I. l nienno. ou ) iiilei-ne. I

ÉPANCHEMENTS I p c l' f o Ta 11 1 S i Capoliclo f

PKKi- ( la base du ] interne. ^ lutra-duie-inérien . . Nappe.

DURE -MÉRiENs. | <ràne. ; 1

2 ; Sinus. \

,, . "' \ N'aisseaux i

Vaisseaux ' , . , I ] . • I méninges

dure-inetiens. I i? i • /i • i .a.

moyens. / Ln Inssac (.lou a deux léte

r Sus-pio-mérieiis ou

, ,, . 11- ■ ) inlra-dure-inéiiens. Napijc.

/ Vaisseaux de la pie-mere. s ^ ... ' '

' I Sous-pie-meriens ou

i V corticaux Étalés.

\ f Interstitiels ou intia-

hi'ANCiiE.Mi.NTs | Vaisscaux pénétrants de i encéphali(|ues avec

'''"'' j la j)ie-inère. ) ou sansi'orpsétran-

l'iE-MERiENS. / ( g(.,.g Enkystés.

I Vaisseaux de la i)ie-mère ) ,- , ■ , ■ /-■•.•

l . ,. . ' ; Ventnculaires. . . . Cavitaircs.

\ intérieure. \

Mécanisme des épanchements chez l'enfant en dehors de raccouchement. — Le mécanisme des épanchements sanguins chez Icnfant, depuis la naissance juscpià huit ou dix ans, n'est pas absolument comparable, à celui qui crée les épanchements, chez l'adulte et le vieillard :

1" Chez l'enfant, les os sont mous, flexibles, se dépriment facilement et se relèvent souvent de même: leur jeu est facilite par les fontanelles; par conséquent, les esquilles sont rares dans ces traumatismes et ne peuvent blesser les vaisseaux dure-mériens ou pie-mériens : les épanchemenls observés sont jilulùt attribiiables à une conlnmni cérébrale intense.

'2" La dure-mère adhère foi-tement à la face interne du crâne; elle ne se décolle pas, ne prépare pas de poche à l'épanchemenl, et, si ce dernier existe, il revêt une autre forme, un autre siège, que les épanchemenls péri-dureinériens doni nous avons jiarlé.

o" Kn raison de l'adhérence de la tlure-inèin^ aux os du crâne, le traumatisme qui divise le cuir chevehi atteint du même couj) la paroi osseuse et la duremère sous-jacente, (pii ne fuit pas sous le Iraumalisme, c'est-à-dire ne se décolle pas, mais se (h'îcliire : \v plus souvent même, il y a issue de matière cérébrale (voy. le cas d(^ lliK-ler. France méfliralc, ,", 7. jainier iSSO. cl lîuUctni de la Société (ma.t(nni(jn(\ iSivel, IJ^ÔS; Leudel, 1S,">((; liarley, 1S')'>).

Si une brandie de Tarière méningée moyenne, (ces vaisseaux cl les veines sont peu développés à cet Age), est rencontrée j)ar l'agent vulnéranl, l'hémorrhagie consécutive ne i)ourra pas se faire dans la zone dile décollable, mais le sangaui'a de la tendance à s'épanchera l'exlérieur; riiéinori'hagie sera externe, exlra-crAnienne.

Par conséquent, la plaies des parties molles, riicinorrhagie (pii est externe, lu position superliciellc de l'artère contenue dans l'épaisseur de la dure-mère,

DES KPANCHEMENTS SANGUINS INTllA-CRANIENS.

elle-même fixée à la surlace interne des os, la section complète, mais plus ou moins nette de cette artère, créent pour lintervention chirurj^icale des conditions favorables, que nous ferons ressortir en temps opj)ortun.

Jadis, on a distingué les épanchements en ])rhnitifs ou conséculifs: ils sont tous j)rimitifs, seulement, comme le fait remarquer Duplay, ils sont plus ou moins rapides, suivant (juc le sani»- provient d'un vaisseau de j^ros ou de petit calibre, et qu'il ti'ouve des conditions plus ou moins favora]>les à l'épanc hem en t.

Anatomie pathologique. — Les épanchements crt/'a-dure-mérictts. entre la dure-mère et les os du crâne, sont les plus fré({uents et les plus intéressants au point de vue anatomopalholoj^ique; comme leur siège, leur volume et leur forme sont commandés par la zone décollable (').

Volume. — L'hématome peut atteindre 500 grammes.

Les caillots qui le forment constamment, ne mesurent pas moins de S à *^ centimètres de hauteur, sur (i ou 7 de large, d'après nos propres observations : il est intéressant de noter que les chirurgiens qui ont pris soin <le mesurer ces caillots sont arrivés à des chiffres semblables; les chiflVes le plus souvent trouvés sont :

Hauteur du caillot .... .Sa 10 cenliinMres.

Largeur Sa!) —

Eijaisseur (i à 7 —

Enfin les planches (jui représentent, dans ([uelques ouvrages de chirurgie, la variété de l'épanchement dont il est question sont frappantes par leur similitude (fig. 2li).

Forme. — Les comparaisons employées par les différents auteurs, pour dépeindre ces caillots ont une étroite parenté : on les assimile à une hriocJie, à une yalette, à une calotte, à une demi-sphère, léyèrement excavée du C(Jté eiicépJuilique, etc., etc.

En effet, dans ces hématomes, le sang se moule en dehors, sur la paroi interne crânienne, en dedans sur la dure-mère, et mcdiatement sur les circonvolutions cérébrales, qu'il déprime

jusqu'à ce qu'il y ait égalité, entre la pression sanguine et la résistance offerte par ces circonvolutions aplaties ; enfin, la circonférence du caillot répond aux limites de la zone décollable.

La coagulation constante du caillot, dans le cas <répanchement extra-duivmérien, est pour nous d'ordre physique : les dépressions et empreintes de la

Vu.. ±\i. — Epiinclicment siiiii^iiin «•onsi'ciilif à la (lécliiriire do riiriori.' inéiiiiigoc inoyciuie.

A. t'iiaiiclicmcril dccoll.iiil lii diircinric. — n. litrnc do l'i"ictiir<'.

(') Kronlein {Deutsche Zeitsckrift fUr Clu)'., l. XX, III, H. m el iv, p. 20".)) (iécrit coiiune type fré(pienl riiéinaloine temporo-pariétal ; coniine l'orme rare, riiéiualonie postérieur ou pariéto-occipilal: coiiune variété exceptionnelle, riiénialonie antérieur ou l'ronto-pariétal.

surface osseuse, l'état de dépoli, rugueux, de la dure-mère, à sa face externe, favorisent la coagulation du sang.

Il est logique d'établir entre ces deux faits un rapport de causalité que les observations signalent : la cûar/ulation du caillot et son adliérence.

Dans les observations qui nous sont personnelles, nous avons insisté sur l'étal villeux de la dure-mère, qui rappelait le chagrin à gros grains. La fibrine qui s'était déposée sur elle dans les premières heures de l'accident rendait le caillot cohérent, et nécessitait pour le détacher, même après la mort, des efTorls de dilacération et de traction.

Cette masse sanguine n'est pas coagulée dans toute son étendue. Dans sa partie centrale et au niveau du point qui correspond à la plaie artérielle, il est fréquent de voir des caillots cruoriques, moins consistants, et de trouver même du sang encore liquide. La continuité de l'écoulement artériel rend suffisamment compte de cette particularité.

Si l'épanchement a son siège en dedans de la dure-mère, à la collection sanguine formant tumeur, fait place un épanchement en nappe; le caillot est, en général, moins limité, plus mou, plus dilïus; il se présente sous la forme d'une gelée de groseille; au-dessus, la dure-mère est tendue, résistante, et a une teinte violacée caractéristique.

Dans les épanchements soî<s pie-mériens proprement dits, le sang est infiltré dans les mailles de la pie-mère et s'étend plus ou moins loin entre les circonvolutions et les méninges; c'est parfois une pellicule sanguine contiguë aux circonvolutions cérébrales et à la membrane vasculaire décollée.

Les épanchements encéphaliques interstitiels se présentent sous la forme kystique (sang liquide, ou en gelée rose), ou sont constitués par une bouilie noirâtre, assez liquide, lorsque le foyer hématique se forme dans la substance même du cerveau broyé et dilacéré. Ces derniers caractères sont les mêmes pour des épanchements siégeant dans une cavité veniriculaire. dont les parois sont parfois déchirées.

Ces différentes variétés peuvent coexister, et en faisant l'histoire de la contusion cérébrale, il a été établi que les foyers hénuitiques pouvaient être directs, c'est-à-dire correspondre au point du crûne frappé, ou i)idirects. La lésion cérébrale (pii crée et accompagne l'épanchement, peut être assez grave pour constituer une vérital)Ic conipHcation.

Nous serons très brefs sur les transfonnalions jjossibles de ces épanchements : trop souvent ils se terminent j)ar l'inflammalion et la suppuration du foyer, le caillot devient noirâtre, (hflluent, cl amène une méningo-encéphalite.

La résorption est |)ossible (piand l'épanchement est minime et qu'il siège dans la pie-mère ou l'encéphale; il est plus difficile à comprendre, dirons-nous avec Terrier, lorsque le licpiide sanguin est situé entre les os et la dure-mère; ces dernières collections paraissent s'enkysler et diminuer peu à peu de volume.

Nous ne nous ari'êterons j)as à discuter si le sang éj)an(hé dans l'intérieur du crâne, peut, sous l'inlluence dune dégénérescence particulière, se transformer en tumeur libieuse, encéplialoïde, fil)rineuse, kystique (Leriche, II. Sutterland, etc.). Cett(; doctrine de l'organisation du sang épanché est aujourd'hui eomplèlement abandonnée.

DES EPAXCHKMENTS SANGUINS INTR A-CRANIENS. 521

Symptômes et diagnostic des épanchements sanguins intra crâniens. — 1° Symptômes communs a tous les épanchements sanguins. « L'épauciicmont sang-uin, soit entre la dure-mère et les os, soit entre la duremère et la substance grise cérébrale, a très rarement des symptômes qui lui soient proj)res et qui permettent nettement d'en établir le diagnostic ('). »

Tel est le sentiment du professeur Gosselin sur le diagnostic des épanchements intra-crâniens. Malgré la grande autorité clinique de ce chirurgien, nous croyons que beaucoup d'épanchements sanguins peuvent être reconnus sur le vivant, et nous espérons le démontrer.

Certainement, il faut s'aU.endrc à des surprises d'autopsie : il arrive à tous les chirurgiens de constater, post-inortem, des épanchements sanguins dont ils ne soupçonnaient même pas l'existence, et les cliniciens les plus perspicaces peuvent méconnaître des collections sanguines intra-crâniennes; cela est indéniable, mais ces erreurs possibles prouvent-elles autre chose que la difficulté du diagnostic? Elles ne signifient pas qu'il est toujours impossible de reconnaître les épanchements sanguins inlra-crâniens.

Les collections sanguines intra-crâniennes occupant des sièges variables, diflerentes aussi de volume, ne peuvent avoir un mode absolument uniforme de langage clinique; elles demeurent silencieuses si elles occupent une petite surface; voilà pourquoi dans les premières heures de l'accident, dans le freio intervall, des Allemands, alors qu'elles sont encore à l'état de développement, elles ne donnent pas lieu à des troubles fonctionnels; si elles répondent à des régions encéphaliques (-), dont l'altération ne compromet pas immédiatement les grandes fonctions, les collections sanguines peuvent encore passer inaperçues ; ce sont les desiderala communs au diagnostic de toutes les affections cérébrales : échappant à notre observation immédiate et directe, à cause de leur siège dans une cavité impénétrable, elles ne se traduisent à nous que par des troubles fonctionnels iiicunslants, car toutes les régions de l'encéphale n'ont pas de fonctions physiologiques bien définies.

Après ces réserves nous croyons pouvoir avancer qu'il y a, indépendamment de la perte de connaissance et du sentiment, deux symptômes communs aux épanchements sanguins intra-crâniens, quelle que soit leur variété; c'est Vhémiplégie d'une part, et d'autre part le trouble respiratoire connu sous le nom de stertor : nous ne prétendons pas que ces deux symptômes sont constants, qu'ils existent dans tous les épanchements, puisque tous les épanchements, nous l'avons établi, ne donnent pas lieu à la compression cérébrale, mais, lorsqu'ils se montrent chez un blessé, ils acquièrent une grande importance au point de vue de l'existence d'une compression cérébrale : il serait donc plus exact de dire qn hémiplégie et stertor sont les , deux manifestations fonctionnelles de la compression cérébrale.

La compression cérébrale reconnaît diverses causes : une esquille, un corps étranger, une tumeur, un abcès, en sont les principaux agents; pour rapporter à sa véritable cause la compression cérébrale, dans le cas d'épancheinenl san-

(') Clinique chirurgicale de l'hôpital de la Charité, 1871), 5' éd.. t. I. p. 255 et 25G.

(-j Dans le eus de Borger-Kkinipke {Revue de cliirurçjie, n" '2. p. 1, 18.S7 . répanehonieiil sous-dure-inérien occupait la région inlérioure de l'étage moyen du crâne, et ne s'aeronipagnait d'aucun signe de compression céiéhiale.

guin, il faudra tenir compte de deux facteurs : 1° de la notion du Iraunialisnie: 2" de la rapidité avec laquelle riiéniiplégic et le sterlor ont apparu. La notion du traumatisme céphalique fera repousser toutes les causes de compression cérébrales autres qu'une esquille, un corps étrang'er ou un épancliement du sang-.

Sanson (art. FRACTinics, p. 4i8, Dirt. oi 15 vol.) avait déjà remarqué que lorsque la compression cérébrale dépend d'un enfoncement des fragments, les accidents sont instantanés; la perte de connaissance et l'hémiplégie arrivent lu'usquemonl à leur plus haute période.

Les troubles de la motilité qui succèdent à la compression cérébrale exercée jiar un épanchement sang-uin, n'apparaissonl pas immédiatement après l'accident, il faut quehpies heures pour (pic les elVets compressifs de l'épanchement se fassent sentir sur l'encéphale; cela ne veut pas dire que l'épanchement ne se produit ([ue tardivement, il s' eiïeciue progressivement.

Cherchant à différencier les symptômes cérébraux qui suivent les traumatismes de la tête, J.-L. Petit les avait distingués en primitifs et consécutifs. Les primitifs, qui apparaissent aussitôt que le coup a été porté, appartiennent à la commotion et à la contusion; les seconds, qui ne se montrent qu'après un intervalle plus ou moins long-, indiquent une compression par un épanchement sanguin. Telle est la doctrine de J.-L. Petit, contestée par Desault et Delpech, puis vivement combattue par Malgaig-ue et (lama.

L'apparition tardive de phénomènes cérébraux, ont objecté ers aulein-s. ou i'ag-gravation des symptômes existant déjà, n'indiquent pas toujours la foi'ination d'un épanchement sanguin, et peuvent être en rapport avec le développement dune méning-o-encéphalite. Voici pour nous les éléments du diagnostic difTérentiel :

1° Le )noment d'apparilioii des accidoits;

^^ La fièvre.

La méningo-encéphalil" est wm-' complication tardive des lésions inira-crànienne : elle ne se mani.este géiu'ralement i\\\c plusieurs jours (cpichpuM'ois quinze jours), après l'accidci-.t ; les phénomènes d:^ compression cérébrale, dus à un épanchement apparaissent dans les Ir.Nde-six premières heures qui suivent le traumatisme : récoulemc:i' se |)r()duil sans bruit, sans phénomènes bruyants, sans fièvre au moins immédialo; son invasion es! donc bien dinV'rcnte de celle de la méningo-encéphalite.

Une objection plus g-rave a été faite à l'hémiplégie : elle peut être symptomalique de la contusion cérébrale.

h'étendite de niéjiiijtléfjie, si je puis parler ainsi, son association à la respiration bruyante, au jtertor, sont deux notions qui doivent guider le clinicien pour distinguer riiénu'j)légie synq)lomali(pie d'ime conlusiou cérébrale, de celle (jui est révélatrice d'iuie c()nq)rcssion cérébi'ale.

L'hémiplégie qui succède à uuc conq)ression céréltrale esl totale; l'épanchemcnt sanguin anéantit un lobe cén'bral dans son entier; lliémiplégie qui fait suite aux lésions de la contusion cérébrale est \}\u[o\ p(()tielh\ parfois fur/ace; elle participe des caractères qui ont été assignés aux hémiplégies corticales; des phénomènes de contracture (iri'ilalion cérébrah>), onl souvent précédé la paralysie motrice partielle.

DES ÉPANCHEMENTS SAX(tUI>!S LXTRA-nUAXIEX.S. 523

Ces caractères précieux manqueraient-ils, ({ue le clinicien trouverait encore dans la coexistence du stertor. un élément diagnostique important, pour révéler l'existence d'un épanchement.

Le stertor ou respiration stertoreuse. est caractérisé par une respiration bruyante, une sorte de ronflement dû à la paralysie des muscles du voile du palais. « Ce phénomène, disent Follin et Duplay (p. 521, t. III), a une importance réelle et nous paraît presque toujours lié à une compression du cerveau ». Ce symptôme est presque pathog-nomonique de la compression cérébrale; les troubles circulatoires bulbaires, et les déformations de la masse cérébrale, sur lesquels nous avons insisté, en rendent suffisamment compte.

Pour résumer cette discussion on peut dire : les épanchements sanguins intra-cràniens ne se traduisent cliniquemenl. que lorsqu'ils sont assez étendus pour produire la compression cérébrale; aussi un assez g-rand nombre d'épanchements peuvent-ils ne donner lieu à aucun symptôme.

La compression cérébrale se traduit par la perle de connaissance et du sentiment, par des phénomènes hémiplégiques le plus souvent totaux, enfin par l'existence delà respiration stertoreuse ; la coexistence de ces trois symptômes est nécessaire pour qu'ils acquièrent une valeur pathognomonique.

Ce serait une erreur de croire que ces signes apparaissent à l'état de pi/reté. Nous voulons entendre par là que d'autres troubles, dus à de la contusion cérébrale, à delà commotion, inséparables d'un traumatisme violent du crâne, viennent souvent en mas(iuer toute la valeur.

Nous venons d'acquérir la notion de l'existence d'an épunchernoit sai^iiain intra-crànien, mais on ignore complètement son siège : la précision du tliagnostic peut-elle cire poussée plus loin? Est-il possible de reconnaître la variélé de l'épanchement au point de vue de son siège, ou de sa topograplcie (voûle ou base)?

Nous allons nous séparer encore de l'opinion classique : nous avons élabli dans un mémoire sur les ruptures de l'artère méningée moyenne, quil élail possible de faire le diagnostic de l'épanchement qui succède aux lésions de cette artère; dans un cas même, nous avons nettement formulé ce diagnostic qui fut confirmé par l'autopsie; or, comme ces épanchements dus à des ruj)tures de l'artère méningée moyenne constituent la grande majorité des épanchements extra ■flnre-mé riens, nous devons rechercher quels sont les symptômes par lesquels se traduit cette variété.

Ces épanchements peuvent se produire dans deux conditions dilïérentes : [° sans plaie des parties molles; !2" avec solution de continuité des parties molles.

2" Symptômes propiuîs .vux vabiétés D'Ép.\^"CUEME^T. — Epanchements extra-clure-mériens sans solution de continuité des parties molles. — Nous avons divisé ces signes en deux ordres (loc. cit.. p. 7) : locaux et généraux. Nous laissons de côté les commémoratifs, qui ont cependant une certaine importance, puisque la plupart des blessés qui ont présenté celte variété d'épanchement, et dont nous avons relevé les observations, avaient fait une chute directe sur le crâne, sur des parties saillantes; c'est donc là une condition étiologique que le chirurgien ne devra pas oublier.

Signes locaux. — Les blessés olTrent un ccdème diffus de la région temporo-

j^ariélale; le doigt éprouve une sensation d'empâtement mou, d'infdtralion, l)ien différente de cette sensation limitée, cupulirorme. à dépression centrale, à bords durs et nets, qu'il perçoit dans le cas de contusion de ces mêmes parties.

Toute la région est le siège dune douleur, mais elle est plus vive en un point plus ou moins limité, et celte recherche réveille le blessé de sa torpeur, de son coma, lui arrache des cris, et produit ce méconicntement, ces grognements, ces mouvements brusques, qui sont propres aux malades dans l'ivresse, ou ayant subi quelque atteinte encéphalique.

Lue ccchyrnuse francité, ou une teinte ecchyn^olique diffuse, apparaissant tantôt dans la région mastoïdienne, tantôt dans la région faciale inférieure, au voisinage de l'apophyse zygomaticpie, se montre quelques heures après l'accident. Ce terme « quelques heures » est bien vague, mais il nous est impossible de préciser davantage le moment d'apparition de cette ecchymose. Dans plusieurs cas, il existait une dilatation pupillaire du côté de répanchemenl.

Troubles généraux. — Le stertor doit se retrouver, dans son exi)ression la plus vraie, dans les épanchements extra-dure-mériens. puisque c'est un syml)tôme commun à tous les épanchements susceptibles de produire la compression cérébrale : il est noté dans la plupart de nos observations, et nous devons avouer que c'est ce symptôme, qui dans l'un de nos deux faits, nous mit sur la voie du diagnostic.

Les blessés sont plongés dans le corna, les i)hénomènes hémiplégiques sont rarement isolés, ils coexistent avec des phénomènes d'irritation de l'écorce cérébrale (phénomènes surajoutés résultant des complications de contusion cérébrale). Cette hémiplégie a été étudiée avec soin par le professeur P. Vogl de Greisfswald.

Tous ces symptômes sont signalés, mais ils sont isolés «lans les descriptions des classiques; et pour nous, leur seul mérite est d'être associés, de coexister, de se prêter mutuellement un appui, pour permettre au chirurgien d'établir un diagnostic. Avant d'établir la jdiysiologie palhologi(pie de quelques-uns de ces symptômes, il faut montrer que, sans cette association, celte synthèse clinique, tout devient cause d'erreur.

Laissant de côté le coma, la douleur, Viu/illrotion di/fusc. prenons pour exemple YerrJupnose. Mais celle ecchymose appartient en pi'opre aux fractures de la région mastoïdienne; par conséquent, cette eccliyinose par elle-même Il a (pi'une médiocre importance ; elle doit être associée à daiilres symptômes.

C'est à tort que nous avons appelé cette ecchymose ecclupnose )nasloïdienne; l'appellation ([ui lui convicMidrail le mieux serait celle d'erc/n/nwse occupant les parties déclives de la ré(jio)i teniporo-puriélale et de lu rér/ion inastoïdienne.

Si nous ne craignions de paraître par trop minutieux, nous dirions que l'une est circonscrite, locale, régionale; Y i.\\\U-o est dilVuse et aboutit à la région mastoïdienne jdutôt qu'elle n'y prend naissaiiee.

Le tableau clinique que nous venons d'es(piisser n'est pas complet. — Nous avons la prétention d'avoir groui)é les symptômes fondamentaux du diagnostic, ceux que noire observation non prévenue et par conséipienl hûtive, nous a

DKS hPANGHEMENTS SANGUINS lNTRA-CUANIi£NS. 525

permis de réunir; mais il ressort de la lecture attentive de la thèse de Durel {Étude expérunentale sur les l>-auiiu(tis)ues cérébi-uux), qui a recherché avec soin les phénomènes cérébro-bulbaires produits par l'excès de pression dans la cavité du crâne (p. 205), il ressort encore du dépouillement des observations, que certains symptômes reviennent fréquemment dans la complication que nous étudions : c'est ainsi que des troubles oculaires (congestion conjonclivale), des troubles circulatoires, des désordres digestifs, le trismus (') des troubles du côté du système nerveux, des voies urinaires, sont signalés dans beaucoup d'observations : et cependant, lorsqu'on essaye de faire la synthèse, le groupement raisonné de ces désordres comme symptomatiques de telle ou telle lésion, on arrive à l'impossibilité, et à l'incertitude. Aussi, dorénavant, l'observateur qui se trouvera en présence d'une fracture du crâne et qui aura fait le diagnostic de la rupture de l'artère méningée moyenne, devra rechercher avec soin quel est l'état des puj)illes, quels sont les caractèi-es du pouls et de la respiration (types, nombre); il devra noter avec soin les vomissements, les troubles moteurs et sensilifs; la cornée surtout devra être explorée avec soin, car son attouchement est un excellent moyen de mesurer le degré de compression cérébrale, à l'aide d'un appareil sensible (Duret, p. 285, loc. cit.). Plus la pression s'élève, moins les cornées réagissent.

Analysons maintenant quelques-uns des symptômes, que nous avons donnés comme caractéristiques de l'épancliement extra-dure-mérien, consécutif à une rupture de l'artère méningée moyenne.

Comment expliquer répandiement extra-cràiiien? Pour nous, Veccltymose temporo-pariélale et l'infiltration sanguine peuvent être des symptômes de la rupture de l'artère méningée moyenne.

Cette ecchymose exige pour apparaître un nombre d'heures difficile à délimiter, de dix-huit à vingt heures en moyenne. On ne la trouve donc pas notée dans les cas où les blessés ont succombé quelques heures après l'accident. 11 n'en est pas ainsi, pour l'empâtement dû à l'infiltration sanguine, qui se manifeste dans les premiers instants de la blesure.

L'épancliement sanguin extra-crânien varie, ainsi qu'on peut s'en convaincre par la lecture des observations, depuis la simple ecchymose, la bosse sanguine, jusqu'au décollement par le sang de tout le péricrâne. Frappé, dans les cas qui nous sont personnels, par l'abondance extrême de l'épanchemcnf, nous avions admis que cette grande quantité de sang ne pouvait provenir que de la plaie artérielle méningée, que le sang s'était frayé un passage à travers les traits de fracture, et de sous-osseux était devenu sus-osseux, d'inlra-cràuien extra- crânien.

Une observation plus attentive ne tarda pas à nous faire rejeter cette explication pour la plupart des cas : dans une série de faits, nous ne pûmes constater cet épanchement sus-péri-crânien; l'écarlemcnt des fragments n'était pas suffisant pour permettre cette extravasation. Théoriquement même, nous ne pouvions accepter sans réserves que cet épanchement sus-péricrânien fût la cause de l'ecchymose temporo-pariétale ; on sait que les aponévroses ne se

(*) L'existence du trismus, qui est not*'- dans plusieurs observations, est prol)ablcment en rapport avec l'état d'altération dont les fibres du muscle temporal sont presque constamment le siètïc.

526 COMPLICATIONS ENCEPHALIQUES DES LESIONS TRAUMATKJUES DU CRANE.

laissent que bien difCcilement, et à la longue, traverser par le sang. Par conséquent, une rupture de l'aponévrose laissant filtrer le sang devenait nécessaire.

Ainsi donc, deux conditions l'ondamenlales sont indispensables pour que l'ecchymose et l'infiltration temporo-pariétale puissent être le reflet évident de l'épanchement sous-osseux :

1° Écartcmcnt des fragments laissant filtrer le sang;

2" Déchirure de laponévrosc épicrânienne, permettant la diffusion du sang (').

Il reste donc bien démontré que ces conditions existent, mais elles sont exceptionnelles, et, dans la plupart des cas, lecchymose est due à la rupture «les vaisseaux du cuir chevelu, sous l'influence du traumatisme violent, que nous avons vu être le plus souvent l'origine de la fracture; nous comprenons ainsi pourquoi cette ecchymose peut se montrer, même dans les cas où l'épanchement est au-dessous de la dure-mère, arachnoïdien en un mot.

Cette ecchymose n'a donc pas toujours la même importance syinptomatique : phénomène pour ainsi dire aléatoire, dans un cas, livré à la violence et à l'étendue du traumatisme; dans l'autre, reflet apparent de l'épanchement sous-osseux. Aussi est-ce ce signe surtout qui doit être associé à d'autres symptômes, pour acquérir une valeur diagnostique.

KjHincJieinenls extra-dure-inériens aver plaie des parties 'laolles. — Si le traumatisme qui a créé la fracture du crâne, et consécutivement produit l'épanchement extra-dure-mérien, a intéressé les parties molles, il en résulte une plaie : si celte plaie oITre une profondeur et une étendue suffisantes, le diagnostic du chirufgien es! singulièrement facilité, car il peut sentir à travers cette ouverture la solution de continuité osseuse, surprendre à travers l'écartement des fragments, la tillratiou du sang, ou l'existence du caillot, constatations directes qui, les autres symptômes aidant, le mettront sur la voie du diagnostic de la complication.

Kst-il possible, pendant la vie, d'apprécier quelle est la branche de l'artère méningée moyenne qui es! la source de l'épanchement? Ce diagnostic anatomi(|ne ne repose que sur des probabilités et n'a d'ailleurs jusqu'à ce jour «piune importance secondaire (^). Cependant le point où a porté le traumatisme (plaie contuse ou simple contusion), le maximum de la douleur, la tendance de l'ecchymose à envahir les parties antérieures (ecchymose tcmi)()ro-zygomati(pie) (m postérieures (ecchymose mastoïdienne) de la région faciale inférieure, ces données associées aux rapports connus des branches de l'artère méningée moyenne avec la calotte crânienne, pouri-onl, dans «pudques cas. permettre de rapporter la source de répanchement à la branche antérieure ou postérieure de l'artère méningée moyenne.

l']st-il utile <le faire observer ipie ce diagnostic sera Ix'aucoup facilité par

(') Cloldinp nii'd, dans un cas d'épanclicinciil sus cl sous-osscux, a pu, à volonté, produire des inouvcinouls dans los masses niusculain^s du rôle opposé ))ar la pression sur le point coulus : la pression se Iransniellait de la collertion externe, à la eollectiou inlerne, d'où auf^nienlation de la jiression sur la région niolriee sous-jarenle.

(^) Tliéori(puMiienl, dit Kioidein (/<»•. cil.), on pourrait discuter le diagnostic ditïérentie! de l'héinalonie leniporo-pariéial, de l'hénialonie |>ariéto-occipilal, de riiénintoine i'ronloteniporal; |»rali(|ueiMerd, on doit s'estimer lienreux de r<>c()im,iilr(" une liémorrliagi(> de la méningée, et de po.ser le diagnostic du côté alleiuL

DES ÉPAXCHEMENTS SANGUINS INTUA-CRANIENS. 527

l'exisLence d'une plaie du cuir chevelu, dans le point correspondant à la lésion artérielle?

Épancliements exlra-dure-mériens dia^ à des lésions des sinus. — Après avoir décrit les symptômes de l'épancliement extra-dure-mérien, consécutif à une blessure des vaisseaux méningés moyens, on peut se demander s'il est possible de diagnostiquer la même variété d'épanchement produit par une lésion des sinus découveiis.

Ce diagnostic n'est pas impossible, et les deux faits suivants, empruntés aux bulletins de la Société anatoinicpie, en sont la meilleure preuve.

Dans l'observation de Chassaignac (18(3i, Soc. anat.), l'épanchement prenait sa source dans une rupture du sinus longitudinal supérieur ; il y avait une plaie, un gonllement œdémateux sur la ligne médiane, se propageant au front : le stertor avait été noté.

Le sinus latéral était rompu dans l'observation de Petit (1800, Soc. anat.), il existait un empâtement dans les parties molles de l'occipital, une fréquence extrême du pouls, des vomissements incoercibles (cervelet) : la respiration n'était pas stertoreuse; elle était seulement lente et profonde.

Lorsque l'hémorrhagie et l'épanchement ne se produisent qu'après avoir retiré l'instrument perforant du sinus (voy. Obs. 1 et 8, I^ groupe), on est mis sur la voie du diagnostic, par le siège de la plaie crânienne, et par l'hémorrhagie qui est souvent extra-crânienne.

Sans forcer les faits, en se basant sur l'observation attentive du siège de la blessure, sur l'os intéressé par la fracture (occipital = sinus latéraux et pressoir d'Hérophile, — pariétaux = sinus longitudinal supérieur), sur les points envahis par la tuméfaction et l'ecchymose, il sera possible d'arriver à soupçonner qu'on est en présence d'une hémorrhagie extra-dure-mérienne. consécutive à la blessure d'un sinus.

Diagnostic des autres variétés d'épanchenients sanguins intra-crdnie)is. — Autant nous nous sommes montré affirmatif, pour attester la possibilité du diagnostic des épanchements sanguins extra-dure-mériens, autant nous nous montrerons réservé pour établir les symptômes des variétés d'épanchements de sang intra-dure-mériens. En dehors des notions générales que nous avons formulées sur la compression cérébrale, et qui s'appliquent à tous les épanchements sanguins intra-crâniens, nous ne croyons pas qu'il soit possible encore, d'étayer une symptomatologie propre aux épanchements intradure-mériens, pie-mériens, interstitiels ou ventriculaires.

jNLAL Follin et Duplay n'acceptent pas cette manière de voir, dans toute sa rigueur : « Dans notre opinion (l. III, p. y'21), il y a au point de vue clinique une différence capitale à établir entre les épanchements qui siègent à la base, et ceux qui occupent la voûte du crâne.

« Les épanchemenls de la base, pour peu. qu'ils soient assez considérables, déterminent la perte immédiate du sentiment, du mouvement et de l'intelligence, et présentent, en un mot, tous les signes de la commotion cérébrale foudroyante ; toutefois il est un signe qui vient s'ajouter aux symptômes connus de la commotion, c'est le stertor.

« Dans bon nombre de cas, les épanchements de la base se traduisent par les symptômes différents. C'est ainsi que l'on voit le coma, avec de l'agitation,

528 COMPLICATIONS ENCIÎPHALIQUES DES LÎÏSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE.

des convulsions et de la contracture. Ces phénomènes d'excitation portent tantôt sur un membre, tantôt sur les deux membres supérieurs. Nous n'avons i-ien trouvé de fixe à cet égard. Nous ajoulorons ([iie ces symptômes d'excitation développés très rapidement après le traumatisme, nous ont })aru coïncider habituellement avec les épanchements méningés, ce qui tendrait à rapprocher ces hémorrhagies traumatiques d'un certain groupe d'hémorrhagies méningées, développées sponlanémenl.

t Les épanchements inlra-cérébraux ou intra-ventriculaires donnent lieu probablement aux mômes symptômes que les apoplexies spontanées, et le rôle de la compression dans la production des phénomènes doit selTacer complètement devant l'existence des lésions de la substance cérébrale. Quand l'épanchement siège dans les ventricules, on remarque assez souvent une paralysie générale et complète.

« Enfin, lorsque l'épanchement sanguin occupe la convexité des hémisphères, et qu'il n'existe ni commotion, ni contusion du cerveau, on peut dire que, dans l'immense majorité des cas, il ne révèle sa présence par aucun symptôme immédiat. Lorsqu'il en est autrement, ces complications peuvent être rattachées le plus ordinairement à des complications du côté de l'encéphale, telles qvie : plaies, contusions, commotion. »

Le diagnostic de la trunsforination purulente d'un épanchement extra-duremérien, très facile à réaliser dans le cas de fracture du crâne ouverte, devient très problématique, lorsqu'il n'existe pas de plaie qui permette la constatation directe : en effet, les phénomènes qui caractérisent ces modifications ne sont autres que ceux d'une méningo-encéphalile. Pour Sanson [loc. cit., p. 454), il y a presque toujours alors, vers l'époque où l'on sait que se manifeste ordinairement la suppuration, une aggravation des symptômes de compression (jui hclte la mort du malade. (Voy. Abcès intra-crâniens, p. 557).

Pronostic. Le pronostic de ces épanchements ne comporte pas de longs développements : lorsque la collection sanguine est suffisamment étendue pour donner lieu à des troubles compressifs, la mort est sinon toujours, du moins presque toujours la conséquence de ces effets compressifs.

La mort se produit dans les trois jours qui suivent l'accident (') : si, au point de vue expérimental, on peut établir une distinction dans la durée de survie des animaux en expérience, entre les épanchements extra-dure-mériens, et ceux qui se produisent en dedans de cette membrane (à cause de la rapidité d'absorption de la séreuse arachnoïdienne), cette notion cesse détre exacte dans les cas pathologiques : les épanchements intra-dure-mériens nous paraissent môme plus graves que les exira-dure-mériens, car rintervenlion chirurgicale est dans ces cas, moins efficac<'.

Dans les éléments du iironoslic. il faut tenir compte de la coexistence d'une fracture du crAne, des lésions de la contusion cérébrale, corollaires presque obligés des épanchements sanguins intra-crAniens.

Traitement. — L'histoire du Iraitement des épauclienuMils sanguins est liée à celle de la trépanation, et a suivi ses vicissitu(l(^s. Après les travaux de

[') Omis 24 cas tl(> IUt^iii.tiim. le lilcssr mouriil ,i\,iiil l;i lin du incinicr jour.

DES ÉPANGHEMENTS SANGUINS IXTRA-GRANIENS. 529

Boyer et de Desault, après les recherches, expérimentales de Gama et de Malgaigne, il devint classique en France de rejeter dans ces cas la trépanation, malgré les tentatives de Denonvilliers et les elTorts de Sedillot.

Les raisons invoquées par les non interventionnistes sont multiples :

1" L'impossibilité d'un diagnostic exact.

2" Le volume des épanchements, et la nécessité pour les évacuer d'enlever une bonne partie de la boîte crânienne (Tillaux).

ù" L'adhérence du caillot à la dure-mère et l'impossibilité de le retirer sans complications septicémiques (Panas), et méningo-encéphalite.

4» Le caillot est le meilleur hémostatique, et n'est-il pas à craindre, qu'après avoir détaché le caillot, qui obturait la lumière du vaisseau déchiré, on ne se trouve en présence d'une nouvelle hémorrhagie (Tillaux).

5" Si le chirurgien peut retrouver la source hémorrhagipare, il est dans la nécessité d'opérer sur une artère, souvent refoulée avec la dure-mère décollée, à 3, 4, 5 centimètres en dedans de la paroi crânienne : cette plaie artérielle échappe dailleurs, en partie, aux moyens hémostatiques habituels.

6° Il y a coexistence presque constante de contusion cérébrale au troisième degré, dans un point diamétralement opposé à l'application de la cause fracturante (lésions par contre-contusion).

Chez les enfants, les conditions opératoires sont différentes, disions-nous en 1880, en commentant une observation de ligature de l'artère méningée moyenne, pratiquée avec succès, par le professeur Hueter, chez un enfant atteint de fracture du crâne, avec plaie des parties molles [France médicale, 1880, 3-8 janvier).

« Chez l'enfant, en raison de l'adhérence de la dure-mère aux os du crâne, de la tendance du sang à s'échapper à l'extérieur, et à constituer une hémorrhagie externe, extra-crânienne, en raison encore de la position de l'artère méningée moyenne, qui reste superficielle (dure-mère non décollée), et de sa section nette, l'intervention chirurgicale a quelques chances de succès (trépanation, ligature, thèse inaugurale, 1881). »

A l'heure actuelle, il est certainement exagéré de proscrire le trépan, dans tous ces cas : l'opération du trépan a perdu de son excessive gravité; pratiquée avec les règles de la méthode antiseptique, elle devient bénigne, et n'aggrave en rien les désordres concomitants. Cette opération s'adresse d'ailleurs à des lésions anatomiques bien définies, s'accompagnant d'un consensus clinique dont la valeur a été établie.

Le diagnostic de l'épancliement est donc possible, et, pour évacuer le sang, le chirurgien ne sera plus obligé de s'en rapporter au hasard, d'abandonner la partie après avoir enlevé plusieurs rondelles ou de faire comme Chadborn, qui finit, à la vingt-septième perforation seulement, par rencontrer un épanchement ; sa constance fut récompensée, car il eut la bonne fortune de guérir son malade, Philippe de Nassau !

L'argument tiré de la difficulté de pratiquer l'hémostase a perdu beaucoup de sa valeur; une pince à forcipressure aseptique laissée à demeure, étreignanl le vaisseau et ses environs contre la paroi osseuse (Roserj, un fil de catgut ou de soie, passé au-dessous des vaisseaux méningés, avec l'aiguille courbe de Reverdin comme nous venons de le pratiquer récemment, sont deux moyens

TRAITÉ DE CHIRURGIE. — III. ."^i

vulgaires, à la portée de tous ceux qui opèrent : ils suffisent pour permettre d'arrêter Ihémorrhagie (').

La compression du vaisseau avec des fils de catgut enroulés, de la gaze chiiTonnéc salolée, etc., a rendu souvent service.

De toutes ces objections élevées contre l'intervention, une seule se dresse encore, c'est la coexistence avec l'épanchement d'une allrition cérébrale, qui rend tout acte opératoire inutile à cause de la mort certaine? Généraliser serait exagéré! On nous a répondu qu'il y avait des fractures simples, des fêlures de la base du crAne qui guérissaient : on nous a objecté ([uelques faits anatomopathologiques dans lesquels l'épanchement est la seule et mortelle complication (-).

Nous pensons donc aujourd'hui que la trépanation est indiquée dans le cas d\'panc lie ment sanguin intra-crànien, surtout lorsque la conservation de l'intellect, jointe à des troubles paralytiques bien déterminés, permet d'espérer la localisation des lésions.

Reste à savoir où il faut trépaner?

S'il existe une plaie livrant passage au sang, le chirurgien suivra la brèche ouverte par le traumatisme, se faisant du jour à travers les parties molles, et à travers les os pour aller à la recherche du vaisseau divisé; l'absence de plaie est la règle.

Après avoir rasé le cuir chevelu, par une pression digitale attentive, suffisamment énergique pour déprimer l'œdème et l'épanchement sous-cutané, il sera possible parfois de sentir un vide, un écartement osseux au niveau duquel la pression est douloureuse; cet enfoncement répond à peu près au t/'ajet d'une des branches de la méningée : les téguments seront divisés à ce niveau, et la fracture étoilée découverte, le chirurgien se trouve dans les mêmes conditions que celles qui viennent d'être établies, et les indications th('-rapeutiques sont les mômes.

Mais il n'existe j)os de plaie, l'exploration ne révèle pas le siège de la solution de continuité :

Il faut dans ce cas aller droit à l'épanchement le plus fréquent, celui de la

iiii c.is ■•iii.il(><,Mi(', lïil tiltli^'é (le lier iilusicurs lironclics de la niéningéo ; |iiiis, devaiil la conliimalioM de llicmurrliagii', de procéder, sans siiceès d'ailleurs, à la ligature de la earolidc externe. (Fohgce, loc. rU.. j). ii).

(*) " Notre devoir, dit Kieiiif,', est dévacncr le sant,% cause de la coiii]iressi(m cérehrale, puis d'aller l\ la reclicrclie de l'artère, pour tarir la source de riiéinorrliai;ie. Même dans le cas où on aurait la certitude qu'il existe en même tcMujis une lésion du cerveau, l'indicalioM ipie nous venons de poser n'en persiste jias moins, car c'esl l'iiémorrliai^ne cpu menace la vie du blessé, bien i>lus que la lésion cérébrale, dont il peut guérir. ••

DES KPANCHEMENTS SANGUINS INTRA-CRANIENS. 531

fosse pariéto-temporale, pour mettre à nu le vaisseau le plus souvent lésé, c'est-à-dire la branche antérieure de la méningée; la couronne de trépan sera appliquée vers l'angle antéro-inférieur du temporal à o centimètres en arrière et à 12 millimètres au-dessus de l'apophyse orbilaire externe (Jacobson).

Dans le procédé Vogt-Huëter la couronne de trépan répond à la fosse temporale au sommet de l'angle formé par deux lignes, l'une horizontale passant à deux travers de doigt au-dessus de Tarcade zygomatique, l'autre verticale passant à un bon travers de doigt en arrière de l'apophyse frontale de l'os malaire.

Comme l'observe Krônlein, en trépanant à ce lieu classique, on tombera en plein foyer sanguin si l'on a affaire aux variétés médiane et antérieure d'hématome circonscrit; seule, la variété postérieure reste ainsi hors d'atteinte et nécessite une seconde couronne de trépan plus postérieure. Plus exactement suivant Krônlein, on doit placer la première couronne de trépan sur une ligne horizontale, partant du rebord supérieur de lorbite, à 3 ou 4 centimètres en arrière de l'apophyse orbitaire du frontal; si on ne trouve rien, on fera une seconde trépanation au point de rencontre de la même ligne horizontale et d'une verticale menée immédiatement derrière l'apophyse mastoïde. Deveze, en pareil cas se tira d'affaire en décollant la duremère par l'ouverture du trépan, jusqu'au niveau du foyer sanguin (Forgue, ioc. cit., p. 47).

Grainger- Stewart {British nfed. Journ., avril 1887) en présence dune hémorrhagie intra-crânienne, post-traumatique, accompagnée d'hémiplégie droite et d'aphasie, se laissa guider par les localisations cérébrales, et trépana au niveau de la o" frontale : il tomba en plein foyer hématique.

L'étude des statistiques plaide éloquemment en faveur de cette pratique.

Sur 2hl cas, contenus dans le mémoire de Wiesmann, 147 ont été traités par l'expectation, et 110 par la trépanation. Les premiers ont donné 10 guérisons (10 pour 100), et loi morts (90 pour 100); les 110 cas trépanés se décomposent en 7-i guérisons (07 pour 100), et en 50 morts (55 pour 100).

Nancrède (Progrès de la chirurgie du cerveau, in Med. News, 28 janvier 1888), rapporte -40 cas d'opérations avec 2i succès et 10 morts. Bergmann, au quatorzième Congrès allemand, parle de 22 cas de trépan pour épanchement dû à une rupture de la méningée moyenne, avec 20 succès.

En résumé, dans le cas d'épanchement extra-dure-mérien après avoir découvert le caillot il sera enlevé avec une curette.

Lorsque la collection sanguine est placée sous la dure-mère, on trouve celle-ci soulevée, résistante et offrant une coloration bleuâtre, il faut alors inciser cette membrane pour donner issue au sang épanché.

Quant aux épanchements situés plus profondément, jusqu'ici ils ne paraissent pas donner lieu à des signes locaux assez nets, pour pouvoir lenter leur recherche dans la masse encéphalique (Duplay).

CORPS ÉTRANGERS TRAUMATIQUES

Les corps étrangers intra-craniens sont constitués par des débris de projectile (grains d.e plomb, balles, éclats d'obus), des morceaux d'armes résullant d'éclatement, qui pénètrent dans le crâne, en produisant une perforation plus ou moins régulière des os : souvent encore on retrouve des fragments d'armes blanches (pointes de ileurels, d'épée, de poignard, etc., etc.).

Dans ce dernier cas, la lame pointue peut pénétrer à travers un orifice naturel (trou optique, fente sphénoïdale).

Les agents traumatiques détachent complètement des esquilles, entraînent avec eux des morceaux de coiffure, des lambeaux de cuir chevelu, qui sont autant de variétés de corps étrangers.

Si le blessé ne succombe pas à des accidents immédiats, résultant de la destruction de régions essentielles à la vie, il est exposé dans les jours ({ui suivent à une infection qui aboutit à la méningo-encéphalile, à un abcès : c'est la règle (').

Exceptionnellement le corps étranger est toléré par l'organisme ; il s'entoure dune véritable poche membraneuse, il s'enkyste en un mot (Duméril) : même dans ces cas favorables, le blessé reste toujours exposé à des accidents ultérieurs (méningo-encéphalite, paralysie, accès épileptiformes).

Dans la terminaison par abcès, le pus peut se faire jour à l'extérieur et entraîner avec lui le corps irritant.

Le diagnostic est facile dans deux circonstances :

1" Lors(iue la plaie est assez large, et assez superlicielle, pour que l'examen, l'exploration simple, permettent de voir ou de sentir le corps étranger : dans ces conditions on peut l'enlever, ou il tombe de lui-même, laissant au-dessous lui une plaie contuse cérébrale.

2° Lorsque, à la suite d'un coup de feu inlra-crànien, la zone psycho-motrice a été atteinte, et révèle sa lésion par une paralysie corticale.

Il faut tenir compte de la direction de la balle, reconstituer par la pensée son trajet, et s'assurer qu'aucune autre cause (épanchement sanguin, contusion cérébrale), n'est enjeu: c'est en suivant ces données qu'il nous a été permis de faire le diagnostic de la position d'un projectile, et de l'extraire par une tré- [)anation, ])ost-))iorte)}i {Bulletin de la Société clinique, 1877, p. 187).

Le plus souvent le diagnostic du siège de la balle est incertain; la pénèli-aliou n'indique pas fatalement une lésion cérébrale, car des balles peuvent cheminer entre la durc-mèie et le crâne, sans atteinte encéphalique (Larrcy).

h'exploralio)i pour éclairer le diagnostic doit être faite avec une grande pru-

(') Une slatisli(iuc de H.-R. Waiihon (do Pliiladclpliio), |nihliéo on 1871) (/'/u/. mrd. Times), donne les cliilTies suivnnls : sur ."l(> cas de r(H|)s étrangers s'élanl loirés dans le eenean, ItiO furent suivis de ^'uérison. Le corps vulnéranl a été extrait dans 100 cas, dont 'ri ont guéri.

CORPS ÉTRANGERS TRAUMATIQUES. 533

dence; elle ne doit être tentée, que dans l'hypothèse d'un corps étranger superficiel, d'une extraction facile ou possible.

Les explorateurs électriques trouveront dans ce cas une application heureuse pour la recherche des corps métalliques : ils constituent un grand progrès sur la sonde en aluminium de Fluhrer qui devait être exactement cylindrique et d'un assez fort diamètre, afin de ne pas dévier dans le trajet, et de progresser par son propre poids (dans ime attitude céphalique déterminée), jusqu'à la rencontre dii projectile!

Traitement. — Il faut enlever le plus promptement possible le corps étranger, qui est une cause d'infection encéphalique ; mais ce précepte, une fois énoncé et accepté, on se heurte aux difficultés de la pratique : un corps étranger visible, superficiel, tangible, sera facilement extrait; une pince suffira; c'est le cas simple des corps étrangers apparents.

Le corps étranger a été senti profondément, il se révèle par une localisation symptomatique incontestable; mais, pour arriver jusqu'à lui, il faut élargir, créer même une brèche osseuse, par la gouge ou le trépan ; dans ces cas encore de corps étrangers cachés, mais d'un siège certain, l'intervention nous semble devoir être maintenue, car il ne faut pas oublier qu'il ressort des travaux de Warthon, de Glower Arnold, de Bryant, que la guérison s'oljserve plus fréquemment et est jjIus durable à la suite d'extraction que dans la non intervention.

Restent les corps étrangers, incertains de siège, pour lesquels des manœuvres longues, irrégulières, étendues, seront nécessaires! Faut-il s'abstenir ou intervenir? Chacun répondra suivant son tact, son tempérament chirurgical ; nous professons, d'une façon générale, que toute opération doit être éclairée par vm diagnostic, et que, sans ce guide, on s'expose dans ce cas particulier, à des mutilations inutiles ou graves (').

Il y a d'ailleurs une remarque importante à ajouter : le corps étranger (prenons un projectile), a produit de graves désordres dans son trajet, son extraction sera dans ce cas absolument stérile, ce qui revient à dire qu'il faut, avant toute intervention, apprécier les lésions qu'a pu créer le projectile, dans son trajet intra-cérébral.

La désinfection du foyer, du trajet, doit précéder et suivre la recherche des corps étrangers. Ce drainage recommandé par Bryant sera utilisé (tubes de caoutchouc, crins de Florence) tant pour les parties molles que pour l'encéphale (voy. Epilepsie traumatique).

('"i '■ On n'ira point fourrager, dans la pulpe céréi)rale, avec une sonde ou un stylet, à la poursuite d'un projectile..., les recherches de projectile ne sont plus qu'un préjugé du public, ou un cliché de la petite presse. >> (Forgue, loc. cit., p. 50.)

534 COMPLICATIONS ENCEPHALIQUES DES LESIONS TRAUMATIQUES DU CRANE.

MÉNINGO-ENCÉPHALITE TRAUMATIQUE

La méningo-encéphalite est la complication la plus redoutable (') des lésions du crâne; elle est le résultat d'une infection à travers une solution de continuité osseuse, se produisant d'autant plus facilement que les méninges et le cerveau ont été touchés : mais on peut l'observer aussi à la suite des plaies du cuir chevelu, sans fractures, soit que l'inflammation se propage des parties molles aux méninges par la voie vasculo-nerveuse, soit qu'une périostite ou une ostéomyélite traumatique précèdent la méningo-encéphalite.

La théorie de l'infection dans la méningite septique, bien qu'inconnue encore dans son essence, a remplacé les hypothèses de Vrrritation esqnilleuse, de Vinfluence de la fièvre, des excès de nourriture, de>i états moraux, conditions qui certainement interviennent dans la méningo-encéphalite, mais doivent être reléguées au second plan.

Anatomie pathologique. — Étant donnée cette interprétation nouvelle de la méningo-encéphalite, il est certain que cette grave affection diminuera de fréquence, grâce à l'antisepsie. Le premier résultat de l'infection est d'amener la suppuration du foyer traumatique intra-crânien, et comme ce foyer peut être un hématome intra-crânien, une contusion cérébrale corticale ou interstitielle, il en résulte que les abcès seront en dehors de la dure-mère, en dedans sous la pie-mère, dans le cerveau : c'est la méningo-encéphalite, circonscrite, qui peut rester telle, mais qui le plus souvent se propage aux méninges. — Alors, indépendamment de ces lésions primitives, on rencontre du côté des méninges, de l'hypérémie, de la sérosité louche, puis des infiltrations purulentes, sous-pie-mériennes, des exsudats dans l'arachnoïde, et des adhérences entre ses feuillets. Le pus suit les vaisseaux, et pénètre avec eux jusque dans la substance cérébrale, où il se dépose sous forme d'abcès.

Ces lésions, secondaires et diffuses de la méningo-encéphalite, existent seules dans les cas d'infection, sans foyer inlra-crànion primitif : c'est alors qu'on suit la migration du pus, depuis la porte d'entrée; souvent aussi il y a des lésions à distance, sans continuité apparente.

L'étude complète qui sera faite des abcès tranniati(pies cérébraux dispense de plus longs détails. Conlrairement à l'habiludc classiipie, Ihisloire de ces abcès a été séparée de celle de laméningo-encéi)halile, parce que, perdus dans celte anatomie pathologique, ils ne semblaient présenter ni intérêt cliniquo. ni consécpionces opératoires.

Symptômes. — La période d'incubation de la méningo-encéphalite varie de (juehpies heures à plusieurs semainc^s. Parfois l'alVection éclate, quatre heures après le traumatisme (Hergniaim), dix heures (Kœnig), plus sou-

(') - L.'i m(''iiinf,'o-(Mii-(''|ili;ili(i\ voil/i IV-miciiii! • ,i liil I.cdciilii.

MÉNINGO-ENCEPHAIJTE TRAUMATIQUE. 535

vent du troisième au sixième jour, quelquefois seulement vers la troisième semaine. Dans le cas d'encéphalite circonscrite, la durée de l'incubation est plus grande encore(')!

Pendant toute cette période, le blessé ne présente aucun symptôme anormal; il se croit guérit, lorsque éclatent les symptômes prodromiques de cette complication.

Que la méningite succède immédiatement au traumatisme, ou qu'elle soit précédée de cette période silencieuse d'incubation, elle se caractérise au début soit par de V ahatlement [somnolence, hébétude, céphalalgie), soit par de la sio'excitation (irritabilité, impatience, vertiges, nausées), élévation du pouls et de la température).

Du côté de la plaie on observe quelques modifications, qui dénotent l'infection; la suppuration devient abondante et sanieuse ; les bourgeons charnus sont flasques et œdémateux.

L'alTection va se dérouler, en conservant la forme dépressive ou d'excitation, qui la caractérise au début (période d'invasion et d'état de Duplay).

Dans une autre forme cependant, les phénomènes délirants et convulsifs, alternent avec les phénomènes comateux, et, d'après Duplay, cette succession irrégulière et ces mélanges de signes d'exaltation et de collapsus sont assez fréquents dans la méningo-encéphalite.

Que le blessé soit somnolent ou comateux, ou bien qu'il soit en proie à ce délire furieux, pendant lequel il pousse des cris et arrache son pansement, des phénomènes de paralysie apparaissent, et ce signe a une grande portée diagnostique.

. Cette période de paralysie, souvent précédée par des contractures, des convulsions, se montre après vingt-quatre heures ou après quelques jours, dans les formes généralisées : elle porte sur l'ensemble de l'organisme, et alors, avec la paralysie des sens, coexiste la résolution musculaire complète ; ou bien il existe des paralysies localisées, qui indiquent que l'encéphalite est limitée, et traduisent son siège (voy. Abcès du cerveau).

Le diagnostic de la méningo-encéphalite se basera surtout sur l'élévation de température et la fréquence du pouls; aucun des symptômes que nous venons d'exposer n'est, en effet, pathognomonique, et, pour apprécier la valeur des contractures, des convulsions, des paralysies (qui se montrent au cours de la contusion et de la compression cérébrale), il faudra tenir compte de leur moment d'apparition et de leur coexistence avec là fièvre et la fréquence du pouls, qui est ralenti dans toutes les autres affections traumatiqites de l'encéphale.

Pronostic. — La mort est la terminaison ordinaire de la méningo-oncé phalite. Le blessé s'éteint dans le collapsus du troisième, au quatrième, au huitième jour. « Tous les sphincters perdent leur tonicité, la peau se couvre d'une sueur visqueuse et gluante, la langue se dessèche, la respiration est iri*égulière et stertoreuse ; c'est le coma, qui va durer jusqu'à la mort » (Duplay).

(*) " Toutefois, tu noteras ce que les anciens ont écrit, ce que l'on voit souvent par expérience, que les fractures du crâne ne sont hors de péril jusqu'à cent jours après la blessure; surtout fais avec ton patient bon guet tant en boire, manger, repas, coïl et autres choses '■ (Anibroise Paré).

Des rémissions, de plus ou moins longue durée, se produisent souvent au cours de la méningo-encéphalite; avec une accalmie, un retour manifeste de rintelligcncc; on espère, lorsqu'éclatent de nouveaux accidents qui emportent brusquement le blessé.

Traitement. — La méningo-encéphalile étant le résultat d'une infection^ il faut prévenir cette complication par tous les moyens antiseptiques ; le pansement d'une fracture du crâne, ou d'une lésion traumatique du cuir chevelu, n'est plus à négliger, et nous renvoyons aux articles plaies contuses du cuir chevelu, fractures du crâne, plaies, contusions, compression de rencéphale, pour la thérapeutique à suivre, dans ces difTérents cas.

Contre la méningo-encéphalite diffuse, la thérapeutique est impuissante : la médication dirigée contre les symptômes d'irritation (sangsues, et à l'intérieur opium et purgatifs), ou de dépression (piqûres d'éther, potions cordiales, révulsifs et excitation cutanée), ne peut que pallier les accidents; mais le jour où l'on appliquera aux méninges le traitement accepté aujourd'hui en principe contre la péritonite septique, c'est-à-dire l'ouverture large du crâne, et la toilette des enveloppes cérébrales, peut-être pourra-t-on diminuer la gravité redoutable, de cette affection.

Il n'y a que quelques cas d'intervention heureuse en pleine méningite développée. Wegner aurait pu l'enrayer chez deux de ses blessés.

Voici comment Horsley s'est exprimé à ce sujet, au Congrès de Berlin (août 1890) : « J'admets que, dans la méningite septique, il y a indication au drainage large, et aux lavages avec solutions antiseptiques chaudes. Je ne prétends pas qu'on aura ainsi toujours des succès, mais je ferai remarquer que cette affection est considérée actuellement comme incurable. Jai pratiqué deux opérations de ce genre et n'ai obtenu qu'une amélioration passagère : mais les deux opérés étaient déjà moribonds, quand je suis intervenu. »

Le traitement de la méningo-encéphalite circonscrite sera longuement exposé à propos des abcès cérébraux traumaiic/ues.

ABCÈS INTRA-CRANIENS

Nous comprenons sous ce nom toutes les collections de pus, en dedans de la l)oîte crânienne, (pfelles aient pour [siège les méninges, ou la substance encéj)haliquc elle-même.

L'expression d'abcès du cerveau, consacrée par l'iisagc. ne peut s'appliijuer qu'à la variété cérébrale de ces collections et non à la génér;ililé.

Il y a lui f/rand inlénH cliuiijue cl tliri-apcidit/Ki' à rai)prc»cher les ;ibcès intracrâniciis (roiiginr Ir-aumalique des jibcès (pii reconnaissent pour cause la pijo/iéinie, la lub'.'rrHl<i.<c, rostcomi/i'Ule, 1rs olitcx : voilà |)our(iuoi nous n'avons pas voulu limiter la question au traumalisuic.

Dans un mémoire fort éindié, p.ini il y a deux ans à peine, dans les

ABCÈS ÏNTRA-CRANIENS. 537

Archives de Langenbeck, Bcrgmann a ainsi envisagé la question; ce môme esprit synthétique se retrouve dans une revue générale sur ce sujet, publiée par MM. Auguste Broca et Sébileau.

L'évacuation des abcès du cerveau n'est pas une opération moderne : Quesnay, Lapeyronie la conseillaient, et si cette intervention est restée lettre morte, malgré le retentissement du fait de Dupuytren au commencement de ce siècle(*), et le succès remarquable communiqué par P. Broca à la Société de chirurgie, en 1866, c'est que les chirurgiens étaient arrêtés par lincertitude diagnostique et la gravité redoutable de tout acte opératoire crAnio-cérébral.

Paul Broca eut le grand mérite, dès 1871, d'affirmer le principe dos localisations cérébrales, et d'en faire une heureuse application diagnostique, dans un cas désormais célèbre.

Un homme semblait remis d'un coup de pied de cheval à la tête, lorsque, au quinzième jour, il fut pris d'un érysipèle qui guérit : puis, au vingt-neuvième jour, survinrent des accidents cérébraux, de l'aphasie d'abord, de la monoplégie brachiale droite ensuite, du coma enfin. Une couronne de trépan fut appliquée au niveau du centre du langage articulé (circonvolution de Broca), et du pus fut trouvé entre la dure-mère et l'os.

La grande découverte de Broca devint féconde en pratique, le jour où, grâce à l'antisepsie, il fut démontré que « lincision des méninges, l'exploration et même la ponction du cerveau, n'aggravent pas la trépanation, à la condition qu'on respecte certaines régions à fonctions spécialement importantes. »

Mais cette thérapeutique ne devait pas s arrêter aux abcès des zones psychomotrices; elle fut étendue à des collections purulentes dont le siège peut être soupçonné de par l'anatomie pathologique et l'étiologie. C'est le cas des abcès encéphaliques, cérébraux ou cérébelleux liés à l'ostéite du rocher, dans les otites moyen nés. Certainement ici la précision diagnostique et opératoire court un risque.

Sanoer (A.) et SiCK (C), Aphasie durch Gchirnabcess-Treponation : Heilung. Deutsche med. Wochenscitrift, G mars 181)0. Aphasie consécutive à un abcès du cerveau; trépanation; guérison. — Broca et Sébileau, De l'interventioTi chirurgicale dans les maladies cérébrales (abcès, reliquats de traumatismes, tuberculose, tumeur). Gaz. des finpit., 16-18 avril 1888, n- 94, p. 869 et suiv. — Hans Schmid (de Stettin), Aljcès cérébral, accès épileptique, trépanation, guérison. Séance du 11 avril 1890, du XIX» congrès de la Société allemande de chirurgie. — Mac Ewen, Adress on the surgery of the brain and spinal cord. British med. journ., 12 août 1888, et Lancet, 1888, p. 254. — IÎarker, Trépanation pour abcès cérébraux. Proc. roy. medic. and chîr. Soc., t. VIII, p. 347. London, 1885. — Abcès du cerveau. Lnncct, 11 juin 1887. — Bergmann, Abcès cérébral. Med. Presse and cire. London, 1887. — Trépanation dans l'ère moderne. Berlin, klin. Wochenselirift, 23 septembre 1888. — Die chirurgische Behandlung der Hirnkranklieiten. Hirschwald, Berlin, 1889. — Sommerville, Analyse d'urines dans les abcès cérébraux. Lancet, 17 septemlire 1887. — Barr, Sept cas de trépanation pour abcès du cerveau à la suite d'otite. Berl. klin. Woch.. 1888, p. 379. — Spitzka, Transact. ofthe Amer, neurol. Assoc., 1887. — Keen, Trois cas d'abcès du cerveau. Internat, journ. of the med. se. Philad., 1888, p. 329, 920. — MoRiNi, Cinq cas de trépanation pour compression et abcès. Spallanzani, 1887. p. 409. — Decressac, Contribution à l'étude de la chirurgie du cerveau. Thèse de Paris, 1890.

(') En 1850, Detmold incisa au bistouri un ventricule distendu par le pus. En 1867, Renz employa l'aspiration pour évacuer les collections purulentes du cerveau. — Frenger et Lee (On opening nnd drainage of abc. cavities in the hrain. Anwr. journ. of tned. sciences, p. 17, juillet 188.5), se sont servi avec succès de la seringue exploratrice de Pravaz pour découvrir du pus, et lui donner ensuite issue par une incision.

538 COMPLICATIONS ENCÉPHALIQUES DES LESIONS TRAUMATIQUES DU CRANE.

Siège et variétés des abcès intra-crâniens. — Les abcès intracrâniens sont :

A. Méningés. — En dehors de la dure-mère ou en dedans.

B. Encéphaliques. — Cerveau, cervelet, bulbe. Et leur siège est cortical ou profond.

Au point de vue du moment d'apparition, les abcès sont précoces, ou tardifs; leur marche est aiguë ou lente, ils sont di/f'us ou enkystés.

Quelle que soit leur origine, les abcès intra-crâniens sont toujours consécutifs à une infection : mais ils éclatent tantôt à la suite A'une fracture du crâne, simple ou compliquée (commotion, contusion, compression cérébrale), ce sont LES ABCÈS TRAUMATIQUES. — Tantôt cette affection est consécutive, à Vostéite suppurative des os du crâne, et, dans ces cas, l'ostéite du rocher, Vostéomyélite, la tuberculose, jouent un rôle prépondérant : ce sont les abcès infectieux, se développant au contact du foyer d'ostéite suppurative, ou à dislance.

Les CAUSES GÉNÉnALES interviennent, pour une large part, dans l'étiologie de ces abcès. On les a signalées à la suite de la pyoémie, des affections pulmonaires : dilatation des bronches, bronchite fétide. Sur 100 autopsies de ce genre, Nâther, cité par Broca et Sebileau, relève 8 abcès cérébraux.

La tuberculose osseuse ou pulmonaire se termine trop souvent par un abcès cérébral; et nous avons publié, dans les Bulletins de la Société anatomique, l'observation dun réséqué de la hanche qui succomba brusquement à un abcès cérébral, qui fut diagnostiqué, pendant les quelques heures que vécut encore ce malade {Bull, de la Soc. anat., 1875).

Contre ces abcès de cause générale, la chirurgie restera toujours désarmée; ces collections purulentes ne sont, dans ces cas, que des épiphénomènes de la maladie principale, souvent fort grave, parfois fatale, et leur multiplicité constante, leur récidive (Bergmann), frappera d'emblée d'impuissance toute intervention.

1° ABCÈS TRAUMATIOUES

Ce pessimisme thérapeutique, partagé par Bergmann, ne s'applique heureusement pas aux deux autres variétés d'abcès que nous allons étudier.

Voici d'ailleurs des relevés statistiques de la fréquence relative de ces difTérenles variétés d'abcès.

Gull et Sutton (dans le System of médecine de Reynolds) trouvent 27 abcès consécutifs à l'otite sur un total de 76. Lebert (Arcliives de Virchow) donne un peu moins, i/4 sur 80 cas.

Les statistiques de Rudolph Meyer et de Ogle fournissent iOl cas dont la cause a été trouvée : 27, dus à une affection de l'os temporal ou de l'oreille moyenne; 20 à des lésions du povunon ou du foie; 2i, à la pyohémie; le reste, à des causes diverses.

Barker pense qu'il faut aujourd'hui changer la stalisliiiue et donner oO j)()ur 100 aux alTrclions do roreillc, car la pyohémie a beaucoup diminué : de même les abcès lraiunali(pu^s sont plus rares, depuis (pi'on traite anlisepliquement les frmluros du crâne.

ABCÈS IXTRA-GRANIENS. 539

Thomas Parr {British med. journ., 2 avril 1887) renchérit encore, et admet que les lésions de l'oreille produisent plus de la moitié des abcès.

Les collections purulentes consécutives aux traumatismes peuvent être liées à la méningo-encéphalite traumatique : tantôt elles succèdent à un hématome devenu purulent, à un foyer de contusion cérébrale, enfin elles accompagnent des fractures esquilleuses ouvertes (fosses nasales, rocher). Dans tous les cas, la cause première de la suppuration est l'infection (Mac Ewen) aboutissant à une ostco-myélite traumatique.

Cette infection ne s'observe presque jamais, que dans les cas de plaies pénétrantes du crâne ; Bniiis a dressé la statistique des abcès survenus en dehors de toute lésion crânienne : leur nombre est très minime (Kœnig, p. 153).

Les collections purulentes sont extr a-dur e-mériennes (pachyméningite externe, que les Allemands appellent encore abcès de Pott), ou intra-duremérienne (pachyméningite interne) ; circonscrites dans le premier cas, où le pus est situé entre la dure-mère et l'os, l'épanchement devient diffus, en nappe, lorsqu'il siège dans la pie-mère ; son épaisseur peut atteindre plusieurs millimètres : il existe, en outre, des adhérences entre les feuillets de l'arachnoïde, et ce mélange de pus et de fibrine, exsudé, donne naissance à une sorte de pseudo-membrane, plus épaisse au milieu des sillons qui séparent les circonvolutions (Cornil et Ranvier).

Uabcès cortical est donc toujours mal délimité : lié à la méningo-encéphalite, il est aigu dans son apparition.

L'abcès profond intra-cérébral est le résultat d'une encéphalite : les éléments cellulaires de la névroglie prolifèrent; à ces éléments nouveaux, s'ajoutent les globules blancs sortis de vaisseaux, enfin les éléments nerveux subissent la dégénérescence graisseuse (Cornil et Ranvier). Ces abcès tardifs, à développement lent et progressif, sont presque tous enkystés par une membrane fort nette, qui limite leur accroissement, et retarde le moment de la rupture de la poche, soit sous les méninges, soit sous les ventricules. Le pus est verdâtre, épais, caséeux.

Ces abcès tardifs, profonds, intra-cérébraux, oninne patliogénie obscure; en dehors des cas où ils se développent autour d'un corps étranger, la voie suivie par l'infection qui les provoque est difficile à saisir, lorsqu'ils se montrent en plein tissu cérébral, loin de la blessure, sans continuité avec elle (fractures, plaies du cuir chevelu).

Symptômes. — Les suppurations traumatiques intra-crâniennes se traduisent par des jjJiénomènes communs, et spéciaux suivant le siège et Vétiologie.

Les symptômes communs sont ceux de la suppuration et de la compression cérébrale.

Les symptômes particuliers se tirent des circonstances qui ont précédé l'abcès (fracture, esquille, épanchement sanguin, etc., etc.) du siège de l'abcès, de- son retentissement sur les zones j^^yclio-motrices.

Lorsque, quelques jours, quelques semaines, quelques mois (') après un

(') Il y a des cas de suppuration cérébrale à très longue échéance (quatre ans dans le cas de Geschwind, Soc. de cliir., 1887; trente ans après, dans le cas de Cras, Société de chir., 1887).

traumatisme de tèlc, un blessé est pris de fièvre, de céphalalgie violente, de vomissements, que le lendemain ou le surlendemain de ces accidents aigus éclatent de 1 aphasie, des troubles paralytiques, ou de contractures limitées, il y a tout lieu de craindre une suppuration inti-a-crAnienne : le plus souvent ce blessé a quitté l'hôpital avec une fistuielle inlarie. un point non réuni.

Les symptômes particuliers varient suivant que répanchement est extra- (lure-rnérien, et lié à une fracture avec esquilles et hématome, suivant que répanchement est cortical, pié-mérien et lié à une méningo-encéphalite (voy. Histoire de la ménincjo-encéphalite, et des épanchements sanguins intracrâniens).

L'indépendance souvent constatée entre la blessure de tète et les abcès du cerveau en rend le diagnostic toujours incertain, et, trop souvent, ces poches purulentes ne se révèlent que par des accidents brusques, dus à leur rupture, soit dans les ventricules, soit sous les méninges.

Cependant lorsqu'ils sont situés dans la zone psycho-motrice ou sur le trajet des fibres qui en partent, ils se traduisent par des symptômes localisés qui en facilitent le diagnostic (aphasie, paralysie faciale, accès convulsifs, épilepsie, ptosis, monoplégie brachiale).

Traitement. — Donner issue au pus dès quil est soupçonné ou reconnu, est la règle formelle.

S'il y a une fistule, il faut après l'exploration la débrider : elle conduit tantôt sur une fracture esquilleuse dont le relèvement suffit à l'issue du pus ('), tantôt sur un point dénudé et nécrosé : il est indispensable alors d'appliciuer, à ce niveau, une couronne de trépan, et si le pus ne s'écoule pas par cette brèche osseuse, d'inciser la dure-mère.

La plupart des interventions opératoires sont guidées par ces circonstances locales : bien plus délicats, mais exceptionnels, heureusement, sont les cas, où l'opérateur pratique, sans aucun jalon extérieur, la mise en perce du crâne, comme dit Bergmann, pour poursuivre un abcès profond, cérébral.

Ces abcès cérébraux sont-ils justiciables dune opération? \'oici les objections qui ont été adressées à cette thérapeutique.

a. C'est d'abord Rose qui conteste lutililé de cette intervention, puiscpie ces abcès corticaux sont entourés, dit-il, d'une large zone ramollie, qui continue à s'étendre malgré l'issue du pus. Mais Hergmann a fait remarquer que seuls les abcès aigus liés à la méningo-encépltalite, présentaient cette dispositio)i : malheureusement l'affection méningitique n'est jamais limitée, et l'évacuation d'un foyer cortical n'ai-réte pas sa marche diffuse.

Juscpi'au jour où l'on pourra ai>pli(pior aux méninges la théi'ai>ciili(pie de la chirurgie abdominale contre les inlhunnialions péritonéales, il est à craindre que la cure des abcès liés à la méuingo-encéplialite ne soit ilhisoir(\

b. Ces abcès sont multiples, et à côté de la collection j)rincipalc, il peut y avoir des foyers purulents secondaires, séparés par des cloisons mitoyennes de tissu cérébral (Rose, Ueber 'rrépanatimi bcim llirnal).<irc.^><es. Arcli. /'. kliu. C/iir.,

(') D.-ins lin c-is loiil h fait ivreiil (Il avril l«!IO) Mans Siiiid (do Slcltin), (11)" Congrès do cliinirgip alicniandc), jirolita d'iino fisliilc ôtroito cxislaiit sur la n'-gion i>arit''talo. pour arriver |>ar la In'-pariatioii jiis<|ii(' sur \r cerveau, dii il Inuna un alieès. don! I'omn iM'Iiire (il CPs.sor les accès (i'éj)ilepsie.

ABCÈS INTRA-CRAXIENS. 541

t. XXVII, p. 530, 1881) ou une collection purulente binoculaire (Alexander, Tlie Lancet, vol. II, p. 426, 1877).

C'est dans ces cas que les ponctions exploratrices de Renz, de Ch. Frenger et W. Lee, de Spitzka(') trouvent leur application.

Une objection plus impérieuse est celle de la difficulté du diagnostic : en effet, les abcès profonds, intra-cérébraux, échappent au diagnostic, lorsqu'ils n'intéressent pas la zone psycho-motrice. « De là cette conséquence, que, en dehors des cas où un symptôme spécial fera diagnostiquer le siège de l'abcès en un point déterminé de l'écorce, on ne pourra pas se diriger à coup sûr, et l'on devra se borner à trépaner, au niveau de la cicatrice cutanée, et à explorer un peu au hasard les profondeurs de l'hémisphère, à laide de l'aiguille exploratrice. »

Y a-t-il des signes qui facilitent la découverte du pus, une fois la dure-mère mise à nue ?

H. Braun {ArcJi. fur klln. Cliir., XXI, fasc. n, p. 552, 1877), après Rose, a insisté, dans ces dernières années, sur la proéminence locale de la dure-mère avec absence de pulsations cérébrales, qui indicpie un abcès du cerveau; il résulte des recherches de cet auteur, que l'absence de pulsations révèle le plus souvent une accumulation de pus au-dessous de la dure-mère mise à nu, ou dans son voisinage.

Hasse a pu colliger un grand nombre de cas où se trouve noté le signe de Roser : ils sont dus à Bilguer, à Schnïicker, à Chélius, à Guthrie, à Krauss, à Bruns, à Konig, à Giacomini et jNIasso, à JMoritz, à Detmold, à Baum, à Schmidt, à Mass, etc. Toutefois, ce signe peut être en défaut et Braun a réuni 5 cas, dans lesquels les pulsations semblaient fortes au fond du trou du trépan, et où cependant dans la profondeur un gros abcès était collecté (Forgue, loc. cit., p. 55).

En résumé, le chirurgien aura, pour se guider dans la recherche du pus, tantôt une fistule, une esquille, un os dénudé; tantôt avec ou sans cicatrice du cuir chevelu, des phénomènes indiquant la participation de la zone motrice, au niveau de laquelle il trépanera : il recherchera le signe de Roser-Braun qui lui dénoncera l'imminence du pus; la dure-mère une fois fendue, il examinera avec grand soin la surface cérébrale mise à nu, et il ira à la recherche du foyer par des ponctions prudentes dont l'innocuité, après avoir été expérimentalement démontrée chez les animaux, a été appliquée à l'homme avec succès.

Voici d'autres règles surlesquelles tous les auteurs insistent : quels que soient le procédé opératoire et la situation du foyer purulent, il est absolument nécessaire d'en assurer le drainage, et l'antisepsie en permanence. Un tube fenêtre

(') Spilzka, (de New-York), (15'= congrès de neurologie, 1888), a praliciué sur le cerveau du chien des ponctions, des incisions, des injections mêmes, avec de la iioue : l'animai supporte le tout à merveille, et la boue s'enkyste, le cerveau s'habitue à ces opérations gi-aves, à ces lésions, et plus elles se répètent moins il réagit. Pour (pie ces opérations demeurent innocentes, il ne l'aut pas enfoncer d'aiguille dans la capsule interne, dans les ganglions gris centraux, dans les ventricules latéraux, dans les parties qui remplissent des fonctions importantes ou indispensables à la vie.

Spitzka, ayant trépané un jeune homme qui présentait des symptômes de tumeur cérébrale, lit des ponctions exploratrices pour trouver le néoj)lasme : le malade guérit fort ])ien de ces opérations; mais, trois mois après, ayant succombé aux progrès de sa tumeur cérébrale, Spitzka trouva à l'autopsie, trois petites lignes bleuâtres, sans traces d'inilammation, qui marquaient seules le passage de l'aiguille exploratrice.

court sera introduit dans la cavité de l'abcès, qu'on lavera à la solution boriquée ou thymolée, comme l'a fait Obalinski {Wien. med. WocJi., n" 44, 1882), ou phéniquée faible, ou même pliéniquée forte (Odilo Maher. BritisJi med. Journal, février 1880). Le drain ne doit être supprimé que quand il n"y a plus aucune sécrétion purulente.

Il faut se garder de fermer trop tôt, comme le recommande Bergmann, ces plaies osseuses, car rien n'est aussi fréquent et aussi dangereux que la rétention du pus, dans la convalescence de ces abcès (voy. Société de cliir., séance du iH) septembre 1887).

Ainsi traité, le blessé échappe aux accidents mortels de la méningo-encéphalite ; il est certain qu'il guérit avec une paralysie, si la zone psycho-motrice a été détruite, mais on voit disparaître les attaques épileptiformes et tous les accidents de somnolence, de coma, qui menaçaient son existence.

Malheureusement le chirurgien n'arrive pas toujours à découvrir l'abcès du cerveau, et même lorsque la collection purulente a été incisée et drainée convenablement et que l'opéré semble guéri, il est exposé au retour d'accidents mortels.

L'observation suivante, empruntée à Guttenbauer, en est un exemple :

« Un homme, assez bien remis d'un coup de revolver au front, fut trépané sur la cicatrice au bout de quelques semaines pour des phénomènes faisant soupçonner un abcès; l'abcès fut trouvé, incisé, drainé, et le sujet guérit. Mais, au bout de six mois, reviennent la céphalagie fixe, les accès épileptiques, limités au facial et au membre supérieur droit. Ils se renouvelèrent à intervalles variables, et finalement le malade mourut; or l'autopsie ne révéla pas de traces d'abcès dans le cerveau, il existait une simple cicatrice. »

La palhogénie de ces accidents reste obscure, mais les relations qui unissent ces cicatrices avec les accès convulsifs doivent être bien connues pour réserver le pronostic chez ces opérés.

Les résultats opératoires dans la cure des abcès cérébraux traumatiques sont encourageants. Bluhm, dont la statistique s'arrête à 1875, c'est-à-dire avant la période antiseptique, arrive à une moyenne de .')() }>our 100 de mortalilé. après l'intervention. Forguc a réuni 8 observations d'abcès cérébraux traumatiques de l'ère antiseptique : elles sont dues à Wagner, Rappeler, Airkmann, Frenger et Lee, Obalinski, Odilo-Mayor, Mackay : elles se divisent en 5 guérisons et h insuccès : morlalilé (i'i pour 100. C'est inférieur à la moyenne de Bluhm comme chillVe de succès; mais il faut considérer que 2 cas se rapportent à des abcès cérébraux incisés en pleine masse encéphali(iue, et il est manifeste qu'une incision cérébrale de [)ropos délibéré ne peut entrer en comi)arais()n de gravité, avec les évacuations de foyer purulent auxiiuelles suffit l'extraction d'esquilles OU de débrideuient de la dure-mère.

T ABCÈS INTRA CU.VMENS D'ORiCil.NE MICRUBILNNE (OSTÉITE SUPPLRATIVE

Dans cette catégoi'i(; rentrent les abcès liés à loslco)nijclilc, à la tuberculose^ i\ la carie du rocher. Les suppurations intra-crûnienncs consécutives aux opé-

ABCÈS INTRA-CRANIENS. 543

rations pratiquées sur les os du crâne ou à leur voisinage, surtout fréquentes avant l'antisepsie, ne sauraient être que signalées.

Dans les chapitres consacrés à Vostéoniyélite et à la luterculose des os du crâne, les suppurations seront longuement étudiées au point de vue de leur siège et de leur traitement.

Il reste à décrire les abcès reliés aux suppurations de l'oreille moyenne : Tétiologie, la pathogénie de ces abcès (*), leur nature tuberculeuse ou non, se rattachent à l'histoire des otites, et ne sauraient trouver place ici.

La question intéressante est de savoir :

1« Si ces abcès ont un siège assez constant pour être justiciables d'une intervention.

2" Si leur diagnostic est possible.'

o-^ Quelle est la thérapeutique qui leur convient.

Le siège de ces abcès est temporal ou cérébelleux. '

Cette donnée résulte de la lecture du mémoire de M. Brouardel, et des nombreuses observations publiées à ce sujet. Dans une statistique récente, Parr réunit 76 observations comprenant 55 abcès temporaux, lô cérébelleux, 4 dans les 2 endroits à la fois, 2 dans la protubérance, 1 dans le pédoncule cérébral, et tous ces abcès sont du même coté que la lésion auriculaire. On peut aller plus loin, et constater que la carie de la face supérieure du rocher cause, dans la majorité des cas, un abcès temporal, que celle des cellules mastoïdiennes est la plupart du temps liée à r«6cès cérébelleux, ou temporal postérieur; chez l'enfant enfin, par suite de l'évolution bien connue de l'apophyse mastoïdienne, l'abcès temporal existe à peu près seul, tandis que chez l'adulte, la fréquence de l'abcès cérébelleux augmente (Broca et Sébileau).

Ces données anatomiques sont-elles éclairées par la clinique, et le diagnostic de ces abcès est-il possible?

Chez un malade atteint d'otorrhée ancienne, on peut soupçonner un abcès cérébral, lorsqu'il existe de la fièvre, des frissons répétés, une céplialalgie fixe, intolérable, rendant impossible tout mouvement et tout travail. La pression douloureuse en un point avec hyperthermie locale, sont des signes de moindre valeur, et d'une appréciation toujours délicate. Pour Bergmann, la céphalalgie occipitale, les vomissements particulièrement intenses, les vertiges, la marche hésitante, traduisent Vabcès cérébelleux.

Aucun de ces symptômes n'est pathognomonique ; aussi, avant d'admettre un abcès cérébral, faut-il bien s'assurer que la fièvre, la douleur névralgique, n'appartiennent pas à une ostéite ou à une périostite mastoïdienne : il sera même sage de pratiquer toujours la trépanation de l'apophyse mastoïde, et dobserver pendant quelque temps les elTets de cette opération ; et môme après la trépanation mastoïdienne, la persistance de la douleur vive, revenant sous forme d'accès pénible, peut être reliée à une simple névralgie (-).

(') D'après Barker la propagation de ces abcès se fait par deux voies différentes : 1" par phlébite septique venant de la cavité du tympan, et gagnant le cerveau; 2° par extension de l'inflammation de l'oreille moyenne à la dure-mère, et de là à récorce cérébrale. Alexander Adams prétend qu'il y a transport de bactéries par les veines.

(-) C'était le cas de l'une de nos trépanées de l'apophyse mastoïde, et chez laquelle les accidents douloureux cessèrent en quarante-huit heures, par l'usage de doses élevées de sulfate de quinine.

La méningite, la thrombose des sinus si souvent Ifées aux caries mastoïdiennes, peuvent aussi simuler un abcès cérébral. La fièvre vive, la brusquerie de l'attaque, dans la méning-ite et la thrombose des sinus, la dilatation des veines auriculaires postérieures, la douleur à la pression sur le trajet de la jugulaire externe, Vcedème d'une moitié de (a face, seront des clétnents précieux d'appréciation diagnostique.

L'existence dun abcès cérébral est donc souvent problématique : il n'existe aucune donnée clinique révélant son siège ; seule la fixité des résultats anatomopathologiques permet de supposer un abcès cérébral ou cérébelleux.

Traitement. — La gravité fatale de Tabcès cérébral autorise toutes les hardiesses opératoires ; mais le chirurgien ne doit les tenter que lorsque, par une observation attentive, il a de sérieuses présomptions de l'existence d'une collection cérébrale. Le tact, une prudence extrême, sont de rigueur dans ces cas.

La voie pour arriver au siège des abcès varie suivant les chirurgiens. Broca et Sébileau ont bien résumé la pratique des différents opérateurs :

« Mac Eivoi conseille de faire une ouverture à C) centimètres au-dessus du conduit auditif externe, et une contre-ouverture déclive. IF/iee/er perfore le crâne à la hauteur du méat auditif, en avant d'une ligne verticale divisant en deux parties égales l'apophyse mastoïde. Berr/niami préfère trépaner en avant un peu au-dessus de l'angle postéro-inférieur pariétal, il trace une ligne allant du méat auditif à la protubérance occipitale externe, et, à 4 centimètres en arrière du méat, il élève sur elle une j)erpendiculaire de 1 à 5 centimètres. Barker recommande de mettre à nu le trou mastoïdien, car cela peut faire reconnaître si l'abcès est temporal ou cérébelleux : si l'on voit une gouttelette de pus autour de la veinule qui sort de ce trou ou sous le périoste, c'est que l'inflammation s'est déjà propagée h l'étage de la base du crâne, et qu'il y a abcès du cervelet; on trépanera alors plus ou moins haut, suivant les cas. »

Reste à trouver Vabcès. — La trépanation une fois faite, on cherche le foyer à l'aide d'un trocart explorateur, qui, lorsque le pus a été trouvé, sert de conducteur au bistouri. L'abcès largement ouvert est drainé avec soin, et ce drainage sera prolongé; c'est là un })rincipe général, essentiel pour le traitement chirurgical de tous les abcès du cerveau. On croit aisément, tant la su|»puration devient vite minime, qu'on peut enlever le drain au boni de huil à dix jours, mais l'orifice extérieur se ferme trop vite et l'abcès se reforme ; il faut alors une seconde intervention qu'on évite, au contraire, par le drainage prolongé.

Les résultats qu'on obtient par celle thérapeulicpie sont bons, si l'on songe qu'on s'atlaipu^ à une lésion dont l'évoluliou naturelle conduit à peu près fala- IcraenI à hi iixtil. Tu*' observation de liair cl Mac Kwen fera mieux retenir combien la cliiruigie a le droit d'espérer.

« Un enfant de neuf ans soulVrail, à la suil(>d'uiie maladie aiguë, duiu^ otite moyenne, avec olorrhée, pour la(|uelle lîarr trépane r;q)<>i)hys(> nuisloïde. Il sortit du pus caséeux, mais l'anudioration ne fut pas bien sensible, et bientôt se déclaraient des frissons, d<; la somnolence, des irrégularités du pouls. Au

trentième jour, Mac Ewen vit l'enfant très déprimé, atteint de parésie faciale et de ptosis : le trépan fut appliqué à un pouce au-dessus, et à un demi-pouce en arrière du conduit auditif externe. Sous la dure-mère incisée, apparut la pie-mère fortement injectée, et enfin une ponction faite dans la direction du rocher, fit trouver le foyer. »

Le bistouri donna issue à du pus fétide et à des morceaux de cerveau sphacélés : une contre-ouverture fut pratiquée à la base, immédiatement au-dessus du cercle tympanique; ainsi fut établi un double drainag-e. D'abord très abattu, l'opéré allait bien au bout de huit jours; au bout de six semaines, il sortait guéri.

Ce fait n'est pas une exception. En 1887, au Congrès de l'Association médicale britannique, Pratt disait avoir sauvé, par le trépan, 0 opérés sur 8. Plus heureux encore, Wheeler a vu se rétablir 14 de ses 16 opérés.

Blum, dans les Ardnves de Langenheck, a fait un relevé de 44 cas traités antiseptiquement avec 2î2 guérisons; tandis qu'il admet que, livrés à eux-mêmes, les abcès donnent 90 pour 100 de mortalité.

g V. — DE QUELQUES ACCIDENTS CONSÉCUTIFS AUX LÉSIONS TRAUMATIQUES DU CRANE ET DE L'ENCÉPHALE

Les traumatismes du crâne peuvent être suivis d'accidents variables, comme lésion, comme espèce, mais ayant une origine commune traumatique. Nous étudierons successivement :

I. — Les troubles de V intelligence (amnésie, somnambulisme traumatique, folie traumatique).