CHAPITRE I

Les luxations commcncenL à être assez bien connues aujourd hui pour quii me soit impossible d'écrire un chapitre de généralités sur des déplacements (jui diffèrent absolument les uns des autres. Ni le mécanisme, ni Tanatomie pathologique, ni les symptômes, ni le traitement des dilTérentes luxations ne se ressemblent. Rapprocher les signes et les désordres anatomiques de la luxation du coude, des symptômes et des lésions de la luxation du genou, comparer même les symptômes et les désordres de la luxation de l'épaule à ceux de la luxation de la hanche (bien que pareille étude ait été faite par un homme éminent) ne nous paraît pas autre chose qu'un exercice de l'esprit, une dissertation à propos des luxations qui pourra être plus ou moins ingénieuse, mais qui restera à coup sur sans aucune portée pratique, puisque létude des luxations a pour but : l" de nous permettre de bien reconnaître chacune d'elles et 2" de bien traiter chacune d'elles.

Pour le diagnostic aussi bien que pour le traitement, ce n'est pas d'une connaissance vague sur les caractères des déplacements articulaires dont nous avons besoin, mais d'une indication nette spéciale à chaque jointure.

Je n'en veux qu'un exemple : Puis-je traiter une luxation du pouce en arrière d'après une méthode applica])le à la réduction des luxations de la hanche ou du coude, puis-je traiter une luxation de la hanche par un procédé applicable aux luxations de la mâchoire ou du poignet? Évidemment, si l'on tient absolument à la comparaison, il y a toujours un os déplacé, une capsule trouée, une cavité articulaire vide et des muscles contractures. Mais quant à tirer de cette comparaison une notion utile pour le diagnostic ou le traitement, cela me parait absolument impossible.

Je ne puis donc étudier dune façon générale le jnécanisme, 1 anatomie pathologique, les symptômes ni le traitement.

Des causes, qu'y a-t-il à dire d'une façon générale, si ce n'est que les luxations sont produites par des violences extérieures agissant directement ou indirectement, ou par la contraction musculaire seule?

Un seul paragraphe me semblerait pouvoir être retenu pour une étude générale : c'est celui qui a trait à la recherche du rôle respectif des muscles et des ligaments dans les luxations. Mais je crois que ce rôle varie beaucoup aussi suivant les dispositions anatomiques de chaque jointure, et je me bornerai à indiquer ce rôle dans l'étude de quelques luxations où il a été j)articulièrement recherché.

NiÔL.VTON, Pathologie chirurgicale, t. II, p. 500, 1" édil. — MAisoNNr:rvE. Clinùjve rliinn-f/icale, l. I, 1865. — Mathikl-, Areli. r/énérales de méd., l. II. 129. 1808. — F.\r!\BErF. linUcthi de hi Soc. de. chir., 1880, |). 7Ô7. — A. Broca, Gaz. hcbdom., 1880. p. 7r>8.

Les luxations de la mâchoire inférieure ne soni pas fréquentes et enlrenl dans une proportion de 4 pour 100 environ dans la slatisti(pie générale des luxations. Elles se produisent en avant dans l'immense majorité des cas. Il existe dans la science deux observations de luxations en dehors (Roberl, Neiss) el une seule de luxation en arrière accompagnée d'un enfoncemenl de la paroi antérieure du conduit audilif. Les luxations antérieures sont bilatérales ou unilatérales; les premières sont les plus communes de l)eaucoup.

Étiologie. — La luxation du maxillaire inférieur se rencontre surtout chez la femme et vers l'âge moyen de la vie; elle est exceptionnelle chez l'enfant el rare chez le vieillard. La faiblesse musculaire, la laxité des ligaments et suilout l'afTaiblissement de la capsule par une luxation antérieure sont les conditions qui y prédisposent. Les causes occasionnelles sont un abaissement forcé de la mâchoire inférieure imposé soit par une violente contraction musculaire soit par un traumatisme. Dans le premier cas la luxation succède au bâillement, au rire, à l'éternuement, au vomissement. Une jeune femme se présente un jour à la clinique de Dupuytren avec une luxation quelle s était produite la veille en baillant. Le chirurgien la réduisit immédiatement en présence des élèves; celte femme éprouva une telle joie qu'elle se mit à rire : à l'instant la luxation se reproduisit. Les convulsions de l'éclampsie, de l'épilepsie, sont aussi une des causes souvent notées dans l'étiologie de la luxation.

Les causes mécaniques sont : toutes les violences extérieures, chute, coup sur le menton, etc. A. Bérard a vu cette luxation produite chez une maladi' j)endant qu'on la retournait dans son lit, l'angle de la mâchoire ayant ét«'> accroché dans ce mouvement. On l'a observée à la suite de l'avulsion dune denl, pendant un examen laryngoscopique (Guinier); chez un aliéné que l'on voulait faire manger i\r IV)rce el dont on fermait violemment la bouche, el eidin chez un homme (|iii mordait dans une poire (Pamard).

Anatomie pathologique. — Le condyle se porte en avant, franchit la racine liaiisveise zygomali(pie, et remonli^ j»lus ou moins loin en avant d'elle; il a|)|)uie par sa face postérieure sur le plan incliné ascendant que celte racine présente. Kn même temps l'apophyse coronoide est abaissée el portée en avant, et les ligaments postérieurs stylo et sphéno-maxillaires sont tendus par le mouvemeid d'abaissemeid et de prépulsion de la mAchoirc.

La synoviale est déchirée en avant, et au-dessous du ménis(iue dans la très grande majorité des cas, bien qu'on l'ait rencontrée intacte dans deux autopsi'^s (Nélaton, Périer). Pour produire la luxation expérimentalement, il faul

couper la synoviale en avant cl en bas; cette déchirure capsulaire peut donc être considérée comme habituelle.

Mécamsmk. — L'abaissement forcé de la mâchoire par une force appliquée sur le maxillaire inférieur ou par la contraction musculaire seule produit le passage du condyle au-devant de la racine transverse zygomatique: le déplacement <'sl maintenu fixe d'une part par la saillie de cette apophyse contre laquelle t>utte la face postérieure du condyle, d'autre part, par la contraction des muscles élévateurs, qui attirent directement en haut le maxillaire, et l'assujettissent contre le temporal. Or, dans celte situation le condyle occupe, ainsi que le fait remarquer Malgaigne, une position physiologique qui correspond à l'ouverlure large de la bouche.

La seule différence, entre le déplacement pathologique et le mouvement physiologique, réside dans ce fait que le condyle luxé est adossé directement à la racine transverse sans interpositiun du ménisque. Ce dernier est resté en arrière du condyle qui déchirant la capsule au-dessous de lui s'est porté en avant.

Dans le mouvement physiologique (rabaissement de la mâchoire, le ménisque au contraire reste toujours interpose au condyle et à la racine transverse, et c'est grâce à son mécanisme que le déplacement physiologique du condyle en avant se l'éduit immédiatement, dès (jue le menton s'élève et que la bouche se ferme.

Essaie-t-on en effet sans inciser la capsule articulaire de luxer le maxillaire inférieur on ne peut y réussir et aussi loin que l'on ait porté l'abaissement et la prépulsion de la mâchoire l'élévation du menton s'accompagne du retour immédiat du condyle dans la cavité glénoïde avec un ressaut au moment où il passe au-dessous de la racine transverse.

Voici pourquoi, croyons-nous, le ménisque s'attache en arrière presque perpendiculairement à une forte bandelette fibro-élastique qui se porte de

la scissure de Glaserà la face postérieure du col du condyle. Pendant le mouvement d'abaissement du maxillaire, le condyle se porte en avant entrahiant avec lui le ménisque qui se trouve ainsi placé horizontalement au-dessous delà racine

Tui. 18. — Abaisscmenl physiologique du maxillaire inférieur. — Le condyle est au-devant de la racine Iransvcrse, en B on voit l'insertion du ménisque sur la partie antérieure de la capsule, en A est riiiscrlion du ménisque sur le fort ligament glénoiiiaxillaire. La portion inférieure de ce ligament est relâchée, la supérieure tendue au maximum.

transverse. Le ligament fibro-élaslique qui le retient en arrière est alors tendu au maximum dans sa partie supérieure, tandis que sa portion inférieure est relâchée parce que le bord parolidicu de la mâchoire est un peu porté en arrière par l'abaissement du menton. C'est donc la partie supérieure de ce ligament qui limite par sa tension le déplacement du condyle en avant (fig. iH).

Dès que la force qui abaisse le menton cesse d'agir, lélasticilé du ligament postérieur pouvant se satisfaire ramène le ménisque et avec lui le condyle en arrière. Mais en supposant que cette action élastique soit annihilée par la force des muscles élévateurs, qui pincent le fibro-cartilage entre le condyle et la racine Iransverse. le ménisque serait néanmoins ramené en arrière de la

l'"i(.. 19. — J.c iiu-mIdii (■>! |i(>ili' 11] liaiil .suivant )a dircclioii de la nèclic. — Une érigne on li rcticnl le ménisrjnc en avaiil. ~ A, Uiision considérable du ligament gléno-niaxillairc qui lire le ménisque en

lacon suivante : sup|)os()ns le condyle tléplaeé lorlenieiil a[>p!iqué par sa face poslériein'(> eoulre 1(> phui incliné antérieur de la racine Iransverse; entre les deux os est pincé le ménis(pie. On élève le menton ; tout le maxillaire va se porter en avant, en toui-naut autour du point lixe juis ])ar le condyle sur la ijicine transverse. Alors le bord parotidien de la mâchoire est enlrahié en avant el le ligameid postérieur gléno-maxillaire (A) se tend et tire sur les attaches postérieures du ménisque. Plus on portera le menton en avant, plus on tirera le ménifi(|ue eu arrière el ce dernier se déplaçant dans ce sens ramènera avec lui le condyle vers sa cavité (lig. !*.>).

Donc la permanence du déplacement paraît impossible lorsque le condvle n"a pas abandonné son ménisque, à moins dune laxité anormale et très grande de la partie antérieure de la capsule.

Si le condvle. au contraire, a perdu ses connexions avec le ménisque, la luxation se produit dès que Ton porte le condvle au-devanl de lapophvse transverse. Il suffit en effet d'exciser par une étroite ouverture capsulaire postérieure le fibro-cartilage pour voir le déplacement se produire par un abaissement forcé du menton: le déplacement reste permanent si on essaie d'élever le menton.

Cette expérience se trouvait presque complètement réalisée sur une pièce présentée par Périer à la Société de chirurgie; le ménisque était détruit par arthrite sèche dans son tiers antérieur, il n'exerçait plus son rOde physiolngique. et la luxation se produisait avec une facilité extrême. « Il suffit de tenir la pièce en mains, nous dit Périer. pour voir que linipidsion directe en arrièr.' maintient le condvle appliqué au-devant de la racine transverse de l'arcade zygomatique. et que tout muscle rétracteur qui agira sans abaissement préalable sur le condvle ainsi déplacé sera impuissant à le remettre en place ('). »

On réalise les mêmes conditions favorables à la luxation en incisant la partie antérieure de la capsule au-dessous du ménisque; le condvle se porte en avant de lui. l'abandonne et le déplacement reste permanent. L'expérience cadavérique suivante vient à Tappui de cette assertion. L'action des muscles temporaux et masséters étant remplacée par des tractions élastiques faites à laide de tubes passés dans Tapophyse coronoïde d'une part, dans la fosse temporale de l'autre, la capsule est incisée en avant au-dessous du ménisque, cl le condvle du maxillaire facilement luxé en avant. Le déplacement reste permanent même si on essaie de relever le menton et de fermer la bouche.

Dans ces conditions Tapophyse coronoïde vient souvent buter contre l'arcade zygomatique et cet accrochement ou arc-boutement peut être considéré comme la cause de la permanence du déplacement: excisons-la donc avec une pince de Liston: la luxation n'en persiste pas moins et l'élévation du menton ne la réduit en aucune façon. Il en est de même si, après la section de l'apophyse coronoïde. on incise les ligaments sphéno et stylo-maxillaii^es. Il en est encore de même si. en arrière du condyle luxé, on excise le ménisque.

Il nous semble donc qu'on puisse dire : la mâchoire se luxe dès que ses co)>nexions avec le ménisque sont perdues, et la contraction des muscles élévateurs maintient le condyle appliqué contre le plan incliné de la racine transverse, sans qu'il ait tendance à revenir dans sa cavité.

Mais, aussitôt le déplacement produit, il emprunte à la disposition de la région une fixité particulière, et la bouche reste béante malgré l'action des muscles élévateurs. C'est cette attitude fixe qui a principalement attiré l'attention des auteurs. Il ne faut cependant pas confondre, croyons-nous, la permanence du déplacement qui constitue la luxation proprement dite, avec l'attitude de la mâchoire inférieure, abaissée et projetée en avant.

La permanence du déplacement du maxillaire est due comme tout autre luxation, à ce que le condyle. sorti de sa capsule articulaire, est maintenu

(') I^KRiER, Bull, de la Soc. de cliir., 1878, p. "l-U.

contre la saillie de l'apophyse Iransvcrse par la conlraction des muscles élévateurs. Le condyle, privé de son conducteur physiolog-ique, le mcniscpie, n'est plus sollicité à s'abaisser j)our doubler celle saillie et rentrer dans la cavité glénoïde.

L'attitude fixe de la mâchoire, abaissée et projelée en avant, est la consé- (pience immédiate du déplacement et de dispositions anatomiques qui peuvent varier suivant les sujets.

Ces dispositions anatomiques qui assurent la fixité de la mâchoire (bouche ouverte) ont été considérées par la plupart des auteurs comme les causes de la permanence du déplacement. Nous avons dit pourquoi nous ne pensons pas cette opinion juste, toujours est-il que le déplacement du condyle en avant une fois produit, on peut observer un des trois phénomènes suivants, que nous considérons nous, comme consécutifs et accessoires. Ces trois phénomènes sont : 1° L'accrochement du bec de l'apophyse coronoïde au-devant de l'arcade zygomatique ;

!2" L'arc-boulement du bec de la coronoïde ou du bord antérieur de cette apophyse contre l'arcade zygomatique;

3° L'immobilisation du maxillaire, abaissé et projeté en avant, par l'antagonisme entre la force active des muscles élévateurs et la force passive des ligaments sphéno et stylo-maxillaires (^Maisonneuve). Nous allons étudier successivement ces trois phénomènes, car ils sont consid»';rés classi({uement comme les causes de la permanence du déplacement.

1° Accroc] icment. — Nélalon reprenant une idée émise j)ar Fabrice d'A(iuapendente, mais certes depuis longtemps oubliée, a déclaré « (pu» le déplacement est ^>f'/'7>/<nir'/// non pas comme on pourrait le croire à cause de la saillit; de la l'acine transverse, mais parce»

(pie le sommet delapophys*^ coronoïde vient arobouter contre l'angle inférieur de l'os malaire en dehors du tubercule qui résulte de la jonction de cet os avec la lubérosité maxillaire, et se loger dans une petite fossetle allongée à peu prés ovalaire qui existe souvent en ce point » (fig. !2()).

Ce contact du sommet de l'apophyse coronoïde |)arnl à Nélalon une condilion indispensable j)our (juil y eut uiuî véritable luxalion, c'esl-à-dire un déplaccuient permanent, cl pour cela le déplacement navail |)as besoin d'être exlréme; il sulfisMil «pu; le condyle s'avancAl de 1 à ."> niillinièlres.

l'Ki. 'J(l.

Nélalon. el plus réceininenl Farabeuf. oui montré que, pour que l'accrorhement de l'apophyse coronoïde au tubercule malaire se produisit, une con formation spéciale de l'arcade zygomatique et de l'apophyse coronoïde était nécessaire. La hauteur du sommet coronoïdien est très variable, dit Farabeuf; ce sommet peut ne point atteindre le niveau du bord inférieur de l'os malaire, comme il peut remonter à 5 centimètres plus haut dans la fosse temporale. La conséquence est claire : trop haut, le sommet ne peut jamais descendre assez bas pour s'accrocher; trop bas, ({uelle que soit la prépulsion, il ne peul être un obstacle au relèvement du menton.

Cet accrochement, dont la réalité a été rendue indiscutable par une pièce déposée par Nélaton au musée Dupuytren, et par plusieurs observations clini- (jues est rare, de l'avis de tous, en raison des conditions anatomiques qui son! nécessaires à sa production. Mais en tout cas, il ne nous paraît être (junn phénomène consécutif, (jui peut-être augmente les difficultés de la réduction, mais ne peut être considéré comme la cause première de la permanence du déplacement (').

!2" A rc-boutement . — En même temps que l'accro- «liement coronoïdien proprement dit, larc-boutement du bec de la coronoïde contre le bord inférieur de l'arcade zygomatique est également regardé par Nélaton comme une des causes de la permanence du dél>lav'ement (théorie autrefois i^outenue par Monro); la coronoïde est alors un peu moins avancée que tout à l'heure; la traction exercée par le temporal engage le bec coronoïdien sous l'arcade zygomatique sans laccrocher, mais le bord antérieur de l'apophyse coronoïde est bombé, convexe et son point culminant vient butter contre la face postérieure du tubercule malaire (fig. "![). « Voilà donc deux variétés de luxation où il y a contact osseux empêchant les muscles élévateurs de ramener les dents au contact. La force musculaire tire en haut; mais deux

(') Il faut cependaiil l'aire une oxceptioii pour les cas où la capsulo n'est pas (iérlii rée. où le condyle n'a pas abandonné le nieniscpie el dans lesquels en raison de la con l'ormalion du sujet la coronoïde a pu être portée assez loin dans le niouveiuenl pliysioloi,dque de prépulsion pour s'engager au-dessous de l'arcaile zygomatitpie. Elle y reste accrochée au moment où la mâchoire inférieure se relève, et c'est bien alors l'accrocheinent corono'i'dien, (pii est la seule cause de la luxation. Sans lui le condyle qui n'a pas idjandonné son ménisque rentrerait dans la cavité gléno'ide.

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forces passives, celles-là, repoussent en bas : une en arrière, le contact en C du condyle et du plan incliné ascendant préglénoïdien ; en avant en M le contact de l'apophyse coronoïde cl de l'os malaire, par le bec dans la figure !20, par le bord antérieur dans la fig-ure '21. La fixité de la mâchoire s'explique par les rèjj^les ordinaires de la mécanique : elle est obtenue par trois forces, dont celle du milieu (muscles élévateurs) est opposée aux deux autres (contact osseux) ('). »

Mais l'aire de l'arcade zygomatique, ainsi que le fait remarquer Farabeuf, a des dimensions variables, et on peut en dire autant des dimensions de la branche montante de la mâchoire inférieure. « De sorte qu'à une courte arcade correspond quelquefois une large branche montante et inversement. Dans le premier cas, l'intervalle coronoïdo-malaire peut être de C millimètres, dans le deuxième de !2() millimètres. Dans le premier cas, le jeu physiologique de la mâchoire est à peine assuré ; à la moindre exagération de prépulsion il

s'établit un contact rétromalaire du bord coronoïdien antérieur. Dans le second ce contact est impossible.... »

5" Antagonisme entre les forces musculaires et les résistances ligamenteiises .

— Il nous reste à voir comment lorsque le contact de la coronoïde avec l'arcade zygomatique est imposible la fixité de la mâchoire est cependan* étaldie. Maisonneuve a donné la raison de ce fait : Le condyle luxé appuie par sa face postérieure sur la racine transverse, les muscles élévateurs tirent le maxillaire en haut, et le contact malaire ne s'établissant pas, la coronoïde s'engage sous l'arcade zygomati(jue: mais bientôt le mouvement est arrêté par la tension des ligaments sphéno et slylo-maxillaires. « La prépulsion les tend, et ils ne tardent pas à s'opposer à toul abaisscMuenl de l'angle de la mâchoire, i)ar conséquent à toute élévation du menlon.... Notre figure 22 montre bien ([ue les conditions mécaniques de la fixité dans l'espace sont réalisées; deux forces lirenl en liaul, une. antérieure active musculaire; une, jjostérieure passive, ligamenteuse (Sph.); mais, une troisième <'iilr(' les deux icfouh" en bas, passive elle aussi: le contact en C- <hi condyle cl du |)lan ascendant |)réglénoïdien » (fig. 22).

Liilin il est une théorie beaucoup plus récente (jui a joui d'une grande

^^nicû/L Ueà tcgofnejtli ;ihA,,

Vu.

C) HltoCA, l.itr. ril.

voguo, c'est celle de Malhieu. Pour lui, le condyle s'étant échappé de la cavilé articulaire en rompant la synoviale au-dessous du ménisque vient heurter, lorsqu'il est reporté en arrière, contre le bord antérieur de ce ménisque qui forme cale derrière lui et s'oppose à sa rentrée dans la cavité articulaire.

Ces différentes théories expliquent parfaitement bien la fixité de la mâchoire, bouche béante, mais elles ne peuvent suivant nous donner la raison de la por manence du déplacement puisque la section de la coronoïde, ainsi ipie nous l'avons vu, laisse la luxation persister aussi bien que l'excision du ménisque el puisque la section des ligaments sphéno- et stylo-maxillaires ne modifie le déplacement qu'en permettant aux mâchoires de se rapprocher lég-èrement.

D'autres théories ont été émises, ce sont celles de Pinel ('), de Petit et de Ikiyer(-),

Puis la théorie de Ribes, qui regarde le plan incliné formé i)ar le versant antérieur de la racine transverse comme le principal obstacle à la rentrée du condyle dans sa cavité.

Symptômes. - Luxation bihUrndc. — La bouche est largement ouverte el ne peut être fermée malgré les efforts du malade. Les arcades dentaires sont éloignées l'une de l'autre, de 5 ou i centimètres, à la partie antérieure. En arrière les dents sont serrées. La prépulsion du maxillaire inférieur fait que les dents des deux mâchoires ne se correspondent plus et les incisives inférieures débordent les supérieures. Les condyles maxillaires, passés en avant des condyles temporaux, laissent entre eux et le conduit auditif une dépression dans laquelle on peut enfoncer le bout du doigt. Les tempes et les joues sont aplaties; les muscles ciptaphytes paraissent tendus et durs. A travers les joues et surtout dans l'intérieur de la bouche, on sent une sailliej'ormée i)ar l'apophyse coronoïde; portée en haut et en avant.

Les lèvres ne pouvant plus être rapprochées, il s'ensuit un écoulement involontaire de la salive, une difficulté dans la prononciation, une impossibilité de la mastication et une très grande gène de la déglutition.

Luxation unilatérale. — Les symptômes sont moins prononcés que dans la luxation bilatérale : le menton est porté du côté opposé à la luxation, l'aplatissement de la joue et la dureté du masséter, la dépression au-devant du conduit auditif, et la saillie de l'apophyse coronoïde n'existent que du côté de la luxation.

Diagnostic. — il est facile. On ne confondra point la luxation unilatérale

(') Lorsciuc la bouche est laiyemoiil ouvorlo, l'angle formé par l'axe du coïKlvle el la direction du niasséler n'est plus que do 4 à 5 degrés. Alors les libres poslérieiu-es de ce muscle se trouvant derrière le condyle, leur contraction vient tixer le maxillaire intérieur en avant du condyle du temj>oral et la luxation est ])roduite.

(-) Lorscpie la luxation est produite par l'action des muscles, la mâchoire étant fortement abaissée, le ptérygoïdien externe se contracte, et alors le condyle qui était déjà porté en avant par le fait de l'écarlement des mâchoires se trouve tiré plus en avant par la contraction de ce muscle et la luxation se ti'ouve produite. Dans une chute sur le menton, la mâchoire s't)uvre par un mécanisme dilTérent, les condyles roulent sur leur i)oint central sans abandonner la cavité glénoïde; alors les nnisclcs masséter et i)lérygoïdien interne se contractant, mais ne pouvant agir sur la mâchoire repoussée en arrière par la violence, agissent sur le condyle, et le font passer en avant de la racine Iransverse.

avec la paralysie faciale, car celte dernière est caractérisée par la flaccidité

des téguments et la mobilité du maxillaire.

De même la fixité de la mâchoire inférieure ouverte et abaissée ne pourra laisser croire à un spasme nerveux, à un trismus.

Pronostic. — OIte luxation n'est pas grave, sa réthulion est généralement facile. Mais il faut craindre les récidives qui sont fré(pienles.

Lorsque la luxation n'a pas été réduite, les niàciioires se rapprochent assez pour que la déglutition et la mastication puissent se faire. Cependant la face reste déformée et une vérilalde gène fonctionnelle persiste.

Traitement. - « Le soufflet sur la joue, le coup de poing sous le menton, la fronde i)lacée sous la niAchoire et attachée au bonnet dont on serrait les chefs tous les jours de faijon à diminuer l'écartement, ont pu réduire des luxations, ce sont cependant des procédés défectueux. » (Nélaton.)

Ils sont aujourd'hui complètement abandonnés; il en est de même du procédé d'A. Cooper : on introduisait un corps dur (un coin de bois, un bou- (hon), aussi loin que possible entre les molaires, puis à laide d'une fron<le ou tirait le menton en haut.

Le moyen ordinairement employé est le suivant : le blessé est assis sur une chaise, la tôle soutenue par un aide. Le chirurgien placé devant le malade appuie ses pouces par leur face palmaire sur les dernières dents molaires inférieures. Il pèse alors fortement sur la mâchoire inférieure de façon à abaisser le condyle. Une fois cet abaissement obtenu, il repousse la mâchoire en arrière. Afin d'éviter que les doigts ne soient mordus au moment de la réduction, le chirurgien peut, ainsi que le conseille Tillaux, porter les deux pouces sur le bord anlérietu- et sur la base des apoj>hyses coronoïdes et exercer la pression en ce iioinl.

Nélaton conseillait encore de repousser les apophyses coronoïdes directement en arrière, avec les pouces placés soit dans l'intérieur de la bouche, soit à l'extérieur, immédiatement au-dessous des os de la pommette et en prennni un point d'appui avec les autres doigls sur les régions mastoïdiennes.

Farabeuf recommande d'exagérer d'abord légèrement la béance de la bouche avant de tenter l'abaissement et le refoulement du maxillaire; par celle iiiau(cuvre le contact osseux delà coronoïde avec l'os malaire cesse s'il existe; s il n'exisie |)as on fait basculer encore l'angle de la mâchoire vers le haul, cl les liganicnls postérieurs se défendent. Condilioiis (pii facililcul rabaissement du condyle et la réduction.

La luxation une fois léduite, la mâchoire s(M'a inainlenue à l'aide d'une fronde, el pciid.inl (lucicincs jours le malade s'abstiendi-a de l'usage daliiiienis solides.

Li/.ralionH anciennes. — Il est iiiq)ossil»le (r('lablir un laps de hMups précis, aj)rès l(;quel la réduclion ne doive pas èli-c lenh'c ((îiraldès). Stromeyer réduisit nue luxalion datant de ôo jours; Richard, une de six semaines; Bouisson, une de OOjours; iJemanpniy, mie de X7 jours ; les cas de Donovan, Xélalon, Michon et Oosselin, coin|)laient *.>H, I! i et 17.(1 jours.

Alors le simple abaissement du maxillaire avec les doigls ne suffit |)lus à

amener la réduction. Il faut avoir raison de la rétraction de la capsule abandonnée, et employer des appareils spéciaux. Ce sont les pinces de Junk, Atti et Stromeyer. Cette dernière, plus ou moins modifiée, est ordinairement employée (')•

Lorsque toutes les lenlalives de réduction ont échoué, on peut avoir recours, ainsi que le fit Maz/.oni. à la résection des deux condyles luxés. Il fit cette opération avec un pariait résultat chez une femme de viui^t-sept ans, qui avait une luxation bilatérale irréductible datant de huit mois (*).

Pour des luxations récidivantes, Annandale ("') a récemment obtenu deux succès en suturant le ménisque inter-articulaire. Une incision létifèremenl courbe, longue de Ti/i de pouce, est faite sur le bord postérieur dujigament latéral externe, la capsule est ouverte, et le ménisque ramené à sa position est suturé au périoste et aux autres tissus sur le bord externe de larticulation avec un catgut.

Genzmer (*) a proposé de rétrécir la capsule distendue par des injections de teinture d'iode.