière la paroi abdominale. Si l'on considère néanmoins que la réduction s'est obtenue

(') Von Pitha, Pragcr Vierteljahrsschrift, 1840, t. l, p. 104.

(^) Callisen, Acta Societatis med. Havniensis, 1777, t. II, p. 5'21.

(^) J. Cloouet, Thèse de concours, 1851.

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:graduellement et sans violence, que le trajet est libre et peut être traversé dans toute son étendue par le doigt, que le moindre effort, que la moindre pi'ession sur la tumeur rétropariétale fait ressortir l'intestin dans la partie superficielle de la hernie, on inclinera peut-être vers l'hypothèse d'une hernie propéritonéale, et l'on ne gardera plus guère de doutes, si la hernie est congénitale et si elle s'accompagne d'une ectopie testiculaire du môme côté. On sait, en effet, que les hernies inguino-propéritonéales sont presque toujours des hernies congénitales.

b. Diverticiiles inlrn-pariétaux. — Bourguet a observé une hernie inguinale dont le sac présentait un prolongement diverticulaire qui pénétrait entre le grand oblique et le transverse de l'abdomen; quand on réduisait l'intestin contenu dans la partie scrotale du sac, on voyait le renflement intra-pariétal de la tumeur se gonfler et se tendre. Des faits analogues ont été publiés dans le Bordeaux médical ('), par Schreiber {^) et par Mosetig (^) ; j'en ai observé un exemple chez la femme (*). Il s'agit de hernies appartenante la variété connue sous le nom de hernies inguino-interslitielles intra-pariétales; le diagnostic en est facile, la tumeur constituée par le diverticule interstitiel du sac rempli par l'intestin étant très accessible à la palpation et même à la vue,

c. Diverticiiles superficiels. — Le sac peut présenter un diverticule souscutané, situé entre l'aponévrose du grand oblique et les téguments, s'abouchant avec le sac par un orifice situé au dehors de l'anneau inguinal externe et dans lequel l'intestin se trouve refoulé par le taxis. Ces cas sont exceptionnellement rares; on n'en connaît que deux exemples publiés l'un par Wahl {^), l'autre par Berkeley Hill (®). Ici encore la situation superficielle de la tumeur fait aussitôt reconnaître la disposition à laquelle on a affaire.

IV. Refoulement de Vintestin dans le tissu cellulaire sous-péritonéal par une déchirure du sac. — Ici le corps du sac s'est rompu au voisinage du collet qui étreint toujours l'intestin, et la déchirure a laissé passer le contenu du sac que les violences du taxis ont refoulé dans le tissu cellulaire ambiant. Birkett (^) a publié 5 cas de cette espèce, Streubel (^) en a rapporté d'autres dus à Reid et Diffenbach ; un fait, moins probant, a été observé par G. Jackson ("), un dernier enfin par ^\llliet ('"). — Quand un accident de ce genre se produit, il présente tous les caractères des réductions en masse, et ce n'est qu'au cours de l'opération, souvent même avec beaucoup de difficulté, qu'on peut en déterminer la véritable origine.

V. Réduction de Vanse étranglée avec V agent de r étranglement. — Ce sont les cas bien connus de Laugier ("), de Richet ('^), dans lesquels le taxis avait déterminé un détachement circulaire du collet du sac ; la bride ainsi constituée fut réduite dans le ventre avec l'anse intestinale qu'elle enserrait comme une

(') Bordeaux méd., 1877, n" 19.

(2) Schreiber, Wiener med. Presse, 15 juin 18C8.

(^) MosETiG-MooRiiOF, Uebcr die Auomalien hei der Herniotomie. Wien, 18G7, n" 29-56.

V*) P. Berger, BuÀl. de la Soc. de ehir., 1891, n. s., t. XVII, p. 285.

(5) Wahl, St.-Petersb. med. Woch., 1879, n» 28.

(6) Berkeley Hill, Lanret, 15 février 1875, p. 250. (") Birkett, Med. chir. Trans., XLII, p. 147.

(S) Streubel, loc. cit., p. 97.

(9) G. Jacksox. Lancet, 22 juin 1878, p. 897.

(**•) VuLLiET, Refoulement d'une anse intestinale dans Vespace pro-pcritonéal à travers une déchirure du sac. Revue méd. de la Suisse rom., septembre 1896. (") Laugier, Arcli. gén. de méd., février 1860, cilé par Duchaussoy. ('^) A. Richet, Bidl. de la Soc. de dur., 1862.

ligature. Dans un fait analogue, survenu à la clinique d'Albert, Hochenegg ('), en opérant, reconnut la cause de la persistance des accidents, la supprima, et le malade guérit.

Deuxième variété. — Substitution (Vun étranglement interne à un étranglement externe. — On pourrait ranger dans celte classe les accidents qui tiennent aux fausses réductions; mais dans certains cas la réduction a bien été effectuée, l'étranglement par le collet ou les anneaux vient d'ôtre levé, mais l'intestin, en rentrant dans la cavité abdominale, est venu se loger sous une bride constituée par une adhérence épiploïque au voisinage de l'anneau et il y est resté pris (Eiselsberg)(*), Howell Way) (^) ; la laparotomie seule, en pareil cas, peut faire reconnaître la cause dont dépend la persistance des accidents.

Troisième variété. — V étranglement persiste parce qiion a méconnu sa véritable cause. — ■ Tantôt on rapporte à une hernie, devenue depuis peu volumineuse et irréductible, des accidents dus à l'étranglement d'une autre hernie, que son siège profond et son petit volume ont fait méconnaître : l'étranglement des hernies obturatrices a souvent causé de semblables erreurs; Forget (^), Chassaignac (^), Thilenius {^), Auerbach C) en rapportent des exemples.

D'autres fois, on attribue les accidents produits par un étranglement interne à une hernie qui, sous l'influence de la distension du ventre, est devenue volumineuse et irréductible, mais qui n'est pas réellement étranglée. C'est ainsi qu'un peloton de vers intestinaux, arrêté près de la valvule iléo-caecale, déterminant l'accroissement de volume et l'irréductibilité d'une hernie, fit croire à un étranglement herniaire alors qu'il ne s'agissait que d'une obstruction de l'intestin (Streubel). Benno Schmidt (*) rapporte un certain nombre de cas analogues où l'autopsie seule put faire reconnaître que la cause des accidents résidait dans un volvulus de l'intestin contenu dans le ventre, ou dans son engagement sous une bride constituant un véritable étranglement interne (Dumreicher, Eppinger, Billroth). Dans d'autres cas, c'est bien dans la hernie que réside la cause de l'étranglement, mais celui-ci ne se trouve pas au collet du sac; l'intestin est étranglé dans la cavité du sac par une bride fibreuse ou par l'épiploon qui s'enroule autour de lui, ou bien il est fixé en volvulus; le taxis, en faisant rentrer l'anse étranglée dans le ventre, ne lève pas l'obstacle qui s'oppose au cours des matières et les accidents persistent malgré la réduction de la hernie : nous avons suffisamment insisté sur les faits de ce genre pour n'avoir plus à y revenir.

Quatrième variété. — Persistance des accidents due au pseudo-étranglement paralytique de l'intestin. — Très fréquemment il arrive que, bien que la hernie ait été réduite par le taxis, les vomissements continuent et conservent même le caractère fécaloïde; il ne se produit ni émissions gazeuses ni évacuations de

(') Frank, Wiener me l. Woch., 1889, n" 5.

('■') EiSELSBERG, Sitzungshcr. der k. k. Gesellschnft der Aerzle in Wien, 14 mars 1890.

(^) HowELL Way, Médical News. New-York, a oct. 1889.

(*) Forget, Union méd., 1866, p. 566.

{^) Chassaignac, Gaz. des hop., 1851, p. 8i, et Arrh. r/én. de méd., mai 1855.

(^) Thilenius, Nassauische med. Jahrb., 1861, p. 515.

(') Auerbach, Miinchener med. Woch., 1890, t. XXXMI, p. 757.

(") Benno Schmidt, lac. cit., p. 180.

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matières par l'anus, le ballonnement du ventre persiste, et cependant Ton est sûr que la réduction a été méthodiquement elTectuée et que c'était bien la hernie qu'on a réduite qui était le point de départ des accidents

La persistance des accidents peut tenir alors à ce qu'on a réduit un intestin perforé ou gangrené dans le ventre et provoqué de la sorte l'explosion d'une péritonite généralisée suraiguë. Mais, dans la majorité des cas, les phénomènes inquiétants s'amendent au bout d'un temps plus ou moins long, on voit le cours des matières et des gaz se rétablir, les vomissements cesser, le ventre se détendre. Le travail de Henrot sur les pseudo-étranglements paralytiques a fait envisager ces accidents sous leurvéritable jour; ils tiennent à la suspension du fonctionnement de l'intestin due à l'atteinte grave qu'a subie ce dernier, suspension qui persiste même lorsque la cause qui l'avait produite a cessé d'agir. En pareil cas, malgré les apparences fâcheuses, un certain degré de détente, un soulagement l'éel qui ont suivi la réduction font presque toujours supposer que celle-ci a bien été effectuée, et qu'il ne s'agit pas d'une fausse réduction, ce qui s'accorde d'ailleurs avec la disparition complète des phénomènes locaux; mais la marche des événements peut seule faire reconnaître si le malade est seulement atteint d'une parésie intestinale passagère ou si l'on n'est pas en présence des accidents qui marquent le début d'une péritonite généralisée mortelle.

5" Accidents prolongés. — Après s'être temporairement dissipés à la suite de la réduction, les phénomènes de l'étranglement peuvent réapparaître au bout d'un temps plus ou moins long ; cela tient parfois au rétrécissement du calibre de l'intestin produit par la constriction qu'il a éprouvée, et qui de temporaire est devenu définitif. Garré (') a vu les phénomènes de l'étranglement interne se produire six semaines après l'opération d'une hernie propéritonéale étranglée ; l'intestin était le siège d'un rétrécissement très étroit produit parle tissu cicatriciel qui remplaçait la muqueuse, la sous-muqueuse et la plus grande partie de la musculeuse, détruite au niveau du point qui avait été soumis à la constriction : la partie rétrécie de l'intestin fut traitée par l'entérectomie et l'entérorraphie ; le malade guérit. Maas (-) a depuis lors publié un fait presque identique. Quelques années auparavant, Raoult (^) avait présenté à la Société anatomique les pièces provenant de l'autopsie d'un sujet qui avait succombé à des accidents de même ordre.

Dans d'autres cas, c'est une bride, parfois formée par le sac herniaire retourné en doigt de gant du côté de l'abdomen, disposition observée par Villeneuve (^), ou une adhérence épiploïque qui est le point de départ des accidents nouveaux. Enfin l'anse, jadis étranglée, s'est entourée dans la région de l'abdomen où elle s'est rétractée, d'organisations fibreuses qui deviennent le point de départ d'un véritable étranglement interne. Ces accidents d'ailleurs ont été observés à la suite de l'opération, de même qu'après la réduction effectuée par le taxis. Nous signalerons enfin, comme accidents prolongés, les entérites rebelles qui dépendent des lésions intestinales produites par l'étranglement; celles-ci, étudiées par Perret (^) dans sa thèse, sont caractérisées par des vomissements, de la douleur

(«) C. G\nnÉ,^eitruge zur klin. Chir., 1892-1895, t. IX, p. 187. (*) Maas, Berliner klin. Woch., 21 janvier 1895, n" 5, p. 60. (^) A. R.\0ULT, Bull, de la Soc. anal., janvier 1891. (*) Villeneuve, Médecine mod.. 1895, n° 55. (') Perret, Thèse de Paris, 1879.

TRAITEMENT DE L'ETRANGLEMENT. 177

et du ballonnement du ventre ; mais la diarrhée dont ces phénomènes s'accompagnent font qu'on n'est pas tenté de croire à la persistance de l'étranglement pour lequel le taxis avait été pratiqué.

Nous avons signalé, au cours de cette étude, les caractères qui permettent de reconnaître les causes auxquelles est due la persistance des accidents d'étranglement malgré la réduction apparente ou effectivement opérée par le taxis : la conduite à suivre dans les cas de ce genre peut se résumer en un seul précepte : toutes les fois qu'à la suite du taxis la continuation des phénomènes de l'étranglement ne peut être rapportée avec certitude à la seule parésie de l'intestin, à un pseudo-étranglement paralytique, quelle que soit la variété de fausse réduction, de réduction en masse ou de refoulement de l'intestin dans un diverticule du sac ou dans un sac intérieur à laquelle on pense avoir affaire, il faut, sans aucun retard, faire ressortir la hernie et, si l'on n'y peut parvenir par des pressions, aller la chercher au fond d'une incision méthodiquement conduite, l'attirer au dehors et remettre les choses dans l'état où elles étaient avant que le taxis ait été pratiqué; il faut alors opérer la hernie, chercher le siège de l'étranglement, le lever et réduire l'intestin après s'être assuré de son intégrité. Si l'on ne parvient pas à ramener la hernie en sa place, on doit, séance tenante, par une laparotomie pratiquée sur la tumeur, lorsque celle-ci est facile à constater et bien accessible, par l'incision de la ligne blanche, quand on manque de données précises sur le point où s'est retirée l'anse intestinale étranglée, rechercher et lever l'étranglement interne que le taxis a fait succéder à l'étranglement externe dont la hernie était le siège.