arcade de Fallopc

arlérc.

canal déférent. — i, anneau crural. — — 8, veine iliaque externe. — 9. vaisseaux

le fascia crebriforuiis, constitué par du tissu cellulaire lâche, se condense à la longue, ainsi que l'ont démontré les recherches de Gosselin.

et entoure le pédicule de la hernie d'un véritable contour fibreux.

Par analogie avec les hernies inguinales, on a vouhi disliuguer les hernies crurales en degrés : la pointe (le hernie, correspondant au moment où la hernie déprimo le septum crurale; la hernie interstitielle, dans laquelle la hernie occupe le canal crural ; la hernie complète, lorsqu'elle s'est dégagée par l'orifice inférieur de ce canal. En réalité, on n'observe que deux de ces degrés : la hernie incomplète, qui n'a pas encore franchi le fascia crebriformis, et la hernie complète, qui sort par l'un des orifices que ce fascia présente. Lorsqu'elle a franchi cet orifice, la hernie, dans son accroissemor.t. peut s'.'.ivio dil!é-

FiG. 82. — Région crurale. (Ricliet.)

1, fascia superficialis relevé. — 2, veine saphène interne. Z', vaisseaux fémoraux. — i, fascia crebriformis.

rentes directions : tantôt elle se développe sur place en masquant plus ou moins complètement le triangle de Scarpa ; tantôt elle descend parallèlement à la veine saphène et elle contourne ainsi la partie interne de la cuisse à la région des adducteurs : le plus souvent arrêtée dans ce sens par les adhérences qui unissent le fa.^cia supcrfîcialis à l'aponévrose du fancia l<ita, elle se recourbe de bas en haut et remonte jusqu'au-dessus de l'arcade de Fallope, en décrivant ainsi une courbe que M. Richet a comparée à celle d'une aiguille de Deschamps. Enfin dans quelques cas très rares la hernie se pédiculisc, se détache des parties environnantes et forme un sac isolé qui vient pendre plus ou moins bas sur la cuisse : M. de Roubaix a opéré une hernie crurale, présentant cette disposition, qui pendait jusqu'en avant du genou.

Les rapports de la hernie crurale commune varient avec les difïerentes parties de son trajet. Au niveau de l'anneau crural, son collet est en relation avec plusieurs vaisseaux importants : la veine fémorale est contiguë à son côté externe; chez l'homme les vaisseaux spermatiques ne sont séparés de la partie antérieure de son contour que par l'arcade de Fallope; l'artère épigastrique, à partir de son origine à l'artère iliaque externe, est située à quelque distance de la partie supérieure et externe de cet anneau; suivant Astley Cooper, elle ne serait éloignée que

de trois quarts de pouce du centre de l'orifice herniaire. Elle envoie constamment à l'artère obturatrice un rameau anastomotique très grêle qui, descendant en arrière du ligament de Gimbernat, contourne le bord interne de l'anneau crural. La dilatation plus ou moins considérable de ce rameau constitue la première des anomalies artérielles qui ont été observées à ce niveau; sa section dans le débridement a pu donner lieu à une hémorragie sérieuse.

L'artère épigastrique, lorsqu'elle se détache de l'iliaque à 4 ou 5 centimètres au-dessus de l'arcade crurale, se dirige plus obliquement vers la ligne médiane en longeant le bord inférieur du ligament de Poupart; dans ce cas, elle aiïecte des rapports plus rapprochés avec le bord supérieur de l'orifice herniaire. Lorsqu'elle naît de la fémorale au-dessous de l'anneau crural, elle remonte en arrière de la veine fémorale et elle se place souvent, à son entrée dans le bassin,

TRAITÉ DE CHIRURGIE, 2= édit, — VI. 18

[P BERGER.-

FiG. 83. — Rapports de la hernie crurale. (Le Fort.)

1, anse intestinale contenue dans le sac ouvert. — 2, anneau inguinal externe. — 3, artère et 4, A-eine fémorale.

HERNIES CRURALES.

immédiatement en dehors du collet du sac. Elle naît parfois de l'obturatrice, et dans ce cas elle gagne la gaine du grand droit de l'abdomen en côtoyant soit en dedans, soit en dehors l'orifice herniaire.

L'artère obturatrice elle-même naît souvent d'un tronc commun avec l'épigastrique ; si le tronc commun n'a que quelques millimètres, l'artère obturatrice croise aussitôt l'arcade de Fallope, et dans son trajet descendant, elle longe le côté externe de l'orifice herniaire. Si le tronc commun a plus de I centimètre, l'artère obturatrice suit le trajet de la branche anaslomotique qui l'unit normalement à répigastri([ue, c'est-à-dire qu'elle contourne le bord du ligament de Gimbernat, en entourant de sa courbe la demi-circonférence interne de l'orifice

herniaire. Cette anomalie, de toutes celles que nous venons de mentionner est la plus fréquente. Jules Cloquet, sur 125 cadavres d'hommes examinés à ce point de vue, a constaté que l'obturatrice atïectait 21 fois des deux côtés, 14 fois d'un seul, cette disposition ; sur le même nombre de femmes il a trouvé l'anomalie bilatérale dans 55 cas, unilatérale dans \ o cas.

C'est aussi la plus grave au point de vue des conséquences qu'elle peut entraîner dans le débridement d'une hernie crurale étranglée.

Dans le trajet crural, la hernie est en rapport en dehors avec la veine fémorale; elle est environnée des troncs lymphatiques qui du membre inférieur se portent au bassin et en avant d'elle se trouvent les ganglions lymphatiques du triangle de Scarpa, logés dans les mailles du fascia crebriformis.

Au moment où la hernie crurale se dégage des parties profondes, elle rencontre l'abouchement de la veine saphène interne dans la veine fémorale; celui-ci se fait en dehors de la hernie et peut être comprimé par elle, lorsque la tumeur occupe superficiellement tout l'espace que limite le ligament falciforme d'Allen Burns.

Le sac de la hernie crurale est formé par le péritoine doublé d'une couche fibreuse fournie par le septi/m crurale que la hernie refoule en avant d'elle; son épaisseur varie suivant l'ancienneté de la hernie. Dans un très grand nombre de cas, sa face externe adhère à une masse adipeuse plus ou moins considérable, souvent même à un véritable lipome herniaire auquel on a fait jouer un rôle prépondérant dans le développement de la hernie crurale. Ce sac est presque toujours pourvu d'un collet marqué; on trouve parfois en avant de lui une sorte de bourse séreuse développée par la pression des bandages et qui.

FiG. Si, — Anomalie d'origine de l'arlcre obturatrice (3) qui nail par un tronc commun avec l'artère épigaslrique (2) de l'artère iliaque externe (1). — Cette artère, avant de s'enfoncer dans le trou sous-pubien, contourne le bord interne du collet d'une hernie crurale. (Henle.)

CARACTÈRES ANATOMIOUES. 275

lorsqu'elle est atteinte d'iiygroma, peut revêtir toutes les apparences d'un kyste surajouté à la hernie.

Le contenu des hernies crurales est d'ordinaire constitué par l'intestin grôle et par Tépiploon. En raison du faible volume de la hernie, on a vu souvent le sac ne loger qu'une anse incomplète, aussi les pincements latéraux de l'intestin ont-ils été presque tous observés dans des cas de hernies crurales. L'intestin y est également moins souvent accompagné par l'épiploon que dans les hernies inguinales. En revanche, l'épiploon, quand il descend dans une hernie crurale, y devient souvent irréductible, contractant des adhérences avec le sac et oblitérant même parfois son collet d'une manière complète. On verra les difficultés que peuvent donner, au point de vue du diagnostic, ces sacs qui ne sont plus habités que par une petite masse d'épiploon adhérent.

Le cœcum, Tappendice vermiforme apparaissent dans les hernies crurales mais plus rarement que dans les hernies inguinales. La présence de l'ovaire (') dans les hernies crurales est aussi moins fréquente que dans les inguinales; on l'a constatée néanmoins et même celle de l'utérus et des trompes (^); la hernie de ces derniers organes à la région crurale est tout à fait exceptionnelle.

L'observation publiée par Kellcr (^) est la seule que nous connaissions où la présence de l'estomac ait été constatée dans une hernie crurale. La cystocèle crurale est au contraire moins rare qu'on ne l'admettait jusque dans ces derniers temps et nous en citerons d'assez nombreux exemples dans le paragraphe consacré aux hernies de la vessie.

Enfin dans une dizaine de cas, on a constaté l'ectopie du testicule à la région crurale; celle-ci n'était presque jamais accompagnée de hernie, aussi, malgré les accidents d'étranglement dont l'organe ainsi déplacé a pu être le siège, est-ce surtout à propos du diagnostic qu'il convient d'envisager cette anomalie.

Quelques mots suffiront pour définir les caractères anatomiques de ces variétés de la hernie crurale qui pour la plupart ne sont connues que par quelques faits exceptionnels.

a. Hernie crurale externe. — Cette hernie m'a semblé plus fréquente que les auteurs ne l'admettent généralement, puisque j'ai pu la rencontrer deux fois, dont une fois des deux côtés, dans les autopsies de hernieux que j'ai faites à Bicêtre. La hernie déprime le péritoine en dehors des vaisseaux épigastriques, mais au-dessous de la fossette inguinale externe plutôt qu'à son niveau; elle s'engage dans l'anneau crural en avant et quelquefois même un peu en dehors de l'artère iliaque externe et elle s'étale dans le triangle de Scarpa en avant des vaisseaux fémoraux. Séparée de la gaine du psoas par la bandelette ilio-pectinée, elle peut être considérée comme contenue dans la gaine des vaisseaux. L'arcade crurale m'a paru fort relâchée dans les cas qu'il m'a été donné d'examiner sur le cadavre; j'ai cru pouvoir constater l'existence de cette hernie un assez bon nombre de fois sur le vivant; c'était toujours une hernie de faiblesse et elle

(*) Englisch, Ueber Ouarial-Hernien. Oesterr. med. Jahrb., 1871, p. ."35.

(*) C. Brunner, Her)iiologische Beobaclitungen. Beitrcige zur klin. Chir., 1889, l. IV, p. 285.

(') O. Keller, Inawj. Dissert. Berne, 1885.

[P. BERGER J

HERNIES CRURALES.

FiG. 8a. — Ti-oi

lernies crurales siégeant du même côté.

(Macrcadj-.)

coexistait souvent avec une hernie inguinale du même côté, pour constituer ce que je décrirai bientôt sous le nom de distension de Vaine. La hernie crurale externe a été observée d'abord par Arnaud; Demoaux, Velpeau, Patridge en ont

cité dos exemples. On peut y distinguer deux sous-variétés : dans Tune, la plus commune, la hernie se fait jour directement en avant des vaisseaux fémoraux; dans l'autre, le sac a son orifice franchement en dehors de l'artère fémorale; celle-ci est beaucoup plus rare; c'est à elle que se rattachent les cas de Patridge

et de Velpeau. Demeaux a constaté sur le même sujet l'existence de deux hernies crurales ayant leur origine Tune au dedans, l'autre au dehors de la naissance de l'artère épigastrique. La figure ci-jointe empruntée à Macready montre trois hernies crurales siégeant du

même côté, l'une est une hernie crurale ordinaire, la seconde est une hernie

crurale externe; la troisième appartient à la variété que nous allons décrire

sous le nom de hernie de Lau-

gier.

b. Hernie à travers le ligament de Gimbernat (hernie de

Laugier). — Cette hernie, au

lieu de se dégager entre le bord

falciforme du ligament de ce

nom et la veine fémorale, se

fait à la faveur d'une éraillure

qu'il présente, laissant une partie de ce ligament, sous forme

de bandelette fibreuse, entre la