VARIÉTÉS EXCEPTIONNELLES

A. Luxation dans la fosse temporale. — Deux cas, l'un appartenant à Robert. Vautre rapporté par Xeiss {^) en établissent l'authenticité.

Dans le cas de Robert, la luxation avait été produite par le passage dune roue de voiture sur la mâchoire, et il y avait eu fracture du maxillaire inférieur. Le condyle, sorti de la cavité glénoïde, était remonté en dehors de l'arcade zygomalique dans la fosse temporale.

Dans le cas de Neiss, la luxation ne s'accompagnait pas de fracture. Le condyle gauche du maxillaire pouvait être reconnu et senti au-dessus du conduit auditif externe dans la fosse temporale: il participait aux mouvements de la mâchoire.

Dans les deux cas, les symptômes étaient les suivants : les incisives inférieures étaient déplacées en arrière, la bouche ne pouvait être ouverte, et il s'écoulait un peu de sang par le conduit auditif. Enfin la palpation permettait de constater la place inaccoutumée du condyle. Dans le cas de Neiss, la réduction fut faite avec difficulté quoique le malade eût été anesthésié.

B. Luxations en arrière. — Admises par Lanfranc et Guy de Chauliac, elles ont été regardées comme impossibles jusque dans ces temps derniers.

Baudrimont, dans un mémoire présenté à la Société de chirurgie en 1882, a établi la réalité de la luxation de la mâchoire inférieure en arrière par pénétration du condyle dans le conduit auditif. Voici l'observation résumée par Farabeuf, à la Société de chirurgie :

Le 25 septembre 1879, M.... soixante-trois ans, édenté, tombe violemment sur

(') Avtmt d'essayer une réduction avec cet insU'iuncnt. il sera Ijoii de répéter au préalable la manœuvre sur le cadavre.

(-) Mazzom, Anno IV et V di rlinica chirurgica nella R. universila di Ronia, 1878, p. 105. ('j Annandale, Lancet, 1887, t. L p. 441. (*j Genzmer, Centr. f. Cliir., 1885, p. 505. (5) Neiss, Thèse de Paris. 1879.

le menton, ressent une violente douleur dans les deux oreilles et ne peut plus remuer la bouche. Plaie mentonnière, surdité absolue, otorrhagie sans durée.

La bouche est entr'ouverte, la symphise ramenée en arrière, les incisives inférieures de là millimètres en retrait sur les supérieures. Les lèvres peuvent <;ncore se rapprocher, mais sans que l'os participe à ce mouvement. Le transport en arrière de toute la mâchoire inférieure a aplati les joues et a déterminé un rictus particulier ; Tang-le et le bord postérieur de la mâchoire louchent le sterno-masloïdien; la place du condyle est vide.

Les deux conduits auditifs ont expulse leur bouchon cérumineux et sont maintenant oblitéi-és par une saillie anléro-iiil'érieui'e, dure et obéissant aux mouvements de faible étendue que l'on peut imposer à la mâchoire.

La réduction du condyle droit réussit brusquement et du premier coup. L'aspect primitif de la face du malade est alors transformé, le menton étant dévié à gauche. C'est avec peine (pie le condyle gauche est ensuite dégagé. On observe alors que la face a repris son profil normal, la mâchoire, sa mol)ilité.

Beaucoup moins conununes que les fractures, les luxations de la clavicule se divisent en : luxations de l'extrémité externe ou acromio-claviculaires et luxations de l'extrémité interne ou sterno-claviculaires. En outre la clavicule peut être luxée simultanément à ses deux extrémités.

MoREL Lavallée, Annales de la chirurgie framaisc et ('trnnfjère, 1843. — Séuillot, (lonlrihutions à la chirurgie, 18(58. — Riciiet et Polaillon. ait. (Ilavicule des Diclionnairoi.

Les luxations de la clavicule peuvent être divisées de la façon suivante :

, • 1 i conii)lMcs

1 sus-acroiuialos . ' ...

Luxations de l cxlreintle externe. . ■ ) . , '

\ sous-acromialcs

( sous-coi-acoïdioniios ("/).

t itrô-sloi-nalos t ,, ,

, ,. I r ,■■,■■ , ) -1 I 1 ) romplclos

LuxaliDas de lexlirinite tiilenie. . . { rclro-stornalos < . .•,

, ilU'OlllpIMo:

siis-slonialcs f '

Luxations siuiuttanécs des deux extréuiili

1" LUXATIONS m: I. KxrnicMrn-: i;\i i.hm: di: i.a clamci'iJ':

Luxation siis-AcuoMiAr.i:;. — Étiologie. — ('/est Av toutes h^s variétés la j)lus frécpienle; elle est produite soit par des chutes sur le moignon de l'épaule, soit par des coups portant sur l'acromion en dehors de la clavicuhv

Le cas rapporté par Malgaigne est classi(|ue : un plombier embrassaul de ses deux nuiins un cor[)s de pompe, les coudes forleuu^iit pt)rtés en dehors, recrut sur le deltoïdes gauche un tampon de fonte du poids de W à KO livres; une

luxation sus-acromialc en fut la conséquence. Tout à lait exceptionnellement, la luxation de la clavicule aurait été observée à la suite d'une chute sur le coude (Tancliou) (').

Mécanisme. — Desault(^) ayant remarqué que les deux surfaces articulaires par lescjuclles l'extrémité externe de la clavicule et l'acromion se correspondent « sont taillées en plan incliné » supposait ({u'un choc violent portant sur le moignon de l'épaule faisait chevaucher ces deux surfaces articulaires l'une sur l'autre ; la facette appartenant à l'acromion glissant en dedans, celle de la clavicule passant en dehors: la clavicule monterait ainsi sur la face dorsale de l'acromion en déchirant les faibles ligaments acromioclaviculaires. Mais cette explication du déplacement ne tient pas compte de la résistance des ligaments coraco-claviculaires. Lorsqu'une violence est exercée sur l'acromion, elle transmet ses clï'els à toute l'omoplate qui est projetée en dedans; la coracoïde participe à ce mouvement, et le ligament semi-trapézoïde distendu tire sur la clavicule pour l'entraîner elle aussi en dedans. Celle-ci résiste, car elle butte par son extrémité interne contre le sternum, et si la violence est plus grande une fissure, véritable fracture par arrachement, se produit au niveau des insertions des ligaments coraco-claviculaires. Si ces ligaments cèdent, alors seulement la luxation complète peut se faire.

D'après jMorel Lavallée, le déplacement serait facilité par une forte impulsion du tronc en avant coïncidant avec la chute sur le moignon de l'épaule. L'extrémité externe de la clavicule serait alors projetée en haut et en avant, tandis que l'acromion buttant sur le sol serait poussé en dedans et en arrière. Malgaigne, Vidal de Cassis et plus récemment Galangau (^') et Brindel (') ont fait remarquer que cette impulsion du tronc en avant ne se retrouvait pas toujours dans les conditions étiologiques de la luxation.

Aussi Brindel a-t-il proposé l'explication suivante (jui paraît rationnelle. Pour lui la luxation sus-acromiale résulte « du soulèvement de la clavicule par l'apophyse coracoïde, tandis que l'acromion s'abaisse en dehors et en bas » exécutant un véritable mouvement de bascule. En même temps la contraction violente du muscle trapèze attire la clavicule en haut. Dans une chute sur le moignon de l'épaule, dit Boyer, « l'action du muscle trapèze sera nulle sur l'omoplate retenue par le sol, mais elle s'exercera fortement sur la clavicule (jue ce muscle entraînera en haut ».

La contraction musculaire est donc une force adjuvante admise par tous, mais suffit-elle pour produire la luxation à elle seule? Dolbeau, Brindel ont

FiG 2ô

- Luxation sus-accromiale •le la clavicule.

(') Tanchou, Transactions médicales, t. XIV, p. 270, ISÔ.'ï, rapporté par Polaiilon. p. "10. (-) Desault, Œuvres clnriirgicales, t. I, p. 558. (5) Galangau, Thèse de Montpellier, 1877. (») Brindel, Thèse de Paris, 1875.

observé deux cas dans lesquels la luxation succéda évidemment à la contraction musculaire seule. L'observation de Dolbeau(') est celle d'une femme qui se fit une luxation sus-acromiale en donnant un soufflet à son enfant. Brindel raconte qu'un soldat étant au iicymnase se luxa la clavicule en élevant son corps lentement les mains lixées à deux anneaux et le corps pesant de tout son poids au bout des bras(-).

Signalons en passant lopinion d"Andre\vs('') : « Un coup dirigé de bas en liant et frappant le bord inférieur de la clavicule a pu causer la luxation qui nous occupe. » Il n'y a j)as d'autre indication.

Anatomie pathologique. — La luxation est incomplète ou complète. Incomplète elle est caractérisée par une saillie légère de Textrémité externe de la clavicule sans qu'il y ait chevauchement de cet os sur l'acromion. Dans la luxation complète au contraire, l'extréniité externe de la clavicule est montée sur l'acromion et forme un relief plus ou moins grand au-dessus de cette apophyse. Dans le premier cas, les ligaments acromio-claviculaires sont seuls déchirés, les coraco-claviculaires intacts ne permettent point le chevauchement. Dans le second tous les ligaments sont rompus C^).

Telle est l'opinion généralement admise depuis les expériences de Bouisson et de Ader('^).

Symptômes. — L'attitude du blessé est la même que dans les fractures de la clavicule. La main du côté sain soutient ravant-])ras demi-fléchi, la tête s'incline du côté de la luxation.

La douleur plus ou moins vive est quelquefois telle qu'elle s'oppose à tout mouvement volontaire, tandis qu'elle se montre parfois assez légère pour permettre aux blessés de continuer leur travail pendant quelques heures.

La déformation varie suivant le degré du déplacement. La luxation incomplète ne s'accuse que par une saillie légère de la clavicule au-dessus du plan de l'acromion et une pression directe suffit généralement à réduire cette saillie. La réduction s'acconqiagne d'une crépitation sourde.

La luxation complète donne lieu à une toul autre liéformaiion. i/extrémité externe de la clavicule chevauche sur l'acromion et soulève les parties molles. LUe se porte directement en dehors ou en tlehors et en arrière, ou bien encore en dehors et en avant. Dans tous les cas, on constate par la mensuration (jue l'espace qui sépare le bord externe de l'acromion de la fourchette sternale est moindre (pie du côté sain, l'^nfin si l'on saisit entre deux doigts l'os luxé, on le trouve mobile et on ])eut lui impi-imer des mouvements d'avant eu ai'rière.

Diagnostic. La luxation inconi|»lèle de la (lasicule ik^ doit pas être

confondue avec la subluxation progressivement acquise par certains sujets qui se livrent à des travaux de force : les boulangers, j)ar exemi)le. La comparaison des deux articulations acromio-claviculaires fera consiater la d<''l'orma[ion

(') l'OI.AIl.I.O.N, .lit. Cl.AN ICI Li;. |t. 71",). (*) Fi.oKKNCV, Tli.'sr do Lille. 1«S.-., p. 2L

(') Am)I(i:\vs, Encijclujiéilut intrrnul. de rhirnri/ir, ISS."). (. |\ . |i. 4|'J.

(*; M.il^';iii,'iio, MiimJcl el Ci.il.iiii,'.!!! croionl f|iie dans i,i iiix.ilicui iiHoiiiplMe il y a ruplurc des lifi.iiiiciils cor.'ico-rl.ivicid.iiics, in.iis coiisorvalion delà capsule stis-acromialo. (■•) Ai)i:ii, 'JlK-scdo l'aris, 1S7'2.

LUXATIONS dp: LA CLAVICULE. 97

syméll'iqiie lorsqu'il s'agit de subluxalion professionnelle et dans ce dernier cas la pression faite sur l'interligne articulaire ne provoquera point de douleui".

La fracture située très près de l'extrémité externe de la clavicule peut aussi simuler la luxation incomplète. Mais la mensuration permettra de comparer la longueur de la clavicule du coté blessé et du côté sain. Si des deux cO)tés la longueur de l'os est la même, c'est d'une luxation qu'il s'agit; dans le cas contraire une fracture est probable. Les essais de réduction seront dans ce dernier cas beaucoup plus j)énibles et s'accompagneront d'une crépitation fine.

La luxation complète en dehors a été confondue avec la luxation de lépaule, par inattention. Les éléments du diagnostic sont dans les symptômes différents de ces deux déplacements; il ne faut pas confondre l'extrémité externe de la clavicule avec l'acromion, je ne saurais insister davantage.

Traitement. — La réduction est en général facile à obtenir en portant le moignon de l'épaule en haut et en dehors, tandis (ju'avec les doigts on attire la clavicule en avant.

Cependant lorsque le chevauchement est très prononcé, il est quelquefois nécessaire de recourir à l'anesthésie pour ramener la clavicule en place. Même pendant la résolution musculaire la luxation peut résister aux manœuvres les mieux dirigées. Broca pensait que l'irréductibilité était alors due à la résistance des libres antérieures du trapèze; l'extrémité externe de la clavicule ayant perforé ce muscle en se déplaçant. Moutet (') de Montpellier se trouvant en présence d'une luxation sus-acromiale irréductible introduisit sous la peau un ténotome, divisa les libres antérieures du trapèze et obtint la réduction. Cette observation confirme l'opinion de Broca.

Si les difficultés de réduction sont exceptionnelles, le maintien de la réduction est toujours très difficile, pour ne pas dire impossible.

Malgaigne, Velpeau, Nélaton déclaraient n'avoir jamais vu de guérison sans saillie de la clavicule. Aussi lorsque le déplacement n'était pas très considérable se contentaient-ils d'immobiliser le bras dans une écharpe de Mayor.

Cependant lorsque le chevauchement est très étendu, il faut s'efforcer d'obtenir la guérison avec une déformation minima. Aussi après réduction a-t-on appliqué une série d'appareils ayant pour but de maintenir la clavicule au contact de l'acromion. Ces appareils, (jui ont tous donné quelques bons résultats et qui ont tous échoué dans la majorité des cas, sont conçus sur le même type. Des tours de bande sont conduits sur la partie moyenne de la clavicule déplacée, puis au-dessous du coude demi-fléchi; les bandes se réfléchissent sur le coude et reviennent à leur point de départ en formant une ellipse dont les deux extrémités correspondent à la clavicule et à la ])arlie postéro-inférieure du coude. Ce bandage étant serré a pour eflet d'abaisser la clavicule d'une part, de porter en haut le bras et l'acromion d'autre part. Les ap})areils de Boyer, de Cloquet, de Baraduc, d'Alquié, Malgaigne, etc., présentent avec quelques modifications cette même disposition générale.

Au lieu de faire passer les tours de bande autour du coude Bitot les conduit sur la clavicule et sous le pli pelvi-crural correspondant. 11 prend donc son point d'appui sur le bassin.

(') MoiiTEï, Montpellier mcdienl, ISOl, p. '210.

TRAITÉ DE CIIIRUHdlE. — IIL 1

Les pressions directes sur la clavicule déplacée ont également été essayées. On les a faites avec le lourniquetde J.-L. Petit (Laugier, Malgaigne). Elles ont, comme les moyens précédents, donné de bons résultats mais dans la plupart des cas la douleur occasionnée par leur action sur un point limité les rend insupp()rlnl)les et le sphacèlc de la partie comprimée a quelquefois suivi leur emploi.

Lorsque le déplacement est très considérable si on prévoit qu'il s'accompagnera ultérieurement de gène dans les fonctions du membre, la pratique inaugurée par Cooper de San Francisco peut très bien être suivie. Elle consiste à inciser les parties molles qui recouvrent l'extrémité externe de la clavicule, à ruginer les surfaces articidaires et à appliquer un point de suture métallique sur les deux os mis en contact. Cooper (') obtint trois beaux succès par cette méthode, Baum (') eut trois succès en suturant à l'aide dun fd de soie les extrémités du ligament acromio-claviculairc rompu, et Paci {^) un par la résection de l'extrémité externe de la clavicule et Tarthrodèse.

Lux.\TioN sois-A(.noMiAi.i;. — Observée pour la première fois par J.-L. Petit, cette luxation fut considérée comme impossible par Boyer. Elle est fort rare. Polaillon en 187r» n'en connaissait que six cas. Stimson en compte 11 ou 12.

Généralement produite par une pression directe sur la clavicule, elle peut aussi succéder à une chute sur le moignon de lépaule.

Les exemples classiques de luxation due à une pression directe sur la clavicule sont ceux de Nielle et de Tournel (*). Nielle raconte l'histoire d'un soldat russe qui sélait luxé la clavicule à l'âge de six ans en voulant soulever avec un de ses camarades un poids de d45 livres. Un bâton soulevant ce poids appuyait par ses extrémités sur lépaule de chacun des enfants. Chez le blessé de Tournel le déplacement avait été produit par un coup de pied de cheval portant directement sur la clavicule.

Allen (*) a rapporté un cas où la luxation aurait succédé à la contraction musculaire seide. Une fdle de dix-sept ans fendait du bois. Au moment où le bras élevé elle allait frapper, elle ressentit une vive (hmlour et son membre tomba inerte, la luxation était produite.

Les lésions anatomiques sont les suivantes : Les ligaments acromiens et coracoïdiens sont toujours entièrement rompus. L'extrémité externe de la clavicule passe sous l'acromion qu'elle peut même dèbordiM" en dehors. En même temps que celte luxation, on a quelquefois observé une luxalion de l'épanh" ou ime fracture du col annlomi(pie. Mais on ne imcontre point la fracture de la coracoïde ([ui semblerait à pi'iori devoir exister souvcmiI.

Symptômes. — L'extrémité interne de la cla\i<ule lait une saillie anormale. Le coi'ps de l'os ([ui lui fait suite s'incline en bas et en deliors et on peut le suivre et le sentir s'engager sous l'acromion. La j)alpaliou fait recoimaître un vide à la place liabituelle de l'extrémité externe de la clavicule et ou peut suivre du doi>^^l tout le contour de l'acromion. La claNicule saisie entre les

(') (looi'KH, Amrr. Janvn. of med. se, avril 1S()I.

(*) IJamm, lùirtsrliritle dn- Mr.dizùi, 18«(>, t. IV. |». IN!).

('•) I'aci, Spcriinctil'ilr, t\rvr\\\\t\<\ 1S80

(*) Hai)|)orl(''S i»ar Polaillon.

(S) Ai.i.i;n. Nnr y,,rk iiird. Hrrurd, 1881, i>. '20G.

doigts ne peut pas Hve mobilisée, elle a basculé légèrement de dehors en dedans et le bec acromien s'est rapproché du sternum.

Traitement. — Pour réduire on conseille de faire des tractions sur le bras placé dans l'abduction, une contre-extension étant établie dans l'aisselle. Tournel obtint la réduction en appuyant le genou entre les deux épaules du blessé et en les portant fortement en arrière et en dehors.

Luxation sous-coracoïdienne. — Je ne ferai que signaler cette variété de luxation de la clavicule admise d'après les observations de flodemer (') qui en aurait observé 5 cas dans l'espace de cinq années et un fait de Pinjon (*). Depuis 1847 aucun exemple nouveau n'a été rapporté de ce déplacement qui reste très obscur.