DÉVIATIONS DE LA COLONNE VERTÉBRALE

On entend par déviations du rachis tous les changements de direction de la colonne vertébrale, à l'exclusion de ceux qui sont symptomatiques d'une autre alfeclion. Ce sont, en un mol, des déviations primitives ou essentielles, tandis que les déformations qui se montrent à la suite d'une autre alTection, comme le mal de Pott, sont des déviations secondaires.

Les déviations essentielles du rachis consistent, tantôt dans des exagérations des courbures normales. tanlcM dans la production de coin-bures de nouvelle formation.

Suivant qu'elles se font dans lo plan antéro-postériciir ou dans le sens latéral, les déviations du rachis peuvent cire divisées en deux grands groupes.

Les déviations antéro-poslérieures elles-mêmes comprennenl deux formes : celle dans laciuelle la courbure a sa convexité tournée en arrière, cl (pii (^sl dile ri/pJioi<(' : celle dans lafpiellc la convexité est dirigée en avanl, cl dont la coneavilé regarde par consécpienl en arrière; elle est appelée lordose.

Enfin le terme de scoliose sert à désigner les déviations latérales.

A. — DEVIATIONS ANTKU()-POSTl';iUi:URES C.VIMiOSi: Ol DHMATION A CONVI-XTIK POSTKHlErHK

Étiologie. On peut, avec lUisch{'), considérer la cyphose à trois périodes de la vie : chez les jeunes enfants, dans l'adolescence et pendant la vieillesse.

Chez les jeunes enfants, de deux à trois ans, la cyphose se lie au rachitisme. Chez eux, rapj)areil ligamenleux et l'appareil musculaire participent ix la faiblesse du tissu osseux; l'enfanl est incapable i\o conserver la rectitude de la

(') Busf;il, Dir Riichv^nllnnui <lrr Wirhclsaulc. ZirmsscirA lI,n\,Unich dcv allricm. Tlicnipic, H(i. II, Th. n, p. i\-L

CYPHOSE. 783

colonne vertébrale; quand on l'assied pendant quelque temps, on voit la colonne dorso-lombaii'c former une courbure unique à convexité postérieure plus ou moins marquée. Celte courlnu'e n'est du reste pas fixe; dès que l'enfant est couché sur un plan horizontal, elle disparaît. Au fur et à mesure que le rachitisme arrive à la guérison, la cyphose se corrige. Il est tout à fait exceptionnel de la voir persister, sauf dans les cas où elle se combine avec une déviation latérale; c'est alors que le rachitisme donne lieu à des déformations considérables de la colonne vertébrale.

Quant à la cyphose de l'adolescence, elle se montre le plus souvent chez des jeunes gens (des jeunes filles de préférence), chez les([uels la croissance s'est faite avec une grande rapidité. Chez ces jeunes gens, le système musculaire est impuissant à maintenir en écjuilibre la colonne vertébrale que le poids de la tête entraîne en avant. De là, la tendance à présenter une voussure dorsale, tendance qui est encore exagérée par certaines circonstances. Ainsi l'attitude penchée en avant pendant les exercices prolongés de lecture et d'écriture, pendant les travaux à l'aiguille, pendant les exercices de piano, la nécessité pour les myopes d'incliner fortement le tronc pour rapprocher suffisamment les yeux de leur travail, sont autant de circonstances qui contribuent à déterminer la production d'une déviation permanente du rachis.

Chez les vieillards, ce sont encore les attitudes prolongées qui produisent la cyphose; on la rencontre souvent chez les gens des campagnes qui sont restés courbés pendant de longues années pour le travail des champs. Aussi Busch donne-t-il à cette variété de cyphose le nom de Arbeitsrurken (voussure professionnelle). Les corps vertébraux pressant les uns sur les autres, finissent par s'user à leur partie antérieure; en même^temps que les muscles spinaux et les ligaments jaunes, ayant perdu de leur vigueur, deviennent incapables de ramener le rachis à l'attitude verticale.

Anatomie pathologique. — La cyphose peut être étendue à toute la hauteur de la colonne vertébrale, ou bien elle est limitée à une région, auquel cas c'est la région dorsale qui est atteinte de préférence. Aussi peut-on regarder la cyphose dorsale comme l'exagération de la courbure normale de cette région (fig. 248).

Les corps des vertèbres prennent une forme de coin dont le sommet regarde en avant et la base en arrière. Les apophyses transverses sont écartées les unes des autres. Les ligaments antérieurs sont rétractés; les postérieurs, au contraire, sont amincis et distendus; les muscles spi- Fig. -218. — Cyphose naux présentent à la longue la dégénérescence fibreuse ou gênera e.

graisseuse.

La cyphose ancienne s'accompagne habituellement de l'anlcylose des corps vertébraux, soit sous forme d'ankylose par fusion, soit sous forme d'ankylose périphérique, c'est-à-dire de jetées osseuses reliant entre eux les corps des vertèbres, en passant au-dessus de leurs articulations. C'est ce qui existe sur la

colonne vertébrale de Séraphin, dont le squelette est déposé au musée Dupuvtren. Dans ce cas. non seulement les vertèbres elles-mêmes, mais encore leurs articulations avec l'occipital, les c(Mes et le bassin, sont ankylosées. La cyphose était due, chez Séraphin, à la tlexion prolongée de la colonne vertébrale en avant, (pi'il avait dû garder pendant une tjfrande partie de sa vie.

Les déformations du rachis dans la cyphose déterminent des déformations secondaires dans les os voisins. Les côtes sont aplaties et leur courbure effacée, d'où l'allong-ement du thorax d'arrière en avant. Le sternum projeté lui-même en avant s'inlléchit à sa partie moyenne, en formant un angle à concavité antérieure, ou plus souvent une convexité dans le même sens; d'où la production d'une gibbosité antérieure.

Les omoplates ne suivent pas le mouvement d'affaissement des côtes, et se détachent du thorax par leur angle inférieur ; d'où l'attitude à laquelle on donne le nom d'épatiles aiUes {scapubu alatei'). La cyphose de la partie supérieure de la région dorsale n'exerce pas d'influence marquée sur la forme du bassin. Mais quand elle porte sur la région lombaire, et surtout quand elle se produit de très bonne heure, elle peut déterminer le redressement du bassin; d'où relïacement de l'angle sacro-vertébral, l'élargissement des diamètres du détroit supérieur avec rétrécissement du détroit inférieur, comme dans la cyphose due au mal de Pott, dont il a été question précédemment.

Symptômes. — Lorsqu'il s'agit d'une 'cyphose limitée à la partie supérieure de la région dorsale, comme c'est le cas ordinaire dans la cyphose de l'adolescence, on observe une voussure exagérée de la région dorsale ; les épaules font en arrière une saillie anormale, la tcte et le cou sont projetés en avant. Tantôt la colonne cervicale est directement portée en avant, tantôt elle se recourbe, en formant une courbure à concavité postérieure, lordose de compensation. La poitrine paraît rétrécie et excavée à la partie antérieure, les dépressions sous-claviculaires sont exagérées. Souvent il s'ajoute à cette déformation une saillie anormale du ventre en avant, tenant à une courljure de compensation de la région lombaire, en sens inverse de la courbure dorsale.

La cyphose siège-t-clle plus bas, s'agit-il, en un mol, d'une cyphose de la légion dorso-lombaire, tantôt il existe une voussure dorsale très j))"ononcée. laiilôl, au contraire, il se produit, dans la partie supérieure de la région dorsale, une lordose de compensation, (|iii iavoiisc^ le redressement de la tète. Dans la cyphose généralisée, les malades iléchissent les cuisses et les genoux, afin de reporter le bassin en arrière, et de rétablir l'équilibre. Knlin, quand il s'agit dune cyphose angulaire de la région dorsale inférieure, c'est-à-dire quand il existe une courbure bruscpic à l'union <le la portion (hu-sale et de la portion lombîure du rachis. les conditions sont encore beaucoup plus fâcheuses; toute la moitié supèi'ieure du rachis est portée en avant avec la tète et les membres supérieurs, le centre de gravité est déplacé dans le même sens, et le malade ne j)eul |)lus marcher qu'à l'aide de bâtons. C'est dans la cyj)hose des vieillards ([uc s'observent ces degrés extrêmes de df'lormalion.

Diagnostic. I.c diiii^uoslic de la cy])liose ne prèsenli^ pas (M1 général de bien sèricus(*s diriicullès. C'est surlont avec les courbures à cou\exité posté-

LORDOSE. 785

rieure produites par le mal de Pott que la confusion pourrait être faite. Il est à remarquer que la déformation à laquelle donne naissance le mal de Pott est le plus souvent une gibbosilé angulaire à sommet aigu; quelquefois cependant c'est une courbe plus ou moins allongée, analogue à celle de la cyphose. Mais, généralement, on trouve, sur le trajet de cette courbe, une ou plusieurs saillies irrégulières; de plus, il existe une douleur locale à la pression, des irradiations douloureuses périphériques, de la douleur en ceinture, des fourmillements, de la paraplégie, des abcès par congestion.

Il reste à distinguer la cyphose des adolescents de la cyphose rachitique; l'âge auquel la déformation a débuté, les caractères mêmes de cette déformation, l'existence d'autres manifestations rachitiques, telles sont les circonstances qui permettront de trancher la question.

Pronostic. — Il est essentiellement lié à la nature de la cyphose que l'on a sous les yeux; celle des adultes et des vieillards, tenant à des modifications profondes du côté des vertèbres, ne saurait être corrigée. Au contraire, dans la cyphose des adolescents, un traitement convenable procure habituellement le redressement.

2° LORDOSE ou DEVIATION A CONVEXITE ANTERIEURE

Étiologie. — ^ La lordose ou courbure à convexité antérieure se produit, soit primitivement, soit comme conséquence d'un état pathologique antérieur. La lordose primitive est, du reste, assez rare. Elle peut être, chez certaines personnes, l'exagération' de la disposition physiologique, d'après laquelle la région lombaire forme, à l'état normal, une courbe à convexité antérieure. Chez d'autres, elle est le résultat d'une attitude habituelle; par exemple, chez les marchands <jui portent constamment un éventaire. Les personnes obèses entraînées en avant par le poids du ventre rejettent leur colonne vertébrale en arrière, et présentent à la longue une lordose permanente. L'attitude du corps pendant la grossesse est la même, mais généralement elle est passagère. Cependant Maisonabe cite deux cas dans lesquels elle aurait persisté. On comprend que des tumeurs abdominales puissent avoir le même résultat.

La lordose symptomatique, beaucoup plus fréquente, peut tenir à une contracture rhumatismale des muscles extenseurs du rachis. Elle se lie souvent à des déviations existant dans un autre point de la colonne vertébrale, cyphose ou scoliose; à des altérations du bassin et de l'articulation coxo-fémorale, coxalgie, luxation congénitale de la hanche, ankylose vicieuse de l'articulation coxo-fémorale.

Une autre cause importante de la lordose, sur laquelle a tout spécialement insisté Duchenne (de Boulogne), c'est la paralysie, soit des muscles fléchisseurs du rachis (muscles de l'abdomen et psoas iliaque), soit des extenseurs de la colonne vertébrale et du bassin (muscles fessiers et sacro-spinaux).

Anatomie pathologique. — La lordose n'est le plus souvent qu'une exagération de la disposition normale à la région lombaire, dans laquelle la

TR.\ITÉ DE CHIRURGIE. — III. bO

convcxilc (le la colonne verléhrale est lourncc en avant. A la région dorsale, le mouvement de flexion du rachis en arrière est limité par la rencontre des apophyses épineuses; aussi une pareille déviation ne peut-elle s'y produire. A la région cervicale, on n'observe que des lordoses de compensation ; car on ne peut donner le nom de lordose au renversement de la tête en arrière qu'on observe chez les enfants au berceau, et (pii se laisse corriger avec la plus grande facilité.

Les lésions des vertèbres qui se produisent à la longue dans la lordose sont analogues à celles qu'on rencontre dans la cyphose; mais elles sont, bien entendu, disposées en sens inverse; c'est-à-dire que les vertèbres affectent toujours la forme d'un coin, mais dont le sommet est tourné en arrière, au lieu de regarder en avant, comme dans la cyphose. Les apophyses transverses et épineuses sont rapprochées les unes des autres, au point d'arriver à se toucher et même à être unies entre elles' par des stalactites osseuses. Les ligaments et les muscles de la partie postérieure du rachis sont rétractés, ceux de la ré^on antérieure sont, au contraire, amincis et distendus.

La déformation du thorax diffère de ce qu'elle était dans la cyphose. Au lieu d'être projeté en avant, le sternum est refoulé en arrière; la poitrine est aplatie d'avant en arrière, et les viscères Ihoraciques sont comprimés.

Le bassin, de son côté, est incliné en arrière et en bas; l'angle sacro-Aertébral devient plus saillant et peut gêner l'accouchement.

Symptômes. — La lordose lombo-sacrée donne au malade un aspect caiaclérislicpu' ; la tête et le cou sont rejelés en arrière, le ventre forlemeni proéminent en avant, les fesses relevées en forme de croupe, d'où l'apparence à laquelle on donne le nom d'ensellure. C'est surtout dans les lordoses symptonialicjues de lésions de l'articulation coxo-fémorale que cette attitude est l)ien caractérisée. Dans les cas moins prononcés, la région fessière est moins soulevée; c'est surtout le haut du corps qui se renverse en arrière ; la démarche du sujet ressemble à celle des femmes arrivées au terme de la grossesse. Lorsque le malade esl couché sur le dos, l'excavation lombaire laisse entre la colonne vertébrale et le plan du lit un vide énorme; dans la lordose paralytique, au contraire, la courbure n'étant pas fixe, ce vide disparaît pendant le décubitus dorsal.

Diagnostic. Il consisle à (lilVéï'cncifM' la lordose priniiliv*^ (l(> la loi'dose synq)loniali(pie. La conUaclure rhunialisniale des muscles du dos et des lombes, comme nous l'avons déjà dit, <lonne naissance à la lordose; mais, outre qu'elle esl passagère, crWr forme s'accompagne (](' douleurs cl (]c raideur exagérée dans les muscles maladies.

Quant aux lordoses de conqx'usalioii, elles soni faciles à a|)précier |»ar l'existence d'une cyphose ou d'une courbure scolioticpie dans un autre point de la colonne vertébrale. L'ensellure ipii accompagne la coxalgie, la luxation congénitale ou l'ankylose de la hanche, est jointe à d'aulres |)hénomènes tiu côlé de lailiculalion coxo-fémoralc. <pii gcucralcin(Mil \\c laissenl pas |)lace au doute.

La lordose jieul enfin cire d'origiu»^ jiaralyli(|ue : elle présenl(^ une forme

LORDOSE.

(lifîércnle, suivant quelle succède à la paralysie des muscles fléchisseurs du racliis (muscles de l'abdomen), ou à celle de ses extenseurs (muscles spinaux postérieurs) (fig-. 249 et ^aO).

Duchenne de Boulogne (') a insisté sur les caractères spéciaux à chacune de ces deux variétés de lordose paralytique. Quand ce sont les muscles de l'abdomen qui sont paralysés, le tronc sérail menacé de se renverser en arrière; alors les muscles de la masse commune el le carré des lombes relèvent fortement le bassin en arrière, et renversent dans le même sens les premières vertèbres lombaires. Il en résulte rensellure que nous avons précédemment décrite; grâce à cette circonstance, Taxe de la colonne vertébrale vient tomber

i.ï.LE.Kc

FiG. '2t9 — Lordose conscculivc à la paralysie des muscles de l'abdomen.

FiG. -2ïO. — Lordose conséculivc à la paralysie des muscles spinau.x.

(Ces deu.x figures sont tirées de Duchenne (de Boulogne). Physiologie des mouvements, p. 7-23.)

en dedans du bassin, au lieu de tomber en arrière, et l'équililjre est rétabli. Lorsque au contraire ce sont les muscles spinaux qui sont paralysés, le malade rejette en arrière la tête et les épaules, la partie inférieure du tronc se continue en ligne droite avec le bassin; les fesses sont effacées. Le centre de gravité est ainsi rejeté en arrière du sacrum, et les muscles de l'abdomen agissant pour le ramener en avant, empêchent le corps de tomber en arrière.

Il est du reste facile, d'après l'état d'atrophie ou de contracture des groupes musculaires, d'après l'état de leur contractilité électrique, et enfin surtout d'après ce fait que la position horizontale et l'altitude assise font disparaître la difformité, de reconnaître la lordose paralyli({ue, et de la dilTérencier de la lordose primitive qui est permanente.

(•) Duchenne (<lo lioulogno), Pliyslulogic des mouvernenls. Paris. 1X07, \). 7'2"i.

B. DÉVIATIONS LATÉRALES DU RACIIIS. — SCOLIOSE

Fréquence. — Los dévialions ou courbures latérales du rachis auxquelles on donne le nom de scoliose constituent l'une des difformités les plus fréquentes dont l'orthopédie doive s'occuper. Pour en donner une idée, nous citerons ici ([uolques chiffres empruntés à VOrthopédie de Schreiber(') : Bérend a trouvé sur 5000 cas d'orthopédie, 900 scolioses ; Lang-gard compte 700 scolioses, Schilling, 600, sur un total de 1000 difformités. Drachmann, en examinant t>8 125 enfants fréquentant l'école, en a trouvé l,o pour 100 qui étaient atteints de scoliose.

Anatomie pathologique. — Dans l'immense majorité des cas, l'inclinaison latérale ou courbure de la colonne vertébrale porte sur la région dorsale, et elle est disposée de telle sorte que sa convexité est tournée à droite. Il peut se faire que la colonne vertébrale possède une seule courbure: mais dans la plui)art des cas, on voit se former, au-dessus et au-dessous de la courbure primitive, une ou deux courbures dont la convexité est dirigée en sens inverse de la première, et qui ont ]iour but de rétablir l'équilibre du rachis. On donne le nom de courbure primitive ou principale à celle qui s'est produite la première, et qui est généralement la plus marquée.

Les courbures secondaires portent le nom de courbures de compensation.

Un fait qui frappe immédiatement l'attention, quand on examine une colonne vertébrale qui est le siège d'une déviation sco]ioli(pie, c'est c|ue les corps vorlébraux ne son! j>as symélri([uement placés les uns au- (h^ssus des autres. Il semble (pie la colonne vertébrale, dans son ensemble, ail sul)i un mouveiuent de rotation ou de toision autour de son axe vertical, portant d'un côté les corps vertébraux, tandis (pie les lames et les apophyses épineuses sont portées du côté opposé. Il en résulte que la ligne formée par la série des apophyses épineuses et celle qui répond i\ la série des corps vertébraux ne se correspondent plus; au lieu de se fusionner, elles

('j ScnniiMiH!, Atlycincinc und specicUc urlhopadischc Chirurgie, 1888. p. 110.

FiG. 2;il.

Colonne vertébrale sroliolif|iie, vue pnr la foci anlérioiire cl par la face postérieure.

SCOLIOSE.

sont plus ou moins obliquement inclinées lune sur l'autre. Ces deux faits, l'inclinaison latérale du rachis, et sa torsion autour de l'axe vertical, nous rendent com})tc des déformalions que nous allons rencontrer sur les vertèbres isolées (fîg. 252, 25o, 254).

Le corps des vertèbres présente une déformation en forme de coin dont la base est dirigée du côté de la convexité du rachis, tandis que le sommet répond à la concavité. Outre cet affaissement cunéiforme, il est une autre déformation des corps vertébraux à laquelle Delpech a donné le nom d'affaissement rhomboïdal ou losangoïde. Elle consiste en ce que la face supérieure et la face inférieure du corps vertébral, au lieu de se correspondre, sont inclinées oltlitpn'ment l'une sur l'autre, de sorte" que la coupe transversale du corps vertébral prend un aspect losangique. Dans ce cas, la face'des corps vertébraux présente des sillons osseux obliquement dirigés comme si ces os avaient été tordus sur leur axe vertical. Cet aiTaissemcnt rhomboïdal s'observe surtout sur les vertèbres de transition, à l'union de deux courbures de sens opposé (fig. 251 ).

FiG. -là^.

Fig. 2'.)Ô.

Fig. '25i.

Fig. So'â. — Dixième diirsalc vue par la face antérieure. — Demi-nature.

Fig. 255. — Demi-nature.

Fig. 254. — Neuvième dorsale vue par la face postérieure - Demi-nalure.

Les modifications de forme portent aussi sur l'anneau postérieur de la vertèbre, lames et apophyse épineuse. Cette dernière apophyse prend une direction oblique, son sommet est déjeté du côté de la concavité. Les lames perdent de leur hauteur, et deviennent plus courtes dans le même sens. Les apophyses articulaires du côté de la concavité s'atrophient, elles peuvent être réduites à de minces lamelles transparentes ; parfois cependant elles ont tendance à s'élargir vers la concavité, tandis que, du côté de la convexité, les surfaces articulaires, tendant à s'abandonner l'une l'autre, s'atrophient progressivement.

Le trou vertébral perd sa forme arrondie ; il devient ovoïde. La grosse extrémité de l'ovale est dirigée vers la convexité, la petite extrémité répond à la concavité du rachis. Ce changement dans la forme du trou vertébral est lié luimême aux modifications qui existent du côté du pédicule des vertèbres. Le pédicule répondant à la convexité, au lieu de se diriger en arrière et en dehors comme à l'état normal, tend à prendre une direction antéro-postérieure. tandis que le pédicule du côté de la concavité se raj)proche de la direction transversale. Le corps vertébral lui-même présente des modifications dans sa dii-ection; sa partie qui répond à la convexité est plus large et présente une tlirection

anléro-postérieurc ; au contraire, la portion répondant à la concavité se rapproche de la direction transversale ; il en résulte que ces deux portions forment entre elles un angle plus ou moins aigu dont le sommet est i)laré sur la face postérieure du corps vertébral.

Les apophyses transverses participent aux changements de direction des pédicules vertébraux. Celle qui appartient au côté de la convexité se rapproche de la direction antéro-postérieure et est plus développée, tandis que l'apophyse Iransverse répondant à la concavité a une direction plus transversale; il en résulte que les apophyses épineuse et transverse sont plus rapprochées l'une de l'autre du côté de la convexité; et, par suite, la gouttière vertébrale du môme côté possède moins de largeur. Les apophyses épineuses ont leur poini d'insertion déjeté vers la concavité, tandis que leur sonnnet répond parfois au côté de la convexité; il y a, du reste, des variations à cet égard. Quoi qu'il en soit, vu l'existence de la torsion, la ligne des apophyses épineuses ne donne jamais une notion exacte de la déviation du rachis; cela est surtout vrai pour la région lombaire, où les apophyses épineuses peuvent décrire une ligne (h'oite, en dépit de l'existence d'une scoliose très prononcée.

Aux modifications de forme du côté des vertèbres sont intimement liées les modifications qui se produisent du côlé des côtes. Ces dernières ont une grande importance; car ce sont elles qui produisent les déformations thoraciques qui attirent surtout l'attention, et font reconnaître la scoliose à ses débuts. La courbure de la côte est augmentée du côlé de la convexité; elle est effacée, au contraire, du côté de la concavité. La raison de ces moditîcations de courbure est que la côte suit nécessairement les changements de direction éprouvés par les pédicules et les lames vertébrales. Os changements de direction des côtes amènent la production dune gibbosilé répondant à la convexité du

rachis, un affaissement du thorax, au contraire, du côté de la concavité. Dans ce dernier sens, les côtes sont affaissées, rapprochées les unes des autres, les espaces intercostaux sont elTacés, quelquefois môme les côtes arrivées au conlacl se soudent entre (dles (fig. 2')'»). On comprend qu'il en résulte de graves inconvénients pour la respiration. Os altérations des côtes amènent des modifications importantes dans la forme générale du thorax. La cage thoracique prend une fonn»' ellipsoïde; l'une des (extrémités de l'ellipse corresjwnd à la gibbosité |>ostérieure, tandis (|ue l'autre exlréniilé réj)ond à la région antérieure du thorax du côté opposé. C'est la moitié de la cage thoracique répondant à la convexité du rachis qui est diminuée de capacité, par suite de la torsion des corps vertébraux: la moilié (jui réjxmd à la concaNilé a pci'dn de sa liaulenr, mais elle a conservé sa largeur normale.

En général, à part les cas de scoliose» rachit icpic, \o bassin ne jM'ésenle guère de modifications. Cependant dans les scolioses très prononcées, (piand il s'agit de scolioses lombaires à convexité gauche, ou dorsales à convexité droite, on voit se |)ro(liiire une obliipiité du bassin telle i[no le diamètre

Fig. 255.

Coupe lr;iiis\crs;il(' d'iiii lli rax scolinliqiie.

SCOLIOSE. 791

oblique est allongé de gauche à droite, raccourci au contraire de droite à gauche. L'obliquité du l)assin est donc dirigée en sens inverse do celle du thorax. Cette obliquité du bassin lient à lalrophie de l'aile gauche du sacrum et aussi, comme le fait remarquer Bouvier ('), à ce que le poids du corps en raison de la courbure lombaire est transmis surtout au membre inférieur gauche et à la moitié corres})ondante du bassin.

Les modifications des ligaments portent princi[)alemenl sur le grand ligamenteux antérieur. Il est ramassé sous forme de conh^ du coté de la concavité, aminci au contraire vers la convexité, où il se confond sans ligne de démarcation bien nette avec le périoste voisin. Dans les premiers temps de la déformation, les muscles ne montrent pas de modifications appréciables; c'est seulement dans les scolioses très prononcées et très anciennes qu'on trouve fatrophie et la dégénérescence graisseuse des muscles surtout marquées du côté de la convexité. Parfois même la déviation des apophyses épineuses détermine la luxation des muscles longs du dos, qui, passant audessus de CCS apophyses, viennent faire saillie du côté de la concavité.

Sauf les cas de rachitisme, le crâne ne présente pas de modifications appréciables; tel est le résultat des mensurations faites par Sterne et par Bouvier (*). Il n'en est pas de même de la face (pii se rétrécit, ce qui la fait paraître plus longue. Si les membres senildent j^lus longs chez les sujets gibbeux, cela tient uniquement à la diminution de hauteur du rachis.

Les modifications du côté des viscères sont importantes à signaler. La moelle échappe à la com|)ression; mais il n'en est pas de même des poumons, qui sont comprimés prescpie en tous sens. Celui qui répond à la convexité dorsale est toujours celui qui soulfre le plus. La hauteur moindre du thorax et la voussure exagérée du diaphragme refoulent les poumons et le cœur dans la partie supérieure de la [)oitrine. Bouvier ('') a figuré un cas dans lequel le cœur arrivait au niveau de la clavicule gauche.

L'aorte conserve en général ses rapports avec les corps vertébraux, dont elle suit les courbures et la rotation. Il en est de même pour la veine cave. Cei)endant Bouvier cite deux exceptions à cette règle; dans ces cas, l'aorte décrivait de petites courbures qui ne répondaient pas exactement à celles du rachis.

Les organes digestifs resserrés dans la cavité abdominale soulTrent également de la compression. Le foie, en particulier, éprouve des modifications de forme et de volume.

Il est, dans l'anatomie pathologique de la scoliose, un point que nous avons déjà signalé, mais sur lequel nous devons revenir en particulier, |)arce (pi'il a donné naissance à de nombreuses discussions, nous voulons parler de la torsion ou rotation de la colonne vertébrale. Les opinions qui ont été successivement émises sur la pathogénie de la torsion du rachis dans la scoliose sont innombrables, et l'on peut dire (pi'à l'état actuel, aucune d'elles ne repose encore sur des bases scientifitpies parfaitement établies. Ces dilTérentes (i|)i-

(') BouviEn, Leçons rlinitincs .sur les m'ihidics chroniijiics île rappurcil li)Comolenr. Paris, IS.'îS, p. 405.

(-) liouviEH et P. BouL.\Nn, ;ir(. Hvcms (dôvinlioiis). Dirl. rnn/rlop. des scicnres médicnles, t. I, 5= série, p. ."lOS.

(^) BouviEiî. Atlas des Icrnus clinùjues, etr., \A. ii. Ilg. I.

nions ont été pour la plupart analysées dans la monographie de Lorenz('), sur

la scoliose.

Tout d'abord il s'est trouvé des auteurs, tels cpie Nicoladoni (^), pour soutenir ([uc la torsion en elle-même n'existe point, (ju'elle est seulement une apparence résultant de linégal développement des deux moitiés d'un même corps verlél)ral. Il y a là bien certainement une exagération. Que l'asymétrie des deux moitiés du corps vertébral contribue à augmenter le défaut d'harmonie entre la série des corps et celle des lames vertébrales, c'est ce qui ne saurait être nié; mais il est évident d'autre part, quand on examine chaque vertèbre en particulier, que l'axe du corps et celui des lames vertébrales ne se correspondent plus. Tandis que le corps de la vertèbre est déjeté du côté de la convexité, les lames et l'apophyse épineuse sont déviées au contraire dans le sens de la concavité; l'os, en un mot, a subi un mouvement de torsion autour des pédicules des lames vertébrales. C'est cette torsion qu'il s'agit d'expliquer. Henke avait cru pouvoir expliquer la torsion du rachis par un mouvement de rotation se produisant au niveau des apophyses articulaires; mais celte vue n'est pas confirmée par l'anatomie pathologique. Il en est de même pour les théories de Roser et de Meyer, qui mettaient la torsion sur le compte de la compressibilité inégale des corps et des arcs vertébraux. Les corps échapperaient à la compression en se portant vers la convexité du rachis, tandis que les lames se laisseraient affaisser.

Malgaigne a cherché à donner de la torsion une explication mécanique. D'après cet auteur (''), l'inclinaison des vertèbres vers la droite reporte à gauche le centre de gravité, et de plus, en étendant la base de sustentation jusque sur les apophyses articulaires du côté de la concavité, elle déjelte le centre de gravité à la fois plus à gauche et plus en arrière. Pour rétablir l'éipiilibre, il faut, dit-il, que les apophyses articulaires devenues parties de la base de sustentation se portent autant en avant que l'était autrefois la base naturelle, ce qui ne saurait avoir lieu sans que le corps des vertèbres ne soit <léjeté à droite et en arrière. Quant aux agents de ce déplacement, ce sont les muscles. Outre ({u'une ])areille explication est bien couq)li<piée, on ne voit pas (juclles sont les puissances musculaires qui pourraient agir pour déterminer ce (léjettement des corps vertébraux en arrière et à droite, autiuel Malgaigne attribue pour rôle de rétablir l'écpiilibre du rachis.

M. Duplay ('') pense qiu», dans les explications (pi'on a données de la torsion, on n(; li(>nt pas assez comjjte delà façon dont s'opère noniialcment l'inclinaison latérale du rachis. L'axe aulciu- duquel s'effectue ce mouvement étant j)erpen- (liculair(; au plan des apophyses articulaires est subordonné à la direction de leurs facettes. Aux lombes, où ces apophyses sont verticales, il est horizontal; il devient pres(pie vertical au cou, où ces apophyses sont très légèrement obli(iues. A la région dorsale, où les surfaces articulaires sont très fortement

(') Voy. I.onr.NZ, Ptilholodic ii»'l Thrmpic dcr scillirhni Hiickprats-Vcrln'iiinmungo}, p. 17 cl siiivfinlos.

(-) Nii:oi.Ai)(iM, Cfhrr Torsion <lrr slcol. Wh-I'clsaidc. l'jur ;iii;il()iiiiscli(> Sliiflio, Sliilli,Mrl. 1 882.

('•) Mai.«;aignf.. I.crons d'orllioprilir. l'ari.';, 1802, p. TiOO.

(*) FoLLiN el DuTLAY, Traité élcineritaire de palholoijie c.rlrrnr, I. III, p. 7")7.

.SCOLIOSE. 793

obliques, et sur des plans dilTéreiils, rinclinaison lalérah^ ne peut se produire seule, et il s'y joint forcément un léger mouvement de torsion. Il n'y a rien d'étonnani, dès lors, à ce que ce mouvement de torsion s'exagère quand la courbure devient pathologique. Cette manière de voir est passible des mêmes objections que la théorie de Henke ; elle place la torsion dans une rotation se produisant au niveau des apophyses articulaires, ce que l'anatomie pathologique ne permet pas de vérifier.

D'autres explications mathématiques ont été tentées dans ces dernières années par Schenk(') et par Drachmann(-), qui ne sont pas plus satisfaisantes.

La théorie qui est le mieux en rapport avec les données anatomo-pathologiques est celle qui a été formulée par Rogers Harrison et par Pelelan, et qui est adoptée par Dittel et par Lorenz. Elle consiste à dire que la série des arcs vertébraux, solidement imis les uns aux autres par de nombreux ligaments, par des insertions musculaires, par leurs articulations avec les côtes, se prêtent moins aux déviations latérales que la série des corps vertébraux qui sont libres sur toute leur face antérieure. En outre, la colonne formée par la superposition des corps vertébraux, supporte le poids du corps, tandis que les arcs ne participent que très peu à cette fonction. Ce sont donc les corps des vertèbres qui subissent surtout le déplacement latéral, tandis que les arcs, vu leurs attaches solides, y participent beaucoup moins. Du reste, la torsion trouve dans les épiphyses des pédicules vertébraux un point faible sur lequel son action peut s'exercer aisément. Nicoladoni a même démontré que, dans la scoliose rachitique au début, les épiphyses répondant aux pédicules vertébraux du côté concave sont moins avancées en ossification.

Cette opinion est également celle que nous trouvons développée par Busch (^). Cet auteur fait observer, comme ceux que nous venons de citer, que les corps vertébraux supportant le poids du corps, se laissent beaucoup moins infléchir dans le sens latéral que les arcs solidement réunis par leurs ligaments. A cette circonstance, Busch ajoute le développement beaucoup plus rapide de la moitié du corps vertébral répondant à la convexité, ce qui exagère encore le mouvement de torsion.

L'opinion précédente que nous venons d'exposer est, du reste, très analogue à celle que nous trouvons formulée par Bouvier et Bouland (') dans le Dictionnaire encyclopédique. « Au début même de la scoliose, disent-ils, la diminution de l'accroissement dans une moitié latérale des vertèbres atteintes et, d'autre part, l'obstacle apporté par la pression verticale à l'extension de leur corps dans le sens de la concavité de la courbure, produisent le développement de ce corps dans le sens de la convexité.... On peut dire avec quelque fondement que la torsion dérive de cette constitution particulière du rachis, composé de deux parties bien différentes, l'une colonne cylindriciue, continue et souple, l'autre sorte d'arête à crochets articulés, soumises également à IctTort de la pesanteur et de l'action musculaire. »

(') SciiENK, Zur Aetiologie dcr Skoliose. Ceutralhl. fiir orlhop. Chir., 1884, n" 8. (-) Dn.vciiMANN, Mechanik iind Stalistikdef Skoliosc. Bcrliner klin. Worh., 188,"), n" 18. (') F. Buscir, Allgemeinc Orthopddie. Zicmsscns Uandhuch der tillgcin. Thérapie, Rd. II. Th. II, p. 141.

(*) Bouvier et P. Bouland, art. Rachis (déviations). Dict. cnnjrlop., ô" série, t. I, p. ôOÔ.

794 VICES DK COXFORMATIUX DU RACIIIS.

Ces auteurs concluent : « En dernière analyse, la torsion du rachis, dans la scoliose, est déterminée tout à la fois : 1" par la même inégalité de développement des vertèbres qui produit leur inclinaison permanente; 2° par la pression qu'elles supportent, et que nous avons vue jouer également un rôle important dans la formation des courbures. »

De l'étude à laquelle nous venons de nous livrer, il nous sendjle permis de conclurc'que la torsion du rachis, dans la scoliose, ne résulte point d'un mouvement de rotation dont les apophyses articulaires seraient le centre. Elle est la conséquence d'une torsion subie par chaque vertèbre en particulier, et qui, se passant au niveau des pédicules, déjette du côté de la concavité les lames et l'apophyse épineuses, tandis que les corps vertébraux sont déviés du côté de la convexité. L'agent principal de cette torsion nous paraît être le puissant ligament jaune, qui, reliant entre elles les lames vertébrales, ne leur permet pas de se laisser courber latéralement avec autant de facilité (pie les corps des vertèbres qui sont libres dans une grande partie de leur étendue. A ce fait, il faut joindre le développement beaucoup plus rapide de toute la moitié du corps vertébral répondant à la convexité. Ce développement exagéré du corps vertébral dans le sens de la convexité contribue à rendre beaucoup plus apparent le mouvement de torsion.

Étiologie et pathogénie. — Il est impossible de rien dire d'exact qui soit applicable à la généralité des cas de scoliose. Force est donc d'établir tout d'abord des distinctions; la meilleure classification, suivant nous, est celle qui divise tous les cas de scoliose en deux groupes, suivant que la déformation du rachis est primitive, ou qu'elle est liée à une autre alTection; de là des scolioses primitives ou essentielles, et des scolioses symptomatiques.

a. Scolioses svmptomatiqi'es. — Les affections qui peuvent donner naissance aux déviations latérales du rachis sont extrêmement nombreuses.

La scoliose cicatricielle est la conséquence de la traction exercée sur le rachis par la rétraction de la peau et des muscles, à la suite de brûlures, de phlegmons, à la suite d'alt<>ralions des côtes, etc.

La scoliose pleurélicpie doit être rapprocliée (h^ la foi'me précédente; c'est celle qui se piorhiil à la suite des suppurations phMU'ales; sa concavité est dirigée vers la ])lè\re <pii a été le point de dépjul delà suppuration, et son but est de len(h'e à l'oblitération de la ca\ité suppurante.

Le traumatisme, les altérations tuberculeuses de la colonn*^ vertébrale, donnent plus souvent naissance à des courbiUTS cyphoti(pu^s (ju'à l'inclinaison latérale du rachis. Opcndant nous avons <léjà signalé (pi'uue courbure scoliotiquc pouvait s'ajouter à la courbure antéro-postérieure dans le mal de Pott; de même, des luxations non réduites des vertèbres cervicales peuvent donner naissance ù des déviations latérales. Ces faits doivent cire rappelés au point de \u(> (lu diagnostic ditïércnlicl.

La scoliose congénitale est si rare (pi <Mlc n'a giicrc^ d iulcr(M |)rati(pu\ A part les cas de rachitisme congénital, elN^ est li(''e à des inalformalions du système nerveux central, à des altérations du système musculaire.

L'état (les muscles peut dexcnir cause de scoliose dans deux circonstances «lifTércntes, qu'il s'agisse d'une paralysie ou, au contraire, d'une contracture

ETIOLOGIE I<:T PATIIOGENIE DE LA SCOLIOSE. 795

permanente des muscles. On comprend que les muscles d'un côlé du tronc étant paralysés, les muscles du côté opposé entraînent vers eux le rachis en lui imprimant une courbure latérale. Inversement, la déviation pourra être causée par la contracture primitive des muscles d'un seul côté. Ces contractures peuvent se produire en dehors de toute cause ai)parenle. .l'ai observé un jeune homme chez lequel une contracture du carré lombaire gauche déterminait une courbure à convexité droite de la région lombaire avec courbure dorsale en sens inverse. La colonne vertébrale présentait donc l'apparence d'une scoliose à double courbure, en même temps que le tronc en masse était incliné du côlé du muscle contracture. Malgré l'examen soigneux <lu malade auquel nous nous sommes livrés, il nous a été impossible de déterminer sous quelle influence s'était produite celte contracture musculaire. Dans d'autres cas, c'est une affection viscérale (jui a été le point de départ de la contracture réflexe. De ce nombre sont les cas (jui ont été communiqués par M. Paulet, en son nom et au nom de M. Yerneuil, à la Société de chirurgie ('), cas dans lesquels une lithiase urique accompagnée de coliques néphrétiques, avait donné naissance, chez de jeunes enfants, à une déviation de la taille qui avait été prise pour un mal de Pott. J'ai pu moi-même observer un jeune homme chez lequel, à l'âge de sept ans, la néphrite s'était accompagnée d'une flexion latérale du rachis, qui avait été prise pour une scoliose incurable. Au contraire, la guérison de l'afTection rénale avait amené un redressement complet de la colonne vertébrale. Les faits de cette nature ont été, dans ces dernières années, rol)jet d'une thèse intéressante de la part du docteur Besson (-). Aux scolioses d'origine rénale, cet auteur ajoute, d'après une observation qu'il emprunte à Drummond(^), les déviations de la taille passagères se"produisant au cours d'affections pleuro-pulmonaires aiguës, bien dilïérentes, par conséquent, des scolioses pleurétiques qui se montrent, à la longue, dans la pleurésie purulente, comme conséquence de l'affaissement du thorax du côté où siège la suppuration. Aux variétés précédentes, il faut joindre les déviations de la taille qui se produisent comme l'une des manifestations de la contracture hystérique.

Nous devons enfin signaler, dans le môme ordre d'idées, les scolioses qui se montrent comme conséquence d'une névralgie sciatique. Signalée, en 1886, par Albert (de Vienne) (*), cette variété particulière de scoliose a été observée par ]Nicoladoni(^), par Wôlfler, Gussenbauer ("). En France, i\II\L l)allet(') et Babinski(*) l'ont étudiée; elle a fait le sujet de la thèse de M. Texier. en 1888(^).

(') Paulet, Deux r«.s de lithiase urique avec coliques néphréliques et déviatio)i spas)iwdique de la taille pris et traités pour un mal vertébral de Pott. Bull, et mém. de la Soc. de chirur., 25 mai 1877.

(^) Besson, Étude sur les déviations de lu luillc d'origiue ré/le.re. Thôsc de docl. (io Paris,

(^) David DnvMUOyiD, British nied. jourit., "i'I iioNcinhi'o. IS7!).

(*) Albert, fine eigentln'imlii-he Art der 'rnlaish-iilinsi'. Wiener uwd. Presse. ISSti. n' 1.

(^) NicoLADOM, Ueher cine Art des Zusaiinuenhuufjes zuuselien Ischius uiul Sl,-oliose. Ihideui. 188G, n- 2G.

('') GussENnAUER, Prafjcr vicd. Wocheiischrifl, n" 17 ol 18, 18!)0.

(') Ballet, Soc. niéd. dos hùpit., 1887.

(**) Baulnski, Archives de neurologie, janvier 1888.

('•') Texier, Déformation particulière du tronc causée par la sciatique. Thbsc de docl. de Paris, 1888.

Dans celte forme spéciale de déviation, le tronc en masse est incliné du côlé opposé à celui occupé par la sciatique. De cette façon, le poids du corps est transmis surtout au membre sain; le membre malade est d'autant soulagé. Prise instinctivement par le malade pour atténuer ses douleurs, cette attitude devient à la longue permanente, du fait de la contracture musculaire.

La scoliose peut être encore le fait de l'inclinaison vicieuse du bassin, soil qu'il y ait un arrêt de développement amenant une inégalité de longueur des membres inférieurs, soit qu'il s'agisse d'une luxation congénitale ou de déformations consécutives à la coxalgie. C'est ta cette variété que les auteurs allemands donnent le nom de scoliose statique ; elle a beaucoup préoccupé les chirurgiens dans ces dernières années. StafTel, sur 12ôU cas de scoliose, en a trouvé O^ où il y avait un raccourcissement du membre inférieur gauche, et 4 où le raccourcissement siégeait du côté droit. G. Morton va jusqu'à dire que l'asymétrie des membres inférieurs constitue la règle plutôt que l'exception. Nous pensons, avec Lorenz, qu'il y a là une grande exagération. Il est à croire que les déviations du bassin liées à la scoliose lombaire ont donné le change, et en ont imposé pour une inégalité de longueur des membres inférieurs.

b. Scolioses primitives ou essentielles. — Elles se produisent indépendamment de toute lésion primitive du côté du thorax ou des membres inférieurs, et cela surtout à deux périodes de la vie : l" chez les jeunes enfants au-dessous de sept ans ; 2" chez les adolescents de douze à dix-huil ans, c'est-à-dire au moment du développement du squelette. La scoliose des jeunes enfant-s est duc au rachitisme; tout le monde est d'accord sur ce point. Quant à la scoliose essentielle des adolescents, sa pathogénie soulève de nombreuses discussions.

\° Scoliose racliitiqiie. — • Chez les enfants rnchilii{ues, les troubles de l'ossification du rachis, le défaut de solidité de la colonne vertébrale, la faiblesse musculaire, rendent suffisamment compte du développement de la scoliose. Il y a cette dilïérence entre la scoliose rachitique des jeunes enfants et la scoliose essentielle des adolescents que, tandis (pu^ dans cette dernière la courbure a le plus souvent sa convexité tournée du côté droit, dans la scoliose rachitique on trouve j)restpie aussi souvent la convexité de la courbure tournée d'un côté que de laiilre. D'après Lorenz, chez les tout jeunes enfants (de deux à trois ans), la scoliose racliilicpic se traduit j)ar \iuv courbure dorso-lombaire à convexité gauche. Plus tard, vers cinq à six ans, le même auteur a trouvé à peu près aussi souvent le courbure d'un côté (pie de l'autre. Pour Kulenburg, le rapport de fréquence d'un côté à l'autre pour la convexité est exprimé par les chilTres de 5:9; pour Heine, ce rapport est de 2 à o;pour Vogt, la dilVérence est plus petite encore; Busch pense que la convexité de la courbure siège aussi souvent d'un côté que de l'autre; c'est également l'opinion de Bouvier. Pour expliquer la formation de la scoliose à cet Age, on invoque ce fait (pie les enfants commencent à s'asseoir sur leur lit où ils reposent souvent sur un plan incliné; de même aussi, ils sont portés sur les bras; de là une inclinaison habituelle du bnssin, «pii coiiduil à rinclin.-iison du rachis en un sens ou dans l'autre, sui\;iiil (|iic rcnr.-uil csl le plus s(l^^(M^I |)(irlé sur l'un ou l'aulre des deux bras.

.1. (Jucrin évalu(> à '.1,7 p(uu' lOO la IVé(pi(Mic(^ des cas de scoliose rachiticpie. D'après la slatisti(jue d'I-lulcnburg, i)lus de la moitié des cas de scoliose rachili(pie s'observciil dans le cours de la deuxième aimée, c'est-à-dire à un moincnl

ETIOLOaiE ET PATHOGENIE DE LA SCOLIOSE. 797

OÙ les inconvénients de la position assise commencent à se faire sentir. Vers la sixième année, l'affection diminue de fréquence.

2" Scoliose essentielle des adolescents. — Cette forme comprend le plus grand nombre des cas de scoliose; c'est ce que les auteurs allemands appellent scoliose habituelle, voulant dire par là qu'elle survient sous l'influence d'une attitude vicieuse du rachis qui, souvent répétée et continuée pendant longtemps, finit par déterminer une, déformation de la colonne vertébrale. La scoliose essentielle des adolescents se voit le plus souvent dans le sexe féminin; de là la prédominance du sexe féminin dans toutes les statistiques générales relatives à la scoliose. Sur 200 cas de scoliose, B. Roth (*) en compte 185 chez la femme; Ketsch, 189 sur 229 scoliotiques(*); sur un total de 721 scolioses analysées par Kœlliker, 577 ont été observées chez des femmes, et 144 seulement chez des hommes ('').

Schreiber (^) fait remarquer que, si l'on considère les formes les plus graves de la scoliose, on est frappé de leur fréquence plus grande dans le sexe masculin. Le fait me paraît exact, et je serais tenté do l'attribuer à ce que la plupart des scolioses observées chez l'homme sont dues au rachitisme de la première enfance, et comportent, par conséquent, un pronostic grave.

Quant à l'âge auquel se montre la scoliose essentielle, c'est surtout dans la seconde enfance et dans l'adolescence qu'on l'observe. Parmi les cas de scoliose, Eulenburg en compte 56,4 pour 100 qui se développent entre sept et quatorze ans ; d'après les matériaux qu'il a pu recueillir au Dispensaire orthopédique de New- York, Ketsch compte 52 pour 100 de scolioses se développant de 1 à 12 ans ; 41 pour 100, de 12 à 18 ans ; les cas qui se montrent au delà de 18 ans ne comptent plus que pour 5 1/2 pour 100.

Ce qu'il faut incriminer chez les jeunes filles qui présentent la scoliose essentielle de l'adolescence, c'est la faiblesse générale de la constitution, le défaut de résistance du système osseux, la chlorose qui fait souvent son apparition au moment de l'établissement de la fonction menstruelle. Souvent ces jeunes filles présentent une croissance exagérée, en même temps que le système musculaire est très peu développé. A ces différentes causes, il faut joindre l'action de l'hérédité, qui, dans un bon nombre de cas, ne saurait être mise en doute, et qui, d'après Eulenburg, se rencontre dans 25 pour 100 des cas de scoliose essentielle. Si les différentes circonstances que nous venons- de mentionner peuvent être regardées comme les causes prédisposantes de la maladie, les causes efficientes sont souvent les attitudes vicieuses prises par les jeunes gens et par les jeunes filles en particulier, soit pendant leur travail professionnel, soit pendant les heures d'étude, attitudes vicieuses pendant les exercices d'écriture, pendant les travaux à l'aiguille longtemps prolongés, positions défectueuses prises pendant le jeu des instruments de musique. Ces attitudes vicieuses sont encore aggravées chez les myopes par le besoin qu'ils éprouvent de se pencher sur l'objet de leur travail ou de leur étude. Très fréquemment

(■) B. RoTii, Deux cents cas de courbure latérale du rachis traités sans corsets mécaniques. Brit. med. journ., octobre 1885, p. 811). (-) Ketsch, New-York med. liecord, avril 188G.

{') KœLLUîER, Zur Statistik der Scoliose. Centralbl. f'iir Chir., 1880, n" 21. (*) ScHHEiBER, yl//(;ememe und specielle orthop. Chir., 1888, p. 117.

aussi, les jeunes gens alleints de scoliose ont l'habitude de prendre, dans la station verticale, l'attitude hanchée; dans ces conditions, tout le poids du corps repose sur le membre qui appuie sur le sol; la colonne vertébrale s'incline dans le même sens; il en résulte une scoliose lombaire dont. la convexité est tournée à gauche le plus souvent, tandis que la région dorsale ofTre une courbure dont la direction est en sens opposé. Cette dernière circonstance rapproche la scoliose essentielle de cette forme de déviation que nous avons décrite sous le nom de scoliose statique, et qui se montre dans les cas d'afl'ections du bassin ou des membres inférieurs, luxation congénitale de la hanche, coxalgie, développement inégal des deux membres inférieurs.

Parmi les causes prédisposantes au développement de la scoliose, il faut encore sig'naler l'affaissement des courbures normales anléro-postérieures du rachis. On s'accorde g-énéralement à reconnaître que les enfants qui présentent un dos plat sont prédisposés à la formation des courbures latérales. Inversement, on voit souvent l'exag^ération de la courbure dorsale antéro-postérieure ou cyphose se combiner avec la scoliose pour donner naissance à la cyphoscoliose. Les rapports réciproques entre les courbures normales du rachis et les déviations scoliotiques ont été récemment l'oljjet d'un mémoire intéressant de la part du docteur Schulthess (de Zurich) (') ; c'est là. du reste, un sujet qui appelle de nouvelles recherches.

La pathogénie de la scoliose essentielle est un point très controversé, et qui a donné naissance à de nombreuses théories. D'ailleurs, ici comme pour les autres ditrormités qui se montrent dans l'adolescence, gcnu valgwn, valgus, l)ied plat douloureux, toutes les théories qui ont été émises peuvent être ramenées à trois principales : a. théorie musculaire ; b. théorie ligamenteuse ; r. théorie osseuse.

a. Théorie rnKscula'tre. — Cette théorie a revêtu deux formes ditl'érentes. suivant cpiOn a incriminé la rétraction, ou, au contraire, la paralysie des muscles d'un côté du tronc. Déjà, au xvn'' siècle, Mayow avait invoqué la rétraction musculaire, admise également par Delpech et par lîoyer; on sait que cette théorie, défendue par J. Guérin, l'a conduit à un traitement particulier de la scoliose consistant dans la section des tendons des muscles supposés rétractés (myotomie rachidienne), traitement «pii, du reste, est aujourdhui complètement abandonné.

D'autres auteurs, au contraire, au nombre (h'squels se trouve Eulenburg(-), ont pensé (pi'il s'agissait d'une parésie, ou, tout au moins, d'un relAchement des muscles ré|)on(lant à la convexité du raciiis. Sous l'inlluence d'attitudes vicieuses souvent répétées, ces muscles se laissent distendre peu à peu,s'atTaiblissenl cl deviennent incapables de soutenir la colonne vertébrale. Mais, comme le font remanpier lîouvier et l^ouland, au début d(^ la scoliose les muscles spinaux des (\c\\\ cùlés pj-ésenlciil 1(> miMne dév(>lo|)i)ement, la même contra<-lilité voloiihiirc on êlccl ri(|iic. OiianI aux allêralioiis musculaires cpii survieiinciil à la longue, elles ne sauraieiil rien prouver an |.oinl de vue de la patlK)génie.

(') S(;ini.Tiii:ss, h'Iinisrhr Sliitlirn Hlirr dus l'crlutllni drv phiisiiiliujhrlu'n Kriiinmnugcndi'r Wirhelsnitlc hei Slioliusc. Cenlrullilull fiiv orlhop. Cltii:, soplomliro ol oclultro 1880. O EuLE.NiiUiu;, Die scUlichcn liurkgvaU-Vci-kriunmutujca. Ik-rliii, i87(i.

ÉTIOLOGIE ET PATHOGÉNIE DE LA SCOLIOSE. 799

b. Théorie ligamenleuse. — Déjà incriminée par Ambroise Parc, la théorie de la faiblesse primitive des ligaments a été reprise et développée par Malgaig-ne ('). lise fonde, pour l'admettre, sur ce fait qu'au début les déviations disparaissent parle repos, ce qui exclut, d'après lui, l'idée d'une mairornialion osseuse primitive, ^lalgaignc s'appuie aussi sur les expériences bien connues de Hirschfeld. qui consistent à sectionner les pédicules des vertèbres ; on voit alors les courbures du rachis se redresser; ce qui prouve, d'après Hirschfeld, que les ligaments jaunes constituent la principale force qui maintient les courbures rachidiennes. Malgaigne fait remarquer que, dans cette expérience, les courbures décrites par les corps des vertèbres augmentent, au contraire, après la section des pédicules vertébraux, ce qui tient à l'action du grand surtout ligamenteux antérieur. Que ces appareils ligamenteux viennent à se relâcher, à s'aflaiblir, et l'on verra se produire les déviations anormales du rachis dans le sens latéral. Mais quelle est la cause de cet affaiblissement primitivement limité au système ligamenteux; c'est ce que Malgaigne ne cherche point à préciser. Que les déformations osseuses se produisent surtout à la longue, qu'elles puissent même faire complètement défaut au début, c'est ce qui ne saurait être nié. Mais on peut objecter que, si tout était limité au système ligamenteux, on devrait beaucoup plus souvent obtenir la guérison complète de la scoliose ; ne voit-on pas, au contraire, des déviations qui, en dépit de tous les soins, progressent et aboutissent à d'énormes dilïormités? En présence de ces faits, force est bien d'admettre que l'état du système osseux' doit être pris en très sérieuse considération.

c. Théorie osseuse. — Elle a revêtu plusieurs formes. Déjà Vincent Duval (-) avait incriminé une inHammation des vertèbres et de leurs cartilages. Cette opinion a été également défendue par Lorinser(^); d'après lui, le malade prend instinctivement une position vicieuse, pour éviter de faire porter le poids du corps sur les points ramollis de la colonne vertébrale. Cette théorie ne saurait être admise; car nous voyons la scoliose se développer en dehors de tous les phénomènes ordinaires de l'inflammation. Une théorie très généralement admise à l'heure actuelle, c'est celle qui a élé formulée parRoser et par Volkmann, et qui est connue en Allemagne sous le nom de théorie de la surcharge {Belastungstheorie). Sous l'influence de la position vicieuse habituellement prise par l'enffint pendant son travail, pendant les heures de classe, l'équilibre normal de la colonne vertébrale est rompu ; le poids du corps se fait surtout sentir sur l'une des moitiés du rachis; de là des troubles de l'ossification, à une période où il y a une poussée très énergique de développement du rachis, et, comme conséquence, la production de difformités permanentes.

Déjà, du reste, la théorie osseuse avait été très nettement formulée par Bouvier (*) : « La colonne vertébrale, disent M. Bouvier et Bouland, croît en ligne droite, à part le cas de rachitisme, quand sa force de développement primitive est sensiblement la même à droite et à gauche, et lorsque la pression

(') Malgaigne, Leçons d'orthopédie, p. 540. (-) Vincent Duval, Revue des opér. médic. et chir., 1840.

(^) LoRiNSER. Bemerkungcn iiber die Patholorjie and Thérapie der liiirkgrats-Verkriiiinnuuijen. Wiener med. Wochenschrift, ISMi, ii° 2:2.

(*) Voy. Bouvier et Bouland, art. Hachis. Dict. cncycl.. p. 588.

qu'exercent sur elle le poids du corps et l'action musculaire se répartit à peu j)rès également dans les deux sens. Le rachis s'incurve latéralement si, lune de ces deux conditions venant à manquer dans un point de sa longueur, quelques-unes de ses pièces prennent moins de développement dans un sens que dans l'autre ».

Il ne faut pas oublier, d'ailleurs, qu'à l'époque où l'on voit le plus souvent se produire la scoliose des adolescents, les vertèbres n'ont pas encore achevé leur développement. Les faces supérieure et inférieure des corps vertébraux présentent, en effet, à partir de quatorze et quinze ans, des points osseux complémentaires, sous forme de lames minces, qui ne se soudent aux corps des vertèbres que lorscpie l'accroissement de la colonne vertébrale est complètement terminé, c'est-à-dire de vingt à vingt-cinq ans('). Un arrêt de développement d'une des moitiés latérales de ces points osseux produira la déviation du thorax, j)ar le même mécanisme qui fait que l'arrêt de développement du cartilage épiphysaire répondant au condyle externe du fémur produit la difformité du genou connue sous le nom de gemi vaJgwn. Et l'on comprend d'autant mieux le mode d'action de cette cause, que, vers l'âge de treize ou quatorze ans, où se montre habituellement la scoliose, il y a une j)oussée très énergique de développement. C'est à ce moment que se produit, suivant l'expression de P. Vogt, « cette transformation des enfants en adolescents élancés et en sveltes jeunes filles ». Cet accroissement rapide de la colonne vertébrale amène une faiblesse relative des ligaments et des muscles, qui deviennent impuissants à maintenir la rectitude du rachis.

En un mol, la théorie qui nous semble la mieux établie, c'est la théorie osseuse. Sous l'influence do l'hérédilé. dun accroissement trop rapide, sous l'influence aussi de l'anémie et de la chlorose qu'on voit souvent se manifester au moment do la puberté chozles jeunes filles, l'ossification du rachis est troublée; il en résulte un défaut de résistance de la colonne vertébrale, peut-être des altérations plus ou moins analogues à celles du rachitisme. C'est là toutefois un sujet qui nécessiterait dos recherches histologiques semblables à celles qu'on a entreprises dans l'étude du genu valgum. Quoi (piil on soit, s()us l'infiuence de ce défaut de solidité, la colonne vertébrale se lais.so infléchir, et cela dans le sens où la dirigent les attitudes vicieuses habituellement prises par lenfant. Plus tard, les déformations des os, la rétraction dos muscles et des ligaments, rendent permanentes les déviations qui n'étaient que temporaires au début.

Symptômes. - Le début i\Q la scoliose est lo plus souvent lent et insidieux. S'il est des enfants qui conservoiil un état général excollonl, le plus souvent, au contraire, les jounos filles menacées ih^ scoliose sont amaigries, cllos pâlissent, supportent dil'liciioniont la fatigue; elles présentent, en un mol. Ions les caractères (\r ranéniio, ol iiirino de la chlorose. Les parents remarquent (jue ces enfants prennent l'habitude do se mal tonij-. Souvent, en écrivant, ils se tiennent obliciuoniont assis et rej(^llonl tout le poids du corps sur la haiiriic gauche, ce i\\\\ donne rap|>;u'(Mico d'inio scolios(> lombairi" à con-

(V Voy. A. BoucuAiiD, arL lUcuis (Analomio). Dicl. cncyrl.^ p. .i'2().