III. I.rs luxations en arrière

LUXATIONS DE L'ÉPAULP:. 107

suie articulaire et la traverse en un point déterminé toujours le même. Ces points sont les suivants :

Dans les luxations en avant, (l'extra-coracoïdienne exceptée) la capsule est rompue à sa partie antérieure, inférieure et interne. L'extrémité inférieure de la déchirure peut atteindre le niveau de la longue portion du triceps, ou dépasser un peu ce point en arrière. Son extrémité supérieure est située audessous de la boutonnière capsulaire par laquelle le tendon du muscle sousscapulaire pénètre dans larticulation.

Dans les luxations en bas, la perforation variable dans son étendue, siège à la partie la plus déclive de la capsule articulaire. Le ligament prégleno-soushuméral n'est point déchiré et marque la limite antérieure de la rupture.

Dans les luxations en arrière, lorsque la capsule est rom|>ue, la tète sort par une déchirure postérieure qui longe le bord correspondant de la glène, et s'étend depuis le bord postérieur du ligament coraco-huméral; jusqu'au ten- <lon de la longue portion du triceps.

La déchirure capsulaire de la luxation supra-glénoïdienne, est placée en avant et en haut, elle intéresse la partie la plus résistante de la capsule.

Chacun des points par lequel la tête sort de l'articulation, est constant pour chacun des groupes de luxations que nous avons admis. Ces points sont en rapport avec le mécanisme qui produit le déplacement, et qui sollicite la tête humérale à s'échapper dans telle ou telle direction. Les variétés de chaque groupe n'apportent que des différences légères dans la forme ou l'étendue de la déchirure capsulaire, mais ce qui détermine, ou pour mieux dire impose la variété de la luxation, c'est la résistance de la portion de capsule située du côté opposé à la déchirure.

Soit par exemple une luxation antérieure de variété sous-coracoïdienne. Sa déchirure capsulaire est celle que j'ai précédemment éijoncée, et la tête reste sous la coracoïde, parce que la portion postérieure de la capsule intacte ou à peu près, l'empêche daller plus loin.

Soit au contraire une luxation intra-coracoïdienne, la portion postérieure de la capsule est désinsérée du trochiter, ou cette apophyse elle-même est arrachée, la tête humérale peut alors se porter en dedans de la coracoïde et s'y porte.

Soit enfin une sous-claviculaire, la portion postéro-supérieure de la capsule est presque entièrement et quelquefois en totalité désinsérée, ce qui permet à l'épiphyse humérale de se déplacer encore beaucoup plus loin en dedans.

Or, dans tous ces cas, l'orifice de sortie est le même, peut être s'élargit-il plus ou moins lorsque la tête s'éloigne de sa glène, mais je le répète ce n'est point lui qui fixe la position de la tète dans l'une ou Vautre des variétés que nous ■venons de passer en revue, mais bien la portion capsulaire postérieure^ la bande d'arrêt, comme le dit Farabeuf.

Il en est de même pour la luxation en bas. Dans les variétés scapulaire et costale la tête humérale s'écarte peu de la cavité glénoïde, aussi les portions supérieures de la capsule opposées à la déchirure présentent elles des lésions peu étendues. Au contraire la iuxalio erecla et la luxation sous-lricipitale dans lesquelles la tête descend très bas nécessitent des désinserlions ligamenteuses ou des arrachements beaucoup plus grands. Les variétés scapulaire et costale sont déjà très rares en raison de la résistance des ligaments supérieurs solli-

cités parla violence extériouro, les variétés erorla et sous tricipitalo sont excc|) lionnelles.

Je répéterai la même chose pour les luxations en arrière. La luxation sousacromiale est beaucoup plus fréquente parce qu'elle est seule possible sans déchirure étendue des portions antéro-supérieures de la capsule.

La variété sous-épineuse qui nécessite la i-uplurc tolalo de ces parties est exceptionnelle, et succède à un traumatisme considérable.

Il n'y a qu'une variété de luxation sus-(/lénoïclienne, ou supra-coracoïdienno (Tailleurs fort rare.

Physiologie et anatomie pathologiques. 1. Iaxatio.ns amiîroiNTERNEs. — Que cc soit sous l'action d'une cause directe ou indirecte, le bras est porté dans l'abduction forcée, en même temps qu'il subit un mouvement de rotation externe. La tête humérale roule sur la surface cartila-^ineuse de la g-lène de dedans en dehors, le sillon postérieur du col anatomique vient l)uter contre le rebord glénoïdien postérieur, tandis que la tête cartilagineuse se portant en bas en avant et en dedans distend la capsule (fîg. 129).

FiG. -29. — Coupe horizonliilc p;issant par la Icle humérale el le scapuhim droits d'une ardculaliori intacle pendant le mouvement de rotation externe forcé.

A. pidjciiliiii dr la coracoïde. — R, portion antérieure de la capsule distendue. — C, coulisse hicipilali' — l). ijrosse lul)érosilé (pii vient appuyer sui- le rebord yléiioïdien p<islérieur.

Si la capsule résiste ou ne cède (pie par ([uelques-unes de ses libres la tôle reprend sa place normale une fois reflort terminé, il n'y a eu (pi'une distension ligamenteuse, une entorse de l'épaule plus ou moins violente. Mais si la violence extérieure est plus grande, la partie^ postérieure du col anatomique ([ui arc-boule sur le reboid glénoïdien postérieur fournil à la sphère humérale un point dajjpiii autour (hnpiel un mouvement de bascule va se produinv H aura pour elTet ou bien de décoller la portion antérieure de la capsule (!<> ses insertions glénoïdiennes ou bien de la tiéchirer.

Dans le premier cas, le déplacement correspondra à la luxation sous-coracoïdieime incomplète de Malgaigne, extra-coracoïdienne de Panas. Dans le second, nous aurons alfaire à \;\ luxation sous-coracoïdienne conq)lète.

I)aiis la lu.valion sous-coracoïdieimc inanaplète (extracoraeoïdieune), on lioiivera doue la tête humérale contenue dans une cavité articulaire fermée

mais agrandie par le décollement d'un grand lanijjeau eapsulo-périoslique. Ce lambeau est formé par la portion antérieure de la capsule ([ui se continue avec la partie antérieure du bourrelet glénoïdicn et avec le mince périoste arraché de la face antérieure du col de l'omoplate. Ainsi est constituée audevant de l'articulation (]ui n'est ouverte par aucune déchirure une large poche dans laquelle s'engage la sphère cartilagineuse humérale. Suivant l'étendue du décollement périostique la partie postéro-externe de celte sphère se place au-devant du col de lomoplate ou répond au rebord glénoïdien antérieur. Le bras est en forte rotation externe et la coulisse bicipitale regarde directement en dehors (fig. 50).

Ces lésions et la position occupée par la tète humérale déplacée ont été établies par plusieurs dissections de luxations récentes : Eve ('), Stimson(-), EwiUe^.

s ÏJALHNE

FiG. ÔO. — Luxali'jii i\lr;i-curacoldienne. — Coupe horizontale, épaule droilc.

A. projection de la coracoïde. — B, portion antérieure de la capsule désinsérée. A son extrémité au point R est le bourrelet glénoïdien arraché. — C. coulisse bicipitale.

L'examen anatoiuique de luxations anciennes et spécialement de luxations récidivantes a également permis de noter l'absence de toute déchirure capsulaire(*), ainsi que la continuité de la capsule avec le bourrelet glénoïdien et le périoste de la fosse sous-scapu!aire('). Nous avons pu nous-même constater l'an passé cette continuité au cours d'une arthrotomie pratiquée pour remédier à une luxation récidivante de l'épaule.

Cette manière de comprendre la luxation souscoracoïdienne incomplète de

(') Eve, Med. dilr. (ransail.. LXIIL p. r.l7, 1S8(>.

(*) Stimson, Loc. cit., p. i\\.

(•') EwiLL, Brit. med. jouni.. t. IL 18X0.

(*) PoPKE. Inaug. Dissert. Hailo. 1882.

{^) Broc.\, Soc. anat., 1800.

Malgai^ne, extra-coracoïdienno de Panas déjà indiciuéo par Hennequin(') vient d'être l)ien établie parvV. Hroea et Hartmann (-).

La luxation sous-coracoïdienne cotnplète s'accompagne au contraire de déchirure capsulaire. Comme tout à l'heure le bras est dans l'abduction forcée, combinée avec une rotation externe plus ou moins grande, la tubérosité externe bute contre le rebord glénoïdien postérieur, la sphère humérale distend la portion antérieure et inférieure de la capsule. Puis le mouvement forcé est exagéré et celte fois la capsule se rompt. Celle-ci n"a pas plutôt cédé que la sphère cartilagineuse s'échappant entre les lèvres de la déchirure tombe audevant du rebord glénoïdien antérieur. En même temps la partie postérieure du col anatomique, tout à Iheure arc-boutée contre le rebord glénoïdien postérieur, se déclenche au moment où la capsule cède, glisse d'arrière en avant sur la glène et vient s'arrêter sur le rebord glénoïdien antérieur. Là, la tète est retenue parla tension de la portion postéro-externe de la capsule qui ne lui permet pas de s'avancer plus loin. En même temps la contraction des muscles adducteurs périarficulaires lui imprime un léger mouvement de rotation de <lehors en dedans, l'appliiiue contre le rebord glénoïdien antérieur, et produit l'engrenage de ce rebord dans le sillon postérieur du col anatomique.

I''ii.. Til. — I,iix;ilioii soiis-ccir;icoi(liciiiH' (fi>;uilr (Iriiilc). A, |ii-f>jf'f-rKi!i (le l:i cor.-icdïdo. — H, 15, capsule ilocliirro. — C. cnuli-isc hiripilalc

La luxation sous-coracoïdienne peut donc être considérée comme le deuxième degré du groupe des luxations antéro-internes. La tête est sortie de la cavité articulaire par une décbirure. Au lieu de rester comme tout à l'heure

(') Hknnkoiin, Hri\ il,' rilir., ISIH».

{-) IJroca ot Il.irlin.iiiii adincllcnl en ouiro que dans cos luxations s^oun-rapsitlo pcriosliques la l<>lc liiiiiuTalo poiil s'avanrer sous la coraroïdc cl nuMiK* on dedans d'elle de manière ,'i prendre les positions des luxations sous- ou inlra-coracoïdieniies. Ils déciarenl. eneore cpie ce déplaceuienl se.nble lié à un type spécial de luxations : la luxation par cause directe.

LUXATIONS DE L KPAULE.

en dehors de la coracoïde, elle s'est abaissée et engagée an-dessous d'elle, en es({uissant un léger mouvement de rotation interne, aussi la coulisse hicipilale ne regarde plus autant en dehors que dans la variété extra-eoracoïdienne et le bec coracoïdien <1ivise maintenant Ic'piphyse en deux parties égales (fig. 51 et 52)

Il est certain que la tête humérale peut perforer le manchon capsulairc directement en bas comme elle le fait dans la luxation sous glénoïdienne pour remonter ensuite sous la coracoïde en déchirant les portions antérieiu'(>s de la capsule. Mais nous pensons que le mécanisme précédemment indicpié est le

"l^.p ^le'\ne i«l

Fio. at. — Luxalioii soiis-ooracoïdii'nnf. — La porlion iiosiéricdrc do la ca|isuli' (-.1 cnlixée cl laissa voir la grosse lul)crnsit(' appuyanl encore sur le rebord gléiioïdieii aiilrriciii'.

plus commun; car les déplacements antéro-internes succèdent généralement à un mouvement combiné d'abduction et de rotation externe qui fait porter le maximum de l'efTort sur la portion antérieure et inférieure de la capsule.

Quoi qu'il en soit la déchirure capsulaire est située à la partie antérieure inférieure et interne de la capsule. On lui donne généralement pour limites

m liaiil le bord inférieur du tendon du sous-capsulaire. en bas le bord du lendon de la Ionique portion du trirej)s. Cependant, d'après rexpérimentation cadavérique, on peul dire que le tendon du sous-scapulaire déchiré dans ses deux tiers inférieurs nest presque jamais atteint au niveau de sa boutonnière capsulaire et presipie toujours le ligament sus-gléno-pré-huméral qui forme la lèvre inférieure de cette boutonnière reste intact (voy. tig". "21 d'iS).

En même temps on a signalé assez souvent rarrachement des insertions du sus- et du sous-épineux, mais ces arrachements sont très limités, les parcelles osseuses séparées de la tète de l'os par une petite rainure ne sont point détachées. On a noté parfois aussi la déchirure de la coulisse bicipitale avec déplacement du tendon.

Le troisième degré des luxations du groupe anléro-interne est représenté |>ar la luxation inlra-coracoïdlenne. La déchirure capsulaire est la même que dans la sous-coracoïdienne, quoique généralement plus étendue. Mais les lésions qui distinguent essentiellement ces deux variétés l'une de l'autre sont localisées au niveau des insertions postéro-externes de la capsule et des muscles sous-épineux et jietit rond. Dans rinlra-coracoïdienne ces insertions sont déchirées, ou pour mieux dire leur surface d'implantation sur les tubérosités est arrachée. Ce n'est plus seulement ici une ligne, une fissure osseuse, comme dans le degré précédent, mais bien un arrachement véritable dans lequel l'esquille n'est plus rattachée à lépiphyse que par quelques brides iîbreuses.

La tète luxée s'éloigne donc davantage de la cavité glénoïdc. La tubérosité externe n'est plus retenue sur le bourrelet glénoïdien antérieur, mais sur le col de l'omoplate et la contraction des muscles antérieurs du moignon de l'épaule, imprimant à la sphère humérale un mouvement de rotation de dehors en dedans autour de son point d'appui sur le col de romoj)lale in fait passer complètement sous la coracoïde.

l''i(i. .">."). - l.iiMilidii iiilr,i-ciir;n'(iï(licnnc. — l"]piiiil(" druilr

A, iirojccUoii (le lu corticoïde; - lî, IruchiliT ;iir:i(li('-. I), Icndnn du -.oiis (■■|iiiicii\ an'iiclic.

I"., "^oiis-srjiiuil.iiri'.

La position dr i;i lèlcM-st alois la sui\aulc : placi'c en dc<lans de la coracoïde, elle l'cgard*' l'iaiiciiciiiciil eu dedans, (>l. ainsi (pic la l'ail rcmaïupuM'

LUXATIONS DE l/ÉPAULE.

Panas, elle appuie contre les côtes correspondantes; la coulisse bicipilalv est dirigée en avant (fig. 55 et 54).

Souvent aussi les tendons des muscles sus-épineux, sous-épineux et petit rond sont détachés et le tendon de la longue portion du l)iceps sorti de sa gaine déchirée.

FlG. ôi.

î; ^ALtlNE <!.\

Liixalion intra-coracoïdiennc. — La porlion posléricure de la capsule est Icinhn' en A: on voit la saillie d'an fragment de la iî^os^e tnbérnsité;arracliée.

Le (lualricme degré des luxations du groupe anléro-iulerne correspond à la luxation sotis-claviculaire. La tête abandonnant sa cavité de réception a déchiré largement la capsule et le muscle sous-scapulaire. Elle passe sous la coracoïde, arrive jusqu'au contact de la clavicule. Les tendons des muscles qui prennent insertions aux tubérosités humérales sont dilacérés, ou ces tubérosités complètement arrachées, et la tête, débarrassée de ces moyens de contention, est folle, aussi peut-elle prendre telle position que la direction de la violence extérieure cherche à lui imposer. Si généralement on la trouve en arrière et en dedans appuyant d'une part sur le côté interne de la coracoïde,

et d'autre part sur les côtes, on a pu quelquefois constater une tout autre situation. Sur la i)ièce 750 du Musée Dupuylren, la tcte regarde en dehors et les tubérosités en dedans. C'est une luxation qui succède à une violence considérable, et comme toujours en pareil cas, les désordres sont très grands et variables.

La tète, dans son déplacement vers la clavicule, passe généralement au-

FiG. 55. — Luxaliou sous-claviculaire. (Pièce T.'O'In Musée Diiimylieii.) A, Icndoii (le la longue portion du biceps. — R, trocliiler arraciié.

dessous du sous-scapulaire en le déchirant largement; mais dans un cas de Mac-Namara, l'os luxé avait complètement décollé ce muscle de la fosse sousscapulaire, et était venu se faire jour au-dessous de la clavicule.

Ailleurs la tète passe en avant du sous-scapulaire cl même des tendons de la courte portion du biceps et du coraco-brachial (cas de Roser) cheminant ainsi juste derrière le petit pectoral. Quelquefois môme elle peut devenir sousculanée et saillir dans l'interstice du deltoïde et du grand pectoral.

II. Luxations en bas. — L'omoplate étant fixé, et le bras brusquement porté dans labduction forcée, la tôte huméralc glisse de haut en bas sur la fosse glénoïdienne, sa tète cartilagineuse distend la portion inférieure de la capsule, tandis (pie sa grosse tubérosité arc-boute par son sommet sur le rebord glénoïdien supérieur. Si la violence est supérieure à la résistance de la portion inférieure de la capsule, cette dernière est rompue et la tête s'échappe dans l'aisselle; le bras s'élève verticalement, et le sommet de la grosse tubérosité glissant sur la cavité glénoïde, la rainure formée par le col anatomique à l'union de la tète cartilagineuse avec les tubérosités, arrive vis-à-vis le cran formé par le rebord glénoïdien inférieur.