ENTORSE DE L'ÉPAULE

Fî^Ile est j)his riv'Mjuoiilc que lenlorso du ronde.

L'étude cxpérinicnlale faite par Bonnet établit d'une façon très nette que les désordres articulaires imputables à l'entorse peuvent s'observer dans trois conditions : 1" à la suite du mouvement forcé d'abduction du bras. L'eflbrt plus puissant ou prolor.i>é dans cette direction produit la luxation, mais lors- ([u'il est arrêté dès la production des premiers craquements on trouve la porlion inférieure de la capsule distendue, présentant une déchirure insuffisante pour le passage de la tète. Cette capsule est quelquefois partiellement désinsérée de ses attaches au col humerai, ou bien une portion plus ou moins grande du rebord antérieur et inférieur de la cavité glénoïde est arrachée; '2'^ on observe encore l'entorse après le mouvement forcé dans lecjuel le bras faisant angle droit avec l'axe du corps est porté directement en arrière. Ce mouvement a pour effet de porter le maximum de retTorl sur les parties antérosupérieures de la capsule (ligaments gléno-huméraux et ligaments coracoluiméraux) qui sont très résistantes. Elles ne cèdent point, et généralement une fracture par arrachement se produit sur l'humérus immédiatement au-dessous des insertions capsulaires. La direction de cette fracture est oblique. Si l'avantbras était fléchi sur le bras au moment de la projection du membre en arrière la fracture peut ne pas avoir lieu, et Ion observe alors une déchirure partielle de la capsule en avant ou même une désinsertion du bourrelet glénoïdien à sa partie antérieure et supérieure. Cette désinsertion lorsqu'elle est peu étendue est la première phase de la luxation extra-coracoïdienne; 3" la rotation forcée en dedans amène la déchirure partielle de la portion postérieure de la capsule, et plus souvent encore la désinsertion du bourrelet glénoïdien postérieur dans une étendue variable. Cette lésion représente la première phase de la luxation sous-acromiale.

Lcntorse de l'épaule peut donc succéder à des mouvements forcés en divers sens. La distension capsulaire avec arrachements osseux lamellaires peut se trouver en avant, en bas ou en arrière de la cavité glénoïde.

Symptômes. — La douleur vive du début est suivie dun gonnement qui se localise à la partie antérieure ou postérieure du moignon de l'épaule suivant la direction dans laquelle sest fait sentir lelTort. La tuméfaction el la douleur siègent généralement en avant au défaut de l'épaule, la distension ries parties antéro-internes de la capsule étant de beaucoup la plus fréquente. Bientôt apparaît une ecchymose très étendue, car, selon Bardenheuer, l'épanchement sanguin est d'ordinaire considérable. Lorsque cet épanchement se fait dans la synoviale articulaire, Ihémarthrose s'accompagne d'un gonilement régulier du moignon de l'épaule et la palpation permet au chirurgien de reconnaître au niveau du bord antérieur du deltoïde ou derrière son bord postérieur une rénitence, quelquefois une véritable iluctuation accompagnée de crépitation neigeuse. La douleur est localisée au défaut de l'épaule et la

72 K.NTORSES EN PARTICULIER.

pression du doigl iinméclialemenl au-dessous et en dehors de la coracoïde la révMe sûrement. Les mouvements volontaires sont abolis, et parmi les mouvements communiqués le mouvement d'abduction avec rotation externe paraît être le plus douloureux. La présence de la tête humérale au-dessous de l'acromiou ne permet guère de prendre une entorse de. l'épaule pour une luxation. Cependant, il ne faut pas oublier que la méprise inverse a été souvent commise pour la luxation sous-acromiale (voy. Luxations de V épaule).

Le diagrnostic avec la fracture du col chirurg-ical, g-énéralemeni facile lorsqu'il existe un déplacement ou de la crépitation, ne repose quebpiefois que sur la constatation d'un point douloureux Hxe que la pression réveille sur le col en cas de fracture.

Les complications signalées à la suite de l'entorse de l'épaule sont : la paralysie du deltoïde explicable par la contusion du circonflexe dans le mouvement d'abduction forcée (Bonnet, Bardenheuer), la paralysie du plexus brachial; mais celte paralysie est difficilement admissible à la suite d'une simple entorse.

Beaucoup plus fréquentes sont les raideurs de l'articulation qui s'observent surtout lorsque l'épanchement sanguin intra-articulaire a été abondant (Bardenlieu(U') et la péri-arthrite scapvdo-hinnérale avec toutes ses conséquences

(t>iipi''y)-

Le traitement généralement employé esl l'immobilisation de l'articulation violentée. Le bras est soutenu par une écharpe ûe Mayor en même temps que des compresses résolutives sont appliquées sur l'épaule. Puis au Ijout de tpielques jovu's le massage et les mouvements communicpiés deviennent les meilleurs moyens pour coml)attre le dévelopi)emenl de la raideur articulaire, liardenheuer conseille l'emploi de l'extension continue appliquée sur le bras <lans les premiers temps, puis le massage à partir du huitième jour au plus tard.

('/est la plus fré(|nciite des (>ntorses. \ 'a(|uié en a relevé 7)01 cas sur un total de r)Sr> entorses observées dans les dilVérentes régions du corps.

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Siii\;uil l'oxeinple de \'aquié, j(^ n'enl re|ircndrai point l'cMude isolée do rentorse tibio-laisicuue <»u de l'entorse nié(lio-tarsi(Mui(\ parce ({ue les mouvements forrés im|»riniés au pied font sentir simuilanéinent leurs elVets sur la plupart des jointin-es du larse. et (pw dissocier l'élude de ces désordres esl aller contre la réalité des'fails.

Le mouvemeni |)hysiol<)j4i(jue dailduction du |)ie(l se connnence dans I arlicMlatioii tibio tarsienne, mais il s(^ continue et s'augmente dans les articula-

lions calcanéo-astragalienne et médio-tarsienne. Or Nélaton a montré depuis longtemps que les désordres qui accompagnent le mouvement forcé d'adduction siègent non seulement dans la jointure où commence le mouvement, mais encore dans toutes celles où il se complète.

Terrillon a insisté à nouveau sur ce fait; il désigne sous le nom d'articulation primordiale celle où dél>ute le mouvement, sous celui d'articulations ■•ipcondaircs celles où il samplitie L'entorse peut donc rester localisée sur l'articulation primordiale si lelTort s'y épuise ou s'étendre aux articulations supplémentaires si la violence extérieure est plus grande.

Dans ce dernier cas il y a une véritable division de la force traumatique qui se dissémine sur plusieurs jointures. C'est, croyons-nous, pour cette raison, que les mouvements d'extension et d'adduction forcées qui sollicitent plusieurs articulations simultanément donnent ordinairement lieu à l'entorse, tandis que les mouvements d'abduction et de llexion forcées, qui au contraire concentrent l'etïort sur un point de résistance unique, conduisent le plus souvent à des fractures.

On décrivait autrefois quatre variétés de mouvements forcés donnant quatre variétés d'entorses dites tibio-tarsiennes : entorse : 1" par extension; "1" par tlexion; 5" par adduction; ¥ par adduction.

Nous conserverons cette division en ayant soin de ne pas considérer les lésions comme limitées à l'interligne tibio-tarsien.

i° Voici, d'après Bonnet, quels sont les elTets physiques produits par le mouvement d'extension forcée du pied sur la jambe; le bord postérieur du tibia rencontre le crochet postérieur de l'astragale et repousse cet os qui glisse d'arrière en avant sur le calcanéum, de telle manière que sa tête soulève le ligament astragalo-scaphoïdien supérieur et le déchire ou arrache un de ses points d'insertion. Ce mouvement provoque aussi la déchirure du ligament antérieur de l'articulation tibio-tarsienne et il est rare que le ligament astrago-calcanéen ne soit pas en même temps partiellement rompu. Si l'extension directe est continuée, le ligament dorsal ({ui unit le calcanéum au cuboïde est arraché, et des déchirures analogues se rencontrent à la face dorsale des articulations larso-métatarsiennes. L'eiVort est-il porté plus loin, les malléoles cèdent enfin et sont arrachées par les ligaments latéraux.

Dans cette première variété d'entorse, la dissémination des désordres sur les articulations calcanéo-astragalienne. médio-tarsienne et même tarso-mélalarsienne complémentaires de l'articulation til)io tarsienne pour le mouvement d'extension, apparaît dans toute son évidence.

2" L'entorse succédant au mouvement de llexion forcée est exceptionnelle: voici ce qui se passe : le pied étant fortement tléchi sur la jan^be, l'astragale glisse d'avant en arrière et bientôt le bord antérieur de la mortaise tibiale vient appuyer sur le col astragalien. Si le mouvement de llexion continue, la tête astragalienne tend à défoncer sa cavité de réception formée en avant par le scaphoïde, en bas par les solides ligaments calcanéo-scaphoïdiens. Ceux-ci résistent, se refusent absolument à tout mouvement d'extension complémentaire. L'astragale est alors rei)oussé vers la partie postérieure de la mortaise et les ligaments latéraux distendus supportent maintenant le maximum de l'effort; ils arrachent les malléoles.

74 KXTOUSES K.\ PARTICULIER.

l.a IVactui'c dos malléoles est doiK' la consé(|iionce hahituclle de ce mouvement forcé; il est facile de se rendre compte (|ue la résislance du ligamenl calcanéo-scaphoïdien inférieur qui s'oppose à toute flexion supplémentaire en est la principale cause. Exceptionnellement, l'entorse par flexion pourra se \oir si les malléoles résistent et si les ligaments latéraux et postérieuis cèdent parliellement.

."" La troisième variété est la plus fréquente de toutes, c'est l'entorse par adduction forcée. C'est aussi le mouvement qui dissémine l'effort sur le i)lus fj^rand nombre de jointures. En voici d'après Xélaton, le mécanisme : « Dans l'entorse de l'articulation tibio-tarsienne, si le pied est renversé en dedans de manière à appuyer sur le sol par le bord externe, comme ce mouvement d inclinaison se liasse presque exclusivement dans l'articulation de l'astragale avec le calcanéum le ligament astrago-calcanéen éprouve d"al)ord une distension plus ou moins forte et peut même être partiellement rompu, puis les ligaments latéraux externes sont distendus à leur tour. Si le mouvement d'adduction du pied se prononce davantage, la rangée antérieure du tarse éprouve un mouvement de rotation de dedans en dehors sur la rangée postérieure, et la tète (le l'astragale tend à sortir de la cavité que lui présente la face postérieure du s( aplioïde en déchirant l'espèce de capsule que lui forme le ligament astragalo-sca|)]ioïdien supérieur; dans ce mouvement, les ligaments dorsaux cpii s'étendent <lu calcanéum au cuboïde sont souvent rompus. »

Les expériences de Bonnet démontrent que cette répartition de l'elTort dans les dillérentes jointures est exacte. Après avoir prati({ué l'adduction forcée combinée à la rotation interne, il a trouvé : l-^ des parcelles osseuses détachées (lu péroné ou de l'astragale par les tractions du ligament latéral externe de l'articulation tibio-tarsienne; 1° l'arrachement des ligaments dorsaux (pii unissent l'astragale au scaphoïde, et de ceux qui s'étendent du calcanéum au cuboïde. Ces dernières lésions montrent ({ue l'articulation médio-tarsienne sup})orte aussi l'cfTort.

I)ans ce mouvement d'adduction forcée, combiné à la rotation interne^ du j)ied, l'adduction prédomine et le maximum des lésions se trouve innnédiatement au-devant de la malléole externe ou sur la face dorsale externe de l'articulation seapho-astragalienne. Aussi bien est-ce là le siège ordinaire de la <loul<Mir de l'entorse.

Si au eoiili'aire on exagère la rolalioii interne du |)ie(l et si on diminu»> l'adduclion, le siège des lésions niaxima se trouve déplacé et se localise sur I articulation médio-tarsienne, les désordres des autres jointures devenant secondaires.

Bonnet avait déjà constaté ce fait et Terrillon l'a rappelé en nous monli-ant (pie dans le mouvement de rotation interne, l'avant-pied tourne, autour du ligamenl en ^' comme axe, sur l'arrière-pied immobilisé par la contraction musculaire. Les lésions primordiales sont alors représentées ))ar l'arrachement <les insertions du ligament en Y et des ligaments dorsaux calcanéo-cuboïdiens, les lésions secondaires sont des déchirures partielles des ligaments ch^s articulations astragalo-calcanécnne et tibio-tarsienne.

i° La {piatrièmc variété : entorse par abduction, entorse interne, est beaucoup moins souvent obs(M-vée (pie la |)récédeMte. |)r(''cisénuMil parce (jue le

moiiveinent dabduclioii et de rotation externe du pied est extrêmement limité dans les articulations médio-tarsiennc et caleanéo-astragalienne qui sont les complémentaires de la jointure tibio-tarsienne pour l'abduction. Ces articulations ne cédant point, la violence extérieure ne perd rien de sa force et « trans forme promptement le pied en une tige inflexible au moyen de laquelle les elTorts exercés à son extrémité sont transmis aux deux montants de la mortaise articulaire » (Maisonneuve). C'est alors la fracture du péroné qui se produit.

Cependant labduction et la rotation <le la pointe du i>ied en dehors peuvent donner l'entorse dans deux conditions didérentes :

1° Le pied est porté dans l'abduction franche, lelTort se fait dabord sentir sur le ligament calcanéo-astragalien qui se déchu'c partiellement, puis sur le ligament latéral interne de l'articulation tibio-tarsienne qui se rompt s'il n'arrache pas la malléole interne. ÎNIaisonneuve prétendait cet arrachement rare, mais Richet. Tillaux, Dunand, déclarent qu'il se produit dans plus d'un tiers des cas. Or. lorsque ces ligaments seuls se déchirent, on a les lésions de l'entorse interne de Dupuytren.

2" Lorsque l'abduction est associée à la rotation de la pointe du pied en dehors, c'est la fracture du péroné par divulsion qui se produit; exceptionnellement cependant, l'os résiste et les ligaments péronéo-tibiaux inférieurs cèdent; il y a un diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Dunand, à la suite d'une série d'expériences, est arrivé à cette conclusion que, abduction du pied coexistant avec une pression énergique exercée de haut en bas sur le tibia, est la meilleure condition pour produire expérimentalement le diastasis.

En résumé les mouvements forcés d'adduction et de rotation interne aboutissent communément à l'entorse, ceux d'abduction et de rotation externe donnent ordinairement la fracture du péroné. Or, les premiers distribuent l'effort sur plusieurs points, les autres au contraire le concentrent sur un seul. C'est peut-être là la seule cause de la dillerence des résultats.

Causes. — Les chutes sur les pieds, les faux-pas sur un sol inégal, sont les causes ordinaires de l'entorse; quelquefois le pied se trouve subitement immobilisé, tixé entre deux pavés par exemple, pendant (jue la jambe suivant l'impulsion du corps est entraînée en dedans ou en dehors. Ailleurs un blessé sera renversé et la violence extérieure agissant sur le pied le portera violemment dans un sens où la jambe ne pourra le suivre. Ces causes sont communes à toutes les variétés d'entorses.

L'entorse par extension succède plus particulièrement aux chutes en arrière ; le talon de la chaussure restant accroché au bord d'un trottoir ou sur la marche d'un escalier, elle se voit encore lorsque le pied engagé sous un corps pesant est empêché de suivre le renversement du tronc en arrière.

Les causes prédisposantes sont une laxité articulaire anormale, l'existence d'entorses antérieures laissant après elles une fragilité plus grande des moyens d'union articulaires. les déviations du membre inférieur, comme celles du (jetiu valfjwn ou les attitudes vicieuses occasionnées par des lésions du genou, de la hanche, etc.

Des diverses variétés d'entorses, l'entorse externe (par adduction) est de beaucoup la plus iVéquenle, dans la j)roporlion de 12 à 1 chez l'homme et de 5 à 1 chez la femme (Dupuytren). Dupuytren expliquait la rareté relative de l'entorse interne par ce fait que, dans le renversement du pied en dehors, le corps se porte en dedans, du côté de l'autre membre qui supporte le poids et empêche la chute. Il attribuait encore la plus grande fréquence de l'entorse externe à la jtiédoininance des muscles adducteurs sur les abducteurs.

Bonnet pense que la raison de la fréquence de lentorse externe doit être recherchée dans la disposition anatomique suivante : la face supérieure de l'astragale présente une obliquité constante de haut en bas et de dedans en dehors. Dès lors le poids du corps a plus de tendance à se porter en dehors qu'en dedans du pied, et ce mouvement est encore favorisé par cette circonstance que l'adduction est bien plus facile et bien plus étendue que l'abduction. Nous nous sommes déjà expliqué en traitant du mécanisme sur les causes qui nous paraissent occasionner la plus grande fréquence de l'entorse externe, nous n'y reviendrons donc point.

Symptômes. — Outre les symptômes communs à toutes les entorses, douleur, gonilements, ecchymose, gène des mouvements, les entorses du pied présentent, suivant le siège des lésions, certaines particularités que je signalerai seulement ici.

L'entorse (jui succède à l'adduction forcée s'accompagne d'un point douloureux maximum siégeant immédiatement au-devant de la malléole externe. Souvent aussi la pression est pénilde, mais à un moindre degré au niveau de l'interligne scapho-astragalien. Le mouvement d'adduction est très douloureux, l'ecchymose siège à la partie externe du pied et sur le trajet des péroniers.

1/enlorse interne est caractérisée par la localisation de la douleur au-dessous de la malléole interne ou à sa pointe. L'ecchymose souvent étendue à toute la région interne du pied présente à ce niveau sa coloration la plus foncée. Le mouvement d'abduction du pied est seul douloureux, la flexion et lextension peuvent généralemerd se faire sans peine.

La douleur qui accompagne le diastasis est réveillée par la pression exercée sur l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Le gonflement qui accompagne la déchirure ligamenteuse peut être limité à cette i-égion (lîlum). Enlin, on peut dans (piel(|ues cas inqirimei- au |)éroné, saisi eidie deux doigts, des mouveiiM'iils (ra\aiil (Ml ai'rière (pii s"acconq)agnent de c raciucuienls j^i'oYocpu^s par le frottement de cet os conti'c le til)ia. Dunand. chez lui malade ol)sei'vé dans le service de Tillaux, put engager la j)ulpe du doigt enti'c l'aslragah^ et la malléole externe écartant ainsi notablement la mortaise.

L'entorse médio-tarsienne donne lieu à une tuméfaction d'abord localisée sui* le dos du pied au niveau de l'allache du muscle |)è(li(nix. Les points douloureux sont aux deux extrémités de liiUerligne articulaire, immédiatement en arrière du tubercide du scaphoïde, et à un travers de doigt en arrière et audessus de la saillie du '»'• métatarsien. La rotation du pied sur son axe est particulièi'ctiHMil donloiirciise, et si la |)ositioii du |)ie(l à plat sur le sol ou

même la marche ne sont point impossibles, la moindre inéi^alité du terrain (pii élève ou abaisse un des côtés du pied provoque de vives souflVances.

Diagnostic. — Reconnaître si le mouvement forcé sest l)orné à produire des déchirures ou des désinserlions ligamenteuses, ou bien s"il a amené larrachement d'une malléole, constitue le seul point (pichpiefois très délicat du diag-nostic (voy. Fractures).

La luxation des tendons des péroniers latéraux, décrile par Jarjavay, est signalée par Blum comme devant être dilïérenciée de l'entorse. Cette luxalion des tendons qui ne sera souvent quune complication de l'entorse se reconnaîtra à la saillie i'ormée par les cordes tendineuses sorties de leurs g-aines.

Les entorses légères du pied guérissent généralement vile, ol quelques jours de repos suffisent pour permettre aux malades de se servir i\o leur pied.

Mais lorsque les lésions sont plus étendues et que le malade veut reprendre ses occupations, il n'est pas rare de voir survenir des accidents tenaces et douloureux. A la fin de la journée, la région du cou-de-pied se tuméfie, devient douloureuse, les mouvements sont gênés et la marche pénible. Cet état de chose peut persister fort longtemps et aboutir à des arthrites chroniques et à des raideurs définitives. Je ne parlerai pas de la complication possible au pied comme ailleurs de tuberculose articulaire, mais je dois mentionner le fait suivant : pour Terrillon l'entorse médio-tarsienne pourrait être considérée comme une cause d'arthrite chronique de cette articulation provoquant l'ensemble des symptômes de la maladie désignée sous le nom de tarsalgic des adolescents.

L'entorse du genou la plus fréquente après l'entorse du pied est aujourd'hui bien connue. Après les pages consacrées par Bonnet à ce sujet nous citerons les travaux de :

.Jarjavay, Thèse de Ficatier, Paris, [1878. — Segond, Prayrca médical, 1879. — TiiÉ- VENOT, Thèse de Paris, I86G. — Henxabt, Thèse de Paris, 1874. — Noulis, Thèse de Paris,

Anatomie pathologique. — La plupart des auteurs qui ont répété les expériences de Bonnet ont pensé comme lui que les lésions de l'entorse succédaient soit aux mouvements d'extension forcée du genou soit à l'inflexion latérale en dedans ou en dehors de la jambe étendue sur la cuisse. Lorsque le sujet n'était pas un vieillard (une fracture des extrémités articulaires survient presque fatalement chez les sujets âgés), ils obtenaient par l'extension forcée : l'arrachement des ligaments croisés, la déchirure du ligament postérieur et plus rarement l'arrachement des ligaments latéraux à leur insertion fémo-

raie. Par l'inflexion latérale de la jambe étendue sur la cuisse (addurlion ou a])duclion), ils provoquaient la rupture de l'un des lig-aments latéraux. duu(^ partie du ligament postérieur et de l'un ondes deux ligaments croisés.

Pour Bonnet et ceux qui ont rapporte- ses expériences, les mouvements de rotation imprimés à la jambe ne donnaient point naissance aux lésions de l'entorse, mais déterminaient une fracture de jambe à la partie moyenne ou bien la dislocation de l'articulation tibio-tarsienne, à l'exclusion de tout désordre dans la jointure fémoro-tibiale. Segond est d'un tout autre avis. Si Bonnet a constamment dans ses expériences provoqué la fracture, c'est qu'il ag-issait sur le pied d'un cadavre pour porter la jambe en rotation. Il ne tenait ainsi aucun compte de la contraction instinctive des muscles de la jambe qui sur le vivant soutient le squelette, amène une véritable ankylose physiolog-iqne de larticulaliou tiljio-larsienne et permet aux mouvements inq)rimés au pied dctre transmis au genou.

Pour Segond l'entorse succède au contraire habituellement à des mouvements de rotation, car les arrachements ligamenteux produits par lextension Ibrcée nécessitent une force considérable dont les effets se limitent bien rarement aux simples lésions de l'entorse et dauln^ part linflexion latérahî de la jambe qui provoque la rupture des ligaments périphériques (lésion appartenant à l'entorse) est immédiatement suivie de rotation loi'cée de la jamiie. Les désordres observés dans ce dernier cas appartiennent dès lors j'i l'entorse du genou par rotation.

Segond a étudié les conséquences des mouvements de rotation en dedans et en dehors imprimés à la jambe dans ditTérentes attitudes : la jambe étant modérément fléchie, ou au contraire pliée à son maximmn comme dans les chutes provoquées par un faux pas. L'état de flexion maximum de la jambe sur la cuisse avec rotation du pied dans lui sens ou dans l'autre est la position la |)lus favoral)lc à la production des entorses du genou, cesl aussi celle que iOii ol)scr\(' coinniunénieiil. L(- blessé tombe la jambe engagée sous la cuisse, et le pied est violeinnieiil tourné en dedans ou en dehors. A la suite d'un semblal)le accident, la localisation des lésions à la région interne ou externe du genou dépend de la siluaiion du talon en dedans ou en dehoi's de Taxe fémoral et le sens dans lecpiel se fait la rotation de la jambe n"a pas d'iuqiorlance. Loi-scpie le talon, maintenu fléchi sous la cuisse, est en dehors de Taxe lémoral, les lésions seront toutes à la i)arli(> int(M-ne du genou. Le talon est-il engagé sous la cuisse et placé en dedans de l'axe- fémoral, c'est la région externe qui sera le siège des désordres. Dans le |)remier cas on constate l'arrachement de l'insei-tion fémorale du lii/dnicitl hilrral iiilrnii', la désinsertion • les attaches su[)éiieures de l'un ou des deux ligaments croisés, la rupture (lu ligament adipeux. Dans 1(> second, en même temps (jue l'arrachement des ligameids ci'oisés et adi|>eux, on trouver la ru|)ture du ligament hilrral cxleinir et rarracli(-ment d'i/iir bainh'k'llc o>isei(sc de di)nensi())i luiritdjlc (de .') à 10 millinièii-es (le \)V(A'fU]t\('i\y) silHéc s^ir la inarye de lu iKhri-Dsitr cxicrne du libia inunédialenieni en arrière du tubercule de Clerdy. Cette lésion est |)i'oduile |»ar la dislension extrême d'un grouj)e de libres naerc-es <'t résistantes (pii dépendent de l'aponévi-ose fémorale et fornicnl la partie anicro-externe du surtout librciix p(''ri -ailiculaire. Ces libres s'aliaclicnl sur le tubercule d'in-

KNTORSE. DU GENOU.

sorlion dvi muscle janibier anlérieiii- et en arrière de lui sur la marge de la tubérosilé externe du tibia. L'arrachement de la parcelle osseuse sur laquelle ces fibres simplantent ouvre les aréoles du tissu spongieux iibial au niveau du cul-de-sac formé par l'union du cartilage semi-lunaire externe avec la synoviale et, par cette voie accidentelle, le sang qui irrigue l'épiphyse sépanclie dans la cavité articulaire (voy. fig. 17).

On peut observer les mêmes désordres localisés à la partie externe de la jointure, à la suite d'un mouvement forcé de rotation en dedans, imprimé à la jambe demi-fléchie. Mais le fait est plus rare.

La rotation de la jambe combinée avec la llexion peut donc provoquer lentorse du genou.

Je ne ferai que signaler une opinion émise par Jagu. Pensant qu'on n'accorde jamais assez d'attention à l'influence de la contraction musculaire, il suppose que le faisceau moyen du tendon du demi-meml)raneux qui s'engage sous le ligament latéral interne pour aller s'insérer sur la tubérosité tibiale inlerne pourrait bien dans un eftbrt brusque se tendre, se raccourcir et faire sauter le pont fibreux représenté par le ligament sous lequel il s'engage. Mais Jagu ne donne aucune preuve à l'appui de son hypothèse (').

Pour finir cette étude analomo-pathologique, il me reste à signaler la déchirure fréquente de la synoviale articulaire sur les parties latérales de la jointure et à indiquer les s(uu'ccs de l'épanchement sanguin qui complique bien souvent l'entorse du genou. Le sang s'écoule probablement des aréoles du tissu spongieux ouvertes au niveau du tubercule de Gerdy et au niveau des insertions des ligaments croisés arrachés. La rupture du ligament adipeux peut aussi donner lieu à une hémorrhagie intra-articulaire car ce ligament contient (pielques ramuscules vasculaires.

Enfin les désordres anatomiques n'intéressent pas toujours et forcémenl l'intérieur de l'articulation. Noulis, faisant une autopsie d'entorse du genou. Ii'ouva le ligament externe déchiré, un abondant épanchement sanguin dans les interstices musculaires et l'articulation absolument intacte. Des ruptures musculaires portant notamment sur les muscles de la patte-d'oie oui été

Fig. 17.

Eiilor.sf du iiciioii.

A. Arraclioment d'une bandeiellc osseuse sur la lulierosilt externe du til)ia. (Segond.)

(«) Jac.i', Thèse do Paris. 1885.

conslalées par Sédillol, ainsi que des épanchemenls plus ou moins abondants

dans le lissu cellulaire sous-cutané.

Symptômes. — (-'est «généralement à la suite dun faux pas (jne le malade est tond)é sur la jambe fléchie et engagée sous la cuisse. 11 éprouve immédiatement une douleur vive, ne peut se relever ou s'il peut se remettre debout ne peut marcher qu'avec une extrême difficulté. Cependant la douleur, atroce, «les premiers instants s'apaise petit à petit, mais le calme est de courte durée et avec le gonflement de la jointure réapparaissent les soulfrances. Le malade (examiné à ce moment peut quelquefois indiquer un point douloureux maximum; d'autres fois el plus souvent la douleur est <liifuse, occupe toute la jointure et est réveillée par le moindre mouvement.

A la ]»alpalion, on trouve presque constamment deux points douloureux situés «le cluKpie c(Mé de la jointure au niveau de l'interligne articulaire et très souvent aussi un point extrêmement «louloureux au niveau de l'insertion inféi-ieure du ligament latéral interne. Quelquefois encore la pression est pénible immédiatement en arrière du tubercule de (ierdy, là où s'est produit l'arrachemenl osseux que Segond a signalé.

Frestpie toujours les mouvements sont extrêmement douloureux et le malade se raidissant au moindre contact ne permet guère de rechercher en quoi ils ))euvent être modifiés. Cependant Lemoine (') regarde comme im signe capital, pathognomonique de renlorse avec rupture du ligament latéral interne, la possibilité de porter la jambe en «lehors de façon à ce qu'elle fasse avec la cuisse un angle à sinus externe. On reconnaît en même temps par cette manteuvre l'existence anormale d'un ni<)uveinent de latéi-alité très accentué.

La douleur spontanée et réveillée })ar la pression sur «-ertains points, un gonllement limité et limpotence fonctionnelle peuvent être les seuls symptômes «le l'entorse «lu genou. Mais l'épanchement sanguin intra-articulaire est tellement fré(pient «pi'il peut en être considéré comme un des symptômes habituels.

Lorsque «-«Mte «•ompli«'ation se j)ro«luil. le gontlement de la jointure, presque l«)ujours considérable, est rapide et brusque; il peut ac«piérir son maximum de «lével«)ppement en vingt ou vingt-cinq minutes (Segond); en tout cas, il remplit la jointure «lans la journée. La jamlje se met alors ru denii-tlexion sur la cuisse, position «pii répond à la [)lus grande «•apa«'ité de l'ail icidal ion et toute tentative «rext«Misiou fait saillir les culs-de-sac el provo«pi<^ des soulfrances.

La «piantité m«)yenne «le l'épanchement est «r<Miviron NO à KM) grammes. Lors«pr«m r«\xlrait par ponction, il est souvent mélangé à «pn^hpu^s gouttelettes huileuses.

En explorant la jointure ainsi distendue, on peut ne i)as trouver le choc rotuli<'n, mais la lluctuali(>n des «nds-de-sac est évidente; «)n rencontre en iiiciiie t<Mnps la « lépitation neigeuse, proj)re aux épanchements sanguins. Ailh'urs on trouvera ime soi"t<' de nuctualion |iAteuse surtout si la lésion est vieille «le «puîhpu's jours.

(') i.c.MoiM., Ilii-sc (le l'yiis, ISXO

("es difTérentes sensations iournies par la palpai ion sont en rapport avec les modifications subies par répanchcment. Le sang, à mesure qu'il tombe dans la jointure, abandonne un coagulum, qui se loge dans les anfractuosités articulaires ou nage au milieu de la sérosité sanguine. Celle coagulation immédiate du sang épanché est établie par les expériences de Poncet('), de ?soulis, de Riedel, de Volkmann (^); nous avons aussi vérifié le fait et nous nous sommes assuré, grâce aux expériences de notre ami Brasse ("'), que le liquide extrait par ponction quelques heures après la production d'une hémarthrose (liquide qui a toutes les apparences du sang veineux normal) n'était autre chose que du sang défibriné. La position fréquente du coagulum dans le cul-de-sac supérieur de l'articulation explique la sensation de corps mou, spongieux, que donne la palpalion de cette région.

Ouelqueibis la marche de rafîection est toute dilTércnte ; le gonflement du genou ne se produit que lentement, ne commence à se dessiner qu'au bout de vingt-quatre heures et n'atteint son maximum qu'au bout de deux ou trois jours. C'est qu'alors la synoviale irritée se distend par hydarthrose, une faible quantité de sang est tombée dans la jointure au moment où elle a été violentée, et l'épanchement est hydrohématique.

Je ne dirai rien du diagno>itic de l'entorse du genou parce que cette affection ne saurait être confondue avec les fractures des extrémités inférieure du fémur ou supérieure du tibia, ni même avec les fractures de la rotule qui ont une tout autre physionomie. La question plus délicate qui se pose habituellement en présence d'une entorse du genou compliquée d'épanchement est de savoir si l'on a affaire à une hydarthrose ou à une hémarthrose. L'hémar- Ihrose se reconnaîtra ainsi que nous lavons indiqué aux caractères spéciaux de la fluctuation et surtout à la rapidité, à la brusquerie qui préside à son apparition .

he pronostic doit toujours être réservé. Si l'entorse simple peut guérir en trois ou quatre semaines, bien des faits démontrent qu'une rupture du ligament latéral interne peut laisser des mouvements étendus de latéralité; il faut alors craindre une faiblesse persistante de l'articulation et une tendance à la reproduction de l'entorse sous l'influence des moindres efforts.

La résolution de Ihémarthrose est très lente ; une autopsie faite par Nicaise (*) montre des caillots fibrineux non résorbés quatorze mois après l'accident initial, et la persistance de ces caillots sanguins dans les culsde-sac entraîne des phénomènes douloureux interminables qui entravent les mouvements ou s'opposent à une marche un peu prolongée. Hennart cite l'observation d'un garçon, excellent marcheur qui, cinq ans après une entorse du genou, se trouvait dans l'impossibilité de faire une course dune demiheure. Enfin si, dans le plus grand nombre des cas, les fonctions de la jointure sont presque complètement récupérées, ce n'est souvent qu'au bout de trois, quatre ou six mois.

C) PoNCET, in Mémoire de Segond.

(*) Cités par Lacronique, Thèse de Paris, 1881.

(^) NÉLATON et Brasse, BuUelin médical, 1888, p. IbW.

(*) Nicaise, Bull, de la Soc. de chir., 1876, p. 750,

Traitement. — Le frailemenl de l'enlorse simple non compliquée d'épanchement consiste à immobiliser la jointure et au bout d'une dizaine de jours à la masser. Cette immobilisation sera rigoureusement maintenue pendant cinq ou six semaines, au moyen d'un appareil plâtré, si une rupture du ligament latéral interne existe (Lemoine).

Lorsque l'entorse se complique dhémarthrose, il faut immédiatement vider la jointure par une ponction antiseptique. Ce mode de traitement proposé par •larjavay dès 1865, soutenu dans les thèses de Thévenot, de Ficatier, etc., fut assez vile adopté par Broca, Voillemier, Labbé, malgré lopposition de la Société de chirurgie fâcheusement impressionnée par une intervention malheureuse de Dubreuil. Segond préconisa de nouveau la ponction dans son mémoire de 1879 et depuis lors un grand nombre de thèses ont été consacrées à la vulgarisation des bons effets de cette méthode. En évacuant répanchement sanguin par la ponction capillaire antiseptique, on permet à la jointure de reprendre rapidement (trois semaines, un mois) ses fonctions si longues à revenir lorsqu'on employait la méthode ancienne, aujourd'hui abandonnée par la plupart.

L'immobilisation, l'application des révulsifs ou la compression ouatée autour de l'articulation, qui représentaient cette méthode ne sont donc plus employées que dans les cas d'hydarthrose consécutive à l'entorse. Encore est-il bien certain que si l'épanchement séreux est abondant le mieux est de l'évacuer.

La jointure une fois vidée devra être soigneusement immobilisée et comprimée pendant plusieurs semaines. Il est rare qu'un épanchement séreux de médiocre abondance ne se produise pas au bout de quelques jours, mais il se résorbe spontanément sous la compression et ne nécessite que rarement une nouvelle évacuation. On cite comme exceptionnels les cas où 1 on dut recourir à 20 et 25 ponctions successives (').

Dans ces derniers temps on a fait suivre la jX)nclion antiseptique de laN âges articulaires à l'eau phéniquée à 2 pour 100 ou au sublimé à 1/2 pour 1000. Bondcsen, dans un travail récent, nous donne la comparaison des résultats de ce mode de traitement avec ceux des anciens procédés :

02 nuilades ont élé traités avant l'antisepsie parla compression, la glace, etc. Depuis, 57 ont été ponctionnés. La moyenne des journées de traitement est de trente-huit jours pour les 62 de la première catégorie, de vingt-deux i)our les 57 de la seconde. Des 57 ponctionnés 49, soit 86 j>onr 100. sont sortis guéris comj)lèlement. Des (>7 non ponctionnés 59, soit 62 pour KM) seulement, ont élé complèlejnent guéris (^).

(') RossLT, TIk'-so rlc Paris, l«8i.

(*) BoNDESEN, analyse in Hcvuc d'IIdijem, vol. \\.\I. ]>. i'H).