OSTÉOMYÉLITE DES OS DU CRANE

La rougeole et la grossesse ont été incriminées aussi, comme pouvant prédisposer à l'ostéomyélite des os du crâne.

L'observation probante de Chipault {Bulletin de la Société anatomique, 18Gô, page 54), nous montre un enfant de quatorze ans, qui, à la suite iVune roiigeole, eut une ostéomyélite du frontal, un abcès sus et sous-duremérien.

Mais nous ne saurions accepter, sans faire des réserves expresses, le fait de Jacoby {Arch. filr OlirenJt., 21 avril 1884), cité par Jaymes, comme un exemple d'ostéomyélite du temporal après une grossesse. L'âge de la malade, l'écoulement du pus par l'oreille, la perforation du tympan, la guérison après une trépanation de l'apophyse mastoïde, rattachent cette observation à l'histoire des otites, avec complications mastoïdiennes.

Les os du crâne, le plus souvent le siège de l'ostéomyélite, sont, par ordre de fréquence, le frontal^ le pariétal, le iempural.

Anatomie pathologique. — L'anatomie pathologique de l'ostéomyélite des os du crâne ne présente rien de spécial. La genèse des accidents a lieu dans le diploé, et, en quelques jours, en quelques heures, il se produit du pus à la surface externe et interne de l'os : ce pus décolle la dure-mère d'une part, le péricrâne d'autre part, et c'est un fait constant dans l'histoire de l'ostéomyélite, que la dure-mère et les méninges subissent cette répercussion de labcès extérieur à los.

Si les phénomènes de suppuration ne sont pas suraigus, l'arachnoïde devient le siège d'un travail adhésif, qui limite la méningite, et protège le cerveau contre l'encéphalite.

Le pus qui est au contact de los est épais, verdâtre, poisseux, parsemé parfois de gouttelettes huileuses. Un examen bactériologique de ce pus a démontré à M. Lannelongue la présence du staphylococcus aiireus. C'est là un critérium absolu de la nature de l'ostéite en présence de laquelle on se trouve.

L'os, infdtré de pus et qui baigne dans une nappe purulente, se nécrose ; le séquestre, résultant de ce processus infectieux, présente deux aspects : il est blanc, comme lavé, lorsqu'on l'observe peu de temps après les accidents, mais, lorsque quelques jours se sont déjà écoulés, il devient noirâtre; il est le siège d'une série de pertuis, consécutifs à l'ostéite raréfiante. Dans ces conditions, il exhale nne odeur infecte, de nature cadavérique, siii generis, qui nous semble propre à l'ostéomyélite. Le pus est alors très odorant.

Le séquestre n'a rien de régulier, ni comme forme, ni comme étendue, et la marche des accidents est si rapide, que la séquestration n'est jamais faite au moment de l'intervention, ou de lautopsie. Si le sillon qui sépare le mort du vif n'existe pas, les contours irréguliers, brisés, du séquestre, tranchent sur la

dien; j'accepte le diagnostic, et fais la trcpanalion (avec le riseau et le maillet), de l'apophyse mastoïde. Cette apophyse ne me semble pas malade, et ayant pénétré dans les cellules mastoïdiennes, je ne puis pas faire passer de liquide dans l'oreille moyenne et externe. C'est alors que j'agrandis mon incision, que je trouve une nécrose du temporal...: j'avais fait une erreur de diagnostic :il s'agissait d'une ostéomyélite! Après une enquête dans le service de médecine, en m'entourant de tous les renseignements précis, j'apprends que la prétendue fièvre typhoïde n'a pas eu de caractères classiques (irrégularité de la courbe thermique, absence d'épistaxis, de diarrhée), et, constatation bien plus précieuse encore. personne n'a jamais constaté d'écoulement par l'oreille.

partie encore vivante, et permettent ù l'opérateur d'enlever toute la zone malade.

Symptômes. — « Un malade se plaint de violente céphalalgie, d'abord avec des intermittences notables et augmentant surtout vers le soir. La tôle paraît extrêmement lourde, les yeux sont larmoyants et pesants, ils ont perdu leur vivacité ordinaire. Le malade paraît très abattu, il ne peut designer exactement la partie de la tête où il ressent la douleur; quelquefois il indique le front, d'autres fois un des côtés de la tête. On ne trouve ni dureté, ni tuméfaction, sur aucun point du cuir chevelu. Cet état dure ainsi pendant quelque temps, puis le malade commence à perdre le repos, les rémissions deviennent plus courtes et moins complètes, et la douleur va en augmentant. Pendant le jour elle est supportable, mais le soir elle devient intolérable, et ne lui permet pas (le prendre une heure de repos, pendant les vingt-quatre heures. Les doses les plus fortes d'opium et des autres narcotiques sont sans efficacité. Le séjour au lit, les bains, les lotions froides, les lavements narcotiques, les sangsues et même la saignée, ne procurent que très peu de soulagement, et, après que vous avez épuisé toutes vos ressources, vous trouvez encore que le malade échappe à vos efforts. Dès la première visite, d'après l'étal du malade, vous êtes porté à soupçonner une alïcclion du cerveau : vous employez le traitement antiphlogistique, et son inefficacité vous fait douter de l'exactitude de votre diagnostic ; en outre, dans les cas de cette espèce (où l'on trouve de la sensibilité dans les téguments, où la douleur est bornée à un seul côté), il y a quelquefois un plosis partiel d'une des paupières, ce qui jette l'alarme, et fait croire parfois à une altération du cerveau lui-même. Le plosis, ou la chute de la paupière supérieure, est un symptôme fréquent des maladies cérébrales ; et conséquemment, dans les congestions à la tête, dans les fièvres, et plusieurs autres maladies, on considère comme un signe fâcheux la petitesse relative de l'un des deux yeux produite par une espèce de ptosis. Dans ce cas, il y a bien certainement une espèce de paralysie, mais elle n'est que secondaire et ne dépend pas du cerveau, mais de la lésion des nerfs eux-mêmes. Ainsi ce symptôme, (pii est en général peu connu, ne doit pas inspirei- des craintes dans les cas dont nous parlons ici. Mais si cette affection est difficile à recoimaître, et si l'os oiïre si rarement de la sensibilité au toucher, c'est parce que la maladie est fixée sur la surface interne, et ne peut devenir manifeste qu'après quelque temps. EnelTel, ce n'est qu'après huit ou dix jours, quand on a tenté des moyens divers sans presque aucun soulagement, que l'on découvre la sensibilité du cuir chevelu, sur un point, à la pression ('). »

Tel est le tableau clinique que Graves consacrait à la périostite du crâne, el qui s'applique, avec quelque vérité, à l'ostéomyélite des os qui le composent. En clTet, le début de la maladie est presque toujours brusque. Rien, ou prescpie rien, ne fait prévoir aux personnes de rfMilourage du nudade. les accidents qui vont suivre, (piand tout à coup une céphalalgie intense survient. Les douleurs sont atroces, lancinantes, ii(Mi ne peut les calmer. Comme dans la syphilis, la céphalalgie redouble le soir; mais cela ne doit pas surprendre, car les douleurs de la sy|)hilis sont osseuses, cl les douleurs osseuses ont le privi-

(*) Graves, Loeo r.ilnlo.

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loge de redoubler de violence pendant la nuit. A la céphalalg-ie fait suite, presque subitement, une fièvre qui s'élève souvent d'emblée à 51) ou 40 degrés. L'état général devient alors grave, les épistaxis surviennent, les frissons se répètent souvent dans la journée. Le malade a des vertiges ; indifférent à ce qui se passe autour de lui. il est plongé dans un état de somnolence et de stupeur. Parfois les douleurs atroces qu'il ressent, soit à la nuque, soit au sommet de la tète, lui arrachent des cris, et Ijientôt après il retombe dans un état de subdélirium, caractérisé surtout par des rêvasseries, accompagnées d'agitation et de paroles incohérentes. Cet état de somnolence se retrouve dans presque toutes nos observations. Il en est une, cependant, où le petit malade présenta du vrai délire avec phénomènes d'ataxo-adynamie, secousses dans les bras et les jambes, mouvements de carphologie, agitation extrême, qui le poussait h sortir de son lit. Si nous ajoutons, que la langue est sèche, souvent saburrale, que l'appétit est nul, que les malades ont des alternatives de diarrhée et de constipation, que d'autre part le pouls est irrégulier, fréquent, dépressible, que souvent les poumons présentent à l'auscultation des râles disséminés dans toute la poitrine, nous aurons le tableau clinique de la fièvre typhoïde, ou mieux des maladies typliiques elsepticémiqves. Enfin, pour compléter la ressemblance, les malades atteints d'ostéomyélite des os du crâne ne tardent pas, si une intervention active ne sm-vient, à tomber dans le coma : leur respiration devient stertoreuse; leurs pupilles largement dilatées ne réagissent plus à la lumière, et la mort arrive.

Voici les phénomènes généraux que présente l'ostéomyélite du crâne, phénomènes dont le développement constitue à lui seul presque toute la maladie. Cependant, il ne faut pas oublier que le point de départ de tous ces terribles accidents est local. Rien, ou presque rien, ne vient en révéler l'origine, du moins au début. La douleur sur le crâne est diffuse, se localisant plus particulièrement au sommet, ou sur la nuque. La température a déjà atteint 59 degrés, et il n'y a pas de traces de rougeur. Trois ou quatre jours peuvent se passer ainsi; mais, après ce laps de temps, quelquefois même plus tôt, surtout si l'os atteint est un os superficiel, un gonllement pâteux s'étale, la peau, qui n'avait pas changée d'aspect, rougit un peu, et la fluctuation devient manifeste. Bientôt cet abcès s'ouvre, du pus fétide s'en écoule, pus le plus souvent mêlé à des gouttelettes huileuses, et si en ce moment on enfonce dans l'abcès un stylet, on soupçonne que l'os, dénudé dans une certaine étendue, est nécrosé; en un mot il y a déjà un séquestre. La rapidité avec lacpiellc l'os se nécrose, est tellement remarquable, que certains auteurs anglais indiquent ces cas sous le nom de nécrose aiguë du crâne {^).

Cette maladie évolue rapidement : huit jours, quinze jours, un mois, telle est sa durée, dans la plus grande majorité des cas. C'est donc une maladie aiguë et qui, une fois déclarée, ne peut plus être arrêtée que par une intervention active. En est-il toujours ainsi? nous ne le pensons pas. Il est fort probable qu'il existe pour les os plats et pour le crâne en particulier, de même que pour les os longs, une ostéomyélite à récidive (Lannelongue), dont les accidents se calment, pour reparaître longtemps après (-). »

(*) Pearson, British med. journ., mars 1888. (- Jaymes, Loc. rit.

Complications. — Les complications g-énérales qui npparliennent à lostéomyélile des os longs peuvent apparaître dans le cours de l'ostéomyélite des os du crâne : elles relèvent de l'infection de l'organisme, et il nous suffira de citer les pneumonies infectie'Kses, les épanchemenls. pleuraux, Vendocardile, les embolies graisseuses (dans le poumon), et enfin la pyohémie, à laquelle succombent presque tous les malades (Lannelongue).

Les complications locales sont de beaucoup les plus fréquentes : la méningite, la phlébite des sinus, sont toujours à redouter, dans le cours de l'ostéomyélite des os du crâne.

Diagnostic — « L'ostéomyélite des os du crâne est une affection bien souvent méconnue, et bien des fois ce n'est qu'à l'amphithéâtre, ou sur la table d'autopsie, qu'il a été possible de porter un diagnostic » (Lannelongue).

Chez un enfant atteint d'une affection aiguë, et de phénomènes typhiques, ou <loulouroux, qui rappellent plus ou moins la fièvre typhoïde, la méningite, ou le rhumatisme, il faut toujours songer à rostéomgélile et la irchercher. Ce précepte, qui n'a rien de bien défini, nous a souvent éclairé, lorsque nous avons fait de la chirurgie infantile. Ne négliger aucun détail, savoir s'il y a eu chute, plaie, s'attacher à tous les symptômes (jui paraissent contradictoires, n'accepter un diagnostic c[ue lorsque tous les éléments cadrent ensemble, tels sont les principes qui, observés dans ces cas particuliers, réservent au clinicien d'incontestables succès.

Est-il possible de confondre cette affection aiguë, sidérante, avec d'autres localisations inflammatoires, du côté des os du crâne, comme l'ostéite tuberculeuse ou l'ostéite syphilitique? Nous ne le pensons pas.

U ostéite tuberculeuse est de tous les âges; elle survient, le plus souvent, chez des phthisiqucs avérés et couturés de lésions : elle est au premier chef une affection chronique subaiguë. L'abcès qui lui succède a une évolution lente, et le pus qui s'écoule par une ou plusieurs fistules est du pus caséeux : si vous avez des doutes, regardez le séquestre, sa forme, sa mobilité, puisque la tuberculose est perforante, voyez^^les fongosités qui le recouvrent.

Beaucoup de ces remarques s'applicjuent à l'ostéite syphilitique. Sujet âgé. ou d'un âge mûr, multiplicité des lésions et des gommes, stigmates syphilitiques sur d'autres parties du corps, marche essentiellement chronique de l'affection, apyrexie : tels sont les caractères grossiers, (pii permettent d'éviter la confusion.

Le diagnostic des complications est parfois difficile. Cliez le malade auquel nous avons réséqué avec succès le temporal, pour une ostéomyélite, la température remonta à 40 degrés, trois jours après notre opération; la céphalalgie et les vomissements reparurent. Croyant à une continuations locale de la mahulie, la plaie opératoire est inspectée sons le chloroforme : ne trouvant pas là la cause des accidents, j'incise la dure-mère, j'ouvre même, par mégarde, le sinus latéral. Rien d'anormal encore : la plaie est refermée, et je reste très perplexe sur l'issue de mon intervention, lorsque, ap)'ès U]te température de 41", 5 je découvre un foyer ostéomyélilique au niveau du péroné! Après l'incisio)iet la trépa)Mtion de l'os, tout rentra da)is l'ordre.

La conclusion à tirer de ce fait, c'est que, en présence de la persistance de la

fièvre, dans le cours dune ostéomyélite des os du crâne et alors que l'état local n'explique plus cette hyperthermie,'il faudra rechercher sil n'existe pas une localisation nouvelle de l'ostéomyélite.

Pronostic et traitement. — Le pronostic de cette affection est si grave, que M. le prol'csscur Lannelongue a pu écrire : au crùne, Valfectioa n'a d'autres terminaisons qu'une mort promptement survemie. Ce qu'il explique, par la répercussion des phénomènes de l'extérieur du crâne à l'intérieur.

Jaymes donne 4 guérisons sur 15 observations.

Pour arriver à diminuer cette excessive mortalité, deux conditions sont indis pensables :

1° Un diagnostic précoce.

2" Une intervention prompte et large.

Dans notre travail sur la résection dans l'ostéomyélite, nous avons préconisé l'ablation de l'os nécrosé, pour évacuer promptement le foyer purulent qui est au contact de la dure-mère. La résection, a:vec la gouge et le niaillel, nous a semblé supérieure à la trépanation, qui, à cause du décollement étendu de la dure-mère, ne permet guère la désinfection, rnéine aj)rès i(n large débridement cutané. Plusieurs couronnes de trépan, très rapprochées les unes des autres, créeront une plus large voie pour évacuer le pus concret ; mais à supposer que, par le lavage antiseptique de la plaie opératoire, on soit arrivé à la désinfection, n'a-t-on pas à craindre que les points intermédiaires aux rondelles de trépan, et formés par de l'os nécrosé, infiltré d'un pus odorant, ne soient pour les méninges, un voisinage dangereux et ne deviennent une cause d'infection?

Aussi nous concluons, que la résection par la gouge et le maillet de toutes les parties malades est encore la méthode de choix. Ainsi est assurée l'opération totale, la désinfection du foyer, la mise à Vabri des complications cérébrales, et leur poursuite possible, si elles existent au moment de l'intervention, ou si elles apparaissent.

Nous pensons que cette conduite opératoire permettra le succès dans les formes graves de l'ostéomyélite du crâne.

Nous étudierons la syphilis acquise, et la syphilis héréditaire.