TRAITEMENT

passé de longues périodes dans les hôpitaux, subissant les trailemenls institués en pareil cas : applications d'appareils, pointes de feu, compression. Quand, ainsi qu'il arrive souvent, ils n'ont tiré aucun bénéfice de tous ces traitements, on les envoie à un fabricant d'appareils qui essaye de maintenir le g-enou. Il y réussit quelquefois, mais s'il échoue le malade est condamné pour le reste de ses jours à conserver un genou douloureux et inutile » ('). On le voit, le pronostic de cetteluxationdoit donc être réservé.

Traitement. — Le traitement consiste à refouler le cartilage semi-lunaire déplacé par une pression exercée directement sur lui, en môme temps on imprime à la jambe des mouvements alternatifs de flexion et d'extension. Lorsque le soubresaut, qui accompagne d'ordinaire la rentrée du cartilage en place, se sera produit et que la liberté des mouvements de la jaml)e confirmera la réduction, le membre devra être soigneusement immobilisé de manière à ce que la réparation des déchirures ligamenteuses se fasse. Il sera placé pendant au moins trois semaines dans un appareil inamovible, après ce temps la marche ne sera permise qu'avec un appareil à tuteurs latéraux empêchant les mouvements d'inclinaison du genou.

Lorsque la luxation est récidivante, qu'elle provoque par ses reproductions incessantes une véritable infirmité, le chirurgien est autorisé à proposer au malade l'arthrotomie et la fixation du fibro-cartilage luxé.

Celte opération a été proposée par Annandale qui, dans cinq cas, l'a exécutée avec un plein succès. Depuis lors elle a été répétée par plusieurs chirurgiens et a toujours donné de bons résultats. Une incision transversale est faite un peu au-dessous du cartilage déplacé. Elle le découvre et pénètre dans la jointure. (Cette incision doit respecter le ligament latéral correspondant de l'articulation du genou.) Le doigt ou un crochet mousse ramène alors à sa place le cartilage luxé; on le traverse avec deux fils de fort catgut et on le fixe au périoste delà tubérosité tibiale correspondante, puis la jointure est fermée et immobilisée jusqu'à guérison.

Davies-CoUey ayant trouvé le cartilage semi-lunaire interne déchiré et partagé en trois morceaux, commença par réunir ensemble ces morceaux à l'aide de sutures au catgut, et ayant rendu au fibro-cartilage sa forme, il le fixa ensuite au périoste de la tubérosité tibiale.

Croft enleva tout le fibro-cartilage interne parce qu'il lavait trouvé détaché en avant et à sa périphérie ne tenant plus que par ses attaches postérieures. Après l'uitervcnlion de Davies-Colley le condyle fémoral reposait donc directement sur la cavité glénoïde tibiale, les fonctions se rétablirent j)arfaitenicnt bien. Du reste, Kocher avait déjà pratiqué l'extirpation des cartilages semilunaires pour des altérations pathologiques et il avait vu les mouvements de la jointure être bien récupérés.

On peut donc conclure en disant : lorsque la luxation des cartilages semilunaires sera récidivante, qu'elle entraînera une impotence fonctionnelle véritable, le chirurgien devra faire l'arthrotomie et fixer le cartilage mobile par une suture au catgut; le procédé se modifiera suivant les indications spéciales inhérentes à la nature exacte de la lésion.

(') Armandale, Brit. med. jouni., 18S8, p. 1110.

TRAlTli DE CHIRURGIE. — III. 10

Elles comprcnnenl 1" les luxations de l'exlrémilé supérieure de cet os et i'" celles beaucoup plus rares de son extrémité inférieure.

Luxations de l'extrémité supérieure. — Elles se font en avant, en arrière et en haut.

Luxation en avant. — On les décrit daprès les observations de .Jobard ('), Savournin (^), Thomson p), Melzer (^), Robert (^) et Read (").

Une contraction brusque des muscles extenseurs des orteils qui s'insèrent à la face antérieure du péroné semble être la cause habituelle du déplacement. Dans presque tous les cas, la luxation se produisit pendant un faux pas. Le malade observé par Jobard heurta une marche en montant un escalier, perdit l'équilibre et, faisant effort pour éviter une chute imminente, entendit lin craquement dans la jambe avant de tomber. La malade de Savournin tombe en descendant un escalier; le j)ied accroché par le talon de la chaussure est violemment étendu. C'est en sautant un fossé, en s'élançant sur un banc, en glissant le long d'un trottoir, que les blessés de Thomson, de Robert et de Read produisirent leurs luxations.

Le symptôme caractéristique est la saillie de la tête du péroné en avant. Elle est plus ou moins rapprochée de la crête tibiale antérieure. A la place qu'occupe normalement la tête on sent un vide. Le tendon du biceps fait quelquefois saillie sous les téguments, et l'on peut parfaitement sentir la courbe qu'il décrit pour venir s'insérer à la tête du péroné (Jobard, Robert).

Le malade ne peut généralement pas appuyer sur le membre luxé, mais il peut, étant couché, étendre et fléchir légèrement la jambe. Dans plusieurs observations, il est noté que la jambe est fléchie et le pied en rotation externe. La réduction s'obtient par une pression exercée d'avant en arrière sur la tête du péroné déplacée, après avoir préalablement fléchi la jambe sur la cuisse, et le pied sur la jambe, afin de relâcher les muscles.

lAixation en arrière. — Dubreuil ('), Richardson(*'), Erichsen(^), OldrightC") et Parkinson (") en ont rapporté des cxrm|>lcs. Le cas de Dubreuil est le sui- \ant : lu lionnne <le trente-deux ans, voulant sauloi- trois marches pour se |)réservei' d'une chute imniineiile, contracta subitement ses muscles cl i>orta avec force la jambe dans l'abduction. A l'instant il éprouva une vive douleur au niveau de la tête du péroné ([ue l'on trouva luxée. Dans la plupart des autres cas, le mode de production de la luxation fut analogue et l'on allriluie

('),(«) et (■■') Cilrs i.;ii- M;ili,foit,nu>, hir. rit., j). !).S7.

(*) Mki,/.i;ii, Allgrm. rnilil'.-ârzll. Zeitituff, 1871,1. XII, j). 1 iO.

(") RonicitT. /{(te. den mcin. de nicd.. cliiv. cl phavni. milil.. IST'.t, l. XX.W. p. 'JT'.».

(') Malc.aic.m;, Loc. cit., p. 98G.

(*') Hichaudson. Amer, jauni, of med. se, 1800, I. XI. \'. p. r.S.'i.

(») Ericiiskn, in Slimson, p. .Wt.

(•0) Oluhkimt, Canada journ. med. se, 1881, t. VI, p. Ti).

(") rAiiKi.NsoN, New-York med. Rec., 1880, l. XXIX, p. i42.

LUXATIOA'S DU PKRONÉ. 243

g-énéralement, avec Dubreuil, le déplacement à une violenle conlraction du biceps.

Les symptômes sont : la saillie de la tôle du péroné en arrière de la tubcrosité externe du tibia; elle forme sous la peau un relief considérable. Le pied est quelquefois déjeté en dehors, et, dans le cas de Dubreuil, « la région péronière était prise de froid et d'engourdissement ».

Lapalpation fait sentir le tendon du biceps faisant corde ; on le suit jusqu'à son insertion sur le péroné luxé.

La réduction est obtenue par une pression directe exercée sur la tète du péroné pendant que le genou est maintenu fléchi. La reproduction du déplacement est à craindre; elle se fit dans les cas de Dubreuil et de Oldi'ight. Aussi conseille-t-on de maintenir le membre immobile dans un appareil pendant une douzaine de jours avant de permettre aucun mouvement.

Luxaiio)i en liant. — Les cas de Boyer (') et de StoU ("-) sont décrits comme des exemples de luxations en haut sans fractures du tibia ni du péroné. Mais ces deux observations sont loin d'être convaincantes, et anatomiquement il est impossible de concevoir un semblable déplacement sans lésions des os ou du ligament interosseux. Il n'en est point de même des déplacements en haut ou en haut et en arrière, en haut et en dehors avec complication de fractures des deux os de la jambe, du tibia seul ou du péroné seul.

Schaw ('') a montré une pièce sur laquelle on voyait une fracture du tibia à son tiers inférieur; le péroné était aussi fracturé en deux endroits et la surface articulaire de la tète du péroné était remontée au niveau de l'interligne articulaire du genou.

Malgaigne a représenté (pi. XXIX, fig. 7) une pièce où l'on voit Texlrémilé supérieure du péroné au-dessus de l'interligne articulaire, une fracture existe sur le tibia, et le fragment inférieur de cet os, porté en dehors et en haut, refoule directement le péroné dans ce sens. Malgaigne cite des cas analogues appartenant à Léveillé, Chabrely, Gavard.

La luxation directement en haut de la tète du péroné arrachée par contraction violente du biceps a été également observée. Malgaigne cite 4 cas de cette lésion; l'un appartient à Cloquet ('*), les trois autres sont rapportés dans la Revue niédico-cliirurgicale de 1854. Nous avons observé l'an passé une luxation de ce genre à l'hôpital Lariboisière. Elle s'était produite chez un homme qui, saisi et entraîné par le volant d'une roue, tournait comme elle. A chaque tour les pieds du malheureux venaient frapper vm mur; aussi, pour éviter ce choc, avait-il violemment contracté ses biceps en fléchissant les jambes. En l'examinant, nous trouvâmes la tête du péroné droit détachée, absolument mobile et suspendue au tendon du biceps. Lorsque la jambe était étendue, on abaissait facilement la tête du péroné et on l'amenait presque au contact du fragment inférieur. Mais si à ce moment on commandait au malade de fléchir le genou, la tète du i)éroné remontait aussitôt de deux travers de doigt, laissant un large espace entre elle et sa diaphyse.

{*) Rapporté par Malgaigno, p. 987.

(-) Rapporté par Stiiuson, p. 505.

(5) Stimson, p. 505, et Pathol. Soc. of London, 1848-1850, p. 125.

0) Cloquet, Dict. de méd. en 21 vol., t. XIII, p. 575, et M.vlg.ugne, Lo( . cit., 988.

244 LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

Le malade guérit sans que la soudure de l'épiphyse détachée eût été obtenue; il marche bien et sans falig-ue.

Luxations de l'extrémité inférieure du péroné. — Les cas de Nélaton (') et de Tillaux (-) sont les deux seuls exemples de ce déplacement. La luxation observée par Nélaton ' avait été produite par une roue de voiture passant obliquement sur la partie inférieure de la jambe, de manière à repousser directement la malléole en arrière; celle-ci se trouvait presque en contact avec le bord externe du tendon d'Achille; la face externe de l'astragale abandonnée par le péroné pouvait facilement être reconnue par le toucher dans presque toute son étendue; le pied avait conservé sa rectitude normale, ce qu il faul attribuer à l'intégrité du ligament latéral interne.

Le malade de Tillaux était un homme qui avait fait un faux pas et était tombé en descendant d'omnilnis. L'extrémité inférieure du péroné pouvait être facilement portée en avant et en arrière, et l'on pouvait l'écarter en dehors au point d'introduire le doigt entre sa face interne et l'astragale. C'est là, à la vérité, un exemple de diastasis très étendu, mais ce n'est guère une véritable luxation.