I.iixalidii ancieiiiie

mile en arrière

Dans deux opérations de résection laites pour réduire des luxations anciennes du coude, après avoir scié l'épiphyse humérale au-dessus des tubérosités, après avoir détaché et ruginé les insertions des ligaments latéraux, j'ai pu constater que cette épiphyse était fixée et fort difficile à dégager, parce qu'elle adhérait par toute sa face antérieure, aussi bien articulaire que

non articulaire, à un solide revêtement fibreux qu'il me fallut laborieusement détacher avec la gouge. Cette gangue fibreuse résulte des modifications qui se produisent dans les fibres les plus profondes du muscle brachial antérieur et dans les lambeaux delà capsule, toujours entraînés et pinces entre les surfaces articulaires. C'est là la cause d'irréductibilité la plus puissante.

Enfin les dissections de pièces anciennes ont généralement montré la formation d'épais trousseaux fibreux, réunissant les extrémités des ligaments latéraux déchirés parla luxation. Les ligaments se trouvent de cette façon reconstitués; ils sont souvent plus épais et plus solides que les ligaments intacts, et peuvent contenir dans leur épaisseur des nodules cartilagineux ou osseux (M. Sée) ('). Les muscles sont plus ou moins ati-ophiés et sclérosés.

De ces constatations anatomiques, nous pouvons conclure que les difficultés de réduction d'une luxation ancienne du coude sont dues : 1** Aux défoi-mations osseuses des surfaces articulaires; ti" A la rétraction des muscles péri-arliculaires ;

5" Et surtout aux adliérences contractées par la purtic antérieure de l épiphyse humérale avec les. déhris de la capsule aj^léiicure doublée d(»s fibres les plus profondes du brarhial antérieur;

4'' A l;i rcf'oiisliluliou des ligaments laltM'iiux déchirés.

Lobstaclc apporté à la réduction par les déformations articulaires, la rélraclion des muscles, les adhérences fibreuses, se conq)r(Mi(l aisément, sans (ju'il soit besoin d'insister.

Voici comment Farabeuf explique la difficulté ap])()rtée à la réduction par les ligaments latéraux reconstitués : Les os de l'avant-bras luxés chevauchent sur l'humérus et les ligaments latéraux déchiirs au moment de la luxation se cicatrisent pendant (juc les os occupent cette attitudes vicieuse; ils forment alors deux cordes latérales très fortes qui maintieimcnl fixe le chevauchement et s'opposent à la réduction |)ar li-aclion.

EDai.£IH£ C:1

FiG. 72. — Luxation ancienne du coude en arrière. — On voit un os sésanioïde volumineux adhérent à la Irorliléc el développé aux dépens de la capsule antérieure. (B. Anger.)

(') li.i|i|iorlé |>,'ir' l'in;;,ni(l. )•. tX'J.

Pour rompre ces ligaments, reconstitués par cicatrisation, le chirurgien doit avoir recours à des manœuvres semblables à celles qu'il emploierait sur le cadavre pour rompre les ligaments latéraux d'une articulation du coude normale; elles consistent à porter et à lléchir lavant-bras en dehors pour rompre la bride interne, en dedans, pour rompre la bride externe. Or elles restent sans efîet lorsque le coude est luxé, parce (jue les extrémités supérieures du radius et du cubitus sont mobiles du fait de la luxation; ces extrémités osseuses se déplacent par en haut pendant l'inilexion latérale, et cette ascension rapproche les insertions inférieures des attaches humérales des ligaments latéraux. Ces derniers sont ainsi faiblement distendus et échappent à toute déchirure.

Farabeuf insiste donc sur ce point, que pour avoir raison des ligaments latéraux, il faut tout d'abord s'opposer au mouvement ascensionnel que subissent les extrémités supérieures du radius et du cubitus pendant l'inflexion latérale imposée au coude. Ne pouvant caler directement en arrière l'olécrâne et la cupule radiale, il obtient leur immobilisation par une traction exercée sur l'avant-bras (voy. Traitemenl).

Traitement. — Traitement des luxations difficiles à réduire et des luxations irréductibles.

Les indications du traitement se tirent :

1° De l'étendue des mouvements que possède encore le membre luxé;

2» De son attitude;

5° Des complications qui peuvent accompagner le déplacement;

4" De l'âge du blessé.

h'étendue des mouvements conservés est variable. Il est certain que lorsque Velpeau déclare que l'extension et la flexion dépassent l'angle droit, en sorte que les sujets ne regrettent pas beaucoup de ne pas avoir leur luxation réduite, il fait allusion à des cas exceptionnels. Beaucoup plus souvent, ainsi que le dit Malgaigne, ainsi que tout le monde le répète, « c'est à grand'peine que la flexion approche de l'angle droit ; les blessés ne peuvent ni se raser, ni se peigner, ni même se servir commodément de la main pour manger : ils restent essentiellement estropiés. »

En pratique, il est toujours facile de constater si les mouvements sont compatibles avec les fonctions du membre ou non. Généralement ils ne le sont pas, alors on agit.

Uattitude du membre dans l'extension, qui le rend absolument inutile, commande l'intervention, tandis que lankylose à angle droit, qui permet des fonctions très étendues, peut au contraire autoriser à ne rien faire. Les complications telles que fractures articulaires, compressions nerveuses, etc., plaident aussi en faveur d'une intervention, mais elles sont relativement rares.

he jeune âge des sujets doit aussi être pris en considération, non pas pour savoir si l'on devra agir, mais bien pour établir comment on devra agir. Car le décollement épiphysaire olécranien, facile à produire chez eux et généralement suivi de bons résultats, contre-indique une intervention plus compliquée.

Moyens d'action. — Pour obtenir la réduction, le chirurgien a à sa disposition différents procédés :

1" Ce sont les méthodes de force comprenant les tractions faites avec les

mains, les mounos, l'appareil de Jarvis, etc. ; les traclions accompagnées de IVacture de l'olécràne;

2" Les sections sous-cutanées des adiiérences fd)reuses péri-arliculaires;

0° L'arthrotomie à ciel ouvert;

■4° La résection semi-articulaire ou la réseclion ly])ique.

Ré(h(ction par les méthodes de force. — Lors(|ue la luxation ne remonte pas à plus d'un ou deux mois, le chirurgien ne saurait chez l'adulte recourir tout d'abord à un autre procédé que celui des tractions. Pour réduire une luxation du coude en arrière par les Iraclions, le chirurgien aura en premier lieu recours au procédé décrit plus haut (p. lo-'j.

Si cette manœuvre ne réussit point, il est probable que les ojjslacles à la réduction sont repi'ésentés par des adhérences ni)reuses résistantes, et nous pensons que l'on pourra immédiatement recourir an procédé imaginé par Farabeuf, qui a donné la réduction dans les trois cas où il a été employé et qui est éminemment rationnel.

Voici en quoi consiste ce })rocédé : 1" Flexion forcée de l'avant-bras sur le bras pour rompre les adhérences postérieures. Pour cela, la seule force des mains est suffisante, car le cubitus et le radius trouvent un point- d'appui solide sur l'extrémité humérale.

2" Application d'une traction faite avec les mouiles sur lavant-bras fléchi à angle droit sur le bras. L'avant-bras est placé de champ, radius en dessus, cubitus en dessous.

Poui- qu'ime traction ainsi faite soit efficace, il est indispensable que le bras soit solidement fixé et que la force appliquée sur ravanl-l)ras se dépense sur le coude et non plus haut sur l'articulation scapulo-humérale. Aussi Farabeuf a-t-il imaginé d'engager sous le matelas sur lequel est couché le malade une |>lanche. Celle-ci, très large et percée de trous cc^mme l'appareil polydactyle de.I. l'oux, déborde le matelas et le lit, de telle sorte (jue le bras du patient, porté dans l'abduction à angle droit avec le tronc, repose sur elle. Alors le bras, bien protégé par un appareil ouaté, est fixé dans la position voulue à l'aide d'une série de chevilles enfoncées le long de chacun de ses bords dans les trous de la planche.

Dans ces conditions, la traction exercée sur l'avant-bras peut ne pas dépasser ;>() kilogi-ammes, mais dès qu'elle est établie le chirurgien doit alternativement : 1" Peser de haut en bas sur la région externe du coude j^our forcer la flexion latérale externe et rompre ainsi les ligaments int(M-nes; !2" souleveibrns(|uement et par petits coups secs la région interne pour forcei- la Ih^xion latérale interne et rompre les ligaments externes, ('es pesées étant faites, la traction est continuée unie à quelques mouvements i\c rolalicui de l'avant-bras siu" son axe, jus(pi'à ce (pu* le chirurgien seule (lesc(*ndre peu à jieu les os de l'avant-bras au-dessous de ré})iphys(* humérale. il lenniiu* alors la réduction en exagéraiil la flexion. (IrAce au procédé inuiginc par l'ainbcuf, Peyrot, Ouénu et moi avons pu réduirez des luxations de i.'xS cl ITii jours ('). Je le <-rois inliniincMl |)ivfcraljle à renq)loi des ai)pareils do (lollin et de Jarvis, qui (h'ploicnl une iovcr b(>aucou|) plus grande, mais biailalc et aveugle.

{') l'AiiAUiiUi-, liuU. de ta .SW. de cltir., l»8t), p. 057.

Le procédé de Robert et Collin consiste dans l'emploi d'une machine qui fait simultanément par deux plaques, mues en sens contraire au moyen d'une vis, une pression d'avant en arrière sur le bras et d'arrière en avant sur l'olécràne. L'appareil de Jarvis, modifié par Mathieu, agit de la même façon.

Avec ces différents moyens, on a réduit des luxations fort anciennes, de T), 4, b, 6 et 7 mois, et la règle posée par A. Cooper, qu'une luxation du coude datant de six semaines est devenue irréductible, se trouve bien éloignée de la vérité. Mais il est absolument impossible de dire : le chirurgien devra tenter la réduction jusqu'à telle époque, plus tard il est inutile de recourir aux méthodes de force. Rien n"(^sl variable comme le moment où une luxation cesse d'être réductible

D'une manière générale, nous avions cru pouvoir déclarer que : toutes les fois que dans ime ancienne luxation du coude en arrière, les surfaces osseuses ne seraient pas déformées, on devrait obtenir la réduction. Cette conclusion, nous avait été inspirée par les succès obtenus par la méthode de Farabeuf, mais les arthrotomies que nous avons eu l'occasion de pratiquer depuis cette époque, en nous montrant la résistance, non pas seulement des ligaments latéraux, mais de la gangue fibreuse interposée aux fragments déplacés, nous rendrait aujourd'hui beaucoup moins affirmatif.

Lorsque les manœuvres de force, employées comme nous l'avons indiqué, nont pu donner la réduction, le chirurgien ne reste point désarmé.

Des réductions ou pseudo-réduclions par fracture ou section de lolécrâne. — La fracture de l'olécrâne se produit quelquefois pendant les manœuvres faites pour obtenir la réduction. Malgaigne cite les cas de Capelletti, Roux, Daugier et Morel-Lavallée. Cet accident, loin d'avoir des suites fâcheuses, a été souvent suivi soit de réduction, soit d'une amélioration considérable dans les fonctions du membre. Aussi Blandin aurait-il eu l'idée de pratiquer cette fracture de propos délibéré ('), et le conseil donné i)ar Blandin aurait été suivi pour la première fois par Dixicrosby du New-IIampshire (-). Depuis lors, on a eu souvent recours à cette manœuvre pour corriger des déplacements du coude chez les adultes et chez les enfants. Ollier ("')' pense que chez les enfants, ce n'est pas la fracture de lolécràne que l'on produit, mais le décollement du cartilage olécarnien, aussi les résultats de cette intervention sont-ils particulièrement favorables chez eux.

Pour placer la solution de continuité olécranienne en un point déterminé et pour éviter les déchirures dues à une violence trop grande, Pingaud, en 1877, avait conseillé l'ostéotomie de l'olécrâne. Elle fut exécutée par Trendelenburg (^) et par Volker ("') ; mais cette section osseuse, entre les mains de \'olker, n'était qu'une opération préliminaire, destinée à ouvrir la jointure et à permettre de réduire les extrémités déplacées; il terminait l'opération en suturant les deux portions de l'olécrâne séparées.

La ténolomie sous-cutanée, portant sur les tendons et les muscles rétractés ou sur les brides fibreuses péri-articulaires, remonte à Liston, ce chirurgien

('), (■-) NoDOT, Thèse de Paris, 1887-188S, p. ô».

('>) Ollier, Traité des résections, t. II, p. 275.

(*) Trendelenburg, Arch. f. Min. Chir., 1879, t. XXIV, p. 790.

(*) YohKEB, Deutsche Zeitschrifl fiir Cliiv., 1880, t. XII, p. 541.

aurait, au dire de Malgaigne, réussi à réduire une luxation ancienne du coude par cette méthode quelques années avant 1840.

Maisonneuve en 18i7 réduisait, grâce à la ténotomie. une luxation qui avait résisté aux procédés des tractions violentes. Lewis Sayre ('), Wilmart (-), Hamilton, ont aussi obtenu des succès parce moyen; mais cette section souscutanée est aveugle, elle expose à léser des organes importants et ne pourra pas toujours atteindre les véritables obstacles à la réduction. Aussi est-elle généralement abandonnée.

L artlirotomie est de date récente. Blumhardt ( ) l'exécuta le premier en 4847, avec un plein succès. Depuis lors, von Lesser ('), von Wahl deDorpatp), Décès et Doyen (de Reims) ("), OllierC), Trendelenburg, Volker, Nicoladoni. Hueter, Albert, Dumreicher, Stimson (^), Font exécutée et dans plusieurs cas avec succès. Les procédés x)pératoires suivis dilïerent quelque peu. Blumhardt abordait la jointure luxée par deux .incisions latérales respectant absolument les insertions du muscle triceps. Décès et Doyen font une incision enj^ renversé, la branche horizontale s'étend de l'épicondyle à l'épitrochlée et la branche verticale passe sur le milieu de la face postérieure du triceps. Le tendon du triceps, mis à découvert, est incisé obliquement, quelques centimètres au-dessus de l'olécrâne, et l'on pénètre dans larliculation par sa partie postérieure. Après réduction, on suture au catgut le tendon du triceps divisé.

Volker pénètre de même dans l'articulation par la partie postérieure en divisant avec le ciseau l'olécrâne. La réduction des os luxés est alors tentée, et si elle est obtenue, il termine par la suture de l'olécrâne.

Enfin Ollier aborde comme Blumhardt l'articulation par deux incisions latérales, et il fait la ténotomie incomplète du triceps ménageant à dessein quelques fibres de ce muscle, de façon à ce qu'il se répare le plus rapidement possible.

ïiéseciion. — Textor en 18î2r), Emmert en 1847, avaient pratiqué des résections du coude j)(nu' des luxations anciennes. Mais cette opération n'a été acceptée que depuis l'antisepsie. Bœckel (®), Maydl ('"), Ollier ("), Reverdin ("), Nicoladoni, Sprengel, y ont eu recours. La résection peut être typique, c'eslà-dire comprendre à la fois l'épiphyse humérale et l'extrémité supérieure des os de l'avant-bras, ou semi-articulaire, c'est-à-dire rester limitée à l'extrémité inférieure de l'humérus.

Choix de la méthode. — Il est fort difficile d'établir une formule générale pour le traitement des luxations anciennes du coude, parce que les résultats obtenus parles différentes méthodes que nous venons de décrire n'ont souvent été observés que i)endant peu de temps.

Les résvdtats de la réduction lalïorieusement obtenue par les tractions ne

(') Sayre, Pliilud. mcd. and surg. llcport, 1871.

(*) WiLMAHT, Ivresse méd. beh/c, 18S1, w iô.

(-) Ulumiiahot, Gftz. iniid. de l'uvis, 18i7.

(♦) Von Lf.sski!, Ccnlralhlnll fiir ('hiruvf/ie, 1881, n" 10, ]). '2'fl.

(">) Xoy Waiii., Saiiil-l'ctersb. med. Wochnischrifl, 187!>, W T».

(•') l)K<;i':.s et Doykn, Congrès do chirurgie, 1880.

(') Oi.Liion, J.or. fil.

(") Cilrs par SrtMsoN, p. 504.

(") lUn.v.wi.L, Congrès de rhirarr/ic, p. '2X4, 188(i.

('") Maydi-, Idcui, p. ")4I.

(") Ollikiî. Traité des rrsi'rlio)is, l. II, |). '27.".

(") HkvkhuIiN, in llièsc de lUnnos, Genève, 1880.

LUXATIONS RADIU-GARPIEXNKS. 177

sont pas brillants, les malades de Peyrot, de (Juénu et le mien n'avaient que des mouvements très limités. Il en est de môme des résultats donnés par l'arthrotomie, sauf quelques rares exceptions. De telle sorte que jusqu'à plus ample informé, lorsqu'une luxation du coude remonte à six semaines ou deux mois, la meilleure intervention nous paraît être la résection du coude, réseclion semi-articulaire ou typique, suivant la variété de la luxation et l'étendue du déplacement.

Dans les pages qui précèdent nous avons eu surtout en vue la luxation du coude en arrière. Les indications sont, à peu de chose près, les mômes pour les autres variétés de déplacements.

Pour les luxations isolées du radius en avant ou en arrière, la résection de la tête l'adiale est indiquée, elle réussit bien et rend aux mouvements de llexion et d'extension leur étendue normale (').[

LUXATIONS RADIO-CARPIENNES

Les luxations radio-carpiennes. considérées comme très fréquentes a\anl la publication du mémoire de Pouteau sur la fracture du radius, furent à partir de ce moment beaucou]) plus rarement admises. Cependant, elles étaient encore couramment décrites sous le couvert d'observations faites par des liommes tels que Petit, Desault, Boyer, lorsque Dupuytren déclara qu'il n'avait jamais observé un tel déplacement, « et qu'il ne saurait y avoir de doute sur la fréquence des fractures du radius et sur limpossibilité ou du moins sur Vcr'réine rareté des luxations (^) ».

Aujourd'hui il n'existe certainement pas plus d'une dizaine de dissections jicrmettant d'établir la réalité du déplacement du carpe en arrière, et six ou sept pièces se rapportant à la luxation en avaat sont pour la plupart contestables en tant qu'exemples de luxations pures. Ces luxations sont donc extrêmement rares, ainsi que le disait Dupuytren, et l'exorde de l'excellent petit mémoire de Voillemier, publié en 1859 alors qu'il était interne des hô})itaux. paraîtra bien imprudent. « Il ne fallait rien moins, dit-il, que rimmense autorité de cet homme (Dupuytren) et l'espèce de fanatisme avec lequel on acceptait alors sa pensée pour tju'on abandonnai ainsi en un jour les traditions des .L-L. Petit, Desault, iîoyer. »

La rareté même de la luxation radio-carpienne, l'impossibilité à peu [)rès absolue de la produire expérimentalement, est certainement la cause du ])etil noml)re de travaux entrepris sur ce sujet, et après les traités spéciaux de Mali^aiL>ne, Stimson, Bardenheuer, nous n'indiquerons ici que les mémoires iW :

VoiLLKMiEii, Arch. cjénér. de méd., 185!», l. LXI, j). 401. — Tii.lman.ns. Arc/i. der Ufilkvnde, 1874, t. XV. — Servier, Gaz. hehd,, 1880.

('j PoRQUiER, Thèse de Paris, 1890.

(•') Dui'UVTREN, Leçons clmiques, 1850, t. I, p. 1 il).

178 LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.

Les luxations radio-carpienncs présentent deux variétés :

I" Les luxations du carpe en arrière;

2° Les luxations du carpe en avant.

Je me bornerai à mentionner le cas unique de (,lhaj)plain ('j, inlituié luxation en (lelior!^, qui est nn exemple de déplacement atypique du carpe accompagne (1(> désordres trauniali(pies considérables.

Luxations en Muuiiiu:. - Étiologie et mécanisme. - Les causes dos luxations eu arrière sont: 1" des chutes laites d'une grande hauteur sur la |)aume de la main; !2" des pressions considérables exercées simultauémeul cl en sens inverse sur la lace palmaire de la main en extension et sur la face postérieure du coude (léchi. Billrolh (-) et Rydygier("') ont rapporté des exemples de luxations produites par ce dernier mécanisme : un homme poussait un wagon, hi paume de la main appuyée sur un tampon, lavant-bras demi-fléchi; à ce moment le tampon d"un second wagon arrivant par derrière vint frapper la face postérieure du coude et soumit l'avant-bras à nne pression parallèle à son ;ixe : la luxation eut lieu. Cdiapplain cl Kelly (;) oïd |)ul)lié des exemples analogues.

Guyon () a rapporté le fait suivant : un tailleur de i)ierres travaillait une i)ierre énorme ; voulant la changer de position, il lui imprima de la main droite nn mouvement de bascule, tandis que de la main gauche il lempcchait de glisser trop rapidement. Bientôt il sentit que, sous l'influence du poids (piellc soutenait, la main gauche se ployait outre mesure, il voulut la dégager, mais le coude fut arrêté par une autre pierre placée derrière lui. et la premier,^ continuant à presser de tout son poids sur la paume de la main gauche, pendant que le coude était fixé en arrière, la luxation se produisit.

Le mécanisme qui conduit à la luxation en arrière a donné lieu à bien des hypothèses, sans (pic nous possédions encore aujourd'hui des notions exactes sur ce |)oint.

^'oillemier avait proposé la Ihéoric suivante : dans une chute le bras e^t porté en avant, la direction générale du mendjre supérieur est oblique i)ar rapport au plan «lu sol qu'il rencontre. La nuun qui supporte directement l'elTort tend à se fermer, les doigts se lléchissent légèrement, et ce sont les tètes métacarpiennes qui portent par terre. Dans cette attitude, la surface articulaire radiale pi-ésenic un plan incliné, obliqu»' de haut en bas et d'arrière en avant, ([lie rcuionicrait eu glissant le condyle (jupiiMi. obéissant à la ])ousséc qui lui est transmise i)ar les métacarpiens.

Malgaignc et la plupart des classiques supposent au contraire (pie le déplacement du carpe en arrière se fait pendant que la main est en extension forcée, l^our eux, la inaiu heurtant par sa face palmaire est renv(>rsé(> en arrière sur l'avant-bras. I.e bord postérieur de ré|)iphyse radiale rencontre le lra|)ézoïdc et le grand os sur lescpiels il prend un |)oinl d'appui. <>! si r(>\tension con-

(') ClIAl'I'I.Al.N, lUtii. ilr 1(1 Sac. (le <•/((■/•., IS7'(, Ji. i7."i.

(-) \U[.i.umu, Arrh. fin- l;lin. Vliir., l. X, ]). WM.

(•■') Hyi.Y(;m;ii. Dculsrltr Zi-itsclirifl fur Cliir.. 1S81, I. \\ , j». 'iS'J.

(*) Kki.ly, Arrh. (ji'-n. de inéd., 't' srrio, l. XllI. p. i'.M.

(■') (iuYON, hiill. de (d iiuc. de cliir., 1S{i8, p. 'id.'i.