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On voit la dilïérence énorme qui existe enlre les résultats des méthodes conservatrices, antiseptiques(occlusion, drainage ou résection), suivant l'époque à laquelle le chirurgien y a recours.

Enfin la démonstration la plus éclatante de l'importance capitale de la

(') Beaucoup de statistiques ont été faites autrefois, elles opi)OseMt les résuilats de la niélliode conservatrice ancienne (l'cxpeclalion pure et sim})le) à ceux de la résection i)riniilive, et ces statistiques conduisent à faire adojiter dans tous les cas la niéthoile conservatrice. Nous ne reproduisons pas ces relevés, parce que nous j)ensons qu'ils n'ont |)lus aujourd'hui qu'un intérêt historique et qu'ils ne prouvent (pi'une chose, c'est (lu'autrefois un blessé avait moins de chances d'avoir sa plaie infectée par les projectiles que [lar les mains du chirurgien.

mélliodc conservatrice antiseptique a été fournie par une série de 81 blessures (le rarticulation du i^enou.

Dix-huit cas traités dès le principe par la méthode antiseptique ont donné .") morts, ce qui donne une mortalité de 16,6 pour 100. Les i^y survivants ont non seulement conservé leurs membres, mais encore les mouvements de l'articulation.

Ouarante cas ont été traités ok débul sans aucune précaution antiseptique, aussi la différence des résultats est-elle considérable ; il y eut : oi morts, soit xr» pour 100. Le membre a été conservé une seule fois.

Lnfin '2r> cas ont été soignés sans aucune précaution antiseptique ni au commencement ni à la lin du traitement, aussi un seul a-t-il survécu : mortalité, u:) pour 100.

Par conséquent, la règle thérapeutique générale nous paraît devoir être aujourd'hui absolument opposée à l'expectation qui était autrefois adoptée, et consister dans une intervention antiseptique immédiate, préventive des accidents.

PLAIES PÉNÉTR.\NTES PRODUITES PAR INSTRUMENTS PIQUANTS TR.\NCIIANTS ET CONTONDANTS

Les instruments piquants (fleurets, épées, baïonnettes, poinçons, etc.) produisent des plaies profondes, étroites et souvent sinueuses. Les instruments tranchants, sabres, haches, serpes, faux, donnent généralement des plaies larges et béantes. Les plaies contuses peuvent être produites soit par le choc de corps vulnérants volumineux, soit par le passage d'une roue de voiture sur une jointure, soit par une chute violente, le genou par exemple portant sur l'arête d'une marche d'escalier. Mais, quelle que soit la cause de la plaie articulaire, elle se présentera sous deux aspects cliniques très différents suivant (pielle sera large ou élroile.

Plaies articulaire!^ laryes. — Elles sont généralement produites directement par des instruments tranchants, plus rarement par des instruments conlondanls: ([uelquefois elles succèdent indirectement à la perforation des parties molles par ime extrémité articulaire luxée.

l)ans tous les cas, le fait essentiel est (lu'enln^ les lèvres enlr"ou> ertes dune large j)laie, le chirurgien aperçoit les surfaces arliculaires de la jointure saines ou lésé'es par la violence exlérieur(>. Si les bords d(* la solution de continuité ne sont pas écartés et ne |)(M'metlenl pas rinspection directe, l'exploration avec un doigt |»arfaitement asepli(pu\ ne laissera aucun <loule sur l'exislence de la pénéiratiou articulaire.

Suivant la nature de l'agent vulnérani, la plaie sera plus ou moins nette ou mAchée ; il s'écoulera plus ou moins de sang ou de synovie, les extrémités arliculaires seront ou ne seront pas intéressées, toutes particularités extrêmement im|K)rtanles au point de vue du prouoslic dont la largeur île la plaie permettra de se rendre facilement conq)le.

Plaies étroites. — l^^lles sont ordinairement pioduiles par des inslrumenls picpiants, fpiel(|uefois par des inslrumenls Iranchants, agissant par hnu's pointes.

Il est classi(pie de leur reconnaître trois symptômes : la douleur, Vécoule-

ment de sang par la plaie el Yécoulement de synovie. Mais, en réalité, l'écoulement sang-uin n'est du qu'à la section des parties molles périarticulaires et la pratique des ponctions articulaires et des arthrotomies, nous a aujourd'hui péremptoirement démontré que l'incision ou la perforation d'une synoviale ne s'accompagne pas d'une douleur spéciale lorscpie la plaie ne se compli(jue point d'arthrite.

En fait, il n'y a que deux symptômes ayant une valeur, et encore faut -il qu'ils se présentent dans certaines conditions : 1° L'écoulement de synovie, c'est-à-dire dun liquide transparent, fdant comme du blanc d'œuf ; ce syn>ptôme est caractéristique d'une plaie articulaire lorsque l'écoulement est abondant et se produit dès que l'on imprime des mouvements à la jointure blessée. 2<* La distension rapide d'une synoviale articulaire dans les quel{[ues heures qui suivent une blessure; le sang sécoule dans l'articulation qui lui est facilement accessible, tandis que le trajet extérieur étroit et sinueux ne lui livre pas passage.

Or ces deux symptômes peuvent manquer; de plus, ils sont infidèles, car la quantité de synovie qui s'écoule peut être petite et confondue avec la sérosité qui s'écoule d'une bourse muqueuse ou tendineuse ouverte au voisinage de l'articulation. Cette synovie peut encore être teintée de sang et passer inaperçue si l'examen n'est pas très attentif.

De même la distension de la synoviale articulaire par un épanchement sanguin peut exister sans que la cavité articulaire soit ouverte; la violence extérieure a i)u produire en môme temps qu'une plaie des parties molles une entorse, avec arrachement intra-articulaire de parcelles osseuses, et une hémarthrose.

Au point de vue du diagnostic, on peut donc dire que la distinction entre une plaie pénétrante et une plaie non pénétrante est évidente lorsqu'il s'agit de plaies larges, impossible à établir avec certitude lorsqu'on est en présence d'une plaie étroite. En pareil cas, on conseillait autrefois de rester dans lincertitudc, de se garder d'imprimer des mouvements à la jointure, et surtout d'explorer le trajet de la plaie avec un stylet. Nous pensons au contraire (juc le chirurgien a un intérêt de premier ordre à savoir si la plaie est pénétrante ou non, et que l'exploration avec un stylet aseptique ou mieux avec le doigt après débridemcnt de la plaie est absolument indiqué,

Marche et terminaison. — La marche d'une plaie articulaire est absolument simple lorsc^uc la plaie est aseptique, ou présente toutes les complications de l'arthrite traumatique lorsqu'elle est septique. Dans le premier cas, la réparation se fait dans l'espace de quelques jours par réunion immédiate sans provoquer aucun phénomène douloureux, aucun accident général ; nous avons tous les jours des exemples de cette marche simple à la suite des ponctions articulaires faites pour les hémarthroses du genou, des arthrotomies entreprises pour l'extraction des corps étrangers articulaires, ou des sutures de la rotule fracturée. Les luxations compliquées de plaie se comportent aussi très simplement lorsque les surfaces déplacées ont pu être réduites après avoir été convenablement nettoyées

Mais dans le cas contraire, lorsque l'agent vulnéraut était chargé de matières

septiques, lorsque la plaie a été contaminée ou n'a pu être nettoyée, le cortège des accidents si bien décrits autrefois apparaît aussitôt. Ces accidents sont légers ou terribles, suivant la nature ou le degré de l'infection de la synoviale.

Dans le premier cas, on a affaire à une arthrite séreuse ou plastique ; la jointure pendant les trois ou quatre premiers jours ne présente pas de changement, puis elle commence à devenir douloureuse au loucher, elle se tuméfie, la synoviale est distendue par un épanchement et le moindre mouvement devient extrêmemetit pénible. La fièvre reste modérée et, si le memljre est soigneusement immobilisé après une durée variable, les phénomènes inllammatoires s'amendent, la plaie se cicatrise, et les mouvements de la jointure, dabord très limités et douloureux, reprennent peu à peu leur étendue.

Cette terminaison heureuse est loin dètre frécpienle, et pour ne pas être constante comme dans les plaies par armes à feu, la suppuration avec toutes ses conséquences est habituelle lorsque l'arthrite est abandonnée à elle-même.

Traitement. — Plaies larges. — Le traitement est ici fort simple; il consiste à faire une irrigation soigneuse de l'articulation avec une solution de sublimé au 1000% a. enlever tous les corps étrangers qui ont pu être entraînés dans la jointure. Puis, si les bords de la plaie sont nets, on les réunit par des points de suture en plaçant un drain volumineux dans un des angles de la réunion. Un pansement antiseptique est appliqué directement sur la jointure blessée et un appareil plâtré l'immobilise. Si les bords de la plaie sont contus ou mâchés, inaptes par conséquent à être réunis, quelques bandelettes de gaze iodoformée sont interposées entre eux et le reste du pansement établi de même. Plaies étroites. — Ici la règle à suivre est plus délicate. Si l'on se borne à hiver l'orifice extérieur, on n'atteint point les agents d'infection déposés au fond de la plaie et l'antisepsie est illusoire. Faut-il donc, de propos délibéré, pour une simple jiiiiùre dans une région articulaire, ouvrir l'articulation pour la désinfecter, alors qu'il n'existe encore aucun phénomène inflammatoire? Celte pratique me paraît absolument rationnelle. La plaie sera débridée, le chirurgien suivra son trajet en l'élargissant peu à peu. Si ce trajet ne traverse l)oint la synoviale et que la plaie ne soit pas pénétrante, son lavage et sa désinfection n'auront pas à la vérité la même importance que si la plaie est articulaire, mais ils hâteront encore la guérison.

Si, en débridant la plaie, on reconnaît que la synoviale a été ouverte, on ii^randira l'orifice de pénétration, on désinfectera la cavilé arliculaire et on se placera dans les conditions d'une arthroloinie anliseplicpie. Oue si une semblable prali(pie préventive des accidents paraît trop hanlie à un chirurgien qui ne se trouve point dans les conditions d'antisepsie absolue nécessaires pour l'employer, il i>()urra recourir à l'ancienne thérapeuti(pie; elle consiste à pratiquer l'occlusion de la plaie avec de la ouate et du coliodion <>l à immobiliser la jointure avec un a|)parcii plâtré ou mieux avec nn a|)|)areil de compression ouatée. Mais il (lc\ra al Iciitivement sui-veiller le malade c[, à la moindre élévation thermique, :iu moindre sym|>lùme local d'arllu-ili" aigU(\ |,r;ili(|iirr immédiatenuMil roineilnre cl le l.i\;i;4c iirl iculaii'c.