A rioXS \NCIENNES

Anatomie pathologique. I** Lésions csseia^rs. — Elles consistent en léroruialion^ \Ai}>- ou moins coiisiilérables de la tète luxée, et de la cavité • olyloide. Cette dernière. souncuI rélrécie par le renversernenl de ses bords en dedans, peut devenir d(Miii-( iiculaire ou oblongue. Elle diminue de profondeur et se trouve i-apidemeni inapte à recevoir la tète qui la abandonnée.

!2" Altéralitnis des parties molles. l^INs poricnl soit sui- le ligauKMil capsulaire, soit sur les nuiscles périai'tieiilair<>

Les moditicalioiis (pii se ])ro(luisenl ;iu b.Mil d un lenips \ariabli' dans la ra|»snle articulaire déshabitée son! iuiporlantcs à (•(uniaîtrc, en ce sens qu'elles peuxciil i-endre coni|)le d<»s dillicultés de la rétiuttion.

Llle- -•()iisi>leiil dans : I" le rétrécissement de l'orifice capsulaire qui a donné issue à la lète. Au boni d'un tenq)s variable, les lè\res de cet ori(i("e tendent à se cir-atriser, s"é|)aississent, s'indurenl, étranglent en quel(|ue sorte le col qui lra\erse |;i boiilonnièi-e (|irelle-^ circonscrivent, el l'orifice est ainsi i-endu lr(»p élroii pour |ierniellre facilement la rentrée de la lète luxée.

ti" hllles soMi encore i-e|)rèsenlées par l'oblitération de la cavité articulaire |>ar la cM|i--nle (l('>-li,Mbiléc. Loistpie la tète luxée s'est jiorlée vers la fosse iliacpic exlertii'. loulc l.i piulic anléi-o-supèi'ieui'e de la capsule restée intacte -uil le /^ranil I i(i<|i;inlcr :in(|iicl elle -insère, elle es! ainsi entraînée en dehors,

i.UXATIONS AxXCIENNES.

et se tond comme un voile au-devant de la cavité cotyloïde vide [i\g.i\l). Dans les premières semaines qui suivent la luxation, ce voile fibreux plaqué audevant du cotyle s'en laisse facilement écarter, et si, par la flexion de la cuisse suivie d'élévation et d'abduction, on ramène la tète vers le cotyle, elle repous-

\'a.î)M.L-.riE:

Fi<,. 117. — Luxation iliaiiiic; caxité lolylDïilc ler niée par la portion antérieuro de la ca|isnlc C îippliqiico an devant d'ello.

1"r;. lis. — Ln.xalion iliai[ue invétérée.

A, cavité cotyloïde recouverte par la portion au lérioure de la capsule. — B, néartlirosc.

sera en avant ce plan libieux mobile, cl s'engagera entre lui et le rebord cotyloïdien pour reprendre sa place. Mais si le déplacement articulaire remonte à plusieurs semaines, à plus forte raison, à plusieurs mois, la capsule tendue au-devant du cotyle sera lixée dans cette position par des adhérences contractées avec les parties voisines. De plus, la bourse capsulaire déchirée et vidée se sera aplatie, aura perdu toute capacité, et ne se laissera plus distendre pour permettre à la tète de rentrer en passant au-dessous d'elle, car elle est réduite à l'état de lambeau fibreux, inextensible. Dans un mémoire inséré dans les ArcJùvex générales de inéderhie, en 1881). nous avons montré que quelques auto])sies et plusieurs observations d'arthrotomies démonlraien! la réalité de cette occlusion de la cavité cotyloïde par la portion antérieure de la capsule plaquée au devant d'elle.

Les modifications qui se produisent du côté des nn(scle'< jjériarticidatre!^, apportent aussi un obstacle considérable à la réduction. Le déplacement de la tète en variété iliaque, par exemple, donne lieu au raccourcissement du membre inférieur Ce raccourcissement a pour effet de rapprocher les unes des autres les insertions des muscles de la racine de la cuisse tels que les adducteurs et les fessiers. Si la luxation n'est point réduite et que ce rapprochement des extrémités musculaires persiste, ie muscle se rétractera, subira des modifications profondes, et finalement se raccourcira définitivement. Cette perle (Je longueur irrémédiable des muscles adducteurs et fessiers entraine ce fait capital : à savoir qu'en admettant 1 intégrité absolue di!S surfaces articulaires,

une laxité el une béance parlaile de l'ancienne capsule deshabilée, le chirur- <i^ien ne pourra remettre la tête luxée en place; elle sera retenue au-dessus <lu cotyle par deux groupes de cordages inextensibles, les uns les adducteurs placés en dedans, les autres en dehors, les fessiers (Paci, C-h. Nélaton).

Traitement. — La réduction des luxations anciennes de la hanche peut «Hre obtenue par la manœuvre décrite pour la réduction des luxations récentes : la traction exercée sur la cuisse lléchie à angle droit sur le bassin.

lîigelow conseille en outre, pour les cas où cette simple manœuvre échoue,

de faire exécuter à la cuisse un mouvement forcé de circumduction, de façon à ce que le col fémoral, balayant le rebord cotyloïdien, déchire et élargisse l'orifice capsulai re rétréci.

Dans le but d'agir avec plus de force et d'exercer cependant la traction dans le seul sens où il soit rationnel de le faire, BigeloAv a fait construire un trépied qui se place au-dessus du malade étendu. (Iràce à lui, des tractions peuvent cire faites avec des mouffles sur la cuisse lléchie. Pendant ces trao tions, le chirurgien imprimera, suivant la variété du déplacement, des mouvements légers d'adduction ou d'abduction au membre.

Par cette méthode, on pourra réduire la {)lupart des luxations de la hanche (jui n'ont pas une durée «le plus de deux mois. On en a même réduit de beaucoup plus anciennes.

Mais on peut également é<'houer.

f't cela quekpics semaines seulement après la production du déplacement.

Méthodes sanglantes. — Lorsque les manœuvres précédentes n'ont pu obtenir la ré<hiction. le chirurgien peut recourir : aux sections fibreuses el tendineuses sous-cutanées, à l'art hrotomie à ciel ouvert, à la résection de la tète fémorale, à l'ostéotonne.

La tcnotomie faite par Ilamillon et par Mac (<ormac n'a i>as permis la réduction. Klle doit être laissée absolument de cùté si l'on a<hnet (\uo. le l'étivcisscment de la capsule ou l'adhérence capsulaire au |»oMrlour cotyloïdien est la principale cause de l'irréductibilité. En elfet, en cas de luxation ilia«pu* il serait inq)ossible d'aller plonger un lénotome, destiné à sectionner l'énorme ('•paississement capsulaire placé au fond de la région derrière el en dedans <lu trochanter et du col; celle section serait encore plus ini|)rudenle en cas de luxation ovalaire.

119. - Trcpioil <lo Bif,'clo\v ])mir l;i rùdiicliori (les luxations de la liaiiclif.

L" arUirotomie à ciel ouverl a été tentée déjà un certain nombre de fois par Volkmann ('), Mac Cormac (^), Nicoladoni (=), IMargary (*). Svdnev Jones (S). Polaillon («), Ouénu 0, Paci («). Ch. Nélaton («), o/ Bloch "('«), Vecelli ("j! Ricard ('^), Severeano ('").

Toutes ces tentatives de réduction par arthrotomie ont échoué, sauf celles de Polaillon et de Vecelli.

En étudiant les faits précédemment cités, on voit que les échecs reconnaissent deux causes : 1" les chirurgiens ont abordé l'article, par une voie (pii ne leur permettait pas de dégager la cavité cotyloïde fermée par la ca])sule appliquée au devant d'elle; ^^ ils ont eu à lutter contre un raccourcissement des muscles qui entourent la jointure, tel qu'il ne peiMuellait point de ramener la tète déplacée au niveau de sa cavité.

La plupart des incisions destinées à découvrir la tête fémorale et à couper les brides qui l'empêchent de rentrer dans le cotyle furent faites en elïet d'après les procédés classiques de résection, l'incision étant placée en arrière de la tèle fémorale luxée et du trochanter (Volkmann, Nicoladoni, Quénu, Severeano. Sidney Jones, Margary, Paci). Or, par cetteincision postérieure, on découvre très facilement la tête, on peut aisément la réséquer, mais il est impossible d'aborder la cavité cotyloïde et de voir le ligament capsulaire qui la recouvn» et la ferme. Toute tentative d'arthrotomie par la voie rétro-trochanlérienne demeurera donc forcément stérile, puisque la capsule ne peut être découverte et incisée par une incision postérieure qu'après résection de la tête. Nicoladoni a bien compris cette cause d'irréductibilité, aussi dit-il que s'il avait à recommencer une semblable opération, il ferait une incision antérieure lui permettant de sectionner tout d'abord le ligament capsulaire de façon à rendre le cotyle accessible. Polaillon, qui avait affaire à une luxation ovalaire, fit une incision à la région antérieure de la hanche, longue de 10 centimètres suivant le bord antérieur du trochanter; ayant coupé la capsule interposée à la tête et à la cavité, il put réduire la luxation facilement. Vecelli fit de même et oblinl. lui aussi, la réduction.

L'échec opératoire éprouvé par la majorité des chirurgiens peut donc être rapporté à la mauvaise voie qu'ils ont choisie pour se diriger vers l'articulation luxée. Mais il ne faudrait pas croire, se basant sur les résultats opératoires de Polaillon et de Vecelli, qu'on réussira toujours en suivant la voie antérieure. Mon observation, celle 'de Paci et môme celle de Polaillon démontrent nettement qu'après l'obstacle capsulaire il y a encore l'obstacle du racrourcixsempnf

(') XoLWMwy. Berliiicr l:lin. Wochensrhrifl. p. ôôT. 1877. H Bull. delaSoc.de eliir.. ISS.", (-) MAC-Cor.MAf:. St-T/w)na.-< /iosyy. Rep., t. IX. 1878, ot Bull, de la Soc. de rhir.. ISS:.. j). 10.'. {^) Nicoladoni. Wienev med. Wochenschrift, 1885, ot Thèse do Frolin. ISS7. p. (iO. ('') Margahy. Archivio di ortopcdin, 1884 ot Ih. do Frolin, \k (m. (5) Sydm: Y (Jones), Lnncet, 1884, t. II. p. 870. C^) Polaillon. BuU. de la Soc. de rhir., iSSn. p. 107. C) <JuÉNU, Rcc. de chir., 1887, p. 1004.

(«) Paci, BuU. médical, 1887, p. 220, ol Tratlato si>erimetitalc. olc. 1880. O Cii. NÉLATON, Arch. gén. de inéd., 1880. (*") (). Blocii", Rev. d'orthopédie, 1890. p. 101.

(") Xecellj, Archivio di orlopedia, 1887, anno IV. p. ill. cité p,u' Hlorli. (»-) Ricard, Bull, de la Soc. de chir., 1800. {^'•) SicvEREANO, Congrès franc, de Chir., 1880, p. ">r.O.

222 J.UXATIONS DE LA IIANCIIK,

musculaire qu'il faut lever. Chez le jeune gan.on ([ue j'ai opéré, il m'aurait fallu, pour abaisser la tête, après division de la capsule en avant, désinsérer tous les muscles qui prennent attache au devant, au-dessus et en arrière du Irochanter, et je ne sais si. après cette section, j'aurais pu encore abaisser le l'émur ou le maintenir dans sa cavité à cause du raccourcissement des adducteurs que je ne pouvais raisonnablement pas me proposer de sectionner aussi. L'opinion de Paci est la même que la mienne.

L'analyse des dilïérents cas de tentatives de réduction par arthrotomie conduit donc aux conclusions suivantes : il est impossible de réduire une luxation iliaque par arthrotomie en faisant l'incision destinée à ouvrir la jointure sur la partie postérieure de la tète fémorale. Quel cpie soit l'âge dune semblable luxation, les tentatives de réduction échoueront, car le véritable obstacle à la rentrée de la tête, la capsule articulaire, n'aura pas été atteint.

Dans les luxations anciennes, l'arthrotomie échouera même après section directe de la portion antérieure de la capsule à cause du raccourcissement des muscles fessiers et adducteurs. Ce raccourcissement se produit à une époque variable que nous ne saurions préciser; mais, d'une façon g;énérale, on peu! supposer qu'après deux ou trois mois il devient une cause d'échec.

L'arthrotomie ne pourra donc réussir que si l'articulation est découverte en avant, de façon à ce que le chirurgien puisse diviser la portion antérieure de la capsule qui ferme le cotyle ; il faut de plus qu'elle soit tentée relativement tôt, dès que les mananivres de traction auront échoué, de façon que les obstacles musculaires (jue nous venons de décrire ne se soient point créés. Or il est rare que l'intervention ait lieu à ce moment favorable. L'espoir d'obtenir une réduction par des tractions réitérées, les exem})les d'amélioration sjiontanée de la marche à la suite du massage, des mouvements communi«piés, les appréhensions qu'inspirent toujours une opération sanglante d'ime importance réelle, la font différer. Aussi la l'ésection de la tête fémorale est-elle l'opération à laquelle ont abouti en somme la plupart des tentatives d'arthrolomie (les faits de Polaillon et de Vecelli exceptés).

Les résultats de la résection sont généralement bons, et malgré un i-acconrcissenient assez considérable, la marche a été facile dans la i)lupart des cas. Cependant si les sections libreuses péri-articulaires ont été étendues, l'exti-émilé supérieure du fémur tend à remonter de plus en plus vers la crête iliaipie, le raccourcissement du membre s'accentue et la claudication, d'abord peu accusée, devient au bout de six mois ou un an consi(léral»ie. Aussi Ricard nous paraît-il avoir employé un procédé exccllfMit jiour s'oj>poscr à l'ascension du l'émur après la résection. Il résèque la tête fémorale au i-as du col. élai'git avec la rngine la cavité cotyloïde plus ou moins condtléc et place dans cett<*, (•;i\ilè le moignon du «ol fémoral décapité. Ce col ainsi engagé dans \r cotyle empêche l'ascension ultérieure du fémur veis la crête iliaipie.

La l'éseclion se ti'ouve }»arti<Mdièi-ement indi(pi(''e |(»rs(pi(> la lêl<" (h'placée coiu|>riuie le sei;ili(pu* et provoque des douleuis ou d(^s troubles tro|)hi([ues, lorsiin'iine liaclui-*' du col accompagne la luxation (liloch. WitleiMuann). '>n lorscpie la uiiil)ilii('" de la tête luxée est telle qu'elle ne |>ernH'l pas la slalion <l(>boiil ou la iii.iiclie. A\ec la niodilic;il ion conseilK'-e |»,ii' lîliard. elle uiuis parail rire dans la majorité des cas le procédé de choix.

LUXATIONS 1)K lA IIOTULK. 223

Ailleurs le fémur occupe uue attitude vicieuse (|ui (Mitraine une gêne consi- <lérable ou une impossibilité de la marche. La tète déplacée est fixe dans la position anormale <prelle occupe et la cuisse lléchie, portée dans une adduction ou une abduction exti'éme; c'est alors l'ostéotomie ou l'ostéoclasic (pii sont indiquées.

Verneuil, Bouilly ('), Mac Ewen (^), Wahl et Kocb ('•) ont par ce moyen obtenu d'excellents résultais.

Les luxations de la rotule sont rares et entrent dans la proportion de 1 [)our 100 dans la statistique g-énérale des luxations (Stimson). Elles ont été pour la première fois bien décrites en 1850 par Malgaigne, et ont fait plus récemment l'objet d'études spéciales de la part de Streubel (1866) et de von Meyer (188^2).

Malgaigne, Traité des IVacliii-os et des luxations. — Streubel, Schmidl's Jahrbuch, 180(3. I. CXXIX, p. 511, et t. CXXX, p. 54. — Von Meyeb, Arch. fiir klin. Cliir., 188-2, 5 t. XXVIII. p. 256. — Berger, art. Rotule du Diction, encijrl. des srirnces itn'd. — Panas, art. Genou du Dirt. de méd. et de eltlr. prat.

Classification :

I par déplacement transversal ( C.on.plMe ) '""'l"^ de champ.

de la rotule , ,,/ " t'"insversale.

\ ( Mi('om|ilete.

Luxations externes < j,.,,. cotation sur place de la i \'erticale externe.

/ rotule autour de son axe ■■ Par renversement de dehors ^ vertical f en dedans (exceptionnelle).

:' par déplacement transversal ( Complète {'!).

\ de la rotule \ Incomplète (rare).

Luxations internes < par rotation sur place de la / \'erticale interne.

I rotule autour de son axe < Par renversement de dedans y v<'rlical ( en dehors (exceptionnelle).

Causes. — Les luxations de la rotule sont dues à ime violence exléricurc ou à la contraction musculaire du triceps. Dans le i)remier cas, une cliule sur la face interne du genou, un coup violent porté sur cette région, en sonl les principaux agents. Dans le second un elï'ort l)rus([ue paraît être seul en cause. Un soldat se luxe la roi nie en faisant un assaut d'armes; une femme, portant un lourd panier et se sentant fléchir, fait un elTort brusque j»our se redresser, et le déplacement se produit. Ln effort muscidaire survenant à la suite d'un faux pas, dune flexion forcée du g-enou suflit scniveni à i)rovo(jucr la luxation.

Quelquefois enfin ni uue contraction musculaire violente, ni un Iraunudismc

(') Verneuil et Bouilly, Congrès de cldriirgic, IS.SO, p. ÔIK. (-) Mac Ewen, Glasgow med.joarnal, 1871), p. 505. (■■) Waul et Kocn, 'BcvI. klin. Woch., 1882, i . iU'J.

ne j)euvonl être invcxiués. « Fergusson a vu la luxation se produire sous le poids d'un petit enfant, qui avait mis le pied sur le genou d'une personne couchée dans son lit. 1>. C.ooper connaissait une jeune dame qui se luxait parfois la rotule en appuyant du bout du pied contre un oreiller. Albert a rapporté l'observation d'un jeune homme qui se luxait fréquemment la rotule lorsqu'il se levait de son siège, et qui pouvait à volonté produire ce déplacement par la seule flexion du genou » (Berger).

On a appelé ces luxations : luxations habituelles, (le ne sont point à proprement parler des luxations pathologiques, mais ce sont des déplacements pré- [)arés en quelque sorte par l'existence antérieure de luxations traumatiques ou par une laxité spéciale des liens articulaires.

Nous étudierons d'abord le mécanisme des luxations en dehors qui sont de beaucoup les plus fréquentes, puisque sur 46 cas de luxations de la rotule, IMalgaigne ne comptait que 6 déplacements en dedans.

Luxations en deuors. — Mécanisme. — Ces luxations peuvent être divisées, comme le fait von JNIeyer, en deux catégories : 1" luxations par déplacement transversal et transport de la rotule en dehors: iî» luxations par rotation sur place de la rotule autour de son axe vertical. Le mécanisme n'est pas absolument le même dans ces deux variétés.

Fio. 1-20.

Tir.. 1-21.

l'ii.. 120. — Méciinisme des hixiilions externes de la rotule. — 1, position noiiii.ii<' ilc l,i lolnlr. — 2. In\;ilion inrf)nif)lèle externe. — r>, luxation verticale externe. — i, luxation p.ir rciiverscmcnl de dehors en dcdan--. — 2'. Iiixatimi coniplrlc cxicrne Ir.'insversale. — 2", luxation ( oniidèli' exicrnc Mrlicale.

l'ii.. 121 .- Mécanisme des luxations internes. — l,]H>siliiin noi'iiialc de la roliilc. - 2. lu\ali(Ui inciini- |iléle irilern*-. — 5, luxation verticale interne. — t. liiNailnM |i,ir rein i r-cnicnl <\v dcdau'^ en dehors. — 2', liix.-ilion coniplèti; int<'rne. (IJerj^'er.)

\a\ inécam'smc i\v la luxation par déplacement transversal et trans|)orl de la rotule en dehors a été étal)li par \"oill(Miiicr : Le giMiou étant <lans l'extension ou rhy[)erexl('iision. la loliilc rcj)osc sur la |)arlic sup(''ri(Mir(> cl externe de la Irochlée fémorale, car la surface cartilagineuse' de la Ircx-hlée remonte |>lus haut en dehors qu'en dedans. Un choc porté alors sur le genou de dedans

Ml!:CANISxME.

en dehors, atteint facilement le bord interne de la rotule (jui l'ait saillie dans cette attitude an devant de la face antérieure du fémur, et la rotule est projetée en dehors du condyle externe, car la crête qui limite la surface cartilag-ineuse de ce condyle, n'est pas assez saillante pour opposer une résistance sérieuse à l'effort. A ce moment la rotule déborde en dehors le condyle externe, la flexion du genou survient, fait glisser la rotule sur la face externe du fémur et la fixe dans son déplacement.

La seule partie qui résiste est la portion interne du surtout ligamenteux du genou ; elle est déchirée.

La rotule se place alors de champ, sa face cartilagineuse appuyant sur la face externe du condyle, plus rarement elle reste horizontale, sa face antérieure regardant directement en avant (fig-. 1122 et 120).

Par le même mécanisme, un peu moins facilement peut-être que pendant l'extension de la jambe, la luxation peut encore être produite, lorsque le genou est demi-fléchi, mais dans la flexion complète la rotule s'enfonce dans la rainure inter-condylienne, ses bords ne dépassent plus la trochlée fémorale, et les violences extérieures n'ont plus aucune prise sur elle pour la pousser en dehors.

Le mécanisme de cette même luxation par transport en dehors due à la contraction musculaire serait le suivant : la cuisse et la jambe forment,

en s'articulant au niveau du genou, un angle obtus ouvert en dehors; le tendon du triceps et le ligament rotulien suivent l'un l'axe de la cuisse, l'autre l'axe de la jambe, et se rejoignent sur la rotule en reproduisant le même angle. Or. en supposant que la jambe soit maintenue immobile dans l'extension sur la cuisse et que la contraction du triceps survienne, elle tendra à eflacer cet angle en portant la rotule en dehors. Mais la tension du ligament latéral interne s'y oppose. La contraction musculaire est-elle assez puissante pour amener à elle seule la rupture du surtout ligamenteux interne? Gela est douteux, et Streubel pense ([ue, dans un faux pas, par exemple, la jambe est d'abord violemment portée en dehors, mouvement qui distend le surtout ligamenteux interne, et en commence la déchirure, puis la contraction du triceps survient à ce moment, et elle est d'autant plus puissante que la nouvelle position prise par la jambe favorise son action, elle achève la rupture du ligament interne et luxe la rotule en dehors.

Quel que soit donc le mécanisme qui conduit au déplacement de la rotule, la lésion essentielle, capitale, est la déchirure plus ou

TRAITÉ DE CIURURGIE. — III. l,"»

FiG. m. — Luxalioii de la rotule en dehors, complète, la face carliliganeiise de la rotule répond au condyle externe.

A, condyle externe du fémur. — B, rotule. — C, ligament rotulien. — D, position de la rotule dans la luxation en dedans.

(B. Anircr.)

Fig. l-2o. — Luxation de la rotule en de- Iiors pardéplacemenl transversal, la face antérieure de la rotule roga rde d i rec t eincnl en avant. (Stinibon.)

moins large du surtout fibreux péri-rotulien, cl principalement de son ligament interne.

Dans 6 cas où l'examen anatomique l'ut pratiqué par Verneuil, Tainlurier, Philipcaux et Fuhrer (') on retrouva trois fois les traces de la déchirure capsulaire, et il s'agissait de luxations anciennes dans lesquelles la rupture cicatrisée aurait pu passer facilement inaperçue. Dans une dissection d'un cas récent faite par Andrews (^), le vaste interne était déchiré, la portion interne du droit antérieur était séparée du vaste interne, et les attaches des ligaments latéraux au bord interne de la rotule étaient rompues.

Ces faits viennent à l'appui de l'opinion de Streubel, qui pense que la rupture des ligaments en dedans de la rotule est la condition sine qua non de la luxation. Panas pense de môme. « Si nous nous en rapportons à nos propres expériences nous sommes enclins à admettre que la rupture doit intéresser

souvent une portion du vaste interne, ce qui explique que la rotule retenue en dehors par la contraction des deux autres portions du triceps ne soit plus sollicitée à revenir à sa place. »

Les mécanismes que nous venons d'exposer ont été proposés pour^jexpliquer la production des luxalions de la première catégorie de von Meyer, ou luxations complètes par transport de l'os en dehors. Les luxations de champ ou par rotation sur Vaxe vertical de la rotule, dont les luxations incomplètes peuvent être considérées comme le premier degré, passent tout d'abord par les mêmes phases : le traumatisme provoquant le glissement de la rotule en dehors, et la rupture de ses attaches internes. Puis surviendrait une contraction du triceps, qui jouerait, d'après Servier, un rôle capital. Le membre étant dans Vabduclion, le droit antérieur altire-

Ffo. 1-21.

- Luxalion \ crlicah exlernc.

A, surface arliciilairc de la rolule regardant en dehors. — B, Vv^nriiciil roliilieii. — C, condylc ex- Icinc du fémur. (B. Anf,'er.)

rait en avant et en dehors l'angle externe de la rotule, et lui ferait exécuter un demi-tour sur son axe (■■).

iSIais on est bien loin d'être fixé sur le rôle exact de la contraction du triceps, Malgaigne, Terrillon adiiicllciil ([uc la contraction spasmodique du vaste externe produit le déplacenuMil en dehors; pour Servier, le rôle le plus important serait dévolu au droit auléi-ieur, eidin Duchesne de Boulogne admet que la faradisation du vaste exIeiiH' allire la rolule en dedans.

LuxATio.Ns i)i: i,A liOTiii.K EN DLD.vxs. — Ellcs présentent aussi deux groupes : 1" Les luxalioiis par déplacemeut transversal de la rolide en dedans (cxli\^mement rares) ;

2" Les luxations par rotation sur l'axe vertical.

(') Cas nippoilés par IJorger, lor. cit., p. r>i.".

(*) Amuikws. Annnls uf anal, and siiryery, 1883, t. VU, p. lO'.t.

(') Si;«viKu, Tliôsc de l'aris, 18Î)L

SYMPTOMES

Les premières succéderaient à des violences extérieures, et se produiraient par le môme mécanisme que les luxations externes : choc sur le bord externe de la rotule, déchirure des ligaments externes, etc.

Les secondes se voient, d'après Berger, dans les conditions suivantes : « Lorsqu'une violence extérieure agit sur le bord externe de la rotule de façon à repousser cet os en dedans, même alors que la partie externe de la capsule articulaire a cédé, le déplacement est bientôt limité par la résistance du ligament et du tendon rotulien, dont la direction se prête mal au refoulement de la rotule en dedans. Celle-ci subit alors un mouvement de bascule, son bord interne se portant en avant sous l'influence de la contraction du droit antérieur, tandis que le bord externe sur lequel la violence extérieure porte son action est repoussé jusqu'au niveau de la rainure inter-condylienne, la luxation verticale est produite. »

Les luxations verticales succédant à l'action musculaire seraient produites, d'après Servier, par la contraction du droit antérieur survenant pendant que le membre est dans l'adduction forcée. Cette contraction attirerait en avant et en dehors l'angle supéro-interne de la rotule.

Symptômes. - Luxations en dehors. — 1" Luxations complètes. - Elles présentent deux formes :

Première forme. — La rotule, ayant complètement abandonné la poulie arti culaire du fémur, est venue se placer de champ contre le côté externe du condyle sur lequel elle appuie par sa face cartilagineuse. La face cutanée de la rotule regarde alors en dehors et en avant, et son bord interne devenu antérieur soulève fortement la peau. En dedans de cette saillie, on trouve un enfoncement, et le doigt peut facilement explorer la totalité de la poulie fémorale, qui n'est recouverte que par la peau. Au-dessus et au-dessous de la rotule, deux cordes tendues sont faciles à reconnaître, l'une pour le tendon du triceps, l'autre pour le ligament rotulien. La jambe est le plus souvent légèrement fléchie (Panas), mais on l'a vue quelquefois dans l'extension complète (fig. l'ih).

La douleur est vive, exaspérée par le moindre mouvement, et la marche par conséquent impossible, bien que Malgaigne cite le cas d'un malade observé par Dupuytren, qui avait pu se relever et faire quelques pas.

Deuxième forme. — Une autre forme de la luxation complète en dehors est la suivante : la rotule abandonne encore complètement la trochlée fémorale, mais sa face antérieure reste

antérieure, son bord externe refoule les téguments, et fait une saillie con sidérable en dehors, son bord interne appuie sur la face externe du condyle

Lu.xalion de la rotule en Déformation. — Vue de

A. saillie de la roliile. — B, ligament rotulien. — C, dépression à la plîice normale de la rotule.

La rotule continue donc en dehors la face antérieure du l'émur occupant par rapport au condyle la position d'un battant de table relevé. Les doigts enfoncés en arrière du bord externe explorent facilement en déprimant les téguments la surface cartilagineuse de la rotule (fig. 126 et 125).

FiG. 120. — Luxation par iléplacemciil (raiisversal et Iransporl de la luUile en ilciiors.

T face interne du tibia. — t.r., tendon rolulien. — R, rotule. — ci., condyle interne. — ce, condyle e.xterne, moule en plaire déposé par Quénu au musée deCiamarl.

2" Luxation incomplèle. — La surface articulaire de la rotule n'a pas complètement abandonnée la poulie articulaire, sa facette interne aj^puic siu- le condyle externe, seule sa facette externe le déborde.

Sa face cutanée regarde alors en avant et en dedans. Son bord inicrne est enclavé en arrière dans la gorge de la poulie fémorale et son bord externe fait en avant et en dehors une forte saillie. En dedans de la saiUie rotulienne, une exploration profonde permet de reconnaître une surface lisse, ipii appartient au condyle interne du fémur. La jambe souvent dans l'extension sur la cuisse a été (luelquefois trouvée dans la llexion légère.

> Luxation verticale externe. — La rotule se place de façon que sa face cartilagineuse regarde en dehors, son bord externe soulève la peau et fait une forte saillie en avant, son bord interne est enclavé dans la gouttière intercondylienne. La déformation du genou est alors particulière, son diamètre antéropostériour est augmenté; de chaque côté est une dépression profonde au fond de la(|uelle on sent les condyles. La jambe générak^nent étendue, a été ({uel- (piefois trouvée dans une flexion légère (fig. 12i).

Luxations i:n dedans. — L'existence de la luxation en dedans, traumati(pie, complète ou incomplèle, est contestée par la plupart des auteurs. Les deux faits de Pulegnal cl de Wallher rapportés par Malgaigne, sont extrêmement

traitemp:nt. 229

ilouteiix. Il en est de môme du cas donné par Ashlon Key, comme un exemple de luxation incomplète en dedans.

La luxation verticale dans laquelle la surface articulaire regarde en dedans a été au contraire observée plusieurs fois, mais je ne reviendrai point sur la description de ses symptômes, ils sont identiques à ceux des luxations de la variété verticale externe, avec celte seule différence que la surface articulaire est dans cette dernière luxation dirigé en dedans.

Les luxations par renversement complet de la rotule, soit de dehors en dedans, soit de dedans en dehors sont rares.

Pour le renversement de dehors en dedans ce sont toujours les deux cas de Suc et de Hévin rapportés par Malgaigne qui servent à la description. Pour le renversement de dedans en dehors, ce sont les cas de Castara('), Gaulke(^) et Wragg(^). Notons aussi l'observation de Faucon {'*), qui donne un exemple de luxation externe complète avec renversement sens dessus dessous.

Un examen attentif de l'articulation permit de reconnaître dans ces différents cas que la surface postérieure articulaire de la rotule regardait directement en avant.

Pronostic. — Le pronostic des luxations de la rotule n'est pas toujours simple parce que la réparation de la déchirure capsulo-ligamenteuse qui a permis à l'os de se déplacer peut demeurer imparfaite, ou tout au moins laisser à sa suite une laxité considérable des tissus périarticulaires. Telle est l'origine de ces luxations récidivantes (habituelles) qui se produisent sous linfluence de la moindre cause. La jeune fille dont Putegnat rapporte l'histoire avait conservé à la suite dune luxation traumatique un relâchement si grand de la capsule articulaire, qu'elle s'amusait à luxer sa rotule plus de cent fois par heure.

D'autre part la réduction de la luxation n'est pas toujours facile ni même possible à obtenir, et lorsque le déplacement n'a pas été corrigé, les fonctions du membre sont quelquefois compromises, ^'esale, Textor père, Vering, Dupuytren, Monteggia('^) ont montré des exemples de conservation à peu près parfaite de la marche, bien que la luxation persistât, et le fait d'Hamoir, qui a trait à un artilleur qui avec une luxation rotulienne, n'en vaquait pas moins à son service, est classique. Néanmoins la règle est une abolition plus ou moins complète des fonctions du membre qui reste demi-ankylosé ou privé de force.

Traitement. — Il consiste à pratiquer la réduction de la luxation en employant une méthode, préconisée depuis longtemps par Valenlin : Un aide porte la jambe dans l'extension forcée, pendant que la cuisse est fléchie sur le bassin, de cette façon le triceps est relâché; pendant ce temps, le chirurgien saisissant la rotule, la repousse vers la trochlée fémorale, ou lui imprime, si la luxation est verticale, un mouvement de rotation sur son axe.

(*) Castara, Journal de chirurgie, 1844.

(-) Gaulke, Deutsche Klinik, 1863, t. II.

(=5) Wragg, Schmidl's Jahrbuch, 1856, p. 562.

(*) Faucon, Bulletin de la Soc de chir., 1887, p. 588.

(*) MoNTEGGiA, cité par Berger.

Puis, une fois la réduction obtenue, le membre est soigneusement immobilisé, dans une gouttière plâtrée, pendant cinq ou six semaines, de façon à ol)tcnir une réparation complète des ligaments déchirés. Après ce laps de temps, la marche est permise, mais le genou doit encore être soutenu, soit à l'aide d'une genouillère, soit à l'aide d'un appareil à tuteurs qui limitera les mouvements (Panas).

Mais il ne faut pas croire que la manœuvre précédente puisse toujours, même avec le secours de l'anesthésie, permettre la réduction. Qu'il s'agisse de luxations avec déplacement transversal de la rotule en dehors, ou de luxations avec rotation autour de l'axe vertical « la rotule est tellement fixée quil faut pour l'ébranler des eftbrts considérables, et Vincent va même jusqu'à dire qu'elle semblait clouée au fémur par trois ou quatre vis qui auraient traversé toute son épaisseur » (Panas).

La cause de cette fixité de la rotule, paraît due pour les luxations complètes en dehors, à une pénétration du bord interne de la rotule dans le tissu spongieux de la face externe du condyle. Voici au moins ce que Andi'ews put constater dans une autopsie. La rotule fut trouvée déplacée directement et transversalement en dehors, son bord interne appuyait solidement sur le condyle externe, ses faces antérieures et postérieures avaient conservé à peu près leur direction normale. A la place où le bord interne de la rotvde appuyait contre le fémur, le tissu spongieux du condyle présentait une dépression en forme de cuiller longue d'un pouce, et large des 5/8 d'un pouce. L'épais bord interne de la rotule appuyait sur cette dépression, c'est ce qui l'empêchait de glisser. La rotule était maintenue fixe dans cette position, comme un battant de table par de solides faisceaux se portant dans trois directions.

La fixité des luxations verticales est-elle due, ainsi que le veut Malgaigne, à l'enclavement dans la fossette sus-condylienne du fémur de l'un des angles latéraux de la rotule? Avec Panas, on peut dire que cela est anatomiquement possible, mais qu'aucune autopsie n'est venue prouver que telle est réellement la cause de l'irréductibilité.

Pour triompher de ces dilTérents obstacles encore mal déterminés, on a eu recours avec plus ou moins de succès à plusieurs procédés, pour dégager l'angle de la rotule qu'on supposait enclavé dans la fossette sus-condylienne, on a conseillé : les pressions directes exercées soit d'un cê)lé à l'autre, soit de bas en haut, la llexion brusfpie et forcée du genou suivie «l'une extension immédiale (Watson) ('), « de manière à ramener la rolulc du creux sus-condylien juscjue sur la jioulie cartilagineuse, dont le ])oli la fera sponlancMuent glisser à sa place. »

Lorsque ces manœuvres échouaient, on a fait la section sous-cutanée du ligament rotulien (Gaszan) ('), mais sans succès : \\'ollï (^) a divisé, encore sans obtenir <lc résultat, le tendon du triceps et le ligament rolulien.

Aussi Duplay proposa-t-il en 1870 un procédé qui fut très favorablement accueilli (*) : il consiste à enfoncer au niveau du bord enclavé de la rotule, une

(•) Watson, Gaz. mcd., 1840.

(*) Gaszan, Jnitr». decliir., l. I.

(5) \V(»Li'|-, cité par Malf,'aigiio, p. 918.

(«) Dui'LAY, Bull, (le la iSoc. de chir., 1870, jt. \->{\.

LUXATIONS DE L'ARTICULATION FÉMOllO-TIBIALL. 231

(^rigne double, analogue à la griffe de Malgaigne. Par un effort énergique on attirait en avant la rotule accrochée, à l'aide de cette griffe, et la luxation se réduisait immédiatement. Dans les cas difficiles ce procédé l'cste évidemment le meilleur, mais s'il n'arrivait pas à vaincre l'obstacle à la réduction, le conseil donné par Moreau d'ouvrir la jointure et de passer un élévatoire audessous de la rotule pour la dégager, ne mériterait point la réprobation dont il avait été autrefois lobjet et devrait être immédiatement suivi.

LUXATIONS DE L'ARTICULATION FÉMORO-TIBIALE

Velpeac, Diction, en 50 voL — Malgaigne, Traité des luxations. — Spillmann, art. Gexou (lu Dict. Dechambre. — Lamblin. Thèse de Paris, 1867. — Verrollot, Thèse de Paris, 1867.

La luxation est dite antérieure quand lextrémité supérieure du tibia se déplace en avant, postérieure dans le cas contraire. Elle est latérale lorsque le tibia se porte en dedans ou en dehors des condyles fémoraux.

Les luxations fémoro-tibiales présentent à étudier :

1" La luxation en avant; — !2" La luxation en arrière; — o" Les luxations latérales (interne et externe) ; — 4° La luxation par rotation.

C'est la variété la plus fréquente des luxations de la jambe, bien qu'elle ait été pendant longtemps considérée comme impossible ou comme très rare (Boyer).

Causes. — Cette luxation ne se voit guère que chez l'adulte et n'a jamais été observée chez l'enfant. Déguise (*), sur des cadavres d'enfants de douze à seize ans, n'a jamais pu produire autre chose que le décollement épiphysaire du fémur.

Malgaigne a établi que la luxation par cause indirecte était la plus fréquente. Étudiant le mécanisme du déplacement il a montré qu'elle est duc à une extension forcée de la jambe sur la cuisse, mouvement dans lequel le fémur agit à la manière d'un levier du premier genre. La puissance est représentée par le poids du corps qui entraîne en avant l'extrémité supérieure du fémur et fait basculer en arrière son extrémité inférieure; le point d'appui est à la partie antérieure des condyles du tibia, la résistance est constituée par les ligaments postérieurs et latéraux qui cèdent si la violence est considérable. Grâce à cette déchirure, les condyles glissent en arrière du tibia.

L'observation suivante rapportée par Malgaigne démontre l'exactitude de ce

(*) Déguise, Mém. de la Soc. de c.hir., t. Il, p. ô.".

232 LUXATIONS DE LARTICULATION FEMORO-TIBIALE.

mécanisme : Un soldat en courant sur une pente un peu rapide, engagea sa jambe droite jusqu'au tiers supérieur dans un trou, le reste du corps fut entraîné par l'impulsion acquise, la jambe étant maintenue fixe et la luxation se produisit.

Dans un cas rapporté par Hamilton, un homme était assis sur le })ord du toit dun wagon, il avait les jambes étendues et ses pieds appuyaient sur le bord du toit du ^Yagon voisin. Au moment ou le train s'arrêta les wagons se rapprochèrent brusquement, et l'extrémité supérieure du til)ia lut chassée au devant du fémur.

Quelquefois la luxation succède à une violence directe, un choc est porté à la partie antérieure du fémur et le repousse violemment en arrière; en pareil cas, la jambe est généralement dans l'extension sur la cuisse au moment où le choc est reçu. Mais cette position n'est pas nécessaire pour que le déplacement se produise et Malgaigne rapporte, d'après Verriest, l'observation d'une fille de vingt-six ans « qui, jetée à terre dans une lutte, les cuisses demi-fléchies sur le bassin, reçut dans cette position un violent coup de pied à trois pouces au-dessus du genou ». Une luxation de la jambe s'ensuivit.

Anatomie pathologique. — La luxation est complète ou incomplète. La l)remièrc variété est de beaucoup la plus fréquente.

Dans la luxation complète, la poulie fémorale passe en arrière des plateaux du tibia et CCS plateaux remontent au-devant du fémur de 5 à 6 centimètres, formant à la partie antérieure du genou une saillie considérable. La rotule est alors en rapport par sa face cartilagineuse avec la face articulaire (lu tibia sur laquelle elle repose à plat.

En arrière, la capsule articulaire est déchirée ; les ligaments latéraux, les muscles poplité et jumeau externe, ainsi que les deux ligaments croisés sont rompus. Quelquefois un seul des ligaments croisés est lésé, c'est alors l'antérieur, quelquefois aussi le ligament latéral interne reste intact.

Quaid aux vaisseaux et nerfs poplités ils échappent le plus souvent aux effets dune distension trop grande en se logeant dans l'espace intercondylien. Néanmoins l'artère poplitée, surtout si elle est alhéromateuse, peut i)résenter des lésions sérieuses, iMalgaigne, Lamblin, ont constaté des éraillures de sa liiiii(iue interne. La rupture des deux tuni(|ues internes, avec étirement de la hinique externe a été observée, Stimson rapporte plusieurs exemples de semi^lables ruptures appartenant à Annandale, Cotton. Knichynicki. Lowe, \'evers, Turner et Stewart.

Ailleurs l'artère est simplement conqirimée i)ar l'os déplacé et redevient perméable lorsque la réduction est cfTectuée. La distension de la veine poplitée suivie de la formation d'un thrombus dans sa cavité est beaucoup plus rare, il en est de môme des lésions nerveuses qui ne sont |)as mentionnées dans les autopsies, nuiis (pie quel([ues observations clinicjues rendiMit incontestables.

Nous s(M()ns brefs sur les désordres analomiipu^s de la luxation inconq)lèle ; ils sont toujours décrits d'après l'unique dissection de Desormeaux ('). Le tibia et le fémur s»; correspondent encore dans une gi-ande étendue, la capsule articulaire est intacte, les ligaments aussi sauf le croisé antérieur.

(') DiiSunMKAi x. Mcin. de la Sor. de rhir.. I8j.1, t. III. p. Tijô.

Symptômes. — La jambe est dans une extension presque complèle, exceptionnellement on l'a trouvée dans la demi-flexion. Elle est habituellement fixe dans sa position, tout mouvement étant empoché par la douleur; exceptionnellement on a constaté une mobilité étendue.

La déformation est considérable et la face antérieure du genou, présente un coude brusque dû à la saillie formée en avant par la tubérosité du tibia. Au-dessus de cette saillie, est un enfoncement dans lequel on sent le ligament rotulien et la rotule appliquée par sa face articulaire sur les cavités glénoïdes du tibia; un pli cutané à concavité inférieure surmonte cet enfoncement.

En arrière le creux du jarret a disparu et les condyles fémoraux font relief. Quelquefois la peau distendue outre mesure a cédé et il existe en arrière une plaie par laquelle on voit les condyles.

Si on regarde le membre de face, la cuisse semble raccourcie, la jambe allongée; en arrière, au contraire, c'est la cuisse qui paraît plus longue. Le diamètre antéropostérieur du genou est augmenté.

Les lésions des vaisseaux et des nerfs lorsqu'elles existent s'accusent : les premières par la suppression des pulsations des artères tibiales, par de l'œdème et par la production de plaques de sphacèle plus on moins étendues, les secondes par des douleurs intenses, par des troubles trophiques du membre lésé (Ledentu) ('), ou des paralysies partielles (Poinsot) (^).

Les symptômes de la luxation incomplète seraient moins accusés que ceux de la variété complète que nous venons de décrire. La saillie antérieure du tibia serait moindre et il n'y aurait pas de chevauchement de cet os sur les condyles; la rotule ne reposerait pas à plat

sur le tibia, comme dans la luxation complète elle aurait une direction légèrement oblique (Malgaigne). Ces distinctions entre les deux variétés de luxations paraîtront toutefois bien peu sûres si on réfléchit que les symptômes de la luxation incomplète n'ont guère été relevés qu'une fois dans le cas de Désormeaux.

Pronostic. — La luxation simple ne présente pas de gravité. La réduction est facile et dans le plus grand nombre des cas, les fonctions se rétablissent bien.

Il n'en est pas de môme lorsque les complications que nous avons signalées plus haut existent. Les lésions des vaisseaux et des nerfs peuvent en etVet nécessiter une amputation.

Traitement. - La réduction s'obtient d'ordinaire très simplement, en exerçant une traction sur la jambe pendant qu'une pesée est faite sur la tubérosité antérieure du tibia. On a conseillé aussi la flexion forcée de la jambe sur la cuisse (Steve) (^).

(•) Ledentu, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 501.

(*) Hamilton, p. M4-2.

P) Steve, Thèse de VcroUot, 18G7.

FiG. 127. — Luxiilioii in complèle du tibia en avant. (Bcnj. Angcr.)

234 LUXATIONS DE L'ARTICULATION FEMORO-TIBIAI.E.

Lorsque la luxation est compliquée de plaie communiquant avec la cavité articulaire, il n'y a plus aujourd'hui à songer à une amputation immédiate, il faut soigneusement désinfecter la plaie, l'agrandir pour permettre la réduction et la rentrée de l'extrémité articulaire déplacée, drainer la jointure, panser antiseptiquement et immobiliser le membre à l'aide d'un appareil plâtré placé par-dessus le pansement.

Si les lésions vasculaires provoquent ultérioureinenl du sphacèle, si l'étendue des parties mortifiées est grande, si la marche de la complication est rapide, l'amputation esl indi(piée.