LUXATIONS DU CARPE EX ARRIERE
limic, le carpe bascule autour de ce point. Alors les lii>-anients antérieui's devront se rompre, et permettre aux os de l'avant-bras de se jeter en avant hors de l'articulation.
Malheureusement les expériences cadavériques faites jusqu'ici par un assez bon nombre d'auteurs :Voillemier,Malgaig-ne,Bouchet('), Bonnet, Boinet(-), etc. (sans parler de tous ceux qui se sont accessoirement occupés de cette question en étudiant le mécanisme de la fracture du radius), n"ont pas permis de reproduire la luxation en arrière.
Si l'on expérimente en plaçant un membre dans la position conseillée par Voillemier, le poignet se tléchit et on produit la di.sjonction de la joinUirc^ médio-carpiemie ou la fracture du radius avec déplacement du fragment inférieur en avant. Lorsque, au contraire, on met en œuvre l'extension forcée recommandée par Malgaigne, on produit infailliblement la fracture classique de l'extrémité inférieure du radius.
Schuller (^) pense que la luxation du carpe en arrière succède à une cxlei:sion forcée associée ou à un mouvement de rotation du poignet de dedans en dehors ou à une inflexion de la main sur le bord cubital de l'avant-bras. Ce mouvement provoquerait en même temps que la déchirure des ligaments dorsaux la rupture du ligament latéral externe, et la luxation se produirait en arrière et en dehors par un mouvement de circumduclion.
Anatomie pathologique. - La description anatomique donnée par \'oillemier du déplacement du carpe en arrière est restée classique. En effet, les dissections de LenoirC'), INIarjolin (^), Padieu(«), n'ont apporté que quelques modifications accessoires à ce que Voillemier avait constaté.
Le carpe remonte sur la face postérieure des os de l'avant-bras; ceux-ci, restés unis, passent en avant du carpe et répondent à la face antérieure des os de la première rangée. Tous les ligaments, externe, postérieur, antérieur, sont ronq:»vis ; l'apophyse styloïde du cubitus est arrachée, mais le ligament latéral interne a résisté, et maintient en position le fragment de l'apophyse styloïde du cubitus rompue. Les tendons extenseurs sont détachés en masse du radius i)ar le passage du carpe en arrière de cet os. Projetés hors de leurs gaines tendineuses, ils entraînent avec eux une partie du périoste, et quelques parcelles osseuses des arêtes qui séparent les coulisses des tendons.
Du côté de la face palmaire, on constate la saillie de l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras. L'apophyse styloïde radiale proémine sous la peau à travers une déchirure des muscles fléchisseurs. Une partie de ces muscles, le nerf médian, l'artère radiale, glissent en dehors et échappent ainsi à toute compression.
Le déplacement est toujours à peu près le même, cej)endant la main peut sincliner un peu en dedans ou en dehors suivant que la projection du condrlc
(') BouciiET, Tlièse de Paris, 185 i.
(-) HoiNKT, Bull, (le la Soc. de chir., 18GS, p. 'Jll.
(•) Cité i)ar Hanlenhoucr.
('*) Er:N()iiî, Arch. yen. de méd., 18.39, t. L-
(•') .Maiuolin, Thèse de Paris, I8.7J.
(«J Padiku, Soc. anal., 18."8.
LUXATIONS RADIO-I'.AUPIKNNES.
carpion s'esl failc (lircclomenl en arrière, en arrière et en dehors ou en arrière et en dedans.
Les lésions constatées par Servier difl'èrenl des précédentes, le carpe en se déplaçant en arrière pour monter sur les os de l'avant-bras avait laissé derlière lui 1(^ semi-lunaire solidement uni au radius par le puissant lif^ament radio-carpien antérieur : le semi-lunaire ainsi abandonné se dressait en saillie sur la ligne articulaire radiale, compai-able, selon Servier, « à une denl niiicpu^ sur une mâchoire ».
.le pense que cette observation a une tout autre portée (pie celles (pii montrent des arrachements plus ou moins étendus des rebords articulaires ou des apopliNses styloïdes; car si l'on se reporte à la thèse de Schmit (') sur le méca nisme de la fracture du radius, on verra que chez (piekpies sujets adolescents, à squelettes très résistaids, cet auteur a pu observer, à la suite du mouvement (l'extension forcée, la rupture des ligaments carpiens qui unissent la face palmaire du semi-lunaire au grand os et au scaphoïde. Porté plus loin, l'efl'ort n"aniènerait-il pas exccplionnellemeni la déchirure des derniers liens qui relient encore dans les pièces (\o Schmit le semi-lunaire aux autres os du carpe, pour donner lieu au dé|)lacement observé par Servier.
La luxation en arrièie pourrait donc de cette façon succéder à lextension l'orcée pure et simple.
Symptômes. — La main paraît au pi'cmier coup d"(ril moidée sur la face dorsale de l'avant-bras; il y a une superposition très nettement dessinée des deux plans constitués par l'extrémité inférieure des os de l'avant-bras et par je carpe. La main est à peine inclinée dans le sens de la llexion et son axe reste sensiblement parallèle à Taxe de l'avant-bras. Les doigts légèrement tléchis sur le métacarpe ont I(mu's dernières phalanges dans l'extension. Les mouvements dabduction et d'adduction sont supprimés et \c j)oignet se déplace en totalité, lorsipToii porte la main on (bilans ou en dehors.
Sur la face dorsale, le carpe l'ail une saillie au-dessus de lacpudle la peau forme des plis transv(»rsaux ((iuyon) ou n'en forme point lorsipTelle est soulevée j)ar les Icndous exl(Miseurs séparés du radius (\'oillemi(M').
Va\ a\anl. on li'ou\(* un(> aulic
saillie foiMuée par les os de lavant-
bras: (die descend à |)eu près jus-
(pi an ni\ean du pli transv(M'sal
de llexion du j>oignet dont elle
n'est séparée (pu^ de quehpies
millimètres. Les apophyses slylo'ides radiales et cubitales sont souveid, recon-
naissables à la palpalion, et on peut établir qu'elles ont conservé leurs rap
poi"ls normaux (iig. 75).
I'"i(j. 1^. - I.iix.iliiin (In |i(iiL;iM'l en .nrirn". ,\. ciirpc. — Il, cvliriiiilé inférieure du rjuliiis ii|>|i.ii;ii
siinl cnli'c le; li.'iel.
lilil'es (lécliirées (lu llécliisseiii' Mi|iei-
('; S<;ii.\iiT, iliesc (ic l'.nis. 1«7«.
I,UXATIOXS DU CARPE KX AURIKHll. 181
Ouclquefois, et surtout lorsque le blessé est examiné pendant lanesthésie chlorolbrmique (Guyon), on peut, en déprimant les parties molles de la région palmaire, reconnaître la surface articulaire de l'extrémilé inférieure du radius (Chapplain, Laloy ('), DartignoUes) (-). Mais souvent aussi celle exploration ne permet pas de constater autre chose que la présence d'un rebord abriq)t. recouvert par les tendons qui se rélléchissent sui- lui.
Diagnostic. — Le diagnostic paraît extrêmement simple; la plupart des chirurgiens qui ont rapporlé des observations de luxations radio-carpiennes insistent sur l'évidence du déplacement articulaire (Voillemier, Guyon, Laloy, G-happlain, etc.). Ce serait, du reste, avec la fracture du radius type, accompagnée du déplacement du fragment inférieur en arrière, que cette luxation pourrait seulement être confondue, et l'enseignement de Dupuytren a si bien gravé dans les esprils les caractères de cette lésion que la méprise des anciens, qui consistait à prendre cette fracture pour une luxation, n'est plus commise aujourd'hui.
Le pronostic de la luxation simple n'est pas grave, et le rétablissement des fonctions du poignet suit généralement la réduction; alors même que la luxation n'est pas réduite, les mouvements se rétablissent suffisamment pour permettre l'usage du membre (Stimson).
Mais il est un certain nondjre de complications qui aggravent le pronoslic, je veux parler des plaies commvniiquant avec les cavités articulaires. Ces |)laies succèdent à la déchirure des parties molles par les exlrémilés des os déplacés, ou bien sont produites directement au point d'application de la violence extérieure. Elles étaient autrefois suivies d'accidents septiques graves (Marjolin, Paret ('>), Kelly). LTn blessé de Goodall mourut le huitième jour <bi tétanos.
Traitement. — La réduction parait avoir été très simplement obtenue dans la plupart des cas par une traction faite sur la main parallèlement à lavant-bras. Lanesthésie facilite du reste singulièrement la manœuvre. Lors- (pi'il s'agit de luxations compliquées de plaie, les plus rigoureuses précautions antiseptiques devront être prises pendant et après la réduction; les plaies seront soigneusement nettoyées et dramées et la jointure immobilisée.
Luxations en .w.vnt. — La luxation du carpe eu avant est beaucoup plus rare que la luxation en arrière.
Cette proposition paraîtra évidente si l'on consulte les statistiques. Celles <le Tillmanns, Albert, Hamilton, Bardeleben, réunies par Bardenheucr, donneni ."•3 cas de luxations du poignet dont !25 en arrière et il en avant. Mais ces relevés fournissent une indication très contestable : en effet, la luxation en avant est bien plus rare qu'elles ne l'indiquent, si l'on ne parle que de luxations pures, et d'autre part les déplacements en avant liés à la fracture du radius ne
(*) Benj. Angeh, Tvtiilé iconotjrapliiqiie des maladies citiruvgirales, p. 208. (-) Dartignolles, Journ. de méd. de Bordeaux, novembre 188ô. O Pahet, Thèse de Paris, 1851.
182 LUXATIONS RADIO-CARPIENNES.
par.iissciil pas Otre aussi rares que ces stalisliques le feraient supposer, car ou Irouve au musée Dupuytren au moins sej)! ou huil pièces se rapportant à celte variélé de déplacement compliqué <le iVactures.
Il importe donc d'établir :
i" Que la luxation simple du carpe en avant est tout à fait exceptionnelle;
2" Que la luxaliou du carpe en avant avec fracture du radius est Ijcaucoup moins rare.
Trois autopsies permettent seules d'admettre la luxation simple du carpe en avant. Celles de Ma\\e (*), de Goodall (-) et de Kœhler ("').
Quant aux dissections de JarjavayC), de Boinet et de Letenneurf"), elles établissent qu'il existait en même temps que la luxation vme fracture du bord antérieur du radius; la description donnée par Collin(^) laisse supposer une fracture semblable; j'en dirai autant du dessin et de l'observation publiées récemment par Curtillet (').
Ces observations appartiennent par conséquent à la catégorie des luxations compliquées de fracture que nous étudierons seules ici parce que l'existence de la luxation simple en avant ne nous paraît pas absolument démontrée.
Causes. — Les traumatismes (|ui donnent lieu à la luxation en a\ant sont ordinairement des chutes d'une grande hauteur, le choc portant sur la main. Dans un cas observé par Scoutteten, la luxation s'était produite chez un sujet dont la main avait été saisie par un écheveau de lil enroulé sur un cylindre en mouvement. D'autres fois, un choc violent et direct sur la face postérieure du carpe a pu produire le déplacement, un coup de pied de cheval, un coup porté par l'anse d'un panier lourdement chargé (Collin, Dieu) (*•).
Anatomie pathologique.^ Elle peut être établie par l'étude de deux ou Irois pièces déposées au musée Dupuytren, et par l'expérimentation. En outre nous avons eu la chance de rencontrer à rainj)hithéàLre un sujet portant une luxation dont nous donnerons la description et le dessin.
Sur deux pièces du musée, n"^ TT»?^ et 77)7'", les os de l'avant-bras reposent sur \;\ face dorsale de la premièi-e rangée des os du carpe. Un coin du bord antéi-icur du radius IVacluré a été repoussé en haut par la première rangée des o.i du carpe, qui est devenue perpendiculaire à la seconde. Sur ces deux j)ièccs desséchées on ne peut rien constater de plus (fig. 7i).
C'est là la première forme de luxation (hi carpe en avant avec fracture ;;?^o'ffinale de l'extrémité inférieure du radius.
La seconde forme est la suivante : le carpe se porte en avant et en haut. Le pyramidal, entraînant le ligament triangulaire qui n'est point déchiré (mais (jui est mobile parce que l'apophyse styloïde du cu])itus est arrachée) se jdace
(') IMai.m:, M('ni. de méd. cl de cliir. milil., t. XI.IV, p. 'j:>, IS:.8.
O (IcioDAi,!,, Jicvne d'Jfnyrm, W.), t. XIII, p. lil.
('') K(h:iii.i;ii, nrrl. kliu. iVoch., \r «, p. 977, '18S8, el lievuc d'II'ii/cin, ISSU, l. I, p. CÔC.
(*) .I.ut.i.\\AV, fhill. de la Soc. anuL, 1801, p. ZVl.
C) Lktk.nmoih, Idem, 18."'.t, p. Wl.
(«) Coi.i.iN, Idem, 18W, j). 'tZh. '
(■) Cl in u.i.rrr. Gaz. des hôpit., 18!)(), p. 4.
(•*) Dii;r, Bull, de la Soc. de rhir., 18«i, p. 296.
