LUXATIONS DE L EXTREMITE INTERNE DE LA CLAVICULE
Elles comprennent trois variétés : 1° luxations pré-sternales; 2" luxations rétrosternales; 5° luxations sus-sternales.
1° Luxations pré-sternales. — Ce sont les plus fréquentes après les luxations sus-acromiales, elles sont produites par toutes les causes qui portent brusquement le moignon de l'épaule en arrière.
La clavicule représente alors un levier du premier genre, sa facette articulaire interne s'applique par son bord postérieur sur la partie correspondante de la facette articulaire sternale qui devient son point d'appui, les ligaments antérieurs constituent la résistance et la puissance agit sur l'extrémité externe de la clavicule. « Tous les efforts tendant à porter les épaules en arrière au delà des limites naturelles font basculer en avant l'extrémité sternale; celle-ci déchire les ligaments antérieurs et s'échappe en avant. » (Nélaton.)
Les causes de cette luxation sont multiples. Ce sont des chutes, des coups, le passage d'une roue de voiture sur la partie antérieure du moignon de l'épaule.
« Boyer l'a vue produite sur une jeune personne pendant qu'on lui portait l)rusquement les épaules en arrière pour l'engager à se présenter avec plus de grâce, et sur un jeune homme pendant que le tronc était repoussé en avant par un genou appuyé entre les épaules. » Pinel et Desault l'ont vu survenir chez un homme qui fit un effort brusque pour retenir une lourde hotte fixée sur les épaules par deux bretelles qui glissaient en dehors, etc.
Anatomie pathologique. — La luxation est incomplète ou complète.
Dans le premier cas, le ligament antérieur est, dit-on, très distendu ou partiellement déchiré, les surfaces articulaires ne se sont pas complètement abandonnées. Nous pensons que dans la luxation incomplète la lésion consiste surtout dans la désinsertion de la portion antérieure de la capsule articulaire et du périoste sternal qui lui fait suite. Sur le cadavre on produit cette désinsertion, et cliniquement nous avons pu observer, à la suite d'un traumatisme violent porté sur le moignon de l'épaule, un épaississement périostique présternal indépendant de toute fracture qui nous a paru être en relation avec ce décollement.
La luxation complète est caractérisée par un déplacement de l'extrémité
(') GoDEMER, Revue médico-chirurg. de Paris, 1847. (-) PiyiM's.Jouimal de méd. de Lyon, 1842.
interne de la clavicule en avant du sternum. Le plus souvent la clavicule est <ling-6e en avant et en bas. Polaillon rapporte un cas de Jousset où la tête çlaviculaire s'était placée au-dessous du niveau de la deuxième côte.
On dit que le fibro-cartilage accompagne la clavicule dans son déplacement, et peut devenir une cause d irréductibilité de la luxation. Il nous semble que cette cause dirréduclibilité serait bien plus grande si le fibro-cartilage ne se déplaçait pas. Enfin on a constaté l'arrachement de portions osseuses plus ou moins étendues de l'épipliyse. Cloquet a rencontré sur le cadavre d'un vieillard
une IVaclure de l'extrémité interne déplacée. Cette extrémité représentait une sorte de fourche qui embrassait le bord antérieur de la facette slei-nnle.
Symptômes. — La douleur est vive surtout dans les mouvements d'abduction et d'élévation du bras.
L'attitude est celle de la fracture de la clavicule. Dans la luxation incomplète la saillie siège au niveau même de larHculation slernoclaviculaire, et la pression directe refoule facilement l'extrémité interne dans la cavité articulaire.
Lorsque la luxation est complète, la saillie est beaucoup plus considérable; elle est au-devant du sternum plus ou moins près de la ligne médiane. Au-dessus d'elle le doigt s'enfonce dans une dépression qui est la cavité articulaire abandonnée.
L'épaule est portée en arrière. Le sterno-mastoïdien entranié en avant fait relief sous la peau, et les creux sus- et sous-claviculaires sont augmentés de profondeur. Enfin la mensuration faite du milieu de l'espace sus-sternal au bord externe de l'acromion fait reconnaître du (ùté luxé une notable diminution de longueur.
Diagnostic. — La luxation incomplète peut être confondue avec une arthrite ou une ostéo-périostite de l'extrémité interne de la clavicule. Mais les commémorât ifs d'une part, la présence d'une saillie réihiclible d'autre part, permettront difficilement l'erreur.
C'est avec la fracture de l'extrémité interne que le (Hagnostic de la luxation incomplète est (piehjuefois fort difficile à établir en raison du gonllement et de l'épaississement p«''riosti(|ue considérable qui accompagne^ souvent cette fracture. Cependant il est généralement possible, dans le cas de fracture, de sentir avec le doigt l'interligne articulaire normal t'i qvieUpies millimètres en dedans <le la saillie çlaviculaire.
Lors(pie la luxation est complète le diagnostic est simple, et I on ne confondra pas inu" sendjiable lésion avec une exostose.
Traitement. La r(''ducliou s'obtient en général l'a(il<Mnciil. On fait porter
Fit;. "H. — Lux;ition prc-slcrnale.
A, e.vlrémilé interne (Je l;i clavicule. — B, faceUe articulaire du sternum — C, cartilage de la deu.xième c(Me. — D. face antérieuredii sternum. — 1,1", faisceau siernal du muscle sterno-mastoïdien. — i, faisceau çlaviculaire du nu'me muscle.
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par un aide les épaules en arrière el en dehors en mc^me temps que l'on exerce une pression directe sur lextrémité interne de la clavicule. Oueltpiefois cependant il est impossible de corrig-er le déplacement. Sédillot (') attribuait cette irréductibilité à l'interposition du ménisque articulaire.
Le point le plus délicat du traitement réside dans le maintien de la réduction. Les appareils de Mayor, de Velpeau. de Desaull, de quelque façon qu'ils soient modifiés, n'arrivent guère à maintenir la clavicide en place parce quils se relâchent. Aussi a-t-on eu recours à des appareils à pression directe portant sur l'extrémité interne de la clavicule. Le premier de ces appareils imaginé par Mélier est aujourd'hui abandonné, on emploie soit un bandage anglais dont le ressort passe sous l'aisselle du côté sain et dont la pelotte antérieure appuie directement sur l'extrémité déplacée de los (Nélalon). soit un appareil invente' par Demarquay : le cou et la partie supérieure de la poitrine sont embrassés dans un collier en cuir moulé et par-dessus cette coque protectrice est appliqué un ressort à pelotte compressive qui appuie sur l'extrémité interne de la clavicule déplacée. Le moule en cuir évite les phénomènes douloureux de la compression.
ÎJ" Luxations rétro-sternales. — Elles succèdent soit à des causes directes, soit et plus souvent à des causes indirectes.
Les causes directes sont par exemple : un coup de pied de cheval frappant le bord antérieur de la clavicule (Spender (-), Mackenzie (^)), un coup porté sur cet os, avec une bûche de bois, avec une pioche (Tyrrell (*)).
Les causes indirectes sont des chutes sur la partie postérieure et externe de l'épaule. La luxation se produit encore de la façon suivante : un homme se trouve serré entre un mur et une charrette, entre deux wagons, entre le sol et le corps d'un cheval qui tombe sur son cavalier désarçonné.
VcD'iétés. — La luxation est dite incomplète ou complète suivant que la clavicule s'avance plus ou moins loin
en arrière du sternum. Dans les deux cas les ligaments postérieurs de l'arliculation sont complètement déchirés. Dans une autopsie faite par Bennelt (^), l'extrémité interne de la clavicule déplacée en arrière était accompagnée de son ménisque. On dit généralement que l'extrémité interne de la clavicule répond à la trachée en arrière aux muscles sterno-hyoïdiens et sterno-lhyroïdiens en avant. Slimson pense que cet os est placé entre le sterno-thyroïdien et le sternum.
— Luxation rcU'o-slernale.
A. extrémilé iulerne de la clavicule. — B, fa cette claviculaire du sternum. — C,D. premier et deu.xième côté.
(') SÉDILLOT, ConlrihiUiiDis à hi rliivio'gie. t. L p. 25L
(-) Spender, Arcli. yen. de incd., 1844, L VI, p. 256.
(•') Mackenzie, Gaz. méd. de Paris, 1855.
(*) Tyrrell, St.-Thomas's hosp. Fxep., t. I, p. 2()L 1856.
(^) Bennett, Dublin Joiirn. of med. .se, 1881, L LXX!, p. 4i4.
Symptômes. L'épaulé lait saillie en avant. L'extrémité interne de la cla\icule senfonce derrière le sternum et à sa place habituelle il existe une dépression facile à sentir avec le doigt. En arrière de la poulie sternale on sent la saillie formée par l'extrémité interne de la clavicule déplacée si le gonflement permet l'exploration.
Les mouvements sont gênés ou impossibles à cause de la douleur.
Mais les sym|)lomes cpii attirent surtout l'attention sont dus à la compression exercée par la clavicule sur la trachée, l'œsophage et les gros vaisseaux du cou. La dyspnée due à la compression de la trachée estsouvent fort légère; Polaillon ne l'a relevée que 6 fois sur 16 observations. La gêne de la déglutilion est plus rare encore; le même auteur ne l'a rencontrée que .") fois sur 16 observations. La compression des gros vaisseaux du cou peut dans quel- (jues cas, provoquer la turgescence des veines de la face et du cou(Macknyde).
Il n'existe qu'une observation d'A. Cooper dans laquelle la luxation de la clavicule en arrière s'accompagna de compression de l'artère sous-clavière el de suppression du pouls radial.
Le pronostic n'est pas grave. Les troubles fonctionnels effrayants que nous venons de décrire se dissipent rapidement, et les fonctions du mend»re se rétablissent bien, même si la luxation n'est pas réduite.
Traitement. — La réduction est d'ailleurs facile. Elle se fait en repoussant l'épaule en dehors et en arrière pendant que l'on attire en avant, avec I index recourbé en crochet, l'extrémité interne de la clavicule. On a conseillé, dans les cas difficiles, d'appuyer le genou entre les épaules du blessé pour prendre point d'appui et ramener les épaules en dehors et en arrière.
Le maintien de la réduction est quelquefois assez difficile. L'appareil de contention doit porter le moignon de l'épaule en arrière et en bas. On a conaeillé de placer le bras fléchi derrière le dos, mais le patient tolère très péniolement cette attitude.
5" Liixations su^-stci-nales. — Morel Lavallée se refusait à considérer ces luxalions comme une variété distincte des luxations rétro-sternales. Le déplacement en arrière et en haut était pour lui toujours consécutif à une luxation directement en arrière modifiée par l'abaissement du moignon de lépauhî entraîné par la pesanteur, dette opinion n"a \w'\u\ i)révalu. la luxation primitive de la clavicule en haut est admise aujounlhiii par tout le monde.
Duverney en a donné la première observation, puis vinrent les faits de Scdillot, de Baraduc, rapportés par Malgaigne, Follin, etc. yVujourd'hui les auteurs les plus récents, Thamin ('), Polaillon, Slimson. com])tenl environ !2() cas de luxations sus-sternales.
L'anatomie pathologitiue de ce déplacement n'a guère été faite que par un<^ autopsie, celle de 11. \V. Smith (-). « L'extrémité de la clavicule gauche reposait sur le sternum et avait dépassé la ligne médiane de manière ;\ se mettre en i-apport avec le sterno-masloïdien du côté droit. La ixii'tion slei-nale du nu'^me muscle du côté gauche croisait la clavicule à une petite dislance de la surface articulaire, elle était fortement tendue, et la [)ortion claviculairc était au con-
(') Tmamin, 'l'iicsc (le Hoidc.uix. ISS".
(*> Smith, Duhlin jonm. i>f med. .se. I87'2.
LUXATIONS dp: LA CLAVICULE.
traire relâchée. En arrière, l'os reposait sur les muscles sLeruo-liyoïdiens et la partie antérieure de la trachée. Les ligaments antérieurs et postérieurs do larliculalion étaient déchirés, aussi bien que le ligament costo-claviculaire. Le cartilage intra-arliculaire était détaché de ses insertions au sternum et au cartilage de la première côte, et se trouvait, comme la clavicule, porté en haut et en tledans. Le muscle sous-clavier ne présentait d'autres altérations qu'un état de relâchement et un changement de direclion de ses fd)res. »
On pense généralement que ce déplacement est produit par une force appliquée sur la partie externe du moignon de l'épaule qui abaisse l'extrémité externe de la clavicule, et fait saillir son extrémité interne au point de rompre les ligaments sterno-claviculaires, et de luxer sur la fourchette sternale la tète claviculaire.
Symptômes. - On admet deux degrés de la luxation en haut.
FiG. :Jt). — Liixaliiiii sus-slcrnale.
A, e.xtréinilé interne de la clavicule. — K. liicclte claviculaire du sternum. — <^,D, pi"''inicr cl deuxième côté.
Le premier degré ou luxation incomplète est caractérisée par une saillie légère de l'extrémité interne de la clavicule entre le tendon sternal et les libres claviculaires du sterno-mastoïdien. Cette saillie difficile à réduire et surtout à maintenir réduite fait corps avec la clavicule, se meut en même temps qu'elle en produisant un bruit de frottement rude; elle est donc facilement reconnaissable.
La luxation complète est caractérisée par la présence de l'extrémité interne de la clavicule au-dessus de la fourchette sternale. Le chevauchement est plus ou moins étendu, et le déplacement toujours en haut est tantôt en haut et en avant de la clavicule, formant alors relief sous la peau, tantôt en haut et en arrière, la clavicule pouvant, dans ce dernier cas, venir au contact de la trachée et provoquer des phénomènes de dyspnée et de dysphagic (R. Smith). Le faisceau sternal du sterno-mastoïdien est tendu et fait saillie sous la peau, le faisceau claviculaire est relâché. Dans tous les cas l'épaule est abaissée, et la direction générale de la clavicule est oblique de haut en bas et de dedans en dehors.
Traitement. — La réduction s'opère facilement en portant vigoureusement lépaiih^ en dehors et en repoussant de haut en bas l'extrémilé interne do la clavicule.
La contention, toujours difficile, sera essayée avec les diiïérents bandages de Mayor, de Desault, de Velpeau. L'épaule est maintenue, refoulée en arrière et une bretelle passant en sautoir sur l'extrémité interne de la clavicule y fixe un tampon compresseur destiné à s'opposer à la reproduction du déplacement. Le malade est maintenu dans le décubitus dorsal pour que la pesanteur dans la station assise ou debout n'entraîne point en bas le moignon de l'épaule, ce ([ui tendrait à faire saillir à nouveau l'extrémité interne de la clavicule. Mais ces différents moyens sont souvent insuffisants aussi Bardenheur recom-
mande-t-il l'emploi de la vis de Malgaig-ne. l'iio vis fixe la clavicule, une autre s'appuie sur la fourchellc slernale.
5" LUXATION SIMir/IANÉK DKS DKIX iOXTUK.MlTKS DK LA CLAVICULE
On compte aujouidlmi 10 cas de celte luxation (Stimson). Elle est (juclquefois consécutive à un clioc violent supporté par la partie postérieure et externe du moig-non de lépaule. Plus souvent le blessé est serré violemment suivant son diamètre l)iacromial; il y a une pression violente d'une épaule à l'autre.
Le cas de Hayne (') dans lequel la luxation aurait succédé à la seule contraction musculaire, est tout à fait exceptionnel elle se serait produite chez une jeune fille pendant qu'elle se lavait le dos et le cou.
On ne sait si le déplacement des deux extrémités de la clavicule se fait au même moment. Polaillon admet que l'extrémité externe se luxe d'abord, puis la violence extérieure continuant à agir, déplace ensuite l'extrémité interne.
Au-devant de la fourchette sternale on trouve une saillie formée par la tôte claviculaire déplacée. La palpation permet de reconnaître derrière elle la fossette articulaire sternale vide: l'extrémité externe fait saillie au-dessus de l'acromion. « La clavicule semble affecter une direction antéro-poslérieure perpendiculaire à celle qui lui est naturelle. » En arrière de son extrémité externe, la portion du trapèze qui s"y attache, refoulée en dedans et relâchée, forme une tumeur mollasse grosse comme une moitié d'orange.
La réduction se fait en portant l'épaule en arrière et en dehors, et en repoussant vers sa cavité articulaire l'extrémité interne de la clavicule. Mais on n'a pas toujours pu réduire les deux luxations et le déplacement externe a persisté |)lusieurs fois quelles que fussent les manœuvres employées. (Morel Lavallée, Lund, Newmann.)
ni
Otilrc les (•|;issi(|ii<'s cl les li-aités spéciaux de Mai,(;ai(;m;, liAuoENiiEiEi!, Stimson. nous cil(M"ons : I'anas, art. Ki'ai'i.i;. Dirl. de méd. et de dur. pvat.. I. XIII. — ('kpim, liev. de rltiv.. •1«8'2, p. 8'27, et, Thèse de Paris, 1S7«. — Farabeuf, Bitll. de hi S„r. dr rhir.. \HK). p. ."!)1. — KocMEK, DeiUsche Zeitsrhrifl f. Cliir., t. XXX, 1800, vlBerl. IJin. Wnrl,. ISTO. iv D. — IIenneouiN, lievue de chir., \H',H). — Broca et Hartmann, BiiU. de lu Sur. mitit.. l.SiK».
De toutes les luxations celles de l'épaule* sont les plus fréqiuMih^s les relevés sliitisti(pies de Malgaigne, de (iurll, de l>ard(Mii»euer, de Kniidein réunis dans les tableaux récemment publiés par Stimson montrent (pie ces luxations entrent pour un(î pi'oporlion <!<' i(l à ('»() poui" 100 dans h; nond)r(' lolai des luxations.
(') IFaYM;. Ihillsh ,„rd. Joiint.. iS7'2, t. I, p. W.
(*) Oc cliapilic csl i'('dii4c jucscpie cnlicreiiiciil selon les idées de l'aiaix-uf. .1 ai en le l)onlienr d'èli'c nii de ses proseelenrs cl pour la lédaelion de ce lra\aii j'ai heaneonp pnisé dans les noies prises il y a déjà plusieurs années à ses h^eons. Par des eireonslances indépendanles de iu>lrc \(donlé inulnelie je n'ai |)U sounicitre à l''ara!)eur mes épreuves, aussi les erreurs (pu; 'ai pu eonun(!llre ne sonl-elles imputables (pj'à moi seul.
LUXATIONS DE I/KPAULK.
Beaucoup plus Iréquenles chez l'homme que chez la ieuune, IX i luxations chez l'homme pour 25 chez la femme (Kronlein), 370 chez l'homme pour 1)7 chez la femme (Malgaigne), elles sont aussi beaucoup plus communes à l'âge moyen de la vie que dans lenfance ou la vieillesse.
Stimson fait remarquer avec Kronlein que si les luxai ions de l'épaule sont rares pendant les vingt premières années au point ipu' sur un relevé de 207 cas il n"a pas trouvé une seule luxation au-dessous de dix ans, et quil n'en a rencontré que deux au-dessous de vingt ans, cesl que la violence extérieure donne lieu chez l'enfant soit à la luxation du coude, soit à la fracture de la clavicule soit à la disjonction épiphysaire de Ihumérus (Kustner).
Étiologie. — Nous ne saurions énumérer les Iraumatismes divers {jui oui produit des luxations de l'épaule. Qu'il nous suffise de savoir que la luxation peut être occasionnée par une violence extérieure agissant directement sur le moignon de l'épaule, coups, chute, etc., ou par une cause indirecte, chutes sur le coude, sur la main, provoquant l'abduction forcée du bras. Dans quelques cas, la luxation peut succéder à la contraction musculaire seule; chez les épileptiques par exemple; mais presque toujours les luxations produites par la contraction musculaire seule ont été précédées d'une luxation traumatique.
l'iG. 2/. — L intérieur de l'arliculalion scapulo-luuiiéralegauclu' \ii d'arrière eu a\aiil, après feiicslralioii de la moitié postérieure de la capsule et résection de la tète articulaire.
O, fosse sous-épineuse de l'omoplate. — E, épine de Tos (l'acromion a été scié) — C, coracoïde. — G. cavité glénoïdc. — H, surface de section du col analomiquc de l'tiumérus. — B, tendon hicipital intraarticulaire. — B', le même en dehors de l'articulation. — S, bo'-d supérieur intra-articulaire du tendon sous-scapnlaire. — S', bord inférieur du même muscle visible dans l'angle scapulo-huméral. — 1, ligament coraco-huméral. — 2, ligament sus-gléno-sus-luiméral. - 5, ligament sus-gléno-prèhuméral. — 4, ligament prégléno-sous-huméral. — Entre 2 et ô, boutonnière de pénétration du tendon sous-scapulaire. — Entre t et -i, portion mince de la capsule. (Farabeuf.)
Je ne rappellerai pas l'anatomie de l'articulation de l'épaule. Les deux
LUXATIOxNS.
j)laii(lies que j'cmprunle à Faiabeuf valent mieux qu'une description el pernicllronl de me suivre dans rétudc des déchirures capsulaires.
Li^. Cotaco-Au^iéeaf
l'iii. 28. -- L'ailiriilation scapiilo-liuiiicrale vue en avant. L'insertion du muscle sous-soapulairc a été «létacliée de la capsule el rejciée en dehors : on voit la boutonnière de pénétration de ce muscle, la tète luiméraic el la cavité capsiilaire, en raison de l'crartement des os el de l'excision de la bulle synoviale sous-scapulaire. (Faral>euf.)
Classification. — On a proposé un très grand nombre de classifications des luxations de réi)aule. Je ne ferai quénumérer les noms de leurs auteurs : J.-L. Petit, Malg-aigne, Sédillot, Velpeau, Pétrequin, Goyrand, Nélaton, etc. Je signalerai aussi, pour la rejeter la classification d'A. Cooper admise encore |)ar Hamilton. Elle conduit à réunir certains groupes de luxations manifestement distincts, telles que les luxations en bas et celles en avant. Depuis longtemps nos auteurs français ont évité de comin(>ltre cette erreur qu'on retrouve dans la plupart des auteurs anglais.
Nous suivrons la division déjà ancienne adoptée par nos classiques : Follin,
cl l)n|)lay. Panas, Hotiilly, et nous dériii'ons ({uatre familles de luxations sca-
l»ulo-liumérales.
' l'exlra-coraco'idienne , (liix.il lion sans déchirure capsii- 1. /.''.s luxations on nvnnl (nnlrru inlcrues) roni- \ lairc'.
prenant.
la sons-coratoïdionne, iiiilra-coracoïdionno, cl la sous-(lavicidair«\
i sous-t^lénoïdioniie.
} luu-ntio crei'ttt,
( et sous-lricipitalo.
^ soiis-acroniialc (luxation avcr
1 ou sans déchirure cap.su-
\ hure).
( cl sous-éj)incusc.
i\'. /.'( Iii.rniiun en Itnnt ri m urunt siijirn ijIrnDiih'rnne.
Dans chacune de ces lamillcs Av Inxalions, In hMe liiiinf-iale rompt la cap-
il. Les lii.ialiuns en finis.
