I.ULATIOXS DE LKIWULH

Cependant, malgré la déchirure capsulaire large, malgré le contact du rebord gflénoïdien avec le sillon supérieur du col anatomiquc, si la violence extérieure ne va pas plus loin, il est rare que le déplacement persiste et que la luxation soit constituée, car la pesanteur, en ramenant le bras en bas, dégage le bourrelet glénoïdien du col analomique et la Icte reprend sa place.

Depuis long-temps Malle et (loyrand ont remarqué que pour rendre stable une seml)lable luxation, il fallait, une fois la déchirure ligamenteuse pi-oduite, une fois l'échappement de la tète effectué, faire exécuter au bras un mouvement de rotation externe forcé. Ce mouvement a pour effet d'amener larrachement des insertions supérieures de la capsule, des ligaments coracohuméraux, du tendon du sus-épineux ou des tubérosités. Ces lésions permettent un abaissement de la tête plus grand de quelques millimètres, et augmentent à ce niveau la profondeur du col anatomique; Tengrènement du rebord glénoïdien sur le col est ainsi favorisé, et la contraction musculaire des muscles adducteurs de l'épaule peut rendre fixe le déplacement lorsque le bras retombe.

Ce groupe de luxations comprend aussi plusieurs variétés.

C'est d'abord la variété .scrt^Ji//a^re(Panas) dans laquelle la partie supérieure du col anatomique repose sur le bord glénoïdien inférieur, puis la variété costale. Cette dernière ne diffère que bien peu de la précédente : la tète étant un peu plus basse, c'est la grosse tubérosité en partie arrachée qui bute contre le rebord glénoïdien. La tête tournée en dedans repose sur la troisième ou la quatrième côte, et l'épond le plus souvent au troisième espace intercostal.

Dans les deux cas la déchirure capsulaire siège à la partie inférieure du manchon articulaire, elle est large; mais ce qui paraît particulier à ce groupe, c'est la conservation du ligament gléno-sous-huinéral (Farabeuf) (') qui bride

Tl^LEIME i<l

FiG. ô(>. — Luxation sous-gléiioïdieniic- A, biiutoiinicre du sous-scapulaire. — B. grosse tubérosité arrachée.

(*) Farabeuf, BulL de la Soc. de c/u'r., 1885. p. SKI,

la Iclc, et l'empcche de se transformer en sous-coraeoïdienne. La coulisse hicipilale regarde en haut et en dehors.

A ces variétés de la luxation sous-glénoïdienne ordinaire, déjà rares, il nous faut en ajouter deux autres plus rares encore. C'est d'abord la variété connue sous le nom de luxalio erecta, dans laquelle la UHc savance beaucoup plus bas au-dessous de la cavité g-lénoïde. Il en résulte que le bras est dirigé directement en l'air. La luxatio erecta n"est en somme que lexagération des variétés précédentes. Il en existe un seul examen nécropsique de Middeldord'C). d'après lequel il est impossible d'établir une description précise.

Vient ensuite la variété sous-lricipitale que Farabeuf a décrite d'après l'observation de quelques cas cliniques, et les résultats d'expériences cadavél'iques.

Voici ce qu'il en dit : « Je relève le bras violemment pour déchirer la partie intérieure de la capsule; à l'aide d'une poussée énergique et brusque, ou d'un coup de maillet frappé sur le coude redressé, je fais descendre la tète humérale à plusieurs centimètres au-dessous de la cavité glénoïde. et nalurellemenl

GtiTi n i/ /ion dC

In; Ô7 — Lu.xalion de lïpniiU; en bas et en arrière, sniis-lricipitale. — Le crochet relive le hord posléricur du muscle delloulc ]i(Mir laisser voir le nerf cireoiillexe (|iii se dégap;c entre le tendon de la longue portion du triceps et l'iii-irlioii plus ou moins rompue du petit rond. (Expérience cadavéri(pie.^ I l'arabcuf.)

(IcNuiiL le tendon du triceps, rabattant alors le bras en avani, la lète se port«^ en arrière, et s'engage sous ce tendon, (pii la retient cl balance le poids du membre désormais lixé tlans l'abduclion cl la prépulsion avec rotation en dedans plus ou moins manpiée. »

m. Luxations UN Aumi:ui:. — ('c groupe comprend les variétés sous-acromialc et sous-épineusc.

MiDDELDOitii', iii Stimson, Loc. cit.. p. tjr.'.i, ot .\i,up:irri, Dent. Zeit. f. Cliiv., 1884, p. 475.

Variété sous-dcromialc. — Le bras étant porté on avant et dans rabduclioii. un mouvement de rotation forcée de dehors en dedans lui est imprimé. La lèle glisse sur la cavité glénoïde, sa sphère cartilagineuse distend la partie posléroexterne de la capsule, tandis que la partie antérieure du col anatomique au niveau du trochin vient buter contre le rebord glénoïdien antérieur. Si Teflorl continue, l'épiphyse humérale ainsi arrêtée par le cran glénoïdicn prend point dappui sur lui et la sphère cartilagineuse distendant de plus en plus la partie postérieure de la capsule, en amène la déchirure. Entre ses lèvres, la tête articulaire s'échappe vers la ibsse sous-épineuse. Maintenant elle est arrêtée par la portion antérieure delà capsule demeurée intacte, qui permet à la partie antérieure du col anatomique de venir s'engrener sur le bord postérieur du bourrelet glénoïdien, mais qui s'oppose à ce qu'elle s'avance plus loin (fig. o^).

La tète est maintenue dans cette position par la contraction des muscles péri-articulaires. Le bord gléno'idien postérieur est enclavé dans la partie antérieure de la gouttière anatomique. le trochin répond à la cavité glénoïde dont le sépare le tendon du nT;.-cle sous-scapulaire : la coulisse bicipitale regarde en dedans et en avant. La capsule est rompue à sa partie postérieure.

On a noté l'absence de déchirure capsulaire dans plusieurs cas de luxations récidivantes (Perier, Broca). Il faut donc admettre ici encore, comme dans le groupe antéro-interne. la variété de luxation sous-acromiale sans déchirure rapsulairr.

1! Dai-^ine

Fig. 38. — Luxation soiis-acioinialc. Lpiuik- diuilc. lî. puitiou anléricurc de la cniisule. — C, coulisse bicipitale (épaule droite).

La variété sous-épineuse est le deuxième degré de la luxation en arrière, elle est fort rare et, ainsi que le fait remarquer Stimson, beaucoup d'observations intitulées luxations sous-épineuses correspondent à des luxations sous-acromiales.

La luxation sous-épineuse succédant à une violence considérable s'accompagne habituellement de fractures du corps de l'omoplate, de lépine de cet os ou de fractures de côtes; les muscles sous-scapulaire, sus et sous-épineux, petit rond, sont déchirés et la capsule détachée de ses insertions sur presque toute sa périphérie. La tète est sous l'épine de l'omoplate séparée d'elle par le muscle sous-épineux déchiré; elle a pu facilement se porter en arrière, tous les muscles et ligaments antérieurs ayaut perdu leur poiul d attache sur elle.

Luxation supra-glénoïdienne. — Beaucoup d'observations présentées comme des exemples de luxations sus-glénoïdiennes traumatiques, ont été reconnues po^ir nôtre autre chose que des subluxations pathologiques. Ce déplacement d'origine traumatique est cependant réel, son existence est établie par une autopsie de Holmes et par des observations généralement reconnues authentiques de Laugier, Malgaigne, Chassaignac, Denonvilliers, Auvard, Prescotl- Hewett, Bourguet, Busrh. Pellier {'), Albert (^), et Tulfier f^).

On est loin d'être fixé sur le mécanisme de cette luxation. Cependant on a remarqué que l'expérimentation cadavérique ne permet point de produire ce déplacement sans que le scalpel ait divisé la partie supérieure de la capsule, ou sans qu'une luxation sous-coracoïdienne ait été d'abord produite : cette luxation est ensuite transformée en supra-coracoïdienne par des poussées brusques de bas en haut. Il est donc logique d'admettre que la luxation supra-glénoïdienne succède à un traumatisme violent qui, repoussant la léte de bas en haut, lui fait déchirer directement les portions supérieures de la capsule, ou bien qu'une luxation souscoracoïdienne est transformée par des manœuvres de réduction intempestives qui étendent par en haut la déchirure capsulaire. Ces conditions se retrouvent du reste dans l'étiologie.

D'après l'autopsie de Holmes ('*), voici quelles sont les lésions : le ligament capsulaire est déchiré à sa partie supérieure et interne, présentant une large ouverture qui livre passage à la tête. Les muscles sus et sous-épineux sont déchirés. Le sous-scapulaire placé en avant et plus bas est intact. La tête humérale qui faisait saillie sous la peau s'appuie en arrière sur la clavicule, en arrière et en dedans sur le tronçon de la coracoïde dont le bec avait été arrarhé. Kn dehors était l'acromion.

Fio. 59. — Luxnlion siipra-f;lciif>ï(licnnp.

Symptômes. — Les symptômes des luxations de Ihuniérus sont communs aux dillerents gi'oupes ou a[)parliemient en particulier à chacun deux.

Les symptômes communs sont: 1» la douleur; 2" le gonflement; 5" l'attitude particulière du blessé; 4° la déformation de l'épaule, appréciable à la vue et au toucher; 5" les variations de longueur du ])ras : (•" l'inqiossibilité d'exécuter certains mouvements.

Symptômes propres à chaque espèce de luxation humérale. I. Lix.v- Tio.Ns ANTicRO-iNTKitM-.s. j " I.K.rdiiiii) sous-coracoïdienue. - Cc (pii frappe

tout dnbord dans la luxation sous-coracoïdienne. c'est la déforniation du moi-

(') Vi.iAAKU. Dr 1(1 lii.riilioii r.rtri(-ci)nicnïdii'inic. Tiirso (le 1 aris. 1878. ('.oiiliciil, les ol)!?ofvalions |)iTcé(l('nlcs.

O Amii;i!T, Cliiriirgie,2- (''dil., 1881, vol. H, |i. '2S7. (•') Tii|-|-|i;n, Jhill. de la Sur. nnuL. 10 avril 18Mi. ('*) Hoi.MKS. Mcdiro-rliiniv;/. Innisurl., I.XLl. cl 'l'iii-sf de l'clli(M-, |i. 4.'».

r.UXATION DE L'ÉPAULE. 119

g-non (le l'épaule. La surface normalement arrondie de la région delloïdienne olTre au-dessous de l'acromion un aplatissement très accusé surmonté par la saillie exagérée de l'acromion. La paroi antérieure de l'aisselle mesurée du milieu de la clavicule au milieu de son bord inférieur, a plus de hauteur que celle du côté opposé, elle paraît aussi avoir plus d'épaisseur et le creux sousclaviculaire est remplacé par une légère voussure.

Si maintenant on cherche par la palpation à préciser la position de la lèlc humérale, on reconnaît, en déprimant la région deltoïdienne aplatie, un vide profond à la place occupée habituellement par cette tête. En portant légèrement le bras dans l'abduction afin de relâcher le deltoïde, on peut même quelquefois sentir profondément la cavité glénoïde vide. Par contre, l'exploration du creux axillaire permet de reconnaître facilement la surface arrondie et lisse de la tète humérale participant aux divers mouvements conununiqués au bras. Cette tète est séparée de la main qui explore l'aisselle par une épaisseur de parties molles toujours assez considérable.

On peut aussi sentir la tête humérale déplacée à travers la paroi antérieiu-e de l'aisselle immédiatement au-dessous de la coracoïde. Mais cette constatation est beaucoup plus délicate que les précédentes, et chez les sujets gras et musclés, chez ceux qui présentent un gonflement considérable de la région blessée, il peut être fort difficile de reconnaître la situation exacte de la tête par rapport au bec de la coracoïde.

Aussi Hennequin conseille-t-il en pareil cas de recourir à la mensuration ou à une construction géométrique. Nous n'insisterons pas sur ce dernier procédé, parce que le premier, déjà conseillé par Farabeuf, nous paraît donner des résultats aussi sûrs ; il est aussi beaucoup plus simple. Il consiste à prendre au moyen d'un ruban métrique la distance qui sépare du côté sain l'extrémité interne de la clavicule du bec de l'apophyse coracoïde facilement accessible, à porter cette longueur sur le côté blessé et à marquer sur la peau le point correspondant à la coracoïde cachée par le gonflement. On détermine ainsi le siège du bec coracoïdien au-dessous duquel se trouve la saillie arrondie formée par la tête déplacée, si la luxation est sous-coracoïdienne.

L'attitude n'est pas spéciale à la luxation sous-coracoïdienne ; le patient incline sa tête et son corps du côté blessé, abaisse le moignon de l'épaule et supporte l'avant-bras du côté malade avec la main opposée.

Le coude est écarté du tronc de 10 à 12 centimètres environ ; le bras porté tlans la rotation en dehors présente une dépression angulaire au niveau de l'insertion deltoïdienne, de telle sorte que l'axe prolongé delà partie inférieure de l'humérus ne passerait point par le centre de l'épaule, mais s enioncerait dans le creux axillaire et la paroi thoracique.

Le bras présente presque toujours des variations de longueur. On attachait autrefois à ce signe une certaine importance, mais les résultats de la mensuration sont extrêmement infidèles. Malgaigne ne nous dit-il pas (juc l'allongement du membre mesuré de l'acromion à l'épicondyle ne déj)asse jamais 11 ou 10 millimètres, tandis que Velpeau note un allongement de 27 millimètres et que Nélaton déclare, au contraire, qu'il peut ne pas exister et ne dépasse pas, quand on le trouve, T) à (> millimètres.

On a reconnu aujourd'hui que l'allongement est un symptôme d'importance

secoudaire, variable comme la mobilité ou la fixité de la tète humérale, dans la situation anormale quelle occupe. « La déchirure des ligaments, la tension des muscles permettant à l'humérus de se mouvoir avec plus ou moins de liberté sur l'omoplate, il en résulte qu'en rapprochant le coude de la base de la poitiine, tantôt on lait basculer l'humérus et l'omoplate éprouve un mouvement simultané qui laisse en réalité l'humérus dans l'abduction pai- rapport à l'omoplate, tandis que d'autres fois il se passe un mouveinent entre la tète de l'humérus et le scapulum, mouvement qui a pour elTet d'éloigner l'acromion de l'épicondyle ». (Nélaton.)

La douleur est vive et exagérée par les mouvements. Il n'est pas rare cependant (jue le mouvement communiqué d'abduction soulage un peu le malade. Le mouvement en arrière et l'abduction sont faciles ainsi que la rotation, mais l'adduction et la projection en avant sont impossibles et provo- (pienl lorsqu'on les tente de vives douleurs. Les mouvements volontaires de l'articulation luxée sont impossibles.

Je n'ai parlé ici que des symptômes de la luxation sous-coracoïdienne habituelle, complète. En effet, bien que nous ayons admis, en traitant de l'anatomie |)alhoIogique, la possibilité d'un déplacement extra-coracoïdien, ce déplacement ne présente aucun symptôme clinique qui permette de le reconnaître et de le séparer sûrement du précédent. Nous ferons simplement remarquer que quelques auteurs, Stimson entre autres, déclarent que dans la luxation extracoracoïdiennc, les symptômes sont moins accusés que tout à l'heure, l'aplatissement de l'épaule et l'abduction du coude sont moindres, le coude peut môme être complètement rapproché du tronc. La rotation externe du membre est au contraire plus prononcée, mais il n'y a certainement pas là les éléments d'un diagnostic différentiel entre les deux variétés.

'J" ÎAixalion hilra-coracoïdienne. — Cette luxation a été tour à tour déclarée h( i)his iVécpiente des luxations antéro-internes (Malgaigne) et la plus rare (Nélaton). Ce qui prouve que lesditTérences entre les deux variétés ne sont pas tellement tranchées qu'elles ne permettent l'erreur et que telle luxation dite sous-coraco'idienne par un chirurgien, ne puisse passer pour une intra-coracoidienne aux yeux d'un autre. Stimson confond même dans sa description les deux variétés. Cependant il est un certain nombre de signes qui appartiennent à lintra-coraco'idienne et dont l'ensemble caractérise nettement celte luxation. En outre, ses complications (j^aralyticpies), les difficultés i)lus grandes cpie présente sa réduction, la dillércnce du j)r()nostic fonctionnel lorscpie la luxalion n'est pas réduite, en nécessitent une dcscrii)lion spéciale.

L'aplatissement de l'épaule, la saillie de l'acromion el la dépressil>ililé sousacromiale existent ici connne dans la luxation sous-coracoïdienne.

Voici les caractères particuliers : Chez les sujets peu musclés, d'un embonpoint moyen, on observe une déformation de la paroi antérieure de l'aisselle; le creux sous-claviculaire a disparu. La palpalion fait reconnaître la saillie arrondie de la tôle en dedans de la coracoïde, dont la situation a élé établie ainsi que nous l'avons précédemment indiqué.

La main plongée dans l'aisselle ne rencontre i)as facilcmcul. comiiic dans la liixalioii sous-coracoïdioiuie, la sphère (■(triHayincusc Innncrale ou ne parvient il la loucher (|ue diflicilement et en écartant le bras du tronc. Souvent même.

LUXATIONS DE I.'ÉPAUI.K. 121

aussi haut que lOn cnfouce les doigts, ils n'atteiguenl ([uc la face interne du col chirurgical.

Le bras est placé en position moyenne et subit même une légère rotation en dedans. L'épitrochlée regarde en arrière, le coude est peu écarté du

Ironc.

Les mouvements volontaires sont impossibles et les mouvements communi- <(ués extrêmement douloureux et très limités; ils s'accompagnent souvent d'une crépitation rude que Malgaigne attribuait à rarrachement de la grosse iubérosité et que Panas, croit devoir rapporter au froltemenl de la tète contre la paroi costale.

Pour les raisons indiquées i)lus haut, la mensuration donne des résultats très variables; toutefois on trouve communément une diminution de longueur entre l'acromion et l'épicondyle. Enfin, ainsi que nous le verrons au chapitre <les complications, les paralysies du membre supérieur sont plus fréquentes dans cette luxation que dans toute autre.

0° Luxalion som-davkuhiire. Les symptômes de la luxation sous-claviculaire, quatrième degré du groupe antéro-in terne, ressemblent à ceux de la variété précédente, mais ils sont exagérés. La déformation du moignon de lépaule, l'aplatissement, la dépressibilité deltoïdienne sont à peu près sem- Idables. Le bras est collé contre le tronc et la main explorant l'aisselle ne peut, aussi haut qu'on l'introduise, sentir la sphère cartilagineuse humérale; même si pour faciliter cette exploration on porte le bras dans l'abduction.

La tête est en effet, sous la clavicule, « enclavée dans une espèce de mortaise formée en haut par la clavicule en dedans par les premières côtes et en dehors par le bord interne de l'apophyse coracoïde » (Panas). A travers la paroi antél'ieure on voit et on sent la saillie qu'elle forme dans cette situation. (Je ne parle pas ici de ces cas exceptionnels et atypiques dans lesquels la violence a été si grande que la tête déborde en avant le niveau de la clavicule de 4 centimètres, ou bien, se frayant un passage à travers les muscles déchirés, vient faire saillie sous la peau) (Malgaigne).

Dans la situation qu'elle occupe au-dessous de la clavicule, la tête est ordinairement en rotation interne très accusée. Mais on l'a trouvée en rotation externe, ou bien en position moyenne; nous avons vu plus haut que cette indilïérence d'attitude était due à la déchirure des dilTérentes attaches ligamenteuses ou musculaires qui à l'état normal imposent à la tête une direction déterminée.

IL Luxations en bas. Les variétés scapulaires et costales de ces luxations, dont la distinction anatomique. ainsi que nous l'avons vu, repose sur de très légères dissemblances, donnent lieu à la même expression clinique.

La position horizontale du bras frappe tout d'abord; l'abduction peut aller jusqu'à l'angle droit. La saillie de l'acromion, la dépression deltoïdienne, sont plus marquées que dans tout autre cas, et l'axe du bras prolongé passe audessous et en dedans de la cavité glénoïde. On voit et on sent la tête sous la peau de l'aisselle, séparée de la coracoïde par une- distance de 1 pouce à 1 pouce et demi (fig. 56 et 40).

L'attitude est donc caractéristique. Outre l'abduction qui est ici le phénomène capital, on remarque la rotation externe du bras, (jui est aussi légèrcî-

Vu:. M). — I,ii\;ili(iii sdiis-tîlriiuïdiciiiie. plàirc. (Miisc'f I)ii[)iiyli-eii, ii° 7"2

Moult" on

mcnl porté en arririo. La mensuration donne presque constamment un allong;ement marqué; on a cepondani noté un rafcourcissement de 2 à T) centimètres.

Un degré de plus dans !<> déplacement, et nous avons la luxalio erecta dans

laquelle le bras est porté directement en l'air, le coude fléchi et la main appuyée sur la tête. On sent i'acilement et l'on voit la tête humérale saillante sous la peau de l'aisselle. On ne peut changer cette position du membre supérieur sans provoquer de vives douleurs.

Pour la luxation sous-tricipilale, nous nous bornerons à enregistrer les quelques lignes suivantes, empruntées à Farabeuf.

B Le bras était dans labduction et je crois dans la rotation en dedans ; en examinant la région on trouvait la tète humérale à deux travers de doigt au-dessous de l'épine de l'omoplate ». (Test la seule observation sérieuse que nous possédions.

in. Luxations en aiuukre. — La véritable luxation en arrière est la luxation sous-acromiale. Ce déplacement n'est que relativement rare, on en connaît aujourd'hui un grand nombre de cas, et si })endant longtemps ces luxations ont été méconnues, c'est que leurs symptômes sont beaucoup moins nettement accusés que ceux des variétés précédentes.

Le moignon de l'épaule n'est pas extrêmement déformé; il présente» cependant \\n aplatissement mar([ué en avant, tandis qu'en arrière un relief arrontli déborde l'angle postérieur de l'acromion.

Le doigt explorant la dépression antérieure arrive facilement sur la coracoïde et reconnaît un vide entre celte apophyse et l'acromion. En arrière, les doigts appliqués sur la saillie sous-acromiale en reconnaissent la dureté et la siMilenl rouler dans les divers mouvements imprimés à l'humérus.

Le membre pend le long du tronc, il est dans une forte rotation inlerne, l'épitrochlée regarde en arrière. Les mouvements sont très gênés, il y a i)eu ou pas d'allongement apparent.

l»i(Mi (|u'uu grand nombre d'observations soieni iiililulées luxation sousépineuse, nous pensons que la plupart d'entre elles se ra[)portent à la variété sous-acromiale, et nous serons brefs sur la luxation sous-épineuse, qui est tout à fait exceptionnelle. Elle a été observée, généralement, en même tem]>s (pie des frarlures de l'omoplate et des c<Mes. La tête humérale était portée en arrière de l'angle postérieur de l'acromion sous l'épiue de romo|)lale: l'acromion fais.iil unr saillie considérable au-(l(>ssous (!<' Ia(pn>ll(» élail nn(> dépression profon<le, le membre était en rolalion inlerne lorcé(\

W. LrxAiioN SI i>i!A-(a.î;N()ïnii;\M:. Le bras pend le long du Ironc dans une rolalion cxlcrne plus ou moins prononcée; l'c'pil rocldée |)eul regarder direclenimt en avant.

LUXATIONS DE I/KPAULH. 123

Le symptôme capital est la saillie considéi-al)le i'ormée par la tète huméralc au-devanl de l'acromion. Elle dépasse de quelques millimètres le sommet de la coracoïde et la face supérieure de la clavicule. Elle est donc facilemeni accessible à la palpation, car elle est recouverte par une faible épaisseur de parties molles (8 millimètres dans le cas de Malgaigne) qui permet de circonscrire et de reconnaître ses diverses inégalités.

Le bras est raccourci et les mouvements communiciués diminués, surtout si l'on porte le membre dans l'abduction.

Diagnostic. — Ou doit : 1° distinguer les luxations de l'épaule des dillerentes lésions qui s'en rapprochent, et 2° reconnaître chaque variété de déplacement.

Les alTections qui peuvent èlrc confondues avec les luxations de l'épaule sont : la contusion, l'entorse de l'épaule, la paralysie du deltoïde (cause d'erreur que je ne fais que signaler), enfin et surtout les fractures de l'extrémité supérieure de riiumérus.

Un fait capital empêchera toute erreur dans la très grande majorité des cas, c'est la présence de la tète humérale à sa place lorsqu'il n'y a pas luxation, son absence et le vide qui en résulte au-dessous de l'acromion lorsque le déplacement existe. Mais chez les sujets très gras et très musclés chez lesquels la luxation provoque une contracture des muscles périarticulaires, le deltoïde tendu ne se laisse pas déprimer par le doigt qui explore la région sous-acromiale et masque le vide qui existe réellement au-dessous de lui. D'autre part, la saillie de la tête déplacée peut passer inaperçue au milieu des parties molles qui l'entourent si un gonllement' considérable s'est produit. Dans ces conditions vraiment mauvaises pour établir im diagnostic, le chirurgien pourra quelquefois rester dans l'incertitude; il devra alors anesthésier le malade de manière à pouvoir explorer sûrement la région articulaire et acquérir une notion exacte sur la nature de la lésion existante.

Une connaissance inconq)lète de la conformation normale du moignon de l'épaule peut aussi induire en erreur. La saillie bombée normale, formée par le deltoïde soulevé par la tète humérale, n'est pas à proprement parler placée sous l'acromion, mais bien sous le ligament acromio-coracoïdien et le bord antérieur de l'épiphyse humérale occupant sa position normale est à 5 centimètres en avant du bec de lacromion. La tête n'est donc recouverte que par la partie antérieure de l'acromion dans une étendue de 1 centimètre 12 environ. Or, derrière la tète, sous les deux tiers postérieurs de l'acromion, le doigt peut déprimer les tissus, dans l'espace dépressible sous-acromial sur lequel insiste Ilennequin. Cet espace est tel que le pouce placé au contact de la circonférence postérieure de la tête s'y enfonce tout entier.

La saillie de la tête humérale en avant de la voûte acromiale, et lexislence de l'espace dépressible sous-acromial, peuvent induire en erreur de deux façons : 1° un examen trop rapide peut faire croire à l'absence de la tète au-dessous de l'acromion, parce que le doigt pénètre dans l'espace dépressible sous-acromial, et 2» la saillie antérieure normale, simplement exagérée par le gonflement des parties molles, peut faire penser que la tète humérale est déplacée en avant de la cavité glénoïde. On croit alors qu'il y a une luxation (puuul il

y a sinipleinonl entorse ou contusion ou surloul iVaclure avec éclatement de lépipliyse lunnérale.

Une erreur bien plus souvent commise consiste à méconnaître une luxation sous-acromiale. Alors, en cfl'et, il existe une dépression de la région delloïdienne antérieure peu accusée, qui veut cire recherchée par un chirurj^^ien prévenu (ju'il existe normalement dans cette région une saillie bombée. D'autre part, le déplacement de la tète en arriére ne s'accuse que par un relief i"étro acromial [)eu prononcé, car la tète, en se portant en arrière, comble d'abord l'espace dépressible sous-acromial, et ne déborde guère que dun travers de doigt l'angle de l'acromion.

Aussi nombre de ces luxations ont-elles été considérées autrefois comme de simples entorses ou comme des arthrites. Cependant, pour éviter cette confusion, il n'existe peut-être pas, à part la rotation forcée du bras en dedans, de signe attirant l'attention; c'est la comparaison de l'épaule saine à l'épaule luxée qui fera reconnaître le déplacement.

Le diagnostic avec la fracture de l'extrémité supérieure de l'humérus, facile dans la plupart des cas, peut être entouré de grandes difficultés.

Dans la fracture du col chirurgical, le doigt porté /m»iéf/c'rt/emeu^ au-dessous de l'acromion ne peut pas déprimer le deltoïde, il bute sur la tète humérale excepté en arrière, où il s'enfonce sous l'angle de l'acromion dans l'espace sous-acromial normalement dépressible. Porté à ô centimètres au-dessous du bord externe de l'acromion, le doigt peut au contraire déprimer le deltoïde et sentir une véritable encoche si la fracture s'accompagne, comme cela est fré- (juent, de déplacement du fragment inférieur en dedans (IIenne([uin).

Que ce déplacement existe ou manque, une douleur fixe et vive est réveillée par la pression à ce niveau. Les mouvements de rotation suivant l'axe de l'humérus exaspèrent la souffrance, et peuvent aussi faire éclater une crépitation fine, distincte de la crépitation plus rude due aux frottements des surfaces articulaires déplacées. Enfin, s'il y a chevauchement des fragments, la main portée dans l'aisselle pourra reconnaître l'extrémité irrégulière, dentelée du fragment inférieur, bien différente de la surface arrondie et lisse de la tête humérale luxée. Hennequin signale en outre, connue signes de la fracture du col chirurgical, le gonfiement considérable du moignon de l'épaule, l'existence d'ecchymoses étendues pouvant atteindre la crête ilia<pie et le raccourcissement du mendjre.

La fractiu-e du col aualomi([ue est généralement facilement distinguée de la luxation. La tèle lunnérale est en place et la douleur facile à localiser siège à un tra\ers de i)ouce en dessous du bord externe de l'acromion.

S'il y a éclatement de la tète humérale, \r, moignon de ré])aule j)araît très volumineux, il y a une forte saillie antérieure, mais la dépressibilité deltoïdiennc! n'existe (ju'au niveau de l'espace sous-acromial.

Knfin on peut sentir (juchiuefois un ou plusieurs fragments faisant saillie autour (h; larliculalioii. ils se laissent ra|tpi-()(her en doiuiant inie crépitation manifeste.

Traitement. Le li-ailement des luxations de l'éiiaidc» est absolument dillcrcnt, suivant (ju il s'adresse à des cas récents ou anciens.

LUXATIONS DE l/ÉPAULE.

Lorsqu'il s'agit de luxations récentes, le chirurgien ne doit plus aujourd'hui employer d'autre méthode que la méthode de douceur, qui comprend pour les hixations antéro-internes le procédé de Kocher, les tractions élastiques el le procédé de Mothe.

Ces deux derniers procédés sont seuls applicables à la réduction des luxations en bas.

Enfin les luxations en arriére peuvent être réduites pour ainsi dire sans force par le procédé de Nélaton (propulsion directe) ou par les tractions élastiques.

Réduction (les luxations antéro-intprnes par le procédé de Kocher. Epaule (jauche. — « Le patient est assis, et un aide maintient l'omoplate. Le chirurgien se place alors à la gauche du malade, un genou en terre.

Premier temps. — On fléchit l'avant-bras à ang-le droit sur le bras et, avec le pouce de la main droite, on applique solidement le coude contre le tronc.

Deuxième temps. - Tout en maintenant exactement le coude dans cette

FiG. il. — Fin (lu deuxième temps. On a fail exrciiler a l'iinmérus une rotation externe de manièro que l'avant-bras fléchi à angle droit se porte directement en dehors.

FiG. 12. — Troisième temps. Le coude, jusque-là appliqué contre le tronc, est porté directement en avant el en haut.

situation, le chirurgien porte en dehors la main gauche du patient, lentement, graduellement, sans secousses, ce qui fait exécuter à l'humérus une rotation dans le môme sens. On s'arrête au moment où l'on éprouve une résistance notable.

Troisième temps. — On porte le coude en avant, en haut et un peu en dedans, tandis que l'avantbras reste toujours lléclii à angle droit, et que la main du malade est fortement déjetée en dehors; le bras arrive à être ainsi presque perpendiculaire au plan antérieur du corps. Pendant ces manœuvres, le chirurgien s'est relevé peu à peu.

Quatrième temps. — Il ne reste plus qu'à effectuer la rotation du bras en dedans et à porter la main du malade sur l'épaule saine. »

Kocher explique de la façon suivante les bons résultats obtenus par son procédé : la Icte sortie par la déchirure capsulaire s'est déplacée en avant et en

FiG. 4î. — Luxation rédui

(lodans. lendant au niaxiniuni loules los parlios de la capsule restées intactes (luelle entraîne à sa suite.

La portion postérieure de la capsule est alors applicjuéc contre la cavité glénoïdc abandonnée, et les deux lèvres de la déchirure capsulaire forment deux cordons solides et tendus au-dessus et au-dessous de la t(Me sortie dans leur intervalle.

Maintenant, que l'on lasse exécutera l'humérus luxé une rotation en dehors, on ramène la tête en dehors, au niveau quelle occupe normalement; la paroi postérieure de la capsule se trouve fortement éloignée de la cavité glénoïde et la déchirure capsulaire devient béante; mais les lèvres de cette déchirure restent tendues et l'orifice qu'elles circonscrivent est trop juste encore pour que la tête, ainsi ramenée en face de son orifice de sortie, rentre dans sa cavité.

Il faut élever en avant, dans le plan sagittal du corps, Thumérus ainsi tourné en dehors, pour que la partie supérieure de la capsule se relâche ; alors, grâce à la tension des portions inférieures (imposée par la rotation externe) qui empêchent la tête humérale de glisser de nouveau en avant, celle-ci rentre dans sa cavité.

Le mouvement de rotation externe aurait donc pour etïet de ramener la tête en face de la déchirure capsulaire en même temps qu'il entr'ouvre celle-ci, et le mouvement d'élévation relâcherait la lèvre suj^érieure de la boutonnière et projetterait la tête dans la glénoïdc par l'orifice rendu béant et extensible.

Farabeuf fait jouer un rôle plus important à la portion postéro-inférieure de la capsule, qu'il considère comme le principal agent de la réduction dans le procédé de Kocher. Pour lui : « Le rapprochement du coude (premier temps du procédé de réduction) laisse en place le pôle supérieur de la tête humérale, pôle où s'attachent les ligaments supérieurs: il porte en dedans notablement le col chirurgical et la partie basse du col anatomique où s'insère la capsule postérieure intacte; de là, pour cette partie, commencement de distension.

« La rotation externe considérable imposée ensuite à l'humérus fait d'abord pivoter sur place le pôle humerai supérieur, insertion du ligament supérieur; mais elle enroule autour du cylindre humerai l'insertion de la capsule postérieure, qui bientôt se trouve distendue. Alors l'humérus, enchaîné par celte bande fibreuse, se déplace en masse, en roulant en dehors; le sommet céphalique revient sous l'apophyse coracoide, voire en dehors.

« La surface articulaire humérale regarde maintenant en dedans et en avant; le bec coracoidien est non plus sur le sommet, mais sur la pente du front ou de la tempe de la tête cartilagineiise lisse et glissante.

« L'adduction du coude devant le thorax qui termine la manœuvre provoque la résistance de la partie inférieure de la capsule postérieure, qui ramène enfin la tête en place d'autant plus facilement que le point culminant de l'humérus a déjà franchi le crochet coracoi'dien. »

Farabeuf démontre l'exactitude de son opinion par les deux expériences (jue voici : une première luxation expérimentale étant produite, il coupe les ligaments supérieurs, mais conserve la partie capsulaire postérieure, la rotation externe opère facilement la réduction. Sur une deuxième pièce, il coupe la partie capsulaire postérieure et conserve la supérieure; il fait alors la rotation externe, mais la tête pivote sur place, l'humérus fait un tour entier sans que la luxation se réduise.

Les résultats parfaits et iacilos du procédé de Kocher l'ont lait communéaient adopter, et on peut dire qu'il représente aujourd'hui le procédé de choix pour la réduct^ des luxations sous-coracoïdienues. Mais peut-être est-il permis de se demander si l'on est autorisé à croire, comme Ceppi. que loul l'obstacle à la réduction soit apporté par les portions restées intactes de la capsule, déniant toute intUience à la contracture des muscles périarticulaires. 0 Ce qui résiste, ce sont les portions intactes de la capsule et des ligaments, nous dit Ceppi, et ce sont ces parties fdjreuses qu'il faut utiliser pour corriger le déplacement » (').

Avec Hennequin, il nous paraît impossible de ne pas faire jouer un rôle et un rôle considérable à la contracture musculaire dans le maintien des luxations récentes. La réduction immédiate, obtenue par la moindre traction même aussi irrationnelle que possible pendant le relâchement musculaire, n'en est-elle pas ime preuve convaincante? Il nous semble que l'excellence du procédé de Kocher |)cut tout aussi bien être reconnue en admettant l'influence de la contraction musculaire sur le maintien des luxations qu'en attribuant à la disposition seule de la déchirure ligamenteuse l'obstacle à la réduction. Si l'on admet comme nous, que la luxation sous-coracoïdienne récente est surtout maintenue par l'engrenage de la partie postérieure du col anatomique sur le bourrelet gléno'idien antérieur (engrenage assuré par la contraction des muscles adducteurs et rotateurs de l'épaule), on comprendra parfaitement que la manœuvre exécutée dans le procédé de Kocher ait pour effet de dégager le rebord gléno'idien de la gouttière anatomique. La torsion de l'humérus en dehors amène la surface bombée de la grosse tubérosité au contact du rebord gléno'idien. Ce rebord ne peut plus s'enclaver sur cette surface arrondie; d'autre part, les parties postérieures de la capsule tendues attirent la tète en dehors (Farabeuf) et la partie supérieure de la déchirure capsulaire est bientôt relâchée par le mouvement d'élévation du bras, comme nous la montré Kocher; la contraction du sous-scapulaire et des autres muscles adducteurs ne peut plus dès lors que favoriser la rentrée de la tète en la repoussant vers sa cavité.

Cette interprétation des phénomènes nous est rendue plausible : 1° par l'action indiscutable de l'anesthésie chloroformique dans la réduction des luxations; 2" par les observations de luxations sons capsido-périostiques où la luxation peut se produire et se maintenir sans qu'il y ait aucune déchirure capsulaire; ô" par les résultats obtenus à l'aide du deuxième mode de traitement dont nous allons nous occuper, les tractions élastiques.

Celles-ci, en effet, doivent leurs effets à une action continue et prolongée sur les muscles, et n'obtiennent la réduction que par la fatigue de ces organes; c'est lorsqu'ils sont vaincus que la luxation rentre, quelque mauvaise que soit d'ailleurs la direction dans laquelle la traction est dirigée. Ne tire-t-on pas habituellement sur le bras placé horizontalement à angle droit, l'avant-bras en position moyenne, ce qui est certainement le moyen d'amener la plus grande tension des deux lèvres de la déchirure capsulaire. Comme néanmoins la réduction est la règle dans ces conditions, nous pensons que la tension des

(') Ceppi, Revue de chirurgie, 4882, p. 827.

lig-amenls ne saurait être considérée comme robstacle principal à la correction «lu déplacement.

Rédiiclioii des luxations rêccnles par le procédé des trucAions élastiques. — Le blessé étant assis sur une chaise contre le milieu d'un lit d'hôpital, on passe un drap plié en cravate sous l'aisselle du coté blessé. Les deux extrémités de ce drap sont fixées à l'un des montants du lit, et la contre-extension est ainsi établie. Puis, au-dessus du coude fléchi, le chirurgien dispose, à l'aide de bandes de diachylon, une anse en étrier. Ceci étant fait, le bras est porté dans l'abduction jusqu'à l'horizontale. Un tube de caoutchouc de 00 centimètres de long el de la grosseur du petit doigt est passé dans l'anse formée au niveau du coude

et vien se fixer à l'autre montant du du lit. Il suffit en général de vmgt minutes pour vaincre la résistance musculaire, et la luxation se réduit spontanément.

Réduction 2^01' le p l'océdé de Mothe. — Ce procédé a tout un historique, ainsi (pion peut s'en assurer par la lecture (les pages que lui consacre ^lalgaigne (*) ; il aurait été inventé et réinventé

plusieurs fois. Toujours est-il que depuis Malgaigne il est passé dans la pratique courante. Il consiste à élever le bras jusqu'à ce que l'axe de l'humérus, prolongé en arrière, réponde à peu près à la facette qui termine l'épine de l'omoplate, puis à pratiquer l'extension dans cette attitude en portant le coude n dehors et un peu en arrière; pendant cette manœuvre l'avant-bras est maintenu fléchi. On peut faciliter la réduction soit en exerçant avec les doigts une pression directe dans l'aisselle, sur la tète déplacée, soit en imprimant au membre pendant l'extension de légers mouvements de i-otation en dedans ou en dehors.

La traction peut être faite chez les sujets peu robustes, à muscles grêles, |)ar le chirurgien seul. Le blessé étant assis, le chirurgien appuie sa main gauche sur l'épaule et fait la traction sur le bras avec sa droite. Pour les sujets plus robustes, le malade est (•ou(dié et la contre-extension établie, une alèze plié(; en cravate est appli(juée au-dessus du pli du coude par son milieu, puis nouée derrière le bras. Le nanid étant solidement assujetti par des tours de bande luouillée, les deux chefs de l'alèze sont confiés chacun à un aidecjui,

FiG. il. — Réduction par le procé-dt; de» Iraclions classiques.

1, coiilre-e.xleiision. — 2 et 3, bandolcltes de diaciiylon formant étrier. i, Inbe élastique. — (i, auiieaii lixé au mur.

(') Lor. rit., I'. 477.

],UXATIONS DE L'ÉPAUM-:. 129

après avoir bien calé ses pieds, renverse peu à peu le haul de son {'orj)s en arrière et exerce une traction lente et continue sur le bi-as dans l'abduction. Un individu de poids moyen déploie ainsi une force égale à lô kilogrammes.

App)-écicUion de ces différents procédés de réduction. — - Dans les luxations sous-coracoïdiennes récentes, nous pensons que le procédé de Koclicr devra toujours être employé de prime abord. Dans l'immense majorité des cas, il donnera en etï'et une réduction simple et facile.

Lorsqu'il s'agit de luxations intra-coracoïdiennes, le procédé de Koclicr peut encore réussir. (^-araO (') déclare que pour obtenir la réduction des dépiaccmenls intra-coracoïdiens il suflit d'exagérer la rotation externe et de prolonger d'une minute environ le premier temps du procédé. Néanmoins Kocher lui-même ne préconise pas son procédé pour la luxation inira-coracoïdiennc; lexpéricncc de Farabeuf relatée plus haut ne permet pas de lui accorder théoricpicment grande confiance et nous l'avons vu souvent échouer, de telle sorte que si l'on peut sans inconvénient y recourir tout d'abord, il faudra être prêt h choisir rapidement un autre moyen en cas d'échec. Le procédé de Th. Anger nous paraît alors le meilleur, car seul, sans imposer de grandes souffrances au malade, le chirurgien pourra grâce à lui obtenir la réduction. Ce n'est pas à vrai dire le moyen le plus souvent emi)loyé dans les hôpitaux de Paris, peut-être parce qu'il exige plus de patience que le procédé de Mothe, mais il nous semble être plus que ce dernier un procédé de douceur.

Gomme pour l'intra-coracoïdienne, c'est au procédé de Mothe ou aux traclions élastiques que le chirurgien doit recourir lorsqu'il a à traiter une luxation en bas. Ajoutons que dans les déplacements considérables sous-claviculaires, sous-tricipital, l'emploi de l'anesthésie devient ordinairement nécessaire. Et alors, pour ces cas-là comme pour ceux plus simples où la pusillanimilé ou l'état de surexcitation douloureuse du malade fait recourir au chloroforme, le choix du procédé importe peu; une traction peu considérable suffit à réintégrer la tête humérale dans sa cavité, à part exceptions rares.

Luxations postérieures. — Pour le traitement de la variété sous-acromiale, la véritable méthode à employer est la pression directe exercée d'arrière en avant sur la tête déplacée. Nélaton faisait la réduction d'une façon très simple et très rapide de la façon suivante : le bras étant légèrement écarté du corps, il appliquait directement sur la saillie de la tête luxée un fort cachet d'imprimeur bien rembourré et donnait un coup de marteau sec sur le manche du cachet; la tête projetée en avant se dégageait de son engrenage sur le rebord glénoïdien postérieur et revenait à sa place.

On peutégalementobtenirla réduction par une tractionoblique en bas, associée à lexagération de la rotation interne, ce qui a pour effet d'amener la petite tubérosité au contact du rebord glénoïdien et de dégager le col analomiipie. Par contre, la rotation externe, associée ou non aux tractions, échoue ordinairement; théoriquement, du reste, il doit en être ainsi.

Dans les luxations sous-épineuses, le sujet sera anesthésié et des tractions exercées sur le membre, qui sera tiré en avant et en bas.

Complications. — Les complications des luxations de l'épaule sont : les frac-

(') C.\RAFi, Reoue de cliirur<jic, 1881, p. ()'22.

TRAITÉ DE CllIIÎUHGIE. — III. 9

liires, les lésions des vaisseaux et des nerfs, la perforation des parties molles et l'issue à l'extérieur de la tête huméralc.

Fractures. — Les fractures de l'acromion, de l'apophyse coracoïde, du col ii;-lénoïdien ont été signalées plusieurs fois, mais les fractures le plus souvent observées sont celles de Ihumérus.

Lorsque la fracture occupe la partie moyenne de la diapliyso huméralc, elle n"a qu'une importance médiocre, car le fragment supérieur est assez longpour donner prise et permettre la réduction de la luxation; la fracture est ensuite immobilisée. Au contraire, les fractures du quart supérieur de Ihumérus associées à la luxation de l'épaule peuvent donner lieu à des difficultés de diagnostic considérables et la thérapeutique que cette double lésion réclame est délicate à établir.

Lorsque la solution de continuité occupe le tiers supérieur de l'humérus, son siège est tantôt et le plus souvent au niveau du col chirurgical, tantôt sur le col anatomique. Oger ('), qui a dépouillé le travail antérieur de Thamayn (-), et qui a recueilli les observations éparses jusqu'en 1884, a rassemblé 80 cas de cette complication. Dans ce nombre, il n'y a que 22 fractures du col anatomi([ue accompagnant le déplacement de la tête huméralc.

Le diagnostic de la fracture du col chirurgical compliquant la luxation est généralement simple lorsque l'examen de la région est pratiqué peu de temps après l'accident et que le gonflement ne masque pas encore la position des IVagments déplacés. Une dépression sous-acromiale indique l'absence de la tète huméralc dans sa cavité; une tumeur dure, arrondie, ne participant pas aux mouvements de rotation imprimés au bras, est reconnue dans l'aisselle. Le bras est pendant, le coude rapproché du tronc, et si Ion cherche à lui communiquer des mouvements, on constate une mobilité anormale souvent accompagnée de crépitation.

Les symptômes de la luxation avec fracture du col anatomicpie sont beaucoup moins tranchés. Lenoir ('•) croyait le diagnostic de cette lésion le plus souvent impossible. Cette opinion paraît aujourd'hui exagérée, mais les symptômes peu nombreux veulent être recherchés avec la plus grande attention et quelquefois pendant lancsthésie.

Ces symptômes sont : la saillie anormale de l'acromion, la crépitation et surtout la présence d'un fragment arrondi, lisse dans la région axillaire ; je ne parle pas de la dépressibililé de la région deltoïdienne, car la cavité glénoïde est (piclquefois remplie par la diaphyse huméralc remontée en haut.

Les moyens de traitement employés sont : 1" la réduction par la méthode ancienne, qui consiste à laisser la consolidation de la fracture se produire et à ne commencer les man(cuvres de réduction ([ue lors(|ue le cal est résistant. Oger nous dit (pic euq)loy(''e 10 fois, elle ne fut <pu^ ." fois suivie de succès.

1" La méthode de Hiberi. On ne cherche en aucune façon la réduction du déplacement; dès les premiers jours, on communicpu' des mouvements aux mcinbr(* fracturé pour obtenir une pseudarlhrose cpii a peiinis plusieurs fois <lcs mouvemenis assez étendus.

(•) ()(;i:n, Thrsc do Paris, tSX.'-lSSi.

(*) Tii.VM.vYN, Dissort, iii.-nif,'. Halle, iSfiS.

H Lknoih, lialL de la Snr. <lr rhir., I851-I8;)'2, IS58.

LUXATIONS DE L'KPAULE. 131

5" La méthode du rcfoulemcnl, surtout défendue par Richct ('). Elh^ consiste, le malade étant anesthésié, à repousser par une pression direete la tôle humérale dans la cavité g-lénoïde. Le bras est placé dans l'abduction et soumis à une traction légère pendant que le chirurgien exerce le retoulement. On a relevé 21 succès obtenus par cette méthode.

A'^ Enfin, lorsque la tète luxée est fracturée au niveau du col anatomique, que la méthode de refoulement a échoué, on peut, comme le conseillait Delpech (=*) et comme l'ont fait Morton ("'), Tripier (*) et tout récemment encore Poirier (■^), pratiquer l'extirpation de la tcte luxée. Cette extirpation est surtout indiquée en raison des compressions vasculaires et nerveuses qu'exerce la télc déplacée.

Les lésions nerveuses compliquant les luxations de l'épaule ont été rarement observées. Les faits de Hilton et de Parise sont les seuls où une dissection attentive ait permis de constater : dans le premier cas, une déchirure partielle du circonflexe, et dans le second, des éraillures portant à différentes hauteurs sur le môme nerf. Cependant les paralysies localisées sur le deltoïde ou sur un groupe musculaire déterminé ne sont pas rares à la suite des luxations de l'épaule. Holm, à la clinique de Buntzen, a constaté sur 112 luxations de l'épaule, 17 cas avec paralysie musculaire circonscrite. Dix fois le muscle paralysé était le deltoïde C^'), la paralysie totale du bras a été aussi, mais très rarement observée (Kronlein).

L'examen anatomique des lésions, n'ayant pas été fait on s'est livré à une fouh^ d'hypothèses pour expliquer ces paralysies. Le tiraillement des faisceaux du plexus brachial, la commotion des troncs nerveux, la contusion, la compression ont été tour à tour invoqués. Vincent C), dans une thèse inspirée par l^anas, passe en revue toutes ces hypothèses et conclut à la production des |)aralysies par une contusion des branches nerveuses par la tête déplacée. Cette complication se voit surtout à la suite des luxations intra-coracoïdiennes et sous-claviculaires, parce que c'est seulement dans ces variétés que la tète humérale vient au contact du plexus brachial. L'extension des paralysies, d'abord localisées à un territoire restreint, est due au développement d'une névrite traumatique plus ou moins intense.

Lésions (les vaisseaux. — La déchirure des vaisseaux axillaires par la tète humérale luxée est exceptionnelle. Cependant Bérard, Nélaton, Parise ("*) en ont rapporté chacun un exemple. Cras (') donne quatre observations nouvelles appartenant à Adams, Desprès, Ledentu, Korte, enfin Lister fait allusion à deux cas de rupture de l'axillaire compliquant une luxation scapulo-humérale et n'a pas l'air de considérer cet accident comme aussi rare qu'il est généralement réputé l'être. Nous pensons que le traitement exigé par une sendjlablc

(') RiCHET, Mémoires de la Soc. de cidr., l-S"»"», I. III.

(*) Delpech, cité par Ogor.

(') Morton, Americ.joum. ofmcd. se 1884, et Thèse d'Oger, p. 108.

(*) Thipier, Congrès franc, de chirurgie, p. 534, 1880.

(^) Poirier et Mauclaire, Soc. anat., 1889, p. 515.

(^) Hardenheuer, p. 228.

O Vincent, Thèse de Paris, 1870.

(*) Parise, Gaz. rnéd. de Paris, 1805.

O Cras, Bull, de la Soc. de Chir., 1884, p. 739.

complication ne serait plus aujounriuii comme autrefois la ligature de la sousclavière par la méthode d'Anel, mais bien lOuverture du foyer axillaire, la lig-ature des deux bouts du vaisseau divisé et la réduction de la luxation par impulsion directe sur la tête mise à nu (').

L'issue de la Icle liumérale à travers les téguments est une complication extrêmement rare, elle succède à des traumatismes considérables et s'accompagne de déchirures étendues des muscles, d'arrachement des tubérosités humérales, etc.

Le fait rapporté par Prochaska, dans lequel la tète liumérale, après avoir enfoncé plusieurs côtes, avait pénétré dans la cavité thoracique, est unique. On pourrait peut-être en rapprocher l'observation communi(iuée par Verneuil au Congrès de la Rochelle en 1882. Une luxation intra-coracoïdienne s'était compliquée de la fracture des deuxième et troisième côtes gauches produite par la pression de la lêle humérale sur le thorax {Revue de rjiir., 1SX2), p. 1021.

J'étudie ces luxations dans un parjigraphe spécial pour marcjuer la distinction absolue qui doit être faite entre elles et les luxations récentes.

Les lésions traumaliciues relevées dans les dissections de luxations anciennes sont celles des luxations récentes; les déchirures ligamenteuses et musculaires, les arrachemenis osseux qui se font au moment de la luxation, se retrouvent encore au bout de dix ou quinze jours, au bout de deux ou trois mois ou même beaucoup plus tard, si le déplacement n'a pas été corrigé. Mais les modifications qui se produisent très vite dans les tissus grâce au travail de réparation des parties molles sont telles que le caractère et les consécjuences de ces lésions changent radicalement.

Anatomie pathologique. — Nous décrirons successivement : I" les modifications de l'appareil ligamenteux; !2" les déformations osseuses.

a. Modi/lratioiix de l'appareil lif/amentei(x. — Une capsule nouvelle continue avec l'ancienne se forme autour de la tête luxée. Cette néo-capsule, adhérente par sa face externe aux différents organes qui entourent la tête déplacée, est plus ou moins épaisse ; il n'est pas rare de la trouver très résistante. Par sa face interne, elle est lisse et analogue à la séreuse normale, quehpuM'ois cloisonnée et traversée de brides fibreuses (jui s'étendent de la glénoïde à lexlrémité humérale déplacée. Pour la plupart des auteurs, ces brides intra-articu laires opposeraient la princi{)ale résistance aux tentatives de réduction.

Dans im mémoire publié en 1S(S,S djuis les ylrcliives (fénérales de uakleeine, nous avons recherché (pielles étaient les causes de rirréductil)ililé cl nous nous sommes élevés contre Foi^inion (pii fait jouer un l'ôle prépondérant aux adhérences (ibieuses contracléc^s parla tête déplacée.

Lorsqu'une luxation se produit, la sphère humérale perfore la capsule et les lèvres de <H;tte perforation forment boutonnière autour du col analomique. Dans les premiers jours (jui suivent l'accident, les bords de la déchirure, mous

(') Ni';r,AT<)N, nuU. de la Soc. de rliir., 18S7.

LUXATIONS DE LEPAUI.K.

et déprcssibles, restent sunisaminent élastiques pour laisser rentrer la tête lorsqu'on vainc la contraction musculaire qui la retient en place et qu'on la sollicite à reprendre sa position normale. Mais que pour une cause quelconque la luxation ne soit pas traitée, la plaie capsulaire tendra à se cicatriser et deviendra le siège d'un travail de prolifération plastique, d'épaississement commun à tous les tissus qui se réparent; il en résultera un rétrécissemeul

FiG. ij. — T. a lêle luxùc est élrangléc au niveau du col analoinii|uc par les lèvres de la décliii-uro eupsulairo fonnaut collerelle autour d'elle. Le muscle sous-scapulaire divisé au niveau dosaparlitt moyenne a sou chef e.vlerne rùcliné en dehors. Ou voil son lenduu s'engager dans sa houlonnièrc; capsulaire normale el. par celle boutonnière, on aperçoit la cavité gléno'ide vide. (Dessin de Karalieiif.;

de la boutonnière, un véritable étranglement de la tète herniée pour ainsi dire (fig-. 45). La rétraction ne porte alors que sur les bords de la déchirure el le reste de la capsule demeure souple.

Une telle luxation sort de la classe des luxations récentes que je voudrais appeler luxations maintenues par In contraction mia^culaire; elle appartient à la catégorie des luxations maintenues j^m- la rétraction capsulaire, car, pour faire rentrer la tôte déplacée, il faut rompre une des lèvres de la boutonnière capsulaire qui étrangle le col anatomique. Cette modification de la capsule peut se

rencontrer dès le douzième ou le quinzième jour nprès l'accidenl et jusqu'à deux, trois, quatre mois plus lard.

Il ne faut cependant pas confondre cet obstacle ù la réduction avec la cause de lirréductibilité des luxations invétérées proprement dites. Dans ces dernières, en effet, ce n'est plus seulement les lèvres de la boutonnière qui sonl rétractées, mais la totalité de la capsule qui, en se fronç;anl, en se fermant

comme une bourse à coulisse, efface sa cavité de réception, au point de la rendre inaccessible à la tête sortie (fig. 46). Cette variété de luxation est donc ahsohimenl irréductible, par des tractions ou des manipulations, (^l nécessite une intervention sanglante permettant d'agir directement sur la capsule rétractée. Nous avons fourni dans notre mémoire de 1888 des preuves de cette rétraction totale de la capsule, nous «avons pu depuis en véritier encore une fois l'exactitude, chez un malade opéré par notre ami Quénu. Hennequin publie deux autres exenqiles à l'appui de notre <)[)ini(>!i. Enfin, les mémoires de Lister (*) et de Kocher (-), dont nous reparlerons au point de vue du traitement, lui apportent encore leur puissant appui.

b. Déformations osseuses. — Les déformations osseuses des luxations anciennes de l'épaule ont été surtout étudiées sur des pièces très anciennes recueillies dans les amphithéâtres.

Très intéressantes au point de vue analomo-pathologique pur, ces lésions nous paraissent absolument dénuées <rimportance au point de vue thérap(niti(pu\ Nous les exposerons doue brièvenicni .

In aplatissement marqiu' de la sphère huméiale. une déjin^ssion en godet au point où repose la tète déplacée sur l'omoplate, sont les deux déformations principales. Des rainures des sillons plus ou moins étendus sur la tèle luimérale témoignent de l'usiu-e provoquée par le frottement réitéré d'une partie saillante telle (jue le rebord glcnoïdicn sur un point de répi|)hyse (Sédillot). Des végétations, des productions osseuses développées autour de la tèle déplacée, aux dé|)ens de brides périosti(pies détachées par le Irau-

(') LiSTKH, Hnll. mrd.. l8S!t, p. liT'i.

(*) KociiMi, Dculschc /('ilarhrifl ChiiKnj., 18110. p. ^7).

Fig. id. — La lèlc luxée a été réséciiiéc après désinscrlioii flo la rapsiilo aux liibérosités huinéralcs'. Cela pcriiH'l (le rccdiinailic la ('a^ilé aociilcntelli' i|iroc(ii|)ail la Irtr (l(pla<-éc liiiiiléc <'ii a^anl par le sons-scapiilairc. en liaiil cl tu dehurs par la capsule lUinl le boni dcslnséré forme une courbe deniii-irculaire à concavité inférieure. La résection de la tête permet aussi de voir l'orilice (pii conduil dans la cavité «{léMoïde cl par lecpiel la tète est sortie. Il esl circonscrit en avant ])ar le bord iciénoïdien. en arriére cl eu delioi-s par la partie moyenne de la capsule froncée comme le collet d'une bourse à ((uilissr. Il ol trop élriiit pour permettre le rcbuir dr la Irir dans saca\ilé. (Dessin de raralieiil.)

LUXATIONS DE l/Él'AULK. 135

matisme, afïectont les disposilioiis les plus variables (Poulet et Bousquet).

Suivant la luxation, le siège et la disposition des lésions sont dill'érenls, mais le même type se retrouve dans toutes les variétés.

Dans les luxations sous-coracoïdiennes le bec de la coracoïdc est quelquefois aplati, et présente une i'aeettc <pii correspond à la t(Me déplacée. Le rebord glénoïdien est moins saillant, il a été émoussé par les mouvcnienls de la tête à sa surface. Le col de l'omoplate présente une fossette ([ui reçoit la léte déplacée, ou bien au contraire une sorte de plateau osseux qui la supjjorte.

Dans lintra-coracoïdienne, la tète repose sur une surface osseuse, tantôt concave et tantôt aplatie, formée dans ce dernier cas par un plateau osseux beaucoup moins épais que dans la luxation sous-coracoïdienne : la tête ne s'articule point avec la face inférieure de l'apopbyse coracoïde. Dans une luxation intra-coracoïdienne, Verneuil a vu la tête déprimer les côtes voisines; une bourse muqueuse très étendue s'était développée entre elle et la paroi thoracique.

A. Cooper nous a laissé la description d'une luxation sous-claviculaire invétérée. La tète placée immédiatement au-dessous de la clavicule et sous l'échancrure de la première côte était reçue dans une cavité osseuse entourée d'un rebord complet qui occupait environ un tiers de la largeur de la fosse sousscapulaire.

Le bord axillaire de l'omoplate présente une dépression qui répond à la situation occupée par la tète luxée dans la luxation sous-glénoïdienne, et dans la variété sous-acromiale on trouve un profond sillon sur la partie antérieure du col anatomique au niveau de son point de contact avec le reljord glénoïdien postérieur.

Traitement. — Le traitement des luxations, qui sont maintenues par la rétraction de la capsule, variera suivant les degrés de cette rétraction.

Dès le dixième ou quinzième jour une luxation de l'épaule du groupe antérointerne ou du groupe inférieur est déjà fixée par le resserrement de la boutonnière capsulaire. Or, à ce moment, les procédés de douceur, le procédé de Kocher, les tractions élastiques ou le procédé de Mothe réussiront parfaitement à en assurer la réduction. Les lèvres rétractées de la déchirure capsulaire ne présentent pas encore une résistance telle que les manœuvres du procédé de Kocher qui les distendent ne puissent les forcei-, de même les petits mouvements brusques de rotation, secs et limités, inq)rimés à Ihumérus pendant l'extension (procédé d'Anger ou procédé de Mothe) suffisent habituellement à «listendre ou à romi)re l'une des lèvres étranglantes et permettent la réduction non plus comme dans les cas de luxations récentes, en changeant le point d'appui de la tète engrenée sur le rebord giénoïdien, ou en amenant le relAchement des muscles, mais en élargissant de force les lèvres de la boutonnière capsulaire. Aussi ces procédés restent-ils encore, comme pour les luxations maintenues par la contraction musculaire, les meilleurs et les premiers à employer.

Ce n'est pas seulement dans les premières semaines qui suivent la luxation (jueces moyens sont efficaces. Ceppi nous dit que dans 17) cas Kocher réussit <à réduire, par son procédé, Ti luxât ions invétérées.

« La luxation datait, dans les cas mentionnes, une fois de trois semaines, deux lois de cinq semaines, trois fois de sept semaines, quatre fois de trois mois, et deux fois de quatre mois ('). »

Théoph. Anger, par les tractions élastiques unies à la rotation du membre dans différents sens, a réussi aussi à réduire des luxations de quatre à six semaines. Quant au nombre des luxations datant de plusieurs semaines ou de |)lusieurs mois réduites par le procédé de Mothe, il est considérable.

Cependant lorsque la luxation date de six semaines, deux mois, ou même a une période moins avancée, ces différents procédés peuvent échouer, parce que les bords de la boutonnière capsulaire se sont épaissis, ont pris une consistance considérable et résistent à l'effort qu'on leur fait subir. Alors on a recours aux procédés de force proprement dits, avec lesquels on peut déployer, et on déployait autrefois surtout une puissance très grande. Avec ces procédés de force on pratique l'extension dans des directions variables à l'aide d'appareils spéciaux. Les plus employés sont les moufles ou l'appareil d'Hennequin ; celui de Jarvis tend de plus en plus à être abandonné.

Je n'entrerai pas ici dans la description des moufles, mais je dois dire quelques mots de la manière dont on les emploie. J'emprunte littéralement à Duplay la description du procédé et la planche qui l'accompagne. « La contre-extension étant faite au moyen de lacs de cuir rembourrés, 1, l'extension s'opère sur le bras à l'aide dun bracelet portant deux anneaux, '2, dans lesquels sont fixées les

Fi G. 17.

Hédiiclioii ;i l'jiidi' dis iiioiini

evlréinilés d une anse de corde,.". Puis vient le dynniuoiuèlre, i. fixé à l'anse de (•()i-d(; |);u' une 'Si métallique, puis une autre corde ou ])liis simplemeni une autre c/j métallique, 5, unissant le dynamomètre à la pince à échappement , <», puis une autre corde, 7, s'altachant à la moulle. S, lacpielle est fixée à un aimeau, 9, scellé dans le mur. Enfin la traction est faite au moyen (h^ cordes, 10, confiées à un ou plusieurs aides.

La seule précaution h. prendre pour ap|)li(|U(M- cet aj)par('il es! (1(> biiMi assujettir au-dessus du coude le liracelet par linterniédiaire (hupiel se fera la traction. Voici comment on procède : un aide embrasse avec les deux mains

* I-n iionvollo sl;ilisli(|uo de Koclior (loiiiio VI lux.itions n'-diiilos par son procôdô outre la lin (In iircinicr mois aprc'-s la luxation cl le troisicmc mois, (i luxations réduites entre le lioisième cl le <pialrième mois, 7» léduiles à (pialic mois et I à cin(| mois et, vinf,'l-denx jours (KocniJi, /'*'■. cil., p. iô")).

LUXATIONS DK LEPAULK-

la circonférence du bras au-dessus du pli du coude et exerce une traction circulaire sur la peau de bas en baul, il la rétracte comme pour une amputation circulaire. Cette rétraction élant laite, le chirurgien dispose une série de petits tasseaux, ou coussinets d'ouate tout autour du tiers inférieur du bras, et les maintient à l'aide de tours de bande mouillée. Puis par-dessus ce bandage protecteur il applique le bracelet en cuir.

Les mouiles ont un inconvénient, c'est de permettre des variations brusques dans la force déployée. Aussi Hcnnequin a-t-il réalisé un véritable progrés en faisant construire un appareil à l'aide duquel un seul aide, en dépensant une force minime, peut exercer une traction continue, régulièrement croisante, sans secousse ni recul et mathématiquement pondérée.

Vu:. 48. — Appnroil (rilcniieiiniii .'i hviclioiis cnnliiuios.

T. Treuil à engrcnnge tlilTcrcnlicI sur lequel s'enroule l'exlrémilé d'une sangle double S, se réfléchissant sur un galet G armé d'un crochet mobile pouvant s'adapler à un pilon vissé ou à tout autre point d'appui solide. — P, pignon à taquet, mettant en mouvement, au moyen de la manivelle M. la roue dentée R fixée sur l'axe du treuil. — E, joue du treuil portant un crochet mobile dans lequel s'engage une des extrémités d'un dynamomètre D armé d'un crochet à échappement C. — Il suffit d'exercer une légère pression sur la gàclu^de pour que le déclenchement se fasse instantanément. - Sur la plaque graduée du dynanoméirc se meuvent automaliquemenl deux aiguilles, dont l'une indique le maximum de la traction et l'autre la puissance de la traction à chaque seconde. — L, bracelet en tissu de sangle (pii est fixé sur l'extrémité inférieure de l'humérus au-dessus des condyles. Ce bracelet est engagé dans un demi-anneau portant un pilon mobile. Ce dernier s'engage dans le crochet à échappement C. (llennequin.)

Avec les moufles ou avec l'appareil d'IIennequin on peut opérer une traction énorme que l'on n'atteint jamais. Mais les tractions de 150 à 200 kilog-rammes étaient autrefois communément employées. •

Nous pensons qu'il sera rarement besoin d'atteindre ces chiffres. Le chirurgien ne doit pas, en effet, se proposer avec des moufles d'amener par traction directe l'arracliement de l'une des lèvres de la boutonnière étranglante; car il devrait alors employer une force ((ui l'exposerait à déchirer tout autre chose que l'obstacle qu'il vise. Ce qu'il doit rechercher, c'est de placer les deux lèvres de la boutonnière capsulaire dans un état de tension tel qu'elles soient impuissantes à supporter un léger surcroît d'eiTort. C'est ainsi qu'un brusque mouvement de rotation de la tôte en dehors qui porte à son maximum la distension de la lèvre supéro-externe de la boutonnière, déjà rendue rigide par la traction, provoquera sa rupture et amènera l'élargissement désiré bien plus sûrement qu'une traction directe considérable.

Le chirurgien qui se propose de réduire une luxation de l'épaule à l'aide des moufles devra donc : 1" établir une traction de 80 à 100 kilogrammes sur le bras placé dans une abduction modérée, le coude dcmi-tléchi; il tendra ainsi les deux lèvres de la boutonnière capsulaire; 'i" la traction étant bien établie, imprimer au membre de petits mouvements brusques et secs de rotation.

A ces deux manœuvres principales il pourra ajouter dillérents moyens de coaplation. tels que le refoulement avec ses doigts de la tête vers la cavité glénoïde, ou la traction brusque en dehors exercée sur l'extrémité supérieure de l'humérus, à l'aide d'une serviette passée dans l'aisselle, au moment où Ton cesse brusquement la traction exercée par les mou lies.

Je ne ferai que signaler la réduction à l'aide de l'appareil de Jarvis modifié; car il ne nous paraît pas permettre comme les moufles les mouvements de rotation si utiles pour amener la déchirure des ol)stacles capsulaires.

Lorsque les moyens de douceur relative ou de force, employés comme nous venons de le dire, ont échoué à plusieurs rejirises, l)ien que les tentatives de réduction aient été bien conduites, la luxation peut passer pour être irréductible par les tractions. On devra alors recourir à une intervention sanglante, car la cause de l'irréductibilité réside dans le rétrécissement et l'elfacement de la bourse capsulaire que toute manœuvre extérieure sera impuissante à modifier. Avant toutefois d'en venir à cette intervention, il serait désirable de savoir à quel moment une luxation de l'épaule cesse d'être réductible. Mais il est impossible de poser une règle à cet égard, quoique d'une façon générale on puisse dire, avec Panas, que moins la tête s'éloigne de sa cavité, plus longtemps la luxation reste réductible.

On a réduit des luxations de l'épaule après huit ans(Kœnig), après un an et quinze jours (Sedillot), et l'on a échoué radicalement au bout de quelques semaines (').

Lafaurie {^-) a cherché à établir l'époque à lacpielle chaque variété devenait irréductible, ^'oici les conclusions auxquelles il est arrivé. On ne saurait guère y apporter de modifications sérieuses, mais ce ne sont là que des indications bien souvent sujettes à varier.

« On doit réduire les luxations sous-coracoïdiennes et sous-glénoïdiennes jusqu'au troisième mois inclusivement.

« Les intra-coracoïdiennes et les sous-claviculaires jusquau deuxième mois seulement.

« Les sous-épineuses et les sous-acromiales jus({uau cinquième mois et peut-être jusqu'au sixième, parce qu'il est possible d'agir directement sur l'extrémité luxée, et qu'on a comparativement peu de danger à craindre.

« On peut dépasser ces limites si les conditions paraissent très favoi-ables, pourvu (pi'on se garde de développer un excès de force qui deviendrait pernicieux. »

RéducLion des luxations anciennes de l'épaule par une i)iterve)il.ioii sanyUoite. — La lénotomie, l'arthrotomie et la résection de la tête luxée sont les trois procédés (pii ont été employés pour remédier au déplac(Mnent lorsqu'il denuMirc irréductiide par les tractions.

La Iriiolomie, déjà praticpiée avec succès contre des luxations invétérées de l"é|)aule par \\'einhold en IXIO. j)uis j)lus tard par DicIVcnbach (>l par Simon, a été préconisée de nouveau par Polaillon eu iSSi'.

Polaillon indi([ue le procédé opératoire suivant : « Dans un premier temps, on fait j)énélrer à 1 centimètre au-dessous du soninu^l de lacromion un téno-

(') (lua i'.i|)[)oil(''s par Poiilcl cl |{<>iis([M(>I. (*) Lafaurii:, Thôsc de Pnris, IKdi».

LUXATIONS DE i/KPAULJ:. 139

lome poinlii quon dirige» horizonlalcnionl de dehors (mi dedans jusqu'à la lèle de rhuniéi'us. Dans un seeond temps, on glisse^ui lon<>- lénolome mousse entre la face antérieure de la tète huméralc et le mus(de deltoïde, et l'on coupe contre l'os tous les tissus fibreux; puis on retire un peu l'instrument pour !<; i^l-lisser en arriére de la tête de l'humérus, et couper en ce point les tissus (ibreux. Cela fait, on peut encore contourner d'un ( ùlé à l'autre lextrémilé

supérieur de l'humérus en détruisant la plupart des brides supérieures \u

bout de deux ou trois jours, la plaie cutanée étant cicatrisée, on renouvelle les tractions pendant la chloroformisation, et si la luxation ne se réduit pas, on peut dire à bon droit qu'elle est au-dessus des ressources de l'art (*). »

Polaillon et D. Mollière (-) à sa suite ont obtenu par ce procédé des réductions que les manœuvres de traction n'avaient pu leur donner.

Arthrotomie. — Cette opération a été pratiquée déjà un certain nombre de fois, pour les luxations du groupe antéro-interne par Warren, Langenbeck, Volkmann, Ollier, Burckhardt, Thomas, Annandale, Poucet de Cluny, Lister, Ch. Nélaton, Ouénu, Kocher. La plupart du temps on avait eu pour but de libérer la tête des attaches fibreuses qui l'entouraient pour la rentrer ensuite dans sa cavité. jMais un g'rand nombre de ces opérations ne donnèrent pas le résultat qu'on en attendait, et l'opérateur, après avoir mis la tète humérale à découvert, ne put la réintégrer dans sa cavité, et dut terminer l'opération par la résection de l'épiphyse humérale.

Wahuen. Ph'dad. ined. and surg. rep., 25 septeinlji-o 180'.). — Langenbeck. in Ivronlein, A}-r/). /". klin. Cliir.. 1877. — Volioiann, in I^opke, Ziu- Casuislic und Therai)ie der invelei-irten und habituellen Lnxalioncn. Inaug. disscrt. Halle, 1882. — ()llu;r, Congrès français de chir., 188G, \). 5ô0. — Thomas, Rcc. de ehir., 1885, p. 715. — Blhkhardt, Wiirlemb. med. ijorrcsp., n°4, 1878. — I^oncet de Clcny, in Poulet et Bousquet, Traité de pathol. externe, t. III, p. 692. — Annandale, Med. Times and Gaz., 1875, t. I, p. 570. — Lister, Bull, médical, 1889. — NÉLATON, ^rc/u'i'cs génér. de niéd., 1888. — Kocher, Deutsche Zeitschrift [.Chirurgie, l. XXX, 1890. — O. Knapp, Von Bruns Beitrage, Bd IV, cité par Kocher, donne 12 cas d'ar- Ihrolomie.

Nous avons donné de ces échecs l'explication suivante : L'incision faite sur la tète luxée la découvre, permet d'ouvrir au-devant d'elle la capsule de nouvelle formation qui l'entoure, mais, par derrière cette tète ainsi mise à nu, se trouve l'ancienne capsule articulaire rétractée et fermée qui est appliquée sur la cavité g-lénoïde et en défend l'accès. Or cet obstacle situé derrière la tète luxée ne peut être atteint et levé par l'incision l'aile en avant : c'est pour cela que la plupart des opérations ont échoué.

Cependant Lister a rapporté à la Hunterian Sociely i ol)servations d'arlin'otomies suivies de succès. Voici comment il procède : la lète étant mise mise à nu par une incision qui part de la coracoïde et qui se prolonge en bas suivant le sillon pectoro-deltoïdien, il décolle la capsule en dedans et en dehors jusqu'aux surface.'^ iVlnfiertlon des m)i.scles rotateurs externes. Le décollement des insertions humérales de la portion postérieure de la capsule transforme la bourse capsulaire en un hunbeau llottant que la tête peut alors écarlér pour reprendre sa place. Ceci nous prouve donc que pour obtenir un résultat satisfaisant, c'est la partie ^postérieure de la capsule (jue le chinu-gien doit écarter

(') Polaillon, Bull, de la Soc. de dur., 1882, p. I.IL

(-) Mollière, Congrès français de diirurgie, \1i^G, p. 298.

«le l'humérus et de la glène, et (jue c'est en arrière de la lêlc déplacée qu'il doit rug-iner, non pas en avant, ainsi qu'on la généralement^fait.

Résection. — Souvent prise, ainsi que nous l'avons vu, comme pis aller au cours d'une opération d'arthrolomie, la résection a aussi été faite de propos délibéré. Avant la publication des faits rapportés par Lister elle nous eût paru l'opération de choix à appliquer aux luxations irréductibles de l'épaule. Car larthrolomie ne présente pas seulement l'inconvénient d'être une opération difficile, mais elle expose à des raideurs consécutives, aune ankylose de l'articulation de l'épaule qui est moins à redouter avec la résection.

Dans un travail récent, Kocher donne les résultats de huit interventions sang-lanles entreprises pour des luxations anciennes de l'épaule. Il fit une fois l'arthrotomie et put réduire la luxation, le malade guérit. Sept autres fois il dut pratiquer la résection. Kocher eut une mort et six guérisons, mais plusieurs malades conservèrent une grande raideur dans les mouvements de l'épaule (*).

Telles sont les diflerentes méthodes que possède le chirurgien pour remédier à l'inlirmité souvent occasionnée par les luxations invétérées de l'épaule. Il me faut toutefois, avant de terminer ce chapitre, mentionner une pratifpie proposée par Desprès à la Société de chirurgie en 1879. Elle consiste à fracturer le col de l'humérus luxé, puis à imprimer des mouvements aux fragments de façon à obtenir une pseudarthrose. Dans la même idée, Mears a fait la section du col humerai avec une petite scie d'Adams (-).

Il est certain que cette manière de faire est très inférieure à la résection ou à l'arthrotomie, car la pseudarthrose recherchée n'est pas toujours obtenue, et, d'autre part, la présence de la tète déplacée qui comprime les vaisseaux et les nerfs axillaires est un inconvénient sérieux, auquel cette méthode n'obvie pas.

Accidents dus .\ux efforts de réduction. — Les tractions violentes exercées par les chirurgiens pour réduire les luxations de l'épaule ont été souvent suivies d'accidents graves. Ces accidents sont multiples.

C'est d"al)ord V arrachement ou la déchirure tJe la peau du membre qui sui)il les tractions. .le rapporterai simplement ici les deux exemples classicpies de])uis i\Ialgaigne. Malgaigne exerçait une traction puissante (200 kilogrammes) sur le l)ras d'une femme obèse; le coude était maintenu tlèchi à angle droit. Au moment où l'on essayai! une dernière^ fois la bascule, l'aide lAcha l'avanl-bras : « le bracelet glissa jusque près<ln poignet, entraînant a\ec lui la peau de l'avant-bras comme un bas (|u"on déroule ».

Une autre fois, Malgaigne tirait à TiO kilogrammes, sur une luxation inlracoracoïdicnne ; ne réduisant pas, il jvjrta la traction à 180. puis à 100 kilogrammes. En même temps qu'il faisait exercer une traction bruscpie (>n dehors avec la serviette, celle-ci «léchira la j)eau à son point (ra|>]>li(alioii dans une étendue de T) à 0 centimètrc^s.

LabasI ida et .Marchand (') on! mont rè, |tar des expèi'ienccs sur le cadavir, (pie la j)e;ni est la ]»reinière pai-lie (pii subit les eifets de la distension et (pie les muscles sont (Micore fort peu allongés lors(pie l'enveloppe cutanée du membre

(') J\'ii;i|)ii n r,nss(>mlilt'' '20 r,-is (W rrsc^rtion : i nioris, Ki n'-snllnls lions. (|ii(^l(|uos-nns li('s lions.

("■) !Mr:Ar!S. — I'IiUikL incd. muL siinj. rcpoii, 1.S77, \ol. WW II, p. -iST.

(■^) I.AiiASTiDA, Tiièsc <ic Paiis, ISdO. — Mauciiand, TIîôso d'agn'gal., IS?.'), |). 21.

LUXATIOxMS DK LEPAULE. 141

a pris une consistance dure, rigide et menaçante. De là le précepte de n'appliquer le bracelet qui doit exercer la traction ([u'après avoir fait ibrtement rétracter la peau.

L'arrache DU' nt du membre a été produit par A. tjuérin. Il s'agissait d'une luxation de trois mois de date; une traction était exercée par quatre aides, le membre se détacha au niveau de l'articulation du coude et l'avant-bras leur resta entre les mains (').

Les (lécjiirure^ du tissu rcllulaire accompagnées d'épancliements sanguins ])lus ou moins abondants sont communes.

Je dois également mentionner la production d'eiiiphysème dans le tissu cellulaire. Il en existe deux anciennes observations dues à Dcsault et à Flaubert. Voici comment Marchand explique la production de cet emphysème : c'était avant l'anesthésie, les efforts involontaires auxquels les malades se livrèrent amenèrent des ruptures dans les vésicules pulmonaires, la formation d'un emphysème du médiastin qui de là, par la base du cou et en suivant les grandes traînées celluleuses de cette région, put très bien gagner l'épaule ou même l'aisselle en accompagnant les gros vaisseaux.

Les muscles peuvent aussi être rompus; J.-L. Petit, Monteggia, Flaubert, Cooper nous en ont laissé des exemples.

Enfin les fractures se produisant pendant les etïorts de réduction ne sont pas rares; un facteur important de cette complication est l'état de raréfaction et d'atrophie des os luxés depuis un certain temps. La fracture se produit lorsque, pendant une traction énergique, on essaye d'imprimer au membre des mouvements de rotation forcée. J.-L. Petit, Pott, Larrey, Ilamilton, Richet, etc., en rapportent des observations. La fracture a lieu soit au ni\eau de la partie moyenne de l'humérus, soit et plus souvent au niveau du col chirurgical. Richet, à qui cet accident était arrivé pendant la réduction d'une luxation ancienne, eut l'idée de fixer l'humérus dans une situation telle que l'extrémité fracturée correspondait à la cavité glénoïde. Il obtint ainsi une pseudarthrose et les mouvements du bras furent presque complètement rétablis.

De tous les accidents qui peuvent survenir à la suite des manœuvres de réduction, les lésions des vaisseaux et celles des nerfs sont les plus graves.

Les ruptures artérielles entraînant la production d'anévrysmes peuvent se rencontrer, sans que le chirurgien ait développé une grande force dans ses tractions, sans qu'aucune manœuvre véritablement violente ait été employée. Gras, dans un mémoire important présenté en 1884 à la Société de chirurgie, insiste sur ce point et en donne l'explication]: « On peut admettre que dans certains cas la rupture produite au moment de l'accident s'est bornée aux tuniques internes ; elle est devenue complète sous l'influence d'etïbrts modérés de réduction. » La rupture est au moins aussi fréquente après la réduction de luxations, de moins de trois semaines de date qu'après la réduction de luxalions anciennes.

Gras rapporte 50 observations de ruptures artérielles survenues entre les mains des chirurgiens les plus autorisés. G'est un accident d'une gravité extrême

(') Bulletins de la Soc. de chir., 1804, p. 121-151.

qui a entraîné habituellcMiont la mort soil après désarticulation de l'épaule, soit après la ligature de laxillaire au niveau de la déchirure, soit après celle de la sous-clavière.

Daprès les observations anciennes, c'est la ligature de la sous-clavière qui a donné les moins mauvais résultats dans le traitement de cette complication, Mais aujourd'hui c'est, selon nous, à la ligature des deux bouts de laxillaire rompue qu'il faudrait recourir en présence d'un semblable accident.

Les arrachements et les dérhirure.H nei'veuses sont fort rares. On est oblige de remonter à la période des tractions énormes pour trouver la relation d'un fait analogue à celui de Flaubert : la traction ayant été faite par huit aides, on découvrit à lautopsie que les quatre dernières paires du plexus brachial, avaient été arrachées de la moelle à leur inq)lantation. Debruyn a vu la ruplure du médian se faire au-dessus du coude.

De semblables accidents deviennent de plus en plus rares, mais il est assez fréquent d'observer, après la réduction des luxations de l'épaule, des paralysies localisées à certains groupes musculaires ou étendues à tout le bras. Elles reconnaissent pour cause des phénomènes de névrite provoqués par la compression ou la contusion des branches nerveuses au moment où la luxation s'est produite. De là le i>récepte sur lecpiel Panas insiste de bien explorer la sensibilité et la motilité du membre avant de tenter la réduction, de façon à ce que la paralysie amenée par l'accident ne soit pas imputée aux manœuvres faites par le chirurgien.

Théophile Anger a conseillé, pour être renseigné sur l'état d'intégrité des fdets nerveux, d'explorer la sensibilité de la partie externe du moignon de l'épaule. Cette région est innervée par une branche cutanée du circonflexe et la conservation de sa sensibilité indiqiu' (pie le circonflexe, qui est un des cordons les plus exposés, n'est pas atteint.