ACCIDENTS
'<?el épiploon inéducliblc ([ui favorise le glisscmenl de nouvelles portions 'de ce repli périlonéal et Tissue de Tintestin.
L'incoercil)ilité s'observe, ainsi que nous l'avons dit. dans un certain nombre -de hernies de TS iliaque du côté gauche, dans celles du caecum, à droite:
-elle est due à ce que le gros intestin est retenu, tout au moins en partie, dans la hernie par son méso dont lin- -sertion a été attirée dans le sac par le g-lissement du péritoine qui a con- •slilué ce dernier. De telles hernies se reconnaissent à leur irréductibilité partielle, à ce qu'elles ressortent aussi- < tôt lorsqu'on parvient à les refouler t en partie dans le ventre, à ce que la l :partie irréductible est sonore, présente •des g-argouillements, et donne lieu à d'assez fréquentes coliques.
Les hernies qui, suivant l'expression de J.-L. Petit, ont perdu droit de ^lomicile sont toujours des hernies i^crotales occupant un seul des côtés ou les deux côtés des bourses.
Si la hernie est unilatérale, elle ne remplit pas moins la totalité du scrotum; le testicule du côté sain reste isitué bien au-dessus de l'extrémité inférieure de la tumeur, le raphé est attiré, par la distension de la peau, sur la hernie qu'il divise parfois en moitiés presque égales : cette tumeur •se continue au-dessus de l'épine du pubis et de l'arcade de Fallope par une saillie qui se confond peu à peu -avec la paroi de l'abdomen. L'anneau dans ces cas est en général très large, il peut admettre deux, trois, quatre doigts et plus; le trajet est devenu <lirect. J'ai vu de ces hernies qui distendaient le scrotum à tel point <(u'elles i)araissaient s'opposer à la descente ou tout au moins à l'accroissement d'une hernie du côté opposé pour laquelle il ne semblait plus rester de place dans les bourses.
Ouand la hernie est double, elle est en général plus prononcée d'un côté que <le l'autre et le raphé est attiré du côté où le volume est le plus considérable. En pareil cas, la verge a presque toujours disparu. Les téguments environnants ont été comme absorbés par les enveloppes de la hernie, et l'orifice du prépuce
FiG. 65. — Énorme hernie scrotale droite,
I, dépression conduisant au méat urinoire. (G. Pnjol.)
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ne se révèle plus que par une dépression infundibulifonne siégeant sur la hernie; la peau de la région pubienne avec ses poils, celle de la l'ace interne des cuisses sont attirées sur la tumeur. Olle-ci peut descendre jusqu'à la partie inférieure de la cuisse, jusqu'aux genoux et même plus bas. Souvent les hernies aussi volumineuses présentent des altérations diverses de la peau, érylhème, eczéma, ulcérations de la peau, produites par la pression inopportune des bandages et par le contact de l'urine qui s'écoule à leur surface. J'ai vu une de ces hernies qui présentait des battements ou, plutôt, une véritable expansion isochrone au pouls et due à l'afflux sanguin dans le paquet intestinal qu'elle renfermait.
L'accumulation d'une certaine quantité de licjuide dans le sac herniaire vient parfois compliquer l'issueet l'irréductibilité temporaire ou définitive d'une masse épiploïque dans ces volumineuses hernies scrotales; la iiernie présente alors les caractères de ces In/dro-épijilocèles, étudiées par Duplay et dont nous avons donné (p. 127)) la description. Un examen superficiel pourrait faire confondre, en pareil cas, la tumeur avec une hytirocèle ordinaire: mais l'isolement du testicule situé à la partie la plus déclive des bourses, le prolongement de la tumeur liquide dans le trajet inguinal, enfin la présence à la partie supérieure de ce canal d'un bou<hon épiploïque irréductible, ne peuvent laisser d'hésitation à un observateur attentif.
Presque toujours ces hernies renferment des portions d'épiploon irréductibles et indurées. D'autres nodosités qu'on y découvre à la palpa tion sont dues à la présence de matières fécales durcies dans le gros intestin. Essaye-t-on de les réduire, on remarque que les anses intestinales se laissent refouler sans difficulté au travers des anneaux, mais à mesure qu'on les réduit, d'autres portions d'intestin glissent entre les doigts du chirurgien et viennent remplacer dans le sac herniaire celles qu'on a repoussées dans le ventre. Dans d'autres cas où la hernie est double, l'un des côtés se réduit sans trop de difficultés, mais on voit en même temps la hernie opposée gonfler et se tendre, toute diminution de volume d'une des hernies étant compensée par un accroissement de l'autre. Enfin, lorsqu'on est parvenu avec bien des peines à réduire la hernie, lorsqu'on veut substituer aux doigts introduits dans le trajet herniaire qui la contiennent, la pelote d'un bandage, de quelque forme (jue soit celle-ci et quelle que soit la force du ressort qui la maintient, la hernie s'échappe aussitôt sous l'influence du moindre efïort et par le fait même de la station verticale. Chez certains sujets, la réduction de ces hernies, quand elle peut s'obtenir, s'accompagne d'une telle sensation de gêne et de malaise abdominal, qu'il faut renoncer à les contenir.
Nous avons indiqué les troubles auxquels donnent lieu ces hernies volumineuses; ce sont une sensibilité générale du ventre, des troubles digestifs accompagnés de renvois et de vomissements; elles s'accompagnent de tiraillements dans la région supérieure de l'abdomen ou aux lombes qui forcent parfois les malades à marcher courbés en avant : de temps en temps, elles sont le siège de coliques locales très vives. Il en résulte pour le malade une impotence d'autant plus prononcée que la hernie est plus ancienne; le volumi' de celle-ci s'accroissant constamment, les troubles qu'elle détermine, loin de diminuer, vont le plus souvent en s'accroissant avec l'âge.
Ces hernies sont quelquefois le point de départ d'accidents menaçants pour l'existence ; exposées à des froissements continuels, elles peuvent être atteintes
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de [X'i'iloniU' lierniairo; plus rarement elles donncul lieu à un élrang-lemcnt <|ui, dans les cas de ce genre, se conslilue presque toujours lentement et où lobstruction et leniiouement de l'intestin compris dans la hernie jouent un rùle au moins égal à celui de la constriction.
11 résulte de ce qui précède que les hernies inguinales irréductibles par leur volume constituent une infirmité des plus pénil)les qui devient parfois un danger pour l'existence, particulièrement quand une maladie intercurrente de l'appareil respiratoire vient en accroître les inconvénients.
Considérations étiologiques, fréquence, mode d'origine. Les hernies inguinales sont de beaucoup les hernies les plus fréquentes chez Ihomme. La statistique fournie par la Société des bandages de Londres, en 1865, donne en etVet la proportion de i950 hernies inguinales pour 150 crurales dans le sexe masculin.
Les tables de la même Société, consultées par Macready pour les aimées 188(S, 1889, 1890, ont fourni sur un total de 18 225 cas de hernies, chez l'homme. 17 558 cas de hernies inguinnles.
L'examen de KMIOO cas de hernies, observées par nous au Bureau central, nous a donné le résultat suivant : Sur 6220 hernieux âgés de plus de quinze ans, (1090 présentaient des hernies inguinales. Sur 7455 sujets masculins à tout âge, 71 M présentaient des hernies inguinales. De ces chiffres il résulte que 96 pour 100 des sujets masculins qui présentent des hernies simples ou multiples, sont porteurs de hernies inguinales.
Un fait qui a passé jusqu'à présent inaperçu mais ([ui est absolument hors de doute, c'est (jue. chez l'adulte, les /ternies inguinales doublefi l'emportent de beaucoup en fréquence sur les hernies inguinales simples. Sur 6220 cas de hernies chez Thomme, nous trouvons en elïet 10i2 hernies inguinales simples. 1526 cas de hernie inguinale double : ainsi, au point de vue de sa fréquence, la hernie inguinale double est à la hernie inguinale simple dans la relation de 4,54 à 1.
Ce rapport est infiniment plus élevé que celui que donnent les statistiques anglaises; celle de Macready donne 10 569 hernies inguinales simples pour 6860 hernies inguinales doubles seulement : celte différence entre les deux statistiques est due au soin avec leqiiel dans la première on a relevé dans chaque cas les hernies autres que celle pour laquelle les malades venaient consulter.
Le calé droit est particulièrement prédisposé aux hernies inguinales : la relation des hernies inguinales droites aux hernies inguinales gauches, dans la statistique des bandagistes de Londres, est de 1,74 à 1. Dans celle du Bureau central elle est de 1,15 à 1 pour les sujets âgés de plus de 15 ans. de 2.27 à I pour les enfants masculins au-dessous de cet âge.
Comme au-dessous de 15 ans les hernies inguinales doubles sont beaucoup moins fréquentes (jue les hernies inguinales simples (dans la proportion de 0,48 à 1 dans les statistiques du Bureau central), on peut conclure que la hernie inguinale, beaucoup plus fréquente du côté droit dans le jeune âge, voit s'égaliser la proportion des hernies gauches à un âge plus avancé par le développement ultérieur d'une seconde hernie. Cette constatation est confirmée encore par la considération du volume relatif des hernies droites et gauches dans les hernies inguinales doubles. Si dans 42 pour 100 des cas le volume des deux
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hernies est sensiblement le même, celui de la hernie droite l'emporte sur celui de la gauche dans 52.5 pour 100; l'inverse ne s'observe que dans 2o/2 pour 100 des cas. La prépondérance des hernies inguinales droites s'affirme donc à la fois par le nombre plus élevé et par la prédominance du volume moyen des hernies inguinales droites sur les hernies inguinales g-auches.
Si on représente la frrqicince relative de la Jiernie inguinale suivant les âges par un tracé graphique, comme nous l'avons fait pour les cas qui se sont présentés à nous au Bureau central, on arrive à des résultats très diiférents pour les hernies simples et pour les hernies doubles.
En n'envisageant que les hernies inguinales simples, on est fi-appé de l'énorme quantité de hernies c[ue l'on observe du côté droit dès la première année; le nombre des hernies inguinales gauches est beaucoup plus faible;
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