SUR LA JAMBE

Classiques. — Delorme, art. Pied, Dict. de méd. et de chir. prat. — Ciialvel, art. Pied, fjict. encyrlop. des se. méd. — Poinsot, De l'intervention dans les luxations compliquées du «■ou-dc-[)ied. Thèse de Paris, 1877.

Nous ne consacrerons que quelques pages à ces déplacements qui ressortissent plus particulièrement à l'étude des fractures des malléoles, la luxation du pied sur la jambe ne devant être considérée le plus souvent que comme une complicaliou de ces fractures. Les luxations du pied se font en dehors, en dedans, en avant et en arrière.

Luxation du imed i:n dehors. — C'est une complication de la fracture du péroné par divulsion. Cet os est fracturé à C centimètres de la pointe de la malléole externe, la malléole interne est fracturée à sa base, ou bien le ligament latéral interne est arraché. Souvent il existe une plaie au-dessous de la malléole interne dans laquelle fait saillie cette apophyse ou rextrémité du fragment tibial lors(pie la malléole est arrachée.

L'astragale est porté directement en dehors et sa poulie ne correspond plus qu'à la moitié externe de la mortaise péronéo-tibiale (fig. loi). Ou bien il s'est incliné sur son axe vertical, de telle façon que sa face externe regarde en haut et en dehors, sa poulie en dedans.

Les sijmplà))ics sont ceux de la fracture par diN ul.^ion exagérés. Le coup de

(') NÉLATON, Palhol. rhir., t. II, p. 473, 1" édil. (*) Du.^■A^D, Thèse de Paris, 1878.

LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES. 245

hache de Diipuytren apparaît à la partie externe de l'exlrémilé inférieure de la jambe dans toute son évidence, le pied est dans l'abduction, son bord externe est en haut, sa pointe tournée en dehors.

En dedans, la malléole interne, et si cette dernière a été arrachée, l'extrémité inférieure du tibia forme une forte saillie qui distend les téguments lors([u"ils n'ont pas été perforés. De l'écarlement en dehors de la malléole externe résulte un élargissement considérable de l'espace intermalléolaire.

liuguier a rapporté une observation dans laquelle le déplacement du pied en dehors était tel, qu'il appuyait par tout son l)ord externe sur le plan du lit ; il appelle ce déplacement luxation par rotation en dehors. Ce n'est qu'une exagération du déplacement précédent. Thomas, Soubie (') ont rapporté des cas analogues.

Luxation du pulD en dedans. — Elle est moins souvent observée que la précédente ; en revanche, elle est moins souvent qu'elle accompagnée de fractures malléolaires. Sur 22 cas, Malgaigne en a trouvé 8 sans cette complication. Elle résulte soit d'une chute sur le côté

externe du pied tourné en dedans, soit d'un traumatisme portant sur la partie inférieure et interne de la jambe.

Le déplacement du pied en dedans se fait de deux façons : i" la malléole interne ou une portion angulaire de l'extrémité interne du tibia est détachée et l'astragale se porte transversalement en dedans, entrahiant avec lui tout le pied, ou bien 2" l'astragale se renverse, sa poulie regarde directement en dehors et sa face interne en haut.

Les symptômes sont les suivants: Le pied est en adduction, la plante tournée en dedans, le bord interne tourné en haut est concave, l'externe devenu inférieur est convexe.

La malléole externe fait une forte saillie en dehors; au-dessous d'elle est uirc dépression dans laquelle les doigts peuvent s'enfoncer. La malléole interne, au contraire, est masquée par le gonflement et disparaît au fond de l'angle qui résulte de la jonction du pied avec la jambe.

L'exemple de luxation en dedans par rotation observé par Polosson est exceptionnel : « Un garçon de dix-sept ans eut le pied pris entre les rayons d'une roue de voiture en marche, et le pied subit un mouvement combiné d'extension forcée et de rotation en dedans qui lui permit de contourner la malléole interne et de passer au-dessous. Le pied est placé transversalement, la pointe en dedans, le talon en dehors, la plante en bas et en arrière, la face externe en avant, l'interne en arrière et en haut. Il est tellement remonté derrière les os de la jambe que la face externe de l'astragale correspond à la

FiG. loi. — Luxation du pied ciidcliois avec fracture du péroné et arrachement de la malléole interne. (Follin.

(') Thomas, Revue de chir., 1S87, p. 821.

246 LUXATIONS TIBIO-TARSIEXNES.

face postérieure du tilna » (obscrv. rapportée par Chauvel. Dict. enryclopcd.,

2« série, t. XXV, p. loi).

LrxATioN DU PIED KN AiiRiKRR. — Cette luxallou est produite par une extension forcée du pied, fixé par un obstacle pendant que le corps se renverse en arrière. Elle se verrait aussi à la suite de chocs sur la partie postérieure de la jambe, le pied étant toujours fixé (Chauvel).

Le déplacement est incomplet ou complet. Dans la luxation incomplète, le bord antérieur du tibia s'avance sur le col de l'astragale, son bord postérieur, généralement fracturé, appuie sur le milieu de la poulie astragalienne. Lorsrpie la luxation est complète, le bord postérieur du tibia repose sur le col Ac l'astragale et son bord antérieur répond au scaphoïde (fig. la'i et 1")). Les ligaments latéraux sont romi)us, plus souvent encore les malléoles sont arrachées; lui fragment de la face postérieure du til)ia est souvent détaché, etquel-

l'iG. ir>:J. - l.ii\;ilinii

Vui. lô"i. — Luxation du pied en arrière. Déformation. (Follin.)

(picfois on constate un diastasis de l'articulation péronéo-tibiale inférieure. Le |)icd est étendu, le talon relevé, mais il n'est généralement pas incliné en dedans ou en dehors.

Le >iijïn})lùinr dominant est le raccourcissement de la face dorsale du jued et l'allongement proportionnel du talon. L'axe de la jambe est par conséquent reporté en avant. Dans la luxation incomplète, ce symptôme est relativement peu accusé, mais il es! évident dans la luxation complète.

En avant, on sent a\('e les doig^ls le rebord antérieur (bi libia déplacé cpii soulève les tendons extenseurs. En arrière, le tendon d'Achille décrit un(> courbe à concavité postérieure. V'nlrece tendon et la face postéri(Mn'e du libia. la palpai ion laisse i-econnaîl i-e la i)oulie astragalieime déplacé(^ en arrière.

En même teni|)s (pie ces symptômes cpii api>artiemienl en i)ropre ati déplacement du jiied. on peut relever la crépitation, la niobililé anormale, etc.. qui sont en rcliilioM avei- les IV;iclnres nialléolair<'s (pii racconqiagnent.

LiNSTioN m iMi:i) i;n a\ant. (".elle luxation i)ent se ])ro(luire soit i)ar la ilexion forcée du pied (luxation par i/lisscmoil oblique d'iluguier), soit par glissciiirul dirci-l, I(>s os de la jambe étant violenunent n'Ionlés davant en arrière pendant (|ne le pied esl fixé snr le sol (flg. \7}\).

LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

Luxation du pied eu av;inl.

La luxation est incomplète ou complète. Le bord antérieur du tibia repose sur le milieu de la poulie astragalienne lorsque la luxation est incomplète; il est en arrière do la poulie de l'astragale si le déplacement est complet. La fracture de la malléole interne est une complication fréquente du déplacement \^5 du pied en avant; beaucoup plus rare est la fracture du péroné.

Le symptôme le plus frappant est l'allong-cment de la face dorsale du pied mesurée depuis le bord antérieur du tibia jusqu'à l'extrémité du gros orteil : cette face peut présenter un allongement de 2 à 5 centimètres.

En arrière, le talon est effacé, le tendon d'Achille accolé à la face postérieure du tibia; il n'y a plus de relief formé par le talon. En avant, on reconnaît sous la peau et les tendons extenseurs, la saillie de l'astragale. De chaque côté, on sent les malléoles un peu en avant du tendon

d'Achille; elles sont abaissées et plus ou moins rapprochées de la plante du pied.

Luxations en haut. — Ce déplacement est exceptionnel. Selon Nélaton, la luxation en haut n'est qu'une variété de la luxation en dehors dans laquelle le péroné, au lieu de se rompre, se sépare de l'extrémité inférieure du tibia de manière à permettre à l'astragale de se loger entre les deux os de la jambe. Schwartz a observé cet enclavement de l'astragale entre le tibia et le péroné, en même temps la malléole interne était arrachée et le péroné fracturé dans son tiers supérieur. Voici les S3'mplômes que Dupuytren a assignés le premier à ce déplacement : « la jambe était raccourcie, l'espace bimalléolaire presque doublé, la saillie malléolaire interne abaissée jusqu'au niveau de la plante du pied, l'astragale, la malléole péronière et la totalité du pied remontés jusqu'à 2 pouces de hauteur ».

Traitement ifes diverses variétés de luxations du pied. — La réduction des luxations latérales simples est ordinairement facile; une traction est faite sur le pied, en même temps une pression directe refoule vers sa cavité Taslragale déplacé. Pour les luxations du pied en avant, la môme manœuvre exécutée pendant le sommeil anesthésique donne généralement la réductioi;.

La luxation du pied en arrière est celle qui offre le plus de difficultés : le chirurgien peut non seulement avoir de la peine à corriger le déplacement, mais encore à le maintenir réduit. C'est pour cette raison qu'un certain nombre d'appareils ont été préconisés. Celui de Richet, de Folet (de Lille) ('). la compression directe du tibia faite d'avant en arrière, avec des tampons ou avec la pointe de IMalgaigne, ont donné de bons résultats. On a encore conseillé, dans les cas vraiment difficiles, de pratiquer la section du tendon d Achille

(') Décrits par Chacvel, aii. Pied du Dict. e.ncydop

248 LUXATIONS TIBIO-TARSIENNES.

de façon à empr^cher l'action des gaslro-cnémiens qui attirent le pied en arrière et font saillir le tibia en avant.

Nous pensons que, dans la grande majorité des cas, une solide gouttière plâtrée placée dès que la réduction complète vient d'être obtenue par des mancruvres faites sous le chloroforme, maintiendra mieux que tout autre appareil la correction du déplacement.

Les complications des luxations tibio-tarsiennes sont habituelles, puisque Josse (d'Amiens), sur 52 luxations, ncn avait rencontré que 2 sans com[)lications, et que Poinsot, dans 28 cas, a trouvé 24 fois une complication signalée.

Elles se divisent en primitives et consécutives. Les complications primitives sont : les plaies communiquant avec le foyer de la luxation, les fractures, les lésions vasculaires et nerveuses.

Les plaies communiquant avec la cavité articulaire sont ordinairement produites par la perforation des parties molles de dedans en dehors par les saillies osseuses déplacées ; un fragment oblique acéré embroche la peau ou bien lexlrémité osseuse déplacée n'a subi aucune solution de continuité et perfore les téguments en les contondant.

La plaie est quelquefois très large. Ailleurs elle est étroite et ses lèvres étranglent en quelque sorte la portion d'os qui a traversé les parties molles. L'étendue de la portion d'os qui émerge de la plaie est variable; ce n'est souvent (pi'une pointe osseuse visible entre les lèvres de la blessure, tandis que queltjuefois los sort de 15 centimètres (Poinsot).

Les fractures malléolaires, les écrasements de l'astragale et du calcanéum s'observent aussi, ainsi que la déchirure des ligaments, l'ouverture des gaines synoviales, la rupture des vaisseaux par distension forcée (artères tibiales antérieure et postérieure, péronière. la rupture de la veine saphène interne (cas de Dupuytren), et la déchirure du nerf tibial postérieur.

Les complications consécutives, habituelles autrefois, étaient l'arthrite les synovites purulentes et la gangrène. La gangrène succédait : 1" à la compression exercée sur les parties molles par les saillies osseuses déplacées; 2° aux troubles de la circulation et de l'innervation précédemment signalés, et surtout à riiillamiuation septique qui accompagnait presque fatalement les désordres articulaires.

Le pronostic de ces luxations, fort grave autrefois, n'est plus le même aujourd'hui. Sans reproduire les chifiVes statistiques de Poinsot qui ne corrcsj)ondcnt plus aux résultats de la [)ériode actuelle, on peut dire avec lui et les autours les plus récents, Stimson, Chauvel, etc., que la guérison avec conservation des lonctions et des mouvements de la jointure libio-tarsienne est la règle.

Traitement (le>i luxations, compliquées. — La pnMuière indication à remj)lir est de soigneusement nettoyer l'extrémité osseuse saillante à travers la plaie: de désinfecter l'arliculnlion ouverte par des lavages antiseptiques, puis de réduire le déplacemeul.

Mais il est des cas où rextrémilé articulaire luxée ne peut être rendue asepticjue ; elle est incrustée de sable, de graviers, etc. ; d'autre part, sa saillie à l'extérieur peut être telle, que même sous le sommeil aneslhésiquc le chirurgien est dans l'impossibilité de la refouler dans la cavité articulaire. 11 faut alors pratiquer une résection.

Celle réseclion n'est point une résection typique, elle se borne quelquefois à l'exlraction de quelques esquilles mobiles par la plaie agrandie. Ailleurs elle i?era plus étendue, mais on n'enlèvera de los saillant à l'extérieur que la quantité suffisante pour réduire.

Le lavage antiseptique du foyer de la luxation suivra ces résections. Un drain placé au fond de la cavité articulaire assurera lécoidement des liquides et la plaie ne sera point suturée. Un pansement antiseptique, soigneusement établi, entourera le cou-de-pied, et up.e goutlière plâtrée placée par-dessus ce pansement assurera ïirmnobildé de la jointure en bonne position. Le drain sera retiré vers le quatrième ou le cinquième jour si la plaie a pu être préservée de tout contact septique et ne suppure point.

Grâce à cette pratique, l'amputation de jambe, qui était la règle de traitement autrefois, ne s'adressera plus qu'aux cas exceptionnels où les délabrements considérables permettent de prévoir un sphacèle imminent du pied.

Elles comprennent deux groupes de déplacements :

1" Les luxations soiis-astragaiierines dans lesquelles l'astragale, conservant ses rapports avec la mortaise péronéo-tibiale, se déplace sur le calcanéum et !e scaphoïde ;

2° Les luxations de lastraf/ale proprement dites (luxations doubles, luxations totales).

Dans ce second groupe, l'astragale, privé de ses connexions avec la mortaise tibio-larsienne et avec les os du tarse, est expulsé bors de sa cavité articulaire ou bien, restant dans la mortaise, il y subit différents cbangemenls de position.

A. — LUX.\TIOXS SOUS-ASTRAGALIEXNES

Broca, Mémoires de la Soc. de chir., 1855, p. 500. — Malgaigne. Traité des luxations. — OuÉNU, Bull, de la Soc. anat., d882, p. 58!2. — Poinsot, De rinlcrvenlion dans les luxations du cou-de-pied. Paris, 1877. — Hamilton, Traité des fractures et luxations. — Dklorme. Art. du Dict.de méd. et de chir. prati(ji(C!!.

Avec Ouénu, nous décrirons trois groupes de luxations sous-aslragaliennes : l" les luxations dorsales; 12» les luxations marginales (sur le bord interne du pied); 5" les luxations en arrière.

I. Luxations dorsales. — Suivant la position delatcte astragalienne déplacée, les luxations de ce groupe peuvent elles-mêmes être subdivisées en trois catégories : 1" directes en avant (rares); 2" obliques en avant et en dehors (communes); 5° directes en dehors et en avant (en dehors de Malgaigne) (?).

La luxation directe en avant est fort rare : ce sont toujours les cas de Carmichael (rapporté par Mac Donnell) et de Thierry qui servent à sa description.

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.

Carmichael était à cheval, sa monture s'abattit. Pour ne pas être précipité on avant, Carmichael se rejeta en arrière en étendant fortement la jambe cl le pied heurta le sol par l'extrémité du premier métatarsien le bord interne du pied étant légèrement incliné en bas et en dehors : l'astragale fut projeté directement en avant, sur le dos du pied, par le poids du corps.

Les symptômes sont les suivants : le pied est dans l'extension et l'adduction ; la télé de l'astragale soulève la peau et surmonte la face supérieure du scaplioïde et des cunéitormes. En dedans et au-dessous de la lèle astragalienne, on reconnaît le scaphoïde et immédiatement en arrière du tubercule interne de cet os, on trouve une dépression, un vide, qui correspond à la cavité abandonnée par l'astragale. Le talon paraît allong-é et le tendon d'Achille est séparé de la face postérieure du tibia par un espace plus grand qu'à l'étal normal.

La luxation oblique en avant et en dehors ne ditïère de la précédente que par la position de la tête astragalienne portée un peu plus en dehors sur la face dorsale du pied; elle repose sur le cuboïde. De plus, le corps de l'astragale en se portant en avant et en dehors s'est légèrement incliné de côté de manière que sa poulie regarde en dehors et en haut, mais cette inclinaison reste fort légère.

Les ><ymptôrn.es sont les suivants : Le pied est dans l'extension et dévié en dcclnns, son bord interne regarde en haut, son bord externe en bas. La tète astragaliennc fait saillie en haut et en dehors appuyant sur le cuboïde. Au dessous de la malléole interne est une dépression, le scaphoïde est rapproch»'d'elle. Entre le scaphoïde et la malléole interne le doigt s'enfonce dans la cavité qu'a abandonnée l'astragale.

r.c qui pour Malgaigne distingue la luxation oblique en avant de la suivante ou directe en dehors, c'est que dans la première le ligament latéral externe

n'est pas déchiré et que l'astragale n'a pas été projeté en dehors du calcanéum, ainsi que l'établit une autopsie faite par Carassus.

La luxation directe en deJioy^et en avant ne dilTère donc de la précédente (pie par la projection de l'astragale en dehors de la face externe du calcanéum (iig. 155).

On constate alors la présence de la tête

astragalieime sur la face dorsale du pied

reposant siu' le cuboïile, et de jjIus on

ti'ouve au-dessous de la saillie formée par

la face exierne du corps de l'aslragale une

<lépression due à la l'uilc du cmIcjuk'muu en de<lans; cette dépression n'existe

pas dans la luxation obliipie <>n avant et en dehors. Dans les deux variétés, les

tendons extenseurs restent en dehors de la tète luxée.

La distinction entre ces deux variétés paraît du reste absolument théori((ue.

IL Liiratiittis ■inarf/i)iale>^. — Dansée grou]ie de luxations, la tète astragaliennc

s'cchap|)e sur le bord interne du pied en dedaus du tendon du jaud)ier antériem-.

Elle peut occupei'deux positions diiVéreides, |)ail;ul(Mneid nettes sur deux pièces

du musée Dupuytren, celle de iNélaton et celle de Petit (n"» li)-} et 7G!2*).

CJi^

l-u\.iliiiii (lircclo en dclinret en .■ivjiiil.

LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES. 251

La premicrc pièce nous montre la tête de l'astragale immédiatement en dedans du scaphoïde et du tendon du jambier antérieur. Le tendon du jambier postérieur passe en arrière d'elle. Le corps de l'astragale s'est porté en dedans et en môme temps en avant, de telle manière que le crochet qui termine en arrière l'astragale s'engage dans la rainure de la lace supérieure du calcanéum (fig. 136).

Sur la pièce de Petit la tète astragalienne est en dedans du scaphoïde, mais éloignée de cet os de telle sorte que sa surface cartilagineuse regarde en dedans et en bas. Elle s'est luxée en arrière du tendon du jambier postérieur qui passe au-dessus d'elle (fig. l."?).

Ces deux variétés ou degrés de la luxation en dedans expliquent les légères dilTérences constatées dans les symptômes. Tantôt le pied est en abduction et en rotation externe dans l'attitude du valgus (tcte luxée en arrière du jambier postérieur), tantôt il est porté directement en dehors sans renversement ni de ses bords ni de sa plante (tète luxée en avant du tendon du jambier postérieur). Dans tous les cas, on constate en dedans une forte saillie de la malléole interne. Et au-dessous d'elle une autre saillie formée par la tète de l'astragale. En dehors est une dépression profonde au-dessous de la malléole externe. L'axe du tibia est déplacé en avant et en dedans le talon paraît allongé

Fig. 136. — Luxation sous astragalienne (marginale).

(Pièce (le Nclalon. n" 7i>2.)

Fig. 137. — Luxation sous-astragaliennc (marginale). (Pièce de Pelil, n" "(Vi' du musée Dupuytrcn.) A, astragale. — B, scaphoïde. — C, tendon du jambier antérieur. — D, leiidun du jambier postérieur.

III. Luxation en arrière. — Le cas de Parise rapporté par JMalgaigne et une

252 LUXATIONS SOUS-ASTRAGALIENNES.

observation de Broca(') sont les deux seuls faits d'après lesquels on décrit la luxation sous-aslragalienne en arrière.

Chez le malade de Parise la nature de la lésion fut méconnue au moment de Taccident, et neuf mois plus tard on constata que « le pied était fléchi à angle droit sur la jambe, sa pointe un peu tournée en dedans, son bord interne un tant soit peu abaissé. Le pied paraissait allongé en avant, les os de la jambe et l'astragale ayant fui en arrière à ce point ijue la malléole externe touchait presque au tendon d'Achille. Au niveau du cou-de-pied, on distinguait une saillie osseuse qui semblait être la tète de l'astragale et immédiatement en avant d'elle une dépression à enfoncer le doigt.... En arrière, le talon était complètement effacé, la jambe aplatie; sa face postérieure était interrompue au niveau et un peu au-dessous des malléoles par une sallie osseuse qui soulevait le tendon d'Achille.... Au-dessus de cette saillie on en sentait une autre moins prononcée formée par le rebord articulaire postérieur du tibia.

Pronostic. — Le pronostic des luxations sous-astragaliennes était autrefois extrêmement grave, leur irréductibilité était fréquente et des complications septiques survenaient trop souvent.

L'irréductibilité a tour à tour été attribuée à l'étroitesse de la déchirure capsidaire qui livre passage à la tète astragalienne (Desault), à l'engagement de l'onglet tranchant qui termine l'astragale dans la rainure de la face supérieure du calcanéum (Dupuytren, Nélaton), à la tension des tendons extenseurs ou jambiers qui contournent la tète déplacée et que cette dernière devrait refouler et écarter pour retrouver l'orifice qui lui a donné issue (Quénu).

11 est probable que ces différentes causesagissentsimultanément pour empêcher la réduction. Quoi qu'il en soit, l'irréductibilité est fréquente et laisse un membre profondément altéré dans ses fonctions, les quelques exemples de luxations non réduites permettant la marche peuvent être considérés comme exceptionnels.

L'arthrite suppurée était toujours à redouter autrefois, non seulement lorsqu'une plaie communiquait avec l'articulation, mais encore lorsque les téguments restant intacts, la luxation n'avait pu être l'éduile. La pression exercée sur les parties molles jiai- l'astragale déplacé provoquait leur mortification, et la chute de l'eschare faisait communi(pier la cavité articulaire avec l'extérieur.

Aujourd'Iiui le pronostic est lieaucouj) moins sérieux, parce que les règles (lu Irailomeiit ont changé.

Traitement. 11 consiste à essayer tout dabord la réduction souvent obtenue lonpie le malade est ancsthésié. La règle générale est d'exercer des tractions sur le pied en même temps que des pesées directes sur l'astragale déplacé. Si ces manœuvi'cs échouent, que la hixation soit simple ou compliquée de plaie, il faut iiiunédiatement, suivant rexemitle de A'erneuil «M d'Oré('), [)rali(pier rexlir()alion de l'astragale.

Avant de recoin-jr à cetlo ériucléation, on jjourra (("pcuchmt essayer la lénolomie des tendons (|iii s'o|)posenl à la réihiclion ou mieux, après avoir mis à découvert le col de l'astragale, écarter ces tendons. Mac I3urney ("') obtint

(') UiiocA, (ùizcllr. lu'lidomaduivo, 187}. p. ."!(». (*) \F.itNEUiL cl Oiiii iii llMiniltoii. p. i'Jfiri. (') SïiMSON, Loc. cil., i». ô'28.

ainsi la réduction d'une luxation en dedans en mettant à découvert la tête astragalienne par une incision et en écartant le tendon du jambier antérieur ([ui enlaçait le col de l'os et empêchait sa rentrée dans la cavité articulaire.

Cependant l'extirpation de l'astragale sera d'une façon générale l'opération de choix. C'est la conclusion que Poinsot a déduite de chiffres et de statistiques auxquels nous ne pouvons que renvoyer le lecteur (').

Les luxations doubles ou luxations proprement dites de l'astragale com prennent quatre variétés :

A. L'astragale, ayant perdu toute connexion avec la mortaise péronéo-tibiale et les os du tarse, est expulsé hors de sa cavité articulaire. Nous désignerons cette variété, avec B. Anger, sous le nom d'énucléation. Elle se fait en avant, en arrière, en dehors ou en dedans.

B. L'astragale restant dans la mortaise ou incomplètement sorti de cet espace, s'incline de manière à ce que son corps se place de champ et que sa poulie regarde soit en dedans, soit en dehors. C'est la luxation par renversement ; l'axe vertical tend à devenir ou devient transversal (fig. 159 et 140).

C. L'astragale exécute un mouvement de rotation tel que son axe antéropostérieur devient transversal; l'astragale se place ainsi perpendiculairement à l'axe du pied (fig. 141).

D. Le corps de l'astragale séparé de la tête par une fracture de son col tourne autour de son axe transversal de façon à présenter sa poulie soit en arrière, soit en avant (fig. 142).

A. — l" Enucléation de Vastragale en avant sur le dos du j)i(id. — L'expulsion peut se faire directement en avant ou en avant et en dehors. Mais cette différence légère dans la position do los déplacé ne nous conduira pas à coup sur à décrire plusieurs variétés d'énucléations sur la face dorsale (-).

L'astragale est chassé en avant et en dehors sur le dos du pied. « Dans le cas de Dupuytren, l'astragale reposait entièrement sur le dos du pied presque autant en avant du tibia que du péroné; il en était de même dans celui de Desault. où on le sentait au-dessus du cuboïde et du dernier cunéiforme. Dans les autres cas, il était jeté plus en dehors au-devant de la malléole externe, et Guthrie dit même que la tête astragalienne reposait sur la surface externe du cubo'ide » (Malgaigne). Avec cette différence que la palpation permet de reconnaître la totalité de Vastragale mobile sur le dos du pied au-devant de la mortaise, les symptômes sont absolument les mêmes que dans la luxation sous-as tragalienne dorsale.

(') Hamiltox, Traité des fractures ei luxations, p. 1108 cl l'iO-l.

(-) La réalité du déi)laccinent directement en avant n'est pas dénionlrée. Les observations citées peuvent être rapportées à la luxation sous-astragalienne directe en avant; de plus, bcaucouj) d'exemples de luxations totales de l'astragale en avant et en dehors peuvent être considérées comme des luxations sous-astragaliennes obliques en avant et en deiiors, il suffit pour s'en convaincre de l'egardcr la planche que Maigaignc donne comme type de la luxation totale de l'astragale en dehors.

2° Énucléation de Vastragale en arrière. — Aux 7 cas rapportés par IMalgaigne, aux 5 autres relatés par Delorme, Stimson en ajoute o appartenant à lui-même à Munro et à Legros Clark.

Ces cas nouveaux n'apprennent, du reste, rien de plus que ce qui était antérieurement connu. La luxation se fait directement en arrière, ou en arrière et en dehors, ou bien encore en arrière et en dedans. L'astragale tout entier se luxe en arrière ou bien sa tète reste fixée dans sa position normale, et une fracture de son col permet le déplacement du corps isolément. L'astragale luxé en arrière subit en général une rotation légère autour de son axe transversal, qui incline en avant sa poulie.

Les symptômes sont les suivants : « Le pied n'a subi aucune déviation, seulement il paraît un peu raccourci en avant, les os de la jambe s'étant portés un peu dans ce sens. Le calcanéum garde sa position naturelle, mais au-dessus de de lui on sent une forte saillie osseuse qui se dresse entre le tibia et le tendon d'Achille et repousse celui-ci en arrière, de façon à lui faire décrire un angle saillant sous la peau: c'est l'astragale, dont la face supérieure regarde en avant et l'inférieure en arrière. On sent en avant du tibia ime dépression qui indique la fuite de l'os, et la jambe est raccourcie » (Malgaigne).

Je serai extrêmement bref au sujet des émicléations en dehors cl oi dedans, car ce déplacement a été très rarement observé. Cependant le cas de Jarjavay est un exemple d'énucléation de l'astragale en dehors. « Une large plaie s'étendait du milieu du cou-de-pied au bord externe du tendon d'Achille. A travers cette plaie l'astragale sort tout entier et se trouve dans la position suivante : la poulie articulaire regarde en haut et en dehors sa facette malléo-

laire interne en haut et en dedans sa face inférieure en dedans. La tête de l'astragah" est dirigée en bas et un peu on dehors. L'os n'est plus retenu que par quelques fibres du ligament calcanéo-astragalien ('). » Un degré de plus, et l'exjjulsion de l'astragale par la plaie a lieu connue dans le cas d'Hammersly rapporté par Malgaigne. « On apporta à l'hôpital le blessé avec une plaie de i {)ouces en dehors du cou-de-pied. On apportait en même temps l'astragale expulsé en totalité et qu'on avait ramassé par terre. »

La planclic suivante, empruntée à Follin, montre la position de l'astragale énucléc en dedans (fig. laH).

B. — La seconde catégorie des luxalions

totales de l'astragale comprend les dé{)lacc-

mcnts caractérisés par une inclinaison plus

ou moins grande de l'astragale sur son ((.rc vcrlical en dedans ou en tlehors,

inchnaison telle (pic le corj)s de l'asli'agale IcMid à se placer de cluunp, soit

au-dessous des malb'oles, soi! dans la niorlaise péronéo-libiale.

Fig. 1"i8. — linucléalion de raslr;i<;alo cri dedans.

(') Ukn.i. An(;kh, Icdiukjv. rltir., p. "il,

LUXATIONS DOUBLES DE L'ASTRAGALE. 25o

l-^ Luxation interne. — Poulie aslragalienne de champ regardant directement en dedans.

Le pied est porté en dehors. La malléole externe est masquée par le calcanéum qui est venu au-dessous et en dehors d'elle; entre elle et le calcanéum, les doigls peuvent refouler les parties molles et sentir la j>;irlie externe de la mortaise vide. En dedans, la malléole interne fait une saillie prononcée, audessous de laquelle on sent une large surface osseuse soulevant fortement la peau et facile à reconnaître pour la j)oulie astragalienne regardant lout à fait en dedans. Au-devant de celte poulie, le col et la tète astragalienne sont faciles à circonscrire par la palpation (tig. 159).

Liixalion par inclinaison ilc Taslrai^ale autour de son axe vertical, poulie regardant en tiedaiis.

FiG. 159

A, poulie aslragalicnnc. — B, tendon du janibier postérieur

l'ii;. 1 io. — Luxation par inclinaison de l'astragale autour de son axe vertical, poulie regardant en dehors (premier degré). (Folliu.)

2*^ Luxation externe. — Poulie astragalienne de champ regardant direct(^ment en dehors, ou en dehors et en haut. Le déplacement peut présenter deux degrés :

Premier degré. — La poulie astragalienne s'incline en dehors, le corps de lastragale restant compris dans la mortaise. La poulie astragalienne est alors en rapport avec la face interne de la malléole externe, la face interne de lastragale normalement en rapport avec la malléole interne répond maintetenant à la surface articulaire inférieure du tibia, et la sailHe du bord interne de la poulie astragalienne est reçue dans l'angle rentrant correspondant à l'articulation péronéo-tibiale inférieure. La tête astragalieime repose sur la face dorsale du scaphoïdc et du cuboïde. Les cas de Chevalle/, ( '), de Barw ell (-), montrent la réalité de cette position (tig. 140).

Deuxième degré. — La poulie astragalienne sortie de la mortaise est recoiinaissable au-dessous de la malléole externe. Elle regarde directement en

\}) CiiEV.\LLEZ, Bull, de la Soc. anal.. 1S7(I, l. XLV. [). iOG. {-) B.vinvELL, Med.-rltir. traas., 1885, t. LXN'l, p. 5'J.

dehors. Le pied est dans une adduction forcée, la plante regarde en dedans. Dans le premier degré de la luxation, on sent au-dessous de la malléole interne un vide dans lequel les doigts enfoncent facilement les parties molles. La tête de l'astragale est sur la face dorsale du pied ; on sent son col se continuer avec le bord interne de la Irochlée devenu supérieur. Ce bord conduit à l'arHculalion péronéo-tibiale.

Lorsque la poulie astragalienne est au-dessous de la malléole externe (deuxième degré), elle est facile à explorer et à reconnaître. D'ailleurs il existe fréquemment une plaie des téguments à ce niveau permettant de la voir.

Un renversement plus complet donne la luxation dite sens dessus dessous. Au dire de Malgaigne,cc renversement complet aurait été observé trois fois, la face supérieure de l'astragale regardant en bas, la face interne en dehors. Je ne sache point qu'il en ait été publié de nouveaux cas.

C. — La troisième catégorie comprend les luxations par rotation de

l'astragale autour de son axe antéro- ],ostérieiir.

L'astragale exécute un mouvemenl de rotation qui mesure un quart de cercle, et son axe antcro-postérieur devient transversal. Cet os se place perpendiculairement sur le calcanéum, sa tète débordant la malléole en dedans (Foucher) ou en dehors (Verebely). Il est fréquent d'ailleurs de constater la fracture de l'une de ces apophyses ou le diastasis de l'arliculalion péronéo-tibiale. Les cas de Laumonier, de Foucher, de Verebely (') se rapportent à ce déplacemenl.

Un cas (le Thierry (-) nionlre une rolalion j)lus complète encore, la tète aslragalienno èlail placée (>nlre le bord posiérieur de la lualléoh^ inlerne et le lendon d'Achille, j^Midanl (pie la face postérieure de l'aslragale était en avant et en dehors entre le calcanéum, le cul)(H(lo et le scaphoïde. Kn même temps (ju'il exécutait cette rotation considérable autour de son axe anléropostérieur, l'astragale s'était incliné de lelhî manière (pie sa poulie, placée de chamji dans la mortaise, regardait directement en deliors.

La déformai ion du pied (pii résulte de vv déplacciiiciil n'est pas fort consi-

(') (;il('îs ji.ir ^I.■llL,^•lil,^l(•, cl Sliiiisoii. (*) Cit(!'s |i.ir iMal^Miync cl Sliiii.soii.

l''i(i. ni. - Lii\:itioii (le l';islraf;ale]par roljilion aiiloiir (le s(jii axe atiliTii-posU-rionr", pii'cc de Foucher (rniisce Dupinlrcn. ii" Tili-). vue par sa face (I.M-sale.

(lérable, si l'on s'en rapporte à la description de Foucher et au moule quil a donné de sa pièce. Le pied est afTaissé et fort applati; sur son bord interne lég-èrement relevé se voit une saillie considérable qui paraît due à la malléole interne et qui est formée par la tète astrag-alienne placée au-dessous de cette dernière. Dans le cas de Thierry, la saillie osseuse était en arrière de la malléole interne et le bord externe du pied en abduction était fortement élevé.

D. Rotation du coi'i)!^ de f astragale séparé de sa tète jiar fracture du col autour de son axe transversal. — Deux cas, l'un de (luérin, l'autre de Denonvilliers montrent que le corps de l'astragale resté dans la mortaise après fracture de son col peut tourner autour de son axe transversal de façon à présenter sa poulie, soit directement en avant, soit directement en arrière.

Dans le cas de Guérin, « le corps de l'astragale a subi un mouvement de rotation sur son axe transversal de telle sorte que la surface calcanéenne est devenue postérieure et verticale et se trouve sur le même plan que la face postérieure du tibia. Par suite de ce déplacement, la face supérieure est devenue antérieure, et c'est sur son l)ord postérieur que repose la mortaise libiale ».

Denonvilliers trouva le corps de l'astragale séparé de sa tête par une fracture du col : « Il était dans une rotation telle qu'il croisait le calcanéum à angle droit et que sa poulie se montrait à travers les téguments avi-dessous et en arrière de la malléole interne » (Malgaigne.)

Le traitement des énucléations de l'astragale ou des luxations par renversement ou par rotation autour de l'axe antéro-postérieur est le même

que celui des luxations SOUS-astraga- a, col de raslmgale.— B, facellccxltmcdc laslra- ,. Ti /• 1 1 . 1 • /i "aie. — C, scaphoïile. — D, grande apophyse ilti

hennés. Il faut essayer de réduire (Ll calcanéum. (Pièce n» ICi'^ du musée Dupnylren.)

contraction musculaire étant abolie

par le chloroforme), et si les tractions exercées sur le pied, aidées de linq^ul-

sion directe sur l'astragale, ne réussissent point, il faut immédiatement extirper

l'astragalcd

Les statistiques de Broca, Dubreuilh, Poinsot conduisent forcément à cette conclusion.