C.OXTUSIUX DE L'ENCÉPIIAI.K

la surface des circonvolulions, un grand noml)re de pclils points rouges répondant à autant de petits vaisseaux dilatés, et constituant souvent par leur réunion une tache plus ou moins étendue d'une coloration rosée ou rouge. A la coupe ces vaisseaux sont dilatés, flexueux, mais non romi)us.

Cette altération, i'réquente dans la substance grise, est plus rare dans la substance blanche, vu sa moindre vascularisation. La pie-mère présente dans la partie correspondante à cette hypérémie localisée une coloration plus intense, parfois môme quelques ecchymoses miliaires (apoplexie capillaire).

« Lorsque la contusion a été plus violente ("i" degré), les vaisseaux hypérémiques se rompent, et Ion aperçoit, disséminés au sein de la substance nerveuse et plus particulièrement dans la substance corticale, de petits caillois sanguins, gros comme des tôtes d'épingle ou des grains de millet. Ces petits épanchements, généralement confluents, donnent lieu à des plaques rouges ou brunes, de forme et d'étendue variables, mais ne dépassant pas, en général, quelques centimètres de superficie. Ces plaques, d'une coloration uniforme quand les épanchements qui les forment sont très confluents, ne sont pas uniques; on peut en voir un certain nombre, voisines les unes des autres, et séparées par des portions de cerveau en apparence saines ou tachetées d'un piqueté sanguin. Ici, au microscope, les vaisseaux sont rompus, et l'on constate que l'ouverture de section est souvent oblitérée j)ar un petit caillot rouge, derrière lequel le vaisseau présente une dilatation ampullaire assez prononcée. Entre les parois et la gaine lymphatique il y a du sang épanché. La pie-mère, à ce degré, présente des lésions plus marquées; ce sont des ecchymoses plus ou moins étendues, rappelant quelquefois la teinte du carmin, mais ayant plus souvent une coloration brune plus ou moins foncée. Au-dessous d'elle, il y a du sang dans les espaces qui séparent les circonvolutions [Hvi).

A un degré plus intense encore (5" degré), la contusion consiste en un broiement d'une portion plus ou moins considérable de l'encéphale, réduite en une bouillie d'un rouge brun, lie de vin, mélange informe de matière cérébrale, de vaisseaux déchirés et de sang épanché. La forme et l'étendue de ces foyers de contusion varient d'une érosion superficielle au broiement de tout un lobe ou d'un hémisphère entier. Les parois de ces foyers sont irrégulières, déchiquetées, pénicillées et criblées de petits épanchements miliaires. Un filet d'eau enlève une partie du contenu des foyers, des parois desquels s'élève, sous l'eau, un chevelu composé de filaments plus ou moins longs. La paroi, à quelque distance, est ramollie et colorée en jaune. Au niveau du ou des foyers, la pie-mère, déchirée, est inliltrée de sang; au-dessous, du sang est épanché, entre les circonvolutions, sous les flumina et les lacs sous-arachnoïdiens. La dure-mère est habituellement décollée du crâne, parfois déchirée. » (Duplay, Leçons sur les traumntismes cérébraux, p. 15.)

Bergmann a signalé l'existence de déchirures véritables du tissu encéphalique, déchirures offrant l'aspect de fentes et de fissures plus ou moins étendues; nous a^ons plusieiu's fois rencontré ces lésions.

Le lieu de ces lésions est important à spécifier, à la surface de l'encéphale ou dans son épaisseur.

La contusion alïecte de préférence certaines parties de l'encéphale, telles que les lobes antérieurs, les cornes sphénoïdales, les parties latérales des lobes

506 LKSIOXS TRAUMATIQUKS DK L'ENCKPIIALE ET DES MÉNINGES.

({iii répondcnl à la région temporo-jiariôtalc. (les lésions siègent le plus souvent à la partie la plus convexe des circonvolutions. Elles sont superficielles en g-cnéral : le piqueté et les taches vont en s'alténuant, à mesure qu'on pénètre dans l'épaisseur du cerveau ; cependant on les retrouve quelquefois dans la substance blanche, et Duplay possède un certain nondjre de fails où la lésion occupait les parties profondes, le corps sirié, le corps calleux, le centre ovale, etc.

Le cervelet, le bulbe et la protuljérance sont rarcmonl atteints (Fano, Prescolt Hewet); toutefois on a noté l'existence de contusions du bulbe (Waters), de la protubérance (Boinet, Beck, etc.), du cervelet (Blandin). Dans ces circonstances, il est vrai, les lésions dilîèrcnt un peu de celles des hémisphères, en ce sens, qu'on constate souventrexistence d'épanchcments sanguins multiples, et parfois des déchirures de la substance blanche (^^'aters).

Oue deviennent les foyers de la contusion cérébrale?

La contusion au premier et au deuxième degré peut guérir, s'il ne coexiste pas une lésion des méninges, devant aboutir à une méningite plus ou moins généralisée.

Les foyers de contusion peuvent subir diverses transformations : tantôt ils sont résorbés comme le sont les foyers dliémorrhagie cérébrale; tantôt ils se transforment en kystes (Rindtleisch, Balfour), à parois lisses, tomenteuses ou aréolaires, et semblables à la surface interne de la vésicule biliaire. Ces kystes, généralement superficiels, recouverts par les méninges adhérentes au crâne, contiennent un liquide séreux, trouble, floconneux (Duplay).

Mais le plus souvent ces foyers aboutissent à une transformation purulente, avec méningo-encéphalitc mortelle.

Physiologie pathologique. — Oucl est le mécanisme de lattrition encéphalicpio, dans la contusion directe et indirecte?

Dans la coniimon directe, avec solution de continuité osseuse, l'agent vulnérant, qui produit l'enfoncement du crâne, désorganise en même temps la substance cérébrale.

Lors({u'il n'existe pas de fradare du crnni\ le choc paraît se transmettre directement à rencéphale, en déprimant temporairement la paroi osseuse; rclte dépression, évidente pour les exj)érimentateurs, détermine, en outre, le décollement de la dure-mère sous-jacente (Terrier).

La conlu.sion indirecte, plus difficile à saisir, était expliipiéc^ par un déplacement de la totalité de l'encéphale ^\\\\, frappée dans \\\\ point, vient heurter, en un autre point, la surface interne du crâne, jusqu'au jour où Duret a imaginé et démontré, dans son étude sur les traumalismes cérébraux, la théorie du dioc céphalo-rachidien .

En étudiant la commotion cérébrale, nous avons longuement exposé les opinions de Duret; il suffit de rappeler ici (pie lo^ fo)jcrs de contusion se trouvent làoîi le choc a produit un cône de dépression (foyer direct); ensuite à /'«'.x^rtimité opposée de l'axe de percussion, au cône de soulrven)e)}t (foyei- indirect).

Quelle diflerence y a-l-il donc entre la commotion et la coninsion cérébrale au point de vue du uiéeanisuie?

l'allé est nulle, caries lésions j)athologi(pies île la commotion cl tl<" la cou

CONTUSION DE L ENCEPIIALK. 507

tusion sont engendrées loulcs deux par le déplacemenl du liquide céphalorachidien.

Mais les dilïérences entre ces deux états, pourrait-on dire, sont créées par ïintensité du choc, et le siège des lésions.

Dans la commotion cérébrale, le choc n'a pas été suffisant pour amener de lésions des circonvolutions, mais le rei\u\ du liquide céplialo-rcuhidien a produit des déchirures ventriculaires (plancher du 4" ventricule). La contusion cérébrale succède à un traumatisme violent et localisé, et les foijers directs ou indirects siègent au niveau ou dans l'épaisseur des circonvolutions : ils sont corticaux. Pour résumer notre pensée, nous dirons que commotion et contusion sont engendrées par des foyers, des déchirures vasculaires grandes ou petites, mais que dans la commotion les lésions sont ventriculaires, tandis qu'elles sont corticcdes dans la contusion, ^'oilà pourquoi ces lésions coexistent presque toujours à l'autopsie et se retrouvent cliniquement.

Duplay envisage autrement que nous le faisons la parenté entre ces deux états; pour lui, « il n'existe entre la commotion et la contusion de l'encéphale que la difTérence, de moins à plus, dans la violence du choc, lequel, dans le premier cas, détermine seulement une modification de calibre dans les vaisseaux, et qui les rompt, dans le second. Entre les deux, se trouvent les états intermédiaires décrits sous le nom de commotion ou contusion diffuse généralisée » ; il propose de dire que « la contusion commence, quand, par la violence du choc, une rupture vasculaire s'est produite », tandis qu'il applique le nom de commotion « à ces cas dans lesquels les vaisseaux sont simplement resserrés, puis dilatés, sans être rompus. Et ces deux états, si longtemps confondus, coexistent forcément, dans la majorité des cas dits de contusion, puisque la contusion n'est que l'exagération des effets de commotion. » (Duplay, loc. cit.. p. 18.)

Symptômes. — La contusion cérébrale ne se traduit par des symptômes primitifs que lorsque le foyer siège dans certains points déterminés de l'encéjjhale (localisations cérébrales).

En dehors de ces cas particuliers, la contusion cérébrale peut échapper cliniquement, jusqu'au quatrième ou cinquième jour; à ce moment, la méning-oencéphalite éclate, et les phénomènes secondaires, après une période de silence, révèlent l'existence de la contusion cérébrale.

Telle est la formule concise de la physionomie clinique de cette affection ; elle met d'accord des pathologistes dont l'opinion a longtemps varié à ce sujet.

Dupuytren, qui traça le premier l'histoire symplomatique de la contusion, et Sanson, professaient qu'il n'existait pas de signes primitifs propres à l'attrition du cerveau, et qu'on ne pouvait en soupçonner l'existence que par le développement de l'encéphalite traumatique. Plus tard, Sanson revient sur sa première opinion, et admet des signes immédiats. Nélaton, les auteurs du Compendiuui, Bauchet, dans sa thèse de concours, décrivent des phénomènes primitifs : la jierte de connaissance, V agitation conti)iue, la respiration lente, profonde, non stertoreuse, la contraction d'une pupille, les mouvements spas)nodicjues des lèvres, ou des muscles delà face, traduisaient, pour les autours que nous venons de citer, la symptoiuatologie de la contusion cérébrale.