NEOPLASMES PERFORANTS DES OS DU CRANE

douleur plus ou moins vive, rémittente, olïrant quelquefois la forme névralgique, fixe ou mobile, en sorte que la localisation de cette douleur est loin d'indiquer toujours le siège de la lésion. Il peut s'ajouter à ces symptômes des troubles cérébraux plus ou moins graves tels que vertiges, étourdissements, syncopes, vomissements, paralysie du sentiment et du mouvement, surdité, amaurose, etc., etc.

« Avant que la perforation osseuse soit complète, il est quelquefois possible de constater en un point du crâne un amincissement, qui se traduit par la dépression de l'os, lequel cède sous le doigt en donnant une impression parcheminée.

« Lorsque l'os est perforé, le fongus soulève la peau, sous forme d'une tumeur arrondie ou bosselée, élastique, d'abord assez dure, puis plus tard se ramollissant par places, agitée de battements isochrones à ceux du pouls, plus rarement à ceux de la respiration. La tumeur peu ou point mobile dans le sens latéral, est quelquefois réductible en tout ou en partie, et l'on peut sentir alors la perforation osseuse. Tantôt cette réduction s'opère sans accidents, tantôt elle détermine des troubles cérébraux, tels que : engourdissements, syncopes, convulsions, qui disparaissent aussitôt que cesse la compression.

« Parvenue à cette période, la tumeur continue son évolution au dehors du crâne et devient bientôt irréductible. Les battements peuvent même cesser de se manifester et les seuls signes de la maladie sont la présence de la tumeur extérieure qui peut se ramollir et s'ulcérer, et l'affaiblissement cachectique du malade.

« Les fongus de la dure-mère s'échappent quelquefois par d'autres voies que la voûte du crâne. On en a vu sortir par l'orbite, en produisant une exophthalmie, par les fosses 'nasales, par l'oreille, en simulant un polype.

« La durée de la maladie peut être assez longue. On a dit qu'elle pouvait se prolonger trente ou quarante ans. ]\Iais la longueur de cette durée porte principalement sur la première période. Une fois la perforation du crâne accomplie, la mort arrive généralement au bout d'un ou deux ans. Cette terminaison, conséquence habituelle de l'épuisement du malade, est souvent hâtée par des accidents cérébraux ou par des hémorrhagies » (Duplay).

Traitement. — M. Pousson, dans le mémoire déjà cité, a réuni 41 faits (|ui fournissent, à cause des récidives, 41) interventions; sur ce nombre on note 26 succès opératoires. Cette mortalité excessive tient moins à la gravité de la lésion, qu'à certains procédés opératoires employés. Pousson, ramenant à 6 types les divers modes d'intervention mis en œuvre, trouve que :

L'incision simple a donné I surrôs, 7 mort?.

L'incision avec excision d'une partie (lo la tumenr. .1 — 2 —

L'incision avec canlérisalion 1 — '2 —

La destruction par les causli(iues 1 — '2 —

La ligature 1 — 0 —

L'extirpation 22 — 8 —

De tous les procédés, l'extirpation est le seul ou les succès l'emportent sur les échecs et cela dans une forte proportion: 22 guérisons opératoires contre

638 TUMEURS CRANIO-GÉRÉBRALKS.

H morts, soil près de 2/5 des succès ; la mortalité dans les autres procédés ne se chiffre pas moins de 14 morts, contre 5 guérisons.

Ainsi se trouve juslifié par la statistique, le choix (pic font à priori les auteurs classiques, de l'extirpation large. La supériorité de ce mode dattaque des tumeurs perforantes du crâne n'avait d'ailleurs pas échappé à Louis, qui, dans son mémoire, formule nettement le principe de s'adresser d'abord au vice lie l'os, pour extirper ensuite le mal essentiel, par les moyens appropriés.

Manuel opératoire. — Après chloroformisation et antisepsie de la région, le chirurgien circonscrit la tumeur par des incisions transversales ou verticales, appropriées au néoi)lasme, de façon à l'isoler et à le séparer d'avec les téguments sains. Après avoir reconnu les connexions de la tumeur, il faut attaquer l'os qui lui livre passage : la brèche doit être large (•), la pince-trépan de Farabeuf sera, dans ces cas, très utile.

L'extraction de la tumeur, simple dans le cas d'indépendance d'avec les méninges, devient délicate dans la majorité des cas, ou il y a adhérence primitive ou secondaire de la dure-mère au cerveau : la séparation peut être facile, sans hémorrhagie, mais parfois aussi il est indispensable de réséquer la duremère : d'ailleurs ces temps opératoires sont les mêmes, qu'il s'agisse de néoplasme perforant, ou de tumeur du cerveau proprement dit (voy. chapitre suivant).

Celles-ci peuvent être encapsulées ou circonsoites, ou bien i)iflltrées ou 'li/fuses (Bergmann). Celle notion anatomo-palhologique est importante, au point de vue opératoire.

« La fréquence de ces tumeurs est considérable, llale While {Guy's Ilospital Rep , 188G), prétend qu'on en trouve 1 sur 49 autopsies; il est vrai qu'il s'agit de tumeurs siégeant en un point quelconque de la substance cérébrale : celles de l'écorce sont moins fréquentes, et Allen Staw les classe dans l'ordre suivant {Med. Neirs. 12 janvier 1889) :

c.-ivH.-i "e

'l'iimcui's imillipli's 'i'5

l*r<iliili(''r;iiic<' cl poiil do Wiiuli" 38

(Iciilrc ()\al(> cl corps calleux ^^

( i.iiitilioiis cciili'.uix -"î

j-j-oi'cc crrrhi'.ilc -1

Tii!)ci'ciilcs (piadrijuriicaux 11

Hase 8

4' vciih'i<iilc '>

D'après celle slalislique, les tumeurs iw siégeraicni dans le cortcw <pu' 21 fois sur TtOd, cl par conséquent ne seraient accessibles (pie I fois sur li environ.

« D'autre pari, si on réunit les slatisliipu's de ll.ile Wliile el de lierhnardt,

(') ■• J.a gcaiidcdcpcnlilioii ipi'il faiidrail l'aire aux us du ciàii(\ pdiir découvrir la vcgéliiliori foiif,'ueusc de lu dure-inèi'c, n'a donc aucun inconvi'uicid, cl l'on ne peul se dispenser de conniicnccr la cure par les indications présentes » (Louis).

on arrive à un chiflVe de 580 cas, concernanl la nature spéciale de chaque tumeur :

Naliiro indi'lf'niiiiK'o 157)

Tumeurs tuhci'culcusos 1Ô7

Glionies 7(1

Sarcomes 7.')

Ilydatidos ".0

Kystes '27

Carcinomes 24

Gommes 21

Gli<3-sarcom('s 14

Myxomes 12

Ostéomes - 6

Névromes 4

Psammomes 4

Papillomes 4

Fibromes 7>

Cholestéalomes 2

Lipomes 2

Tissus érectiies 2

Kystes dermoïdes 2

Enchondi'omes i

Lymphomes ^

« Cette table a été dressée d'après les cas observés chez l'adulte ; chez l'enfant la fréquence n'est pas la même. Allen Staw a dressé un tableau sur .'00 cas, où les diverses tumeurs fig-urent dans l'ordre suivant :

Tumeurs lul^erculeuses 152

Gliomes 37

Sarcomes 54

Kystes ... 50

Tumeurs indéterminées 50

Carcinomes 10

Glio-sarcomes 5

Gommes -j

Ici, comme dans le cas précédent, les tumeurs tuberculeuses prédominent, mais dans une proportion beaucoup plus forte, puisqu'elle dépasse la moitié des cas.

« Pour les gliomes et les sarcomes, la proportion égale des deux côtés est d'environ 1/8 des cas observés. Par contre, la proportion des carcinomes est plus faible dans l'enfance; quant aux tumeurs gommeuses elles figurent à peine dans la statistique du bas-age » (Decressac, loc. cil.).

Symptômes. — Toute tumeur située à la surface du cerveau ou à son voisinage, amène par son accroissement une diminution de la capacité crânienne, et agit ensuite sur la zone cérébrale qui lui a donné naissance.

De là deux ordres de symptômes, des symptômes de coriip7\'ssion rércbralc ci des symptômes de localisalion.

Les symptômes de compression cérébrale ont déjà été longuement exposés (voy. Compression cérébrale et épanchemenls sanfjuins), nous n'y reviendrons pas.

Les symptômes de localisation sont les plus importants, puisqu'ils traduisent l'action directe de la tumeur sur un point spécial de l'écorce cérébrale.

640 TUMEURS CRANIO-GÉRÉBUALES.

(?.e sont les troubles uioleurs, sensitifs, sensoriels, intelleclueh.

I. Troubles de motilité. — Ce sont des paralysies corticales (monoplégies faciale, brachiale, jambière); des tremblements, des convulsions épilepti formes (épilepsie jacksonnienne, épilcpsie focale dHorsley) précédés d'aiiras.

II. Troubles de la sensibilité. — Ils consistent en anestliésie, hémianesthésic (lésion de l'hippocampe. Perriei'), en hyperesthésie, en céphalalgie frontale ou occipitale.

III. Troubles sensoriels. — a. Vision, h. audition, c. olfaction, d. troubles du goût.

IV. Troubles de l'intelligence. — Ils sont de deux sortes, symptômes d'exaltation, et symptômes de dépression.

V. Troubles du langage. — Les différentes formes de l'aphasie se rencontrent fréquemment dans les troubles de compression cérébrale, quelquefois seules, plus souvent compliquées de troubles moteurs paralytiques ou convulsifs.

Lorsqu'il y a prédominance dune forme d'aphasie, on peut, selon toute vraisemblance, conclure à une lésion de son centre respectif (voy. Topographie cranio-cérébrale) .

Diagnostic. — Avant dadmetlrc une tumeur intra-crânienne, il faudra éliminer toutes les alTeclions médicales qui peuvent la simuler, l'urémie, l'encéphalopathie saturnine, la méningite, rhémorrhagie cérébrale.

Le siège topographique de la lésion peut être diagnostiqué, dans le cas où la tumeur occupe la région motrice. Voici, d'après Séguin (thèse Decressac), la description des symptômes spéciaux à la lésion de chacune des parties de la région motrice.

ï a. Les tumeurs de lextrémité caudale ûo la troisième circonvolution frontale — du côté gauche chez les droitiers ~ produit d'abord des troubles de la parole, puis une aphasie motrice. L'extension vers le reste de la zone motrice amène de la parésie et des mouvements convulsifs de la langue, de la face el de l'extrémité supérieure du côté opposé du corps. Plus lard ces symptômes deviennent permanents.

« b. Les tumeurs de l'extrémité inférieure des circonvolutions pré et postrolandique, au début amènent des mouvements convulsifs, ou de la parésie, ou l(!s deux à la fois, dans la moitié opposée de la langue; plus tard de l'aphasie moirice et de la paralysie de la face, et de l'extrémité supérieure; plus tard encore, une paralysie complète de la moitié de la langue, de la face et de l'exl rémité supérieure, avec aphasie permanente et convulsions jacksonnienncs.

« c. Les tumeurs de l'extrémité caudale de la deuxième frontale, et de la partie voisine de la circonvolution prérolandique, produisent d'abord de la parésie avec mouvements convulsifs des muscles de la face, dans le côté opposé, puis mômes symptômes, avec addition d'aphasie motrice plus ou moins prononcée, parésie de la moitié de la langue, parésie cl spasmes de l'exlrémilé supérieure, surtout des doigts; en dernier lieu paralysie i)ermanente de la moitié de la langue, de la face, de la main, aphasie el convulsions.

« (/. Une tumeur siégeant à la partie inférieure (hi tiers moyen de la pré-

centrale, se révèle par des spasmes et de la paralysie du pouce et des doig-ts du côté opposé — quelquefois de la main entière et de l'avant-bras — après son accroissement, des symptômes d'irritation ou de destruction, apparaissent à la face, à la langue et il y a une aphasie plus ou moins marquée, la parésie de la main et de l'avant-bras devenant une paralysie complète.

« Séguin, à ce sujet, fait remarquer que la paralysie des doigts s'accompagne toujours d'engourdissement et d'anesthésie tactile légère.

« e. Les tumeurs de la partie supérieure du tiers moyen de la pre-centrale et de la post-centrale donnent leurs symptômes dans l'appareil musculaire du bras et de l'épaule. Plus tard les mouvements convulsifs et la paralysie s'étendent à d'autres parties suivant le côté vers lequel se développe la tumeur.

« Si c'est en bas, l'avant-bras, la face, la main sont atteints; en dernier lieu survient l'aphasie quoiqu'elle soit rarement complète. Si c'est en haut, les convulsions et la paralysie, mais surtout la paralysie, se cantonnent successivement dans la cuisse, la jambe et le pied.

« f. Les tumeurs du tiers supérieur des circonvolutions ascendantes et du lobule paracentral, donnent au début des convulsions et de la paralysie dans la cuisse, la jambe et le pied. Plus tard par l'extension du néoplasme, on a des symptômes dans le bras et la main, rarement dans la face; jamais d'aphasie, à moins de cas exceptionnels, où la résistance du patient a permis à la tumeur d'acquérir un volume énorme.

« Il peut arriver que le centre du membre supérieur de l'hémisphère opposé soit en môme temps atteint, donnant ainsi de la paralysie avec ou sans convulsions dans les deux jambes (pseudo-paraplégie). »

Peut-on distinguer une lésion corticale ou éfncorUcale d'une lésion subcorllcale? Oui, encore d'après Séguin, qui donne les règles suivantes, sans y attacher une confiance absolue.

Lésion corticale ou épicorticale. — Signes. — Spasme clonique localisé, attaques épileptiformes débutant par des convulsions localisées et suivies de paraly&ies, présence de douleur locale et sensibilité à la pression, température plus élevée.

Lésion subcorticale. — Paralysie locale ou de la moitié du corps, suivie de convulsions, prédominance de convulsions toniques ; peu de céphalalgie, pas de sensibilité à la pression, température locale normale.

Le diagnostic du nombre de ces lésions, de leur nature, est le plus souvent très difficile; cependant, pour l'appréciation de la nature de la lésion, l'existence d'une tuberculose acquise ou héréditaire, la recherche de la syphilis, etc., seront de précieux indices.

Traitement. — Peu de tumeurs sont accessibles au chirurgien (Bergmann) : les tumeurs syphilitiques doivent être traitées par les moyens médicaux seuls ('); les tumeurs tuberculeuses à cause de leur récidive, de leur difficulté

(*) Ce n'est pas l'avis de V. Horslcy, qui au Congrès de Berlin (août 1890) s'esl exprimé de la façon suivante : .. Bien des cliniciens admettent que le mercure et Tiodurc font résoudre les gommes cérébrales et les pachyméningiles syphilitiques. Déjà M. Gowers, tout en reconnaissant que l'on obtient ainsi des améliorations notables, s'est élevé contre cette manière de \ oir. Pour ma part, je suis certain ([ue la pachyméningite, dont la tendance est grande même, après ablation de la plaque initiale, n'est (lu'améliorée et non gué-

TRAITÉ DE CUIUUnGIE. — III. 41

642 TUMEURS GRANIO-CEREBRALES.

d'extirpation, de leur coexistence avec des lésions méningées ou pulmonaires, ne seraient pas non plus justiciables de l'opération. — Les tumeurs infdtrées doivent être respectées. — Aussi, Bergmann, sur les oOO observations de la statistique de Haie White, que nous avons citée plus haut, ne trouvc-t-il que 1) tumeurs opérables!

Horsley (Cong-rès de Berlin, août 1890) ne restreint pas, comme Bergmann, le champ de la chirurgie cérébrale appliquée aux tumeurs: « Il est inutile, dit-il, de discuter longuement sur les tumeurs bénignes; après leur ablation la cure est radicale. C'est donc à(^^[\\\\\c\\\"A nadifjuc'^ q\. diffuses que je vais moceuper. Or, même lorsqu'on opère trop tard pour pouvoir tenter une extirpation totale, la trépanation peut, par décompression, donner au patient une amélioration très considérable. On risque, il est vrai, la mort par choc opératoire, d'autant plus que la tumeur est phis étendue et lo sujet plus âgé. J'ai agi de la sorte sur un malade qui me lut apporté dans le coma, et qui put sortir de l'hôpital en marchant, pour mourir de récidive l'année suivante, il est vrai.

Mais sa fin a été extrêmement soulagée, et ce fait m'a démontré que dans les cas désespérés, l'opération palliative était indiquée. J'en conclus que dans toute tumeur la trépanation exploratrice s'impose, quitte à en rester là si l'on tombe sur im néoplasme inopérable. Les résultats sont bien meilleurs qu'on ne pouvait le prévoir : non seulement la céphalalgie et les vomissements cessent, mais la névrite optique s'amende et la vue revient, ainsi que depuis cinq ans, je m'en suis rendu compte sur plusieurs malades. En outre, la vie est prolongée, et eu particulier j'ai opéré, il y a près de deux ans, pour un glio-sarcome cortical, un gentleman aujourd'hui en vie : il a certainement gagné un an d'existence et les accidents sont amendés. Une de mes observations les plus remarquables, est celle d'un homme qui soulïrait d'attaques épilepti([ues avec rotation violente du corps de droite à gauche, et qui eut ensuite des crises dyspnéiques très graves. Je lui diagnostiquai une tumeur du pédoncule cérébelleux moyen, et je lui enlevai une moitié de l'occipital, puis plus tard, à sa demande l'autre moitié. Le résultat fut la suppression des crises dyspnéiques, de la ('éphalalgie, et pour un temps, des attaques de convulsions, il a vécu de la sorte pendant deux ans, grandement amélioré. Les symptômes de compression ont récemment reparu. J'ai fait six opérations de ce genre, sans aucun décès. »

Les lumeu)'s de la zone motrice donnant lieu à des syuii)t unies bien déterminés et qui ne sont pas modifiables par un traileme)it médical (*), doivent être

l'ic \t:\v le trailciiH'iil sprciliiiiic : cl |miiii- les i^oinuics cérébrales, ih-s .iiilopsios m'ont con- \aiin;ii (in'il on est tlo nuMuo; pour les trnérii' le soni moyen. Imil coinuic pour les ttihcrriilra, consiste ù les exlii'per, et j'ai ainsi oitlenii des succès. ■■

(') Horsley s'est élevé au (lon^rès de Reilin (août ISltO) conlrc la piolun^alion dcui(>snrée ilu temps pendant lequel on soumet le malade à un ■■ loyal essai •- du traitement médical et em|)iiiipie. ■■ Je trouve très rcf^rettable, dit-il, qu'on ne donne ])as à cet essai une limite nette, et nous ne sonunes en général conviés à opérer, (\\\r l(irs(pi(> le i>alient est hors d'état d'en tirer bénélice. Il y a là unv situation injuste iiour- le eliiruri,nen, mais sans contredit plus défavorable encore au malade. Les deux derniers cas ipie J'ai observés étaient de ce f^enre; chez l'un. J'ai fait une lartre résection crânienne, et par déconq>ression J'ai amendé les accidents; che/. l'aulte J'ai rel'usé d'intervenir el bien m'en a piis. car six jours plus tard le malade succond)ait.

• l^e traitement classi(pie au(pn-l Je \ iens l'aire allusion. consist<> à prescrire l'iodure el le bronuire de potassium. Or, la ipiestion n'est pas seulement de déterminer î» partir tJe (piand

enlevées, lorsque d'autre part, les conditions tirées de l'âge, de l'état général sont satisfaisantes.

Manuel opératoire. — Horsley a tracé, avec une grande expérience, toutes les règles à suivre dans l'ablation des tumeurs. Nous ne pouvons que signaler ici la préparation du malade, la chlore formisalion, le tracé des incisions et les ligues d'incision (en croix, en T, chirurgiens français) semi-lunaires, en fer à cheval, à concavité supérieure (Américains).

La trépanation sera faite au point de la calotte crânienne qui répond au centre incriminé (voy. Topographie cranio-cérébrale), soit avec le marteau et le ciseau (Allemagne), soit avec le trépan (France, Amérique); signalons le polylritome de Péan et la pince de Farabeuf. La rondelle osseuse enlevée sera examinée avec soin, car si elle est irrégulière, chagrinée, il faudra penser à l'action d'une tumeur, soit en contact immédiat, soit séparée par une portion de tissu sain (Haie White).

La dure-mère, dans le cas de tumeur sous-jacente, est jaunâtre, rouge sombre; elle fait saillie à travers la perforation osseuse, et par suite d'un excès de tension inlra-crànienne. elle nest animée d'aucun battement.

h'incision de la dure-mère peut être cruciale, ou suivant les 5/5 de sa circonférence; ce dernier procédé appartient à Horsley, qui recommande de ne pas blesser le cerveau, et de lier les vaisseaux au fur et à mesure de leur section.

Les changements de coloration du cerveau, les modifications de consistance révélées par le toucher (Jastrowitz), ou le doigt introduit entre le cerveau et les méninges (Deaver), l'exploration par l'électricité des foyers corticaux (Horsley). seront utilisés.

La tumeur sera attaquée avec la curette de Volkmann (Séguin), ou le bistouri, en ayant soin de le tenir à distance du néoplasme, et de faire les incisions perpendiculaires à la surface du cerveau, pour diviser le minimum de fibres blanches.

La plaie est fermée après avoir suturé la dure-mère au catgut, et réimplanté la rondelle osseuse (').

Les accidents de l'opération sont : 1" les hémorrhagies dues aux vaisseaux de la peau, du crâne, de la dure-mère (sinus ou vaisseaux méningés) et du cerveau; le traitement des hémorrhagies du cuir chevelu, des méninges, est connu.

Les hémorrhagies des sinus, seront combattues par la ligature, ou la pince à demeure (voy. Acad. de médecine de New-York, 1889. Ferrari, loc. cil.)

nous devons juger que ce traitement est décidément inefficace. Ce qui la complique, c"esl que bien souvent, même en cas de sarcome, l'iodure à haute dose amène d'abord une amélioration qui induit en erreur, comme si pour un temps il modérait l'accroissement du néoplasme, et partant les signes de compression. Mais il serait sage de se poser la limite de six semaines : si au bout do ce temps il n'y a pas une amélioration très nette, n'hésitons pas à faire une trépanation exploratrice L'inefficacité constante du traitement médical contre les tumeurs en général est bien connue, et pourtant si le chinu-gien est ici trop souvent en présence de néoplasmes devenus inopérables, c'est précisément parce qu'on a perdu son temps à cette thérapeuticjue. »

(') Il résulte des faits de Mac-Ewen, et des expériences de Spitzka (1887), de Mossé (1888). de Burrel {The reimplantalion of a (rcphine Button of bone. Boston nwd. and surg. Journal, mars 1888) que la soudure de la rondelle osseuse s'établit. Mac-Ewen, Horsley, placent la rondelle dans une solution bichloruréc pendant l'opération, et la fragmentent avant de la remettre en place.

644 TOPOGRAPHIE GRANIO-CÉRÉBRALE.

Les hémorrhagies du cerveau sont des hémorrhagies en nappe; comme moyen préventif, Ilorslt-y recommande à l'intérieur la morphine, et Keen l'ergotine; la cocaïne (Keen), l'antipyrine (Rosswel, Parck), l'eau bouillante à 115 ou 120 degrés, ont été employées.

Le tamponnement (Horsleyj, la spongio-pressure (Démons, Péan), le catgut enroulé, le tampon iodoformé temporaire par-dessous la suture du cuir chevelu (Bergmann), sont des moyens plus puissants; le thermo-cautère est un procédé dangereux, qui. dans une observation de Goodlee. a amené une encéphalite mortelle.

Dans le cas d'artère friable, et de persistance d'hémorrhagie malgré le tamponnement, il ne faut pas hésiter à employer la pince à demeure, suivant le procédé de Péan.

Signalons en terminant l'œdème aigu du cerveau, la hernie du cerveau, la méningo-encéphalite.

Que donnent ces interventions'! — Knapp a réuni 25 faits d'opérations pour tumeurs cérébrales : 15 fois la tumeiu' a pu être enlevée, 4 fois des kystes ont été évacués, 1 fois on a trouvé la tumeur, mais on n'a pu l'enlever. 5 fois on n'a pu la trouver.

La gravité pronostique de l'intervention semble varier notablement avec la région que l'on doit attaquer. 1 fois c'était sur le lobe frontal {guérison)^ 10 fois sur la région rolandique (7 guérifionfi), 4 fois sur le lobe occipital ou le cervelet (4 morts), 1 mort pour 4 kystes opérés. 4 opérations exploratrices (2 guérisons et 2 morts). Les causes de mort sont donc le choc 4 fois, l'hémorrhagie 2 fois, la septicémie 2 fois, l'œdème pulmonaire 1 fois.

Donc, guérison dans la moitié des cas.

La statistique d'Horsley (Congrès de Berlin, août 1890) est plus favorable encore : la guérison est constante lorsqu'on opère à temps, et non in extremis : la gravité sera nulle le jour oii les opérations seront précoces.

Ri'iinions ininiédiales. Morls.

Exploration de l'écorcc 5 4 1 (Seplicéiiiio).

Excision <los centres coilirnux'. . . . . ô T) 0

Trcpan ii.illiolir pour liiiiiciirs G (5 0

Extirp;ilioii «le Imiioui-s S -4 4 (Shock).

Extirpation d'un i<yslo Irainiialiqiic. . . .^ T) 0

TOPOGRAPHIE CRANIO CÉRÉBRALE

La connaissance de la lopograpliic crani(j-cérébraIo, c'esl-à-dirc des rapports de l'encéphale avec le crâne recouvert de ses parties molles, est aujourd'hui indispensable au chirurgien. L'opérateur doit savoir tracer sur le crAne les sinus accessibles, Varlère méningée mogoine. la scissure de Sglcius, le sillon de Rolando, autour <lii<iu('l se groupent les rircoiivolulions cérébrales et leurs centres psycho-moteurs.

La description de ces <Hlï'érenles [larlics de ['«Micéphale serait déplacée ici;

DÉTERMINATION DES LIGNES SYLVIENNE ET ROLANDIQUE.

bien plus précieuse est la connaissance des points de repère, faciles à reconnaître, et assez fixes pour arriver citoeitiUo sur ces régions; dans un travail des plus consciencieux, le docteur Poirier, chef des travaux analomiques de cette Faculté, a remarquablement simplifié le problème de la topographie craniocérébrale (').