ENTORSE DES DOIGTS

montre conslammenl l'avulsion par le ligamenl antérieur d'une bandelette osseuse, linéaire, transversale sur le bord de la cavité glénoïde plialangienne ou phalanginienne ; les aréoles du tissu spongieux sont ainsi ouvertes.

L'entorse métacarpo-phalangienne du pouce difTère de l'entorse correspondante des quatre derniers doigts; elle ne s'accompagne pas d'arrachement osseux. Farabeuf ('), cpii avec Huguier croit cette entorse très fréquente, pense qu'elle peut se voir avec une simple éraillure ou une désinsertion du ligament métacarpo-sésamoïdien externe.

Symptômes. — La douleur vive au niveau de l'articulation forcée et le gonflement qui ne tarde pas à se produire sont comme dans toute entorse les premiers symptômes. La tuméfaction en rapport avec l'abondance de l'épanchement sanguin peut être considérable (Lagrange), les mouvements volontaires sont limités ou abolis par la douleur, les mouvements communiqués sont possibles mais douloureux; enfin lorsque l'entorse succède à un mouve ment forcé d'adduction ou d'abduction l'inclinaison de la phalange ou de la phalangine peut être facilement exagérée du côté opposé à la déchirure ligamenteuse.

La douleur et le gonflement persistent, en s'atténuant pendant plusieurs jours et, au bout d'un septénaire, la jointure forcée peut avoir repris sa phvsionomie normale. Un peu de gêne ou de raideur articulaire subsistent seules et demandent plusieurs semaines pour disparaître complètement.

Cette terminaison favorable serait exceptionnelle pour Lagrange qui avant dépouillé à ce point de vue cent observations est arrivé à la conclusion suivante : « pour un cas dans lecpiel les mouvements sont revenus à l'état normal, il en est environ cinq ou six qui se sont compliqués d'inflammation chronique articulaire ». Lagrange, il est vrai, étudie les suites de ditférents traumatismes tels que contusion, entorse et luxation, et l'étendue plus considérable des désordres qui accompagnent les luxations augmente peut-être la fréquence des phénomènes d'arthrite consécutive.

Quoi qu'il en soit, il n'est pas rare au bout d'un ou deux septénaires de constater encore une tuméfaction douloureuse notable autour de l'articulation blessée. L'exploration attentive de la jointure permet aussi de retrouver : 1'' un point douloureux très net, très localisé que détermine la pression au niveau de l'insertion du ligament arraché; "2" des craquements articulaires secs qui éclatent dès que l'on imprime des mouvements à la jointure, ils sont quelquefois remplacés « par un choc unique, également très sensible, des deux surfaces articulaires »; 5" enfin, et c'est là le symptôme sur letiuel insiste tout particulièrement Lagrange, dès le douzième ou le quinzième jour, il y a une augmentation de volume de l'une ou des deux épiphyses qui constituent l'articulation.

L'extrémité articulaire de la phalange ou de la phalangine présente donc des dimensions exagérées; son accroissement est dû à lépaississement plastique du périoste au niveau de l'arrachement lamellaire précédemment décri! Nous avons vu ce gonflement osseux limité à la région interne de l'articulation phalango-phalanginienne. chez un blessé qui avait eu une entorse de l'annulaire provoquée par le mouvement brusque d'un clieval dont il tenait

(') FAnABEUi-, Bull, de la Soc. tic. chir., 187(3, p. ôl. . ..

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la bride passée entre ses doigts. Il siégeait exactement au niveau du tubercule dinscrlion du ligament latéral arraché.

L'accroissement de volume do la tète métacarpienne est également signalé «lans l'entorse métacarpo-j)halangienne du pouce, bien que, dans ce cas, il n'y ait point d'arrachement suivi de réparation osseuse. Mais le décollement possible du péiiostc autour des ligaments latéraux peut aussi donner lieu à des stratifications osseuses.

Pronostic. — Les craquements articulaires, la liuiitation des mouvements el l'augmenlation de volume dune ou des deux extrémités articulaires ])euvent ne pas se modifier; la jointure reste alors douloureuse, elle est atteinte d'arthrite qui aljoulil à une ankylose incomplète.

Ailleurs les mouvements de flexion et d'extension reviennent peu à peu, mais en même temps les mouvements de latéralité s'accentuent et les extrémités osseuses diminuent progressivement de volume en s'alrophianl, « il se lait une articulation flollanle, de polichinelle, en môme lenqjs les parties uiolles péri-arliculaires s'atrophient, le doigt s'amaigrit et prend une coloration blanchâtre, il se produit ime atrophie générale du doigt malade ». On est en présence de véritables troubles Irophiques d'origine articulaire.

Telles sont les deux terminaisons que Lagrange considère comme les plus lré(iuentes. 11 nous semble cependant que cet auteur assombrit beaucoup le pi-onostic; dans les quelques cas (piil nous a été donné d'observer, nous avons vu la re.Htitulio ad integnim de la jointure.

Je ne parlerai point du diagnostic de ces entorses; à priori l'arthrite chroni(pie que nous venons de signaler pourrait être couTondue avec l'arthrite fongueuse ou même avec l'arthrite sèche.

Le Irailehient conq)rend deux méthodes : 1" laisser hi jointure libre de façon à éviter les raideurs consécutives et l'envelopper sinq)lement de compresses résolutives; 2° immobiliser le doigt malade au moyen d'une i)elile attelle palmaire de façon à favoriser la réparation des arrachements qui ont pu se produire, puis ultérieurement (vers le huitième jour) rétablir le mouvement j)ar le massage et les mouvements communiqués, dette deruière méthode nous paraît la meilleure.

Considérée comme très IV(''(|ueut(> (^1 conl'oiKhie ;i\ec la l'i;Hlur(^ du ratbus avant le mémoire de I*out(^au, l'enlorse ilu poignet semble d<q>uis lors avoir perdu tout intérêt. Les traumatismes graves produisent la fracture du radius soigneusement el minutieusement étudiée, tandis (|ue les lésions de l'entorse moitis importantes n'ait irenl en aucune façon l'alîeuliou.

Cepeudaul les expériences de lîonnet sur les mouxcmeuts forcés (1(^ l'articu lai ion (in poignet ont établi dès ISi.') un certain nond)re de faits analomiques qui depuis lors ont été réj)étés ou vérifiés par la |ilMpart d(>s expérimentateurs.

Les voici : 1° Le mouvement (Ve.rtension forcéi' de la main sur le poignet no produit aucun désordre, donne naissance à des lésions légères de l'appareil ligamenteux carpien antérieur (lésions de l'entorse), ou plus souvent provoque la fracture du radius. Schmit (') a précisé les conditions dans lesquelles la fracture manquait : c'est dans l'enfance et la jeunesse. Par l'expérimentation Schmit n'est pas arrivé à produire la fracture chez des enfants ayant moins de huit ans: chez l'adolescent, il arrivait à rompre le radius, mais avec difficulté et les lésions, la plupart du temps se bornaient à des déchirures périarticulaires portant sur les muscles fléchisseurs et leur aponévrose d'enveloppe. Dans quatre cas seulement Schmit a constaté des lésions articulaires ligamenteuses, représentées par une déchirure, soit des ligaments qui relient le semilunaire au grand os avec subluxation de ce dernier, soit de ceux qui vont du trapèze à la seconde rangée du carpe, mais jamais les ligaments radio-carpiens antérieurs ne cédaient.

Chez les enfants, les adolescents, et très rarement chez l'adulte, les lésions de l'entorse par extension pourront donc se rencontrer, mais elles se borneront à la déchirure de l'aponévrose antibrachiale, à la hernie des tendons tléchisseurs superficiels, à travers cette déchirure et à l'arrachement de que!- (pies languettes musculaires de leurs insertions tendineuses : les lésions ligamenteuses sont exceptionnelles et portent sur les ligaments qui relient le semi-lunaire au grand os.

OUier insiste aussi sur l'état d'intégrité de l'appareil ligamenteux radiocarpien à la suite des traumatismes du poignet chez les enfants, mais il montre que si les lésions ne sont pas localisées immédiatement auprès de l'interligne articulaire elles n'en existent j)as moins. Sous le nom d'entorse juxta-épiphysaire, il a donné des exemples d'écrasement, de broiement du tissu spongieux siégeant au niveau du bulbe du radius.

'i'' Chez l'adulte comme chez l'enfant, le mouvement forcé de flexion de la main sur l'avant-bras conduit communément à l'entorse du poignet dont les lésions sont varial)les. L'aponévrose antibrachiale est éraillée sur la face <lorsale au-dessus du poignet, les fibres musculaires des extenseurs sont déchirées à leur union avec -leurs tendons, au niveau de l'interligne carpo-métacarpien, les ligaments sont rompus ou arrachés de leurs insertions. L'articulation médio-carpienne présente aussi quelques lésions : la télé du grand os fait saillie en arrière. Enfin Schmit a observé sur des poignets de femmes Agées de plus de soixante ans des arrachements du rebord postérieur de la face articulaire du radius dans une étendue de l à 4 centimètres.

Si l'extension et la tlexion forcées sont les deux mouvements qui donnent le plus souvent l'entorse, l'abduction et l'adduction peuvent également la produire, soit en agissant isolément, soit en s'associant à l'extension ou à la tlexion. Bonnet nous apprend que l'abduction forcée provoque la déchirure de la gaine du cubital postérieur, la rupture de ce muscle à l'union du tendon avec ses fibres musculaires, l'arrachement du sommet de l'apophyse styloïde du cubitus et l'ouverture de l'articulation radio-carpienne à son côté interne. Outre ces déchirures, la pression exercée par le carpe sur l'extrémité infé-

(') Schmit, Thèse do I^iris, 187S.

70 KNTORSES KX PARTICULIER.

rioiire du radius peul encore donner lieu à une fissure de cet os bien reconnaissable sur sa face articulaire.

A la suite de l'adduction : la déchirure des gaines aponés roliques, les i-uptures musculaires des court, long extenseur et long- abducteur du pouce, larrachenient de l'apophyse styloïde du radius, sont les lésions habituelles. Parfois les articulations carpiennes des deuxième et troisième métacarpiens sont distendues ou bien l'articulation radio-carpienne est ouverte après fracture de l'apophvse styloïde et Ion observe en même temps une disjonction du scaphoïde et du semi-lunaire.

Si lélude analomo-palholog-ique de l'entorse du poignet a été faite en partie g-râce aux recherches entreprises pour étudier la fracture du radius, son étude clini([ue n"a jamais été sérieusement entreprise, et je ne m'attarderai point comme Joliot (*) à appliquer a priori les symptômes généraux de l'entorse à l'articulation radio-carpienne. La seule particularité que je puisse noter est la saillie formée par les tendons extenseurs ou fléchisseurs hernies à travers la déchirure de la gaine aponévrotique antibrachiale. Cette saillie est accompagnée généralement d'un épanchemenl sanguin et d'une ecchymose considérables. La douleur spontanée et réveillée par la pression sur les points qui sont le siège d'arrachements osseux n'a rien qui puisse nous retenir.

Le diagnostic de lentorse du poignet ne présente de difficultés que lorsqu'il s'agit de différencier cette lésion de la fracture de l'extrémité inférieure du radius sans déplacements (voy. Fracture).

Le traitement comprend l'immobilisation de la jointure que l'on recouvre de compresses imbibées de liquide résolutif ou le massage et les mouvements communiqués.

PiNG.M'i), art. Coi'UE <ln Dict. cnii/cL, p. i~~>. — CiIliikim, Thèse de Paris, 1881. — Pon!ii;n, Progrès médirtd, 1888.

C'est surtout 1 entorse avcM- déchirure du ligaïuenl laléral interne cpii a été étudiée. La lésion porte ordinaircnu^nl sur le faisceau antérieur épilrochléocoronoïdien de ce ligament. Elle est produite : 1" par les mouvements forcés d'abduction de lavant-bras étendu sur le bras; S" par les mouvements d'abduction de lavant-bras fléchi; o"^ par les mouvements forcés d'abduction s'accompiigiiaiîl d; torsion ou de rotation de l'avant-bras sur le bras.

Outre les symptômes conuiiuns à toute (Mdorse, gonllciucnt. douleur, etc., on constate lorscpi'il y a ru[)ture du liganuMil latéral interne, une douleur vive à l'une des insertions de ce ligament etim mouvenuMd anornuil de latéralité du coude (jui permet d'infléchir fortement l'avant-bras en dehors.

L'épanchement sanguin (jui accompagne la déchirure du ligament latéral interne est jtarfois abondant; il est long à se résorber et laidvylose de la jointure est signalée comme une conséquence possible de cet accident.

(') Joliot, Tlii-sc de P;iiis, 1887.