CHAPITRE PREMIER

DES ARTHRITES INFECTIEUSES

Les arthrites infectieuses sont celles dont l'existence est subordonnée à un état infectieux, c'est-à-dire à la contamination, à la souillure de l'organisme par un principe spécial venu du dehors, quelles que soient l'origine et la nature de cet état morbifique.

Il faut donc entendre, par arthrites infectieuses, les arthrites septiques, parasitaires ou virulentes, microbiennes pour la plupart, secondaires aux maladies générales.

Le nombre de ces arthrites est grand et leur importance est de premier ordre.

Nous décrirons successivement :

1*" Les arthrites tuberculeuses :

2° Les arthrites syphilitiques ;

5° Les arthrites blennorrhagiques ;

A" Les arthrites liées aux fièvres éruptivcs ;

5° Les arthrites résultant d'une aiïection inflammatoire infectieuse (fièvre typhoïde, endocardite ulcéreuse, dysenterie, etc., etc.).

Les arthrites tuberculeuses étant de beaucoup les plus importantes, c'est par elles que nous commencerons.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES

Il faut entendre par arthrite tu])erculeuse l'inflammation dune articulation occasionnée par l'élément spécifique de la tuberculose.

L'inflammation ainsi produite est très variable dans son degré, elle peut être franchement aiguë, plus souvent elle est sul)aiguë ou chronique, lente dans sa marche et ses manifestations, mais toujours ses symptômes résultent de

276 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

l'irritalion produilc dans les diverses parties de l'article (os, synoviales, ligaments), par la présence du poison tuberculeux qui, après avoir créé un foyer morbide local, peut entraîner une infection générale.

Celte arthrite tuberculeuse n'est autre que la tumeur blanche, larlhiile fongueuse, granuleuse des auteurs anciens et nombreux qui en ont bien étudie les symptômes avant d'en connaître exactement les lésions anatomiques. Son iiistoire est étroitement Hée à l'histoire et aux progrès récents de la tuberculose chirurgicale. Sans tomber dans les généralités, déplacées dans ce chapitre, il est bon de passer en revue les diverses opinions émises au sujet de cette affection, avant d'en arriver à la théorie simple, i)récise et scientifupie qui l'éclairé aujourd'hui d'un jour si lumineux.

Historique. — On chercherait vainement dans les livres hippocratiques de sérieuses notions sur les tumeurs blanches. Hippocrate ne parle qu'incidemment des abcès articulaires de longue durée qui se compliquent de luxalions spontanées ou se terminent par l'ankylose. De même les commentateurs arabes des médecins grecs se contentent de vagues notions sur les arthrites chroniques des enfants, \g pedartltrorace. Asclépiade a le premier fait nellement remarquer que la cause de la luxation spontanée résidait dans une production charnue née à l'intérieur de l'article malade. C'est cette production charnue que Reimar et Brambilla (') (1757) décrivirent longtemps après sous le nom de j'onfjU>^ arliculoruin, terme qui prit et garda dans la terminologie une place prépondérante. Un siècle auparavant, Richard Wisemann avait créé le mot tinncur blanche {Wliile swelling) et l'avait affecté à un groupe sjjécial de maladies articulaires chroniques relevant d'une diathèse, d'une cause interne, telles que h; virus goutteux ou écrouelleux. Avec la notion de la fongosité et les caractères cliniques que les auteurs du temps s'appliquèrent à lui donner, la tumeur blanche devint une affection bien définie ayant des sjmptùmes spéciaux, une anatomie pathologique distincte qui lui faisaient une place à part dans le cadre nosologiquc.

Mais les donné(>s fontlnmenlales sur les(pielles reposait cette conception de la tumeur blanche étaient encore bien mal assurées; avec les progrès de l'anatomie normale et patliologi(pie se produisirent des essais de localisation de la fongosité dans telle ou telh^ partie de l'arliculalion. C'est alors ([u'apparui la notion de la synovite fongueuse.

A la môme époque, les cliniciens s'appliipièrent à étudier les relations de la tumeur blanche avec les états diathési({ues généraux; ainsi furent établies une longue série de données étiologi{[ucs faisant de l'alVection articulaire l'aboutis saiîl commun d'une série d'actions morbigènes variables.

I^eu à peu, sous l'inlluence des travaux de Larrey, de Royer, de \'elpeau, de Cruveilhier, la tumeur blanche, entité morl)i(le selon Wisemann, lendit à se scinder et, en IS'i.'», nous voyons Bonnet faire de celle entité trois alV(M'lions «iiverses, l'arthrite fongueuse, les abcès froids articulaires, les arlhroj)alhies tuberculeuses.

l)()niiel a\ail, remar(pié (pi'un eei'l;iiii nond)i(> de malades ne pressentaient

(') Ri;iMAU cl liitAMiiiLLA, Mémoires de l'Aradcinic de incd. ehinirijie. de Vienne, l. I, l".")7.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 277

dans leurs articulations « ni la distension, ni la fluctuation de l'abcès froid, ni les nodules élastiques et saillants des fong-osités » et ([uc ces malades étaient pour la plupart atteints de phthisic pulmonaire.

Il alla même plus loin, il décrivit dans cette arthrite tuberculeuse trois variétés : 1" dans la première variété la tuberculose n'existe que dans les épiphvses articulaires; !2o dans la deuxième variété la lésion se confine aux parties molles, tout en respectant le tissu osseux; o" dans la troisième variété les lésions de la synoviale et celles des extrémités osseuses sont réunies.

Nous retrouverons plus loin cette division du grand chirurgien lyonnais, disons d'ores et déjà qu'il avait vu la plus grande partie possible de la vérité à l'époque où il écrivait.

Rokitansky décrivit un produit déposé parfois en g-randc abondance à la surface des synoviales fongueuses, et considéra «priori cette substance comme tuberculeuse, mais il y chercha vainement les nodules caractéristiques et dut se contenter d'une affirmation sans preuves directes.

A la mémo époque, Bazin parle aussi de tubercule articulaire, mais n'en donne pas plus que Rokitansky la démonstration objective. Toutefois les vues aussi justes que hardies de ces grands cliniciens ne lardèrent pas à porter leur fruit. Leur hypothèse suggéra de nombreux travaux, et de toutes parts l'attention fut attirée sur le développement des lésions articulaires chroniques et sur leurs rapports avec la scrofule et la tuberculose.

C'est à Kôsler (1869) que revient l'insigne honneur d'avoir le premier montré dans les fongosités d'une tumeur blanche des nodules tuberculeux à cellules géanles, analogues à ceux décrits par Friedlander dans le lupus. Un an plus tard, Cornil trouva les mêmes tubercules élémentaires dans les mêmes fongosités. Dans ce dernier cas, il s'agissait d'un sujet de cinquante-quatre ans, atteint de tuberculose avancée. Des douleurs vives éclatèrent dans le coude droit, un gonflement se produisit, les mouvements devinrent difficiles, etc., etc.; bref, il se développa une tumeur blanche et l'autopsie montra sur la synoviale de petits grains saillants, miliaires, les uns demi-transparents et opaques à leur centre, les autres complètement opaques et jaunâtres. En faisant des sections perpendiculaires à la synoviale, Cornil trouva, dans l'épaisseur, des granulations dont la partie centrale faisait saillie dans l'articulation.

L'examen microscopique démontra que les granulations miliaires de l'articulation étaient absolument semblables à celles du poum»n. La conception clinique de Bonnet trouvait sa consécration anatomique.

Debove (1875) publia une observation pleine d'analogie avec celle de Cornil; en 1874 et 1875, Powel et Roux firent leurs thèses sur ce sujet, et enfin en i87G Laveran fit connaître une très intéressante observation qui est un cas typique de granulie dans une synoviale.

Il est donc acquis, dès cette époque, que les tubercules élémentaires peuvent se développer dans les articulations, mais la présence de ces tubercules estelle fréquente? N'y a-t-il pas une variété rare d'arthrite méritant le nom de tuberculeuse et une autre variété qu'on doit appeler fongueuse?

C'est à l'élucidation de cette question que furent consacrés une série de travaux mémorables, parmi lesquels nous devons tout spécialement citer ceux de Brissaud, de Kiener et Poulet, de Lannelongue, d'Ollier et de ses élèves. Ces

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travaux démontrèrent que dans la constitution des tumeurs blanches se retrouvait toujours une édification identique, le follicule tuberculeux, le nodule de Friedlander.

Il n'y avait donc plus après ces travaux qu'une variété d'arthrite fongueuse, c'était larthrite tuberculeuse, et, partant de là, A'olkmann put dire, en 1879, que la fongosité articulaire était tuberculeuse, qu'elle se propageait en inoculant les tissus voisins et pouvait, en fin de compte, donner naissance à l'infection métastatique. 11 fallait donc la poursuivre à la façon dune tumeur maligne dont on redoute la puUulation.

La question à celte époque paraissait définitivement vidée; les tumeurs blanches présentaient des lésions identiques aux lésions tuberculeuses du poumon; d'autre part, il était avéré que les désordres primitivement localisés dans une articulation, pouvaient se propager au reste de l'organisme; les fongosités articulaires étaient toujours l'aboutissant local d'une même diathèse. la tuberculose. Mais voici que les travaux de Laulanié et d'Hippolyte Martin viennent rouvrir le débat en montrant que la structure anatomique du tubercule n'a en elle-même rien de spécifique. Ces auteurs établissent que le tubercule n'est, en somme, qu'une réaction des tissus se produisant suivant un certain mode autour d'un corps étranger variable, d'une poussière, d'un débris organique quelconque. Dès lors, les lésions anatomiques pouvaient être l(^s mêmes dans le poumon et dans les articulations sans que la même diathèse fût enjeu. La démonstration était à refaire. Il fallait un nouveau critérium; les expérimentateurs le cherchèrent et le trouvèrent dans les inoculations selon la méthode de Yillemin.

Conheim, Hueter, Kœnig, Martin, Max SchuUei- tirent successivement des essais de culture avec les fongosités articulaires et obtinrent des résultats positifs. La fongosité analomiquement tuberculeuse était infectieuse expérimentalement. C'est à ce moment (|u'intervient dans la (|ueslion la notion du bacille tuberculeux, dont le rôle a été dans ces dernières années si complètement étudié. Nous lui assignerons plus loin la place qu'il mérite dans le développement de l'arthrite tubei'culeusc.

Mais ce n'est pas seulement la physiologie patiiologi<iue de la tumeur blanche (jui dans la période contemporaine a été bien élucidée, c'est aussi et surtout lanalomie pathologiipie, c'est-à-dire le siège et l'étendue des lésions dans les diverses parties de l'articulation. Lannelongue, Kiener et Poulet, Volkmann, Koenig, ont particulièrement insisté sur les lésions des épiphyses, la tuberculose des extrémités osseuses se propageant secondairement à la cavité et aux parties molles de l'articulai ion.

Nous ne pousserons pas plus loin cette es(iuisse bisloricpu^ (pii nous forciM-ail à des répétitions. Il sera facile de la compléter par la lecture des travaux suivants :

WisKMANN, Srvcral rhir. Trcnlisr. London, I7">i. — RisT, ArUirokakologic. Wion. 1S17. — Lisr-HANC, Arrh. r/én. de mcd., IX'iO, l. II, \i. f). — Veli'KAU, Arrli. tjcncr. de nicd., l.sr>7. — RiciircT, Aruiiilcs de la chirur(jie franmise cl élrivu/ère, \^ii, et Ment, de l'Aend. de médecine. |Sr,7). Ciîocii, Traité (1rs liiinours blanches. Brii.\ollos, I8.')ô. — Volkmann, Pillia cl Billrolh, Hd. II, p. .ViO, 18()5. — Hanvif.h, Société anatoiiiiiiup, I8Cr.. — A. Paquet, Tiiineur.s blanches. Thèse de Paris, IS07. — Koster, Archives de l'ircliow, t. XLVIII, p. «.'), I8C9. — C.OHNIL, Arch. de ]thi/siuL, 1S70, j). r.'i'). — Volkmann, iSaiimilung klin. ]'urtr('i(je, n" M, 1875.

DES ARTHRITES TUBP:RCULEUSES. 279

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— Letiévant, lAfon méd., 1878 et 1879. — Volkmann, Sammlung klinischer Vorlrdge, 1879.

— Hi'ETER, Deutsche Zeitschrift f. Chic, t. XI, p. 55i, 1879. — Lannelongl'E, Société de chirurgie, 1878, 1880, 1882 et 1880. — Sciiuller, Centralùlatt fiir Chirurgie., n" iô, 1878. — Brissaud, Revue mensuelle, 1879, p. 457. — Ollier, Revue de chirurgie, 1885, et Traité des résections, t. I. — Pollosson, Gazette hehd., 1883. — Kiexer et Poulet, Arch. c/ep/ij/s., 1885.

— Chandelux, Thèse d'agrég., 1885. — Kokmg, Die Tuberculose der Knochen und GelenUe. Berlin, 1884. — Poulet, De l'hydarthrose tuberculeuse. Soc. de chir., 1884. — Nélaton, Thèse d'agrég., 1885, et Revue des sciences médic., 1885. — llvp. Martin, Revue de méd., 1884.

— Muller, Centralblalt fiir Chir., n° 5, 1884. — Nicaise, Poulet et Vaillard, Nature tuberculeuse des hygromas. Revue de cfdrurgie, 1885. — Ollier, Opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire. Revue de chirurgie, 1885. — Richard Barwell, Synovite slruineuse. Encyclupcdie chirurgicale, t. IV, p. 552. — Poulet, Congrès français de chirurgie, 1885. — SociN, De la tuberculose articulaire. Corrcspondenzblatt f. schu\ jErzle, l""" avril 188(). — Wendelstadt, Centrnlbl. fiir Chir., 1889. — Fedor Krause, Berliner klin. Wochenschrift, 1889. — Prodèse (de KarkofY), Congrès russe, 1889.

Anatomie pathologique. — Pour la clarté de la description, nous disting-uerons dans les lésions tuberculeuses celles qui intéressent au début la capsule ou synoviale et celles qui se développent primitivement dans le squelette pour gagner consécutivement l'articulation. Cette deuxième forme est la plus fréquente de beaucoup; nous la décrirons en dernier lieu, mais tout ce que nous allons dire des lésions des parties molles s'y rapporte d'autant mieux que quel que soit le point de départ de l'affection, les dégâts anatomiques dans les diverses parties de l'article sont absolument les mêmes.

I. Lésions di:s pahthcs molles. — Dans ce groupe d'arthrites tuberculeuses les auteurs ont établi plusieurs variétés qui sont l'arthrite tuberculeuse aiguë, l'hydarthrose tuberculeuse, et enfin la synovite fongueuse proprement dite.

A. L'arthrite tuberculeuse aig-uë est caractérisée par une éruption de tubercules à la surface de la synoviale. Le type de cette variété se trouve dans l'observation de Laveran (1876). Cet auteur signale sur le fond rouge de la membrane injectée un grand nombre de granulations grisâtres, grosses environ comme des têtes d'épingle, formant de pelites saillies très appréciables au toucher. Les granulations sont aplaties sur les points où la synoviale est fortement appliquée sur l'os; en quelques endroits le cartilage présente une teinio ecchymotique.

De même Polosson ('), dans un cas fort intéressant, trouve une synoviale épaissie, fongueuse en certains points, présentant une éruption confluente de granulations grises et jaunes, dont le volume varie d'un grain de mil à un grain de plomb. C'était comme une éruption variolique, sauf l'ombilication. Le culde-sac sous-tricipital était particulièrement criblé de tubercules et l'on trouvait des granulations grises, grosses comme une tête d'épingle, dans l'épaisseur du muscle triceps et dans les espaces interfasciculaires. Cliamorro (1888), dans une thèse faite sous l'inspiration du professeur Trélat, a rapporté quelques observations analogues dont les particularités anatomiques n'ajoutent rien d'essentiel aux détails qui précèdent.

L'hydarthrose tuberculeuse décrite d'abord par Kœnig, puis en France par Poulet, est, comme l'arthrite aiguë, une forme rare de tuberculose articulaire.

(') Polosson, Gaz. hebdom., 1885.

DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Souvent d'ailleurs ces deux formes sont réunies, car l'éruption miliaire de la synoviale entraîne facilement un abondant épanchement articulaire, mais l'hydarthrose qui, en somme, n'est qu'un symptôme, peut se produire dans toutes les variétés de synovite tuberculeuse. Kœnig l'a rencontrée dans la synovite tuberculeuse avec gonilement modéré de la synoviale, dans la synovite tuberculeuse diffuse avec dégénérescence proliférante, dans la synovite tuberculeuse circonscrite à forme tubéreuse, dans la synovite fongo-tuberculeuse diffuse. Poulet a donné de cette hydrops tuberculosvs une description basée sur un cas d'arthrite tuberculeuse aiguë dans lequel il avait trouvé, outre les lésions signalées par Laveran et Polosson, un épanchement assez abondant de synovie filante, à peine louche.

La rareté de l'arthrite tuberculeuse aiguë et de l'hydarthrose tuberculeuse ne nous permet pas de nous y arrêter plus longtemps; arrivons maintenant à la forme banale de la tuberculose articulaire, à la synovite fongueuse.

B. Synovite foni/ueuse. — L'anatomie macroscopique des fongosités de la synoviale est décrite avec grand soin par beaucoup d'auteurs classiques, parmi lesquels nous citerons, au premier rang. Bonnet et Panas. Ce qu'en ont dit ces auteurs se rapporte à toutes les variétés de fongosités, à celles qui sont tuberculeuses et à celles qui ne le sont pas. Nous devons dire ici, une fois pour toutes, que nous ne nous occuperons que des premières sans nier l'existence des secondes. Nous n'oublions pas qu'il existe des fongosités dans la synovite

rhumatismale chronique. Verneuil (Société de chirurgie, 7 juin 1880) distingue trois espèces de fongus articulaire : 1" celui qui tient au rhumatisme; 2" celui qui vient des tubercules; o" celui qui est symptomatique d'une lésion osseuse, d'un séquestre. Ces deux dernières variétés doivent être réunies, mais la première existe distincte, incontestable.

Celte opinion est celle d'un nuufre dont l'autorité s'impose, de Lannelonguc qui reconnaît deux variétés de fongosités, l'une tuberculeuse dont la caractéristique est le nodule tul)erculeux, l'autre la fongosité simple; celle-ci est purement inflammatoire et a pour type le bourgeon charnu, formé de tissu embryonnaire plus ou moins développé sans trace de tubercules; ces dernières fongosités sont dues au rhumatisme ou à toute autre cause d'inllamniation chronique articulaire non tubercuhMise.

Cette distinction doit éviilcnuncnt garder toute sa valeur; nous l'établissons bien clairement avant <l'aller ])lus loin et d'élndier en (h'^tail la fongosité spécili(|u<' de rarthril(> infectieuse tuberculeuse (pii doit nous intéresser exclusivement.

Ijonnet, décrivaid. la tuuKMir blanche en général, considère le tissu fongueux connue foiiné (h; bourgeons analogues à ceux (|ui se développent autour d'un

r'ifi. 111. - A. rriltilc renversée H, Iroclilée fétiioriile. — C, f gosilés synoviales.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 281

corps étranger ou du pois d'un cautère. Panas (') leur donne pour origine l'extension des franges synoviales normales suivie d'une végétation dilïuse de toute la surface synoviale intéressée. Au sein de ces fongosités, les vaisseaux sont plus ou moins nombreux, et c'est de leur abondance que résulte l'aspect dilïérent de la production morbide; « les unes, pcuvasculaires, sont blanchâtres, demi-transparentes et ressemblent à de la chair d'anguille, tandis que d'autres, très vasculaires, sont rouges, carminées, couleur lie de vin, peuvent même offrir çà et là des dépôts noirâtres, véritables foyers apoplectiques résultant de la rupture de petits vaisseaux. »

L'évolution de ces fongosités est plus ou moins rapide, selon l'intensité de la cause inflammatoire qui leur a donné naissance; tantôt la prolifération est intense et les fongosités sont partout composées dun tissu embryonnaire, ramolli, à tendances exclusivement destructives; tantôt l'épine inflammatoire, cause première du mal, disparaissant, il se forme un tissu lardacé qui représente l'organisation cicatricielle de la fongosité (Bonnet). Les données ainsi formulées par ces auteurs sont très exactes, mais elles peuvent également s'appliquer aux fongosités simples et aux lésions tuberculeuses. Aujourd'hui, la notion du bacille spécifique et de l'origine infectieuse de l'arthrite tuberculeuse domine la scène, et nous devons nous attacher à rechercher les caractères distinclifs qui existent entre les simples édifications inflammatoires et les fongosités tuberculeuses.

Avec Chandelux, qui a écrit sur ce sujet son excellente thèse d'agrégation, nous étudierons successivement : 1" le tissu lardacé; 2° la couche vasculaire sous-synoviale; o" la synoviale devenue fongueuse. Le tissu lardacé n'est autre chose que du tissu conjonctif atteint d'œdème dur. Il est solidifié par les néoformations fibreuses dont il est le siège. Cette bande lardacée sert en quelque sorte de pédicule aux fongosités qui s'appuient sur elle. Elle n'en est séparée que par un lacis vasculaire qui contient les vaisseaux destinés aux productions fongueuses.

Cette couche de vaisseaux est plus ou moins épaisse selon l'abondance et la vascularisation des fongosités elles-mêmes; c'est à son niveau que se passent les plus graves désordres inflammatoires. Ouant le mal s'aggrave, elle empiète sur le tissu lardacé; quand l'amélioration ou la guérison se dessine, elle diminue d'épaisseur. Entre cette couche vasculaire et la cavité articulaire siège, à proprement parler, la zone fongueuse.

L'aspect général de cette couche est très variable. On y trouve parfois de petites fongosités analogues aux villosités intestinales; d'autres fois, les fongosités sont conglomérées et forment une masse à peu près plane, à la surface de laquelle se dessinent des traùiées réticulaires jaunes formées par du pus concret.

Il n'est pas rare de rencontrer des fongosités plus développées, plus conformes au type de Weimar et Brambilla, fongus articulorum. Ce sont de véritables prolongements arborescents, développés par mamelons isolés, à large base d'implantation.

La face libre présente l'aspect du frai de poisson, comme si la partie super-

(') P.\NAS, art. Articulations. Dic.t. de Jaccuitd.

282 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

ficiollc était crihlce d'une innomljral)le quantité de petits kystes transparents, arrondis, du volume d'un j)etit grain de millet. Ces productions uont du kyste (jue l'apparence; ce sont les tubercules sur lesquels ('ornil, Laveran et Lannelongue ont appelé l'attention.

En se comprimant réciproquement, les fongosilés peuvent prendre l'aspect lamelliforme, et l'on comprend sans peine qu'entre les diverses variétés macroscopiques, villiformes, arborescentes, lamelliformes, il doit exister des nuances dont l'aspect est aussi variable que la description inutile.

Ajoutons simplement que ces fongosilés occupent tantôt l'intérieur de l'articulation, l'épaisseur même de la synoviale, tantôt les tissus périarticulaires. Lorsque les fongosités envahissent la cavité articulaire, elles forment autour du cartilage une sorte de couronne qui l'encadre d'abord et plus tard le recouvre en le détruisant. Quelc|uefois ces fongosités prolifèrent du côté de la couche lardacée et se creusent, dans le tissu cellulo-adipeux cj[ui l'entoure, des loges qu'elles remplissent. Elles vont ainsi à travers les aponévroses et les ligaments déchirés jusqu'à la peau, qu'elles perforent ensuite en produisant un trajet fistuleux. »

Telles sont les notions que fait connaître l'examen macroscopi(iLie des fongosités dans les tumeurs blanches ; sur ce point les études modernes nont rien ajouté aux descriptions de Bonnet, Richet, Verneuil, Panas, etc., etc. ; il n'en est pas de même des lésions histologiques qui méritent de nous arrêter d'autant plus longuement que leur étude encore récente nous fera toucher du doigt l'un des meilleurs progrès actuels de l'anatomie pathologique chirurgicale.

C'est Kôster (1860) et Cornil (1870) qui placèrent, nous l'avons déjà dit, la question sur un terrain tout nouveau en déclarant que la fongosité des tumeurs blanches renferme l'élément caractéristique, le nodule de la fidjerculose.

Des recherches plus récentes ont montré (pie ce nodule n'était pas absolument caractérislifiue par sa seule présence; nous verrons plus loin qu'il doit être avant tout iidcdieux, mais examinons d'abord quelles dispositions anatomiques sont les siennes.

D'après Crancher et tous les analomo-palhologisles, l'édificalion tulterculeuse est caraclérisée par une production nodulairc à double tendance: libroformalive |)ar sa périphérie, dégénérative par son ceidre; elh^ est de plus exten sive par sa marge. Celte production se préseide sous des formes un j^eu dilTérenles (|ui i'éi)ondent : 1" au nodule endjryonnaire; ti" au follicule de Kosler; T)" au noduh' <h' l"'riedlan(ler.

Le iioihdc ciiibi-yoïnifdre représente le tubercule dans sa forme la plus élémentaire. Il est composé de cellules montrant une active pullulai ion suileur marge, landis (pi'au cenlie ces cellules sont déjà envahies par les granulations de graisse libre cpii indicjuent une dégénérescence avancée.

Le follicule, (le Kosler est formé par une cellule géante à j)rolongemcid rameux aulour de larpielle sont étagées des cellules épiihéliales, elles-mênu^s entourées d'une auréole inllammatoire dans h-upielle se forment des follicules secondaires disposés en couronne autoin- du lollicuh? primitif. Celle forme de lubcrculose est esseidielh'nicnl dégénéralive et aboutit à la j)roduclion de i^rosses masses caséeuses.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 283

Le nodule de Friedlander a pour caractéristique d'être isolé des follicules voisins ; sa bande dégénérative s'étend lentement. C'est la plus torpide et la moins extensive des formes tuberculeuses; c'est celle qui favorise le plus les tendances fibro-formatives des tissus, et qui se prête le mieux au processus curatif.

Ces trois variétés de nodule tuberculeux siègent dans les fongosités des tumeurs blanches, et lorsqu'on les y trouve ensemble ou séparément le diagnostic anatomique de la tuberculose est indubitable. Chacun des nodules donne d'ailleurs à la fongosilé qvi'il conslitue essentiellement une allure particulière, et avec Chandelux dont le travail sur ce sujet ne saurait être trop recommandé, nous allons décrire successivement : A, les synovites fongueuses à nodules embryonnaires; B, les synovites à évolution fibro-casceuses; C, les synovites à éruption discrète et à lente extension.

A. Synovites fongueuses à nodules embryonnaires. — Ce sont les syno\ites qui présentent les fongosités les mieux développées, les plus volumineuses et les plus vascvdaires. Les vaisseaux qui les constituent sont placés tantôt dans du tissu embryonnaire, tantôt dans du tissu muqueux et, selon le cas, les nodules tuberculeux présentent un aspect un peu dilïércnt.

Dans les parties embryonnaires la masse de la fongosité est granuleuse. Entre les vaisseaux gorgés de sang se trouvent des amas de tubercules élémentaires, gros comme une tête d'épingle, bien arrondis, parfois comme encapsulés. Le centre du nodule renferme des éléments vitreux, remplis de granulations graisseuses; à la périphérie les cellules sont, au moins en apparence, refoulées par le nodule et le tissu peut prendre à ce niveau une forme lamelleuse.

Entre ces nodules se développe une inflammation spéciale à tendance dégénérative, inflammation péri-tuberculeuse, intercalaire de Renault (de Lyon). Le processus de cette inflammation est analogue à celui de l'infiltration gélatiniforme de Laennec; c'est au même titre le résultat de la diathèse tuberculeuse.

Dans le tissu muqueux, au lieu du nodule embryonnaire, on trouve de préférence le follicule de Kôster constitué, comme nous l'avons dit précédemment, par une cellule géante centrale et une zone épithélioïde de cellules périphériques.

Quel que soit d'ailleurs le type de la fongosité, type muqueux ou type embryonnaire, les follicules élémentaires peuvent se multiplier, se réunir et constituer les grains tuberculeux visildes à l'œil nu.

Ces grains tuberculeux sont placés au-dessous de la surface libre dont ils sont séparés par la bande de désintégration sur laquelle ont successivement insisté Volkmann, Lannelongue, Kiener et Poulet (*). Celte bande est constituée par des cellules dégénérées graisseuses composant la couche puriforme qui revêt la surface fongueuse.

En somme, il est possible de distinguer dans la structure des fongosités, trois zones distinctes qui permetlent de bien saisir le développement du processus : 1" la bande de végétation profonde, d'où partent les vaisseaux ascen-

(*) KiENF.n el PocLET, De l'ostéopérioslite tubo'ctileuse chronique oit carie des os. Arch. de physioL, 1883,

28'± DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

dants qui vont composer la fongosité; 'i" la zone de formation tuberculeuse qui comprend les nodules développés le long des vaisseaux ; 5" la zone superficielle, la bande de désintégration qui regarde et limite la cavité articulaire.

B. Synovites fongueuses tuberculeuses à évolution fihro-caséeuse. — Dans cette l'orme le tissu conjonctif, au lieu d'être embryonnaire, est adulte. Les vaisseaux sont définitivement constitués, et sont le siège d'une inflammation chronique; l'endothélium, gonflé, végète dans l'intérieur du vaisseau, et dans les tuni({ues adventices se développent des traînées de cellules embryonnaires.

A la base des fongosités on trouve un pédicule fibreux dont les faisceaux dissociés viennent entourer les nodules et leur former comme un collier (Chandelux). C'est à cette variété de synovite fongueuse qu'appartiennent les follicules tuberculeux de Kôster. Nous n'insisterons pas sur le mode d'évolution des cellules géantes qu'on trouve au centre des nodules ; qu'il suffise de remarquer que Ijeaucoup d'entre elles se forment aux dépens des vaisseaux enflammés, de l'endothélium végétant, mais elles se développent souvent aussi dans une nappe d'inflammation tuberculeuse.

Os nodules isolés peuvent s'accroître par l^ourgeonnemenl de leurs éléments propres et s'étendre dans tous les sens, mais ils aboutissent à une dégénérescence fatale ; ils forment alors, en quelque sorte grain à grain, une inflammation tuberculeuse difl'use qui répond à l'infiltration tuberculeuse de Laennec, au tubercule infiltré de (irancher.

C. Enfin signalons encore un troisième type de synovite fongueuse à éruption discrète et à lente extension (Chandelux).

Ici se trouve le nodule de Friedlandcr, caractérisé i)ar la présence d'une atmosphère réticulée qui rappelle l'apparence du tissu caverneux du ganglion. C'est le follicule du lupus et de la phthisie fibreuse. La néoplasie nodulaire varie avec une extrême lenteur, avec une tendance fibro-formativc prédominante. Celte formation nouvelle de lissu fibreux se fait d'autant plus aisément que les vaisseaux ne sont pas atteints d'inflammation chronique.

Nous en aurons fini avec les lésions des parties molles lorsque nous aurons signalé les altérations des ligaments, du tissu cellulaire, des gaines tendineuses qui le Iraversenl et de la peau.

Nous j'aNoiis déjà dil, l(>s fongosilés ne s'accroissent pas seulenuMit du côlé de la cavilé arlicuiaii-e ; elles j)euvent aussi gagu(M- du (-(Mé de la zone lardacée, gélatiniforiiK' (pii borde en dehors le processus fongueux. D'habitude ce processus a li(Mi lors(iuc l'ailiculalion est déjà renqjlie par la masse morbide» mais dans cei-tains cas unc^ évolution parallèle de la fong(^sité j)eut se jiroduire dans la cavité de l'articulation et dans le tissu cellulaire lâche (jui entouii» les ligaments. Ceux-ci s'érodent, se déchirent; dans l'interstice de leurs libres, la fongosité se creuse un lit qu'elle agrandi! conslanHuenl en en détruisant les parois. Les gaines tendineuses s'enllamiucnl à leur lour (M dans leur ( ;nit(' apparaît le pi'ocessus orchnaire des synovites fongueusi's. 11 se fornu* ainsi à la péripliérie de l'article une luniéfaclion mollasse, très accusée, (pii peut prendre les caractères d Une inllaiiiinalion subaiguë, lorscjue aulour de ces foiigosit(''s spécificpies se; développer un(^ irritation l'éactionnelle aboutissant à la suppuration. Ce sont les abcès ainsi formés <jui s'ouvrent spontanément à

I)p:s arthrites tuberculeuses.

l'extérieur en créant des trajets fistuleux plus ou moins nombreux et plus ou moins éloignés de l'articulation, car très souvent le pus fuse le lon<if d'une gaine voisine et va s'ouvrir très loin.

Les lésions de la capsule et des tissus péri-arliculaires varient d'ailleurs beaucoup selon les articulations incriminées. Lannelong-ue a signalé à propos de la hanche le reculement de l'insertion de la capsule et du ligament de Berlin. Les ligaments ramollis et fongueux vont prendre leur attache au-dessus d'une cavité nouvelle d'origine idcéreuse.

Les aponévroses cèdent aux points faibles, aux ouvertures naturelles qui livrent passage aux vaisseaux. Les muscles sont rétractés, en dégénérescence graisseuse; les interstices musculaires offrent à la coupe un aspect gélatineux. Les vaisseaux voisins sont eux-mêmes atleinls. Lannelongue a observé un épaississement de l'artère fémorale. Les veines peuvent être le siège de thromboses marastiques. Il n'est pas jusqu'aux articulations voisines qui ne puissent être intéressées. Au Congrès de chirurgie de 1885, Poulet a montré que les lésions articulaires entraînent des dégénérescences nerveuses ascendantes qui retentissent sur les os et les articulations du voisinage. La tumeur blanche tibio-tarsienne peut ainsi frapper secondairement les articulations du pied.

Lorsque les désordres péri-articulaires sont très développés, il n'est pas rare de constater une luxation ou une subluxation pathologique. La luxation peut résulter de l'attitude tixe commandée par certains groupes musculaires qui tiraillent les ligaments, les allongent. Un déplacement intempestif, le poids du membre, le décubitus seul quelquefois, suffiront à motiver le déplacement; au genou, par exemple, il y aura subluxation en dehors avec le décubitus latéral et luxation en arrière par le déculjitus dorsal. Kœnig a vu la lôte fémorale chassée par une énorme production de fongosités.

La luxation peut donc résulter de la seule lésion des parties molles, mais c'est là un fait très exceptionnel; cette complication est bien plus souvent la conséquence des lésions osseuses auxquelles nous arrivons maintenant.

IL Lésions des extrémités articulaires. — Dans les tumeurs blanches, \c squelette articulaire présente des altérations qui méritent une étude spéciale, d'autant plus que les travaux modernes ont montré que dans la pathogénie de l'alfection elles occupent une place prépondérante.

I" Lésions du cartilage. — Le cartilage est toujours malade dans les arihriles fongueuses tuberculeuses; mais il l'est toujours secondairement. Les recherches de Kiener et Poulet ont démontré la non-spécificité de la chondrite qui se développe sous linfluence du processus tuberculeux; rinllannnalion tki

FiG. iio. — A, condylcs du fémur affectés de carie. — B, porlioii de la Irochlée fémorale encore revèlue de cartilage. — C, condylcs du tibia altérés par la carie. — D. rotule. — E,E,E, tissus lardacés.

DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

cartilage ne dilTère pas sensiblement de celle qui résulte d'un traumatisme de l'articulation.

Kœnig est arrivé aux mornes conclusions que les précédents auteurs. Il estime que la tuberculose primitive du cartilage n'existe pas, et cette conception répond bien à ce que nous savons de la nutrition de ce tissu spécial, mais le revêtement cartilagineux n'en éprouve pas moins diverses altérations. Il peut être aminci et subir de véritables pertes de substance; tantôt, il adhère intimement à l'os sous-jacent, tantôt il est décollé. Kœnig a constaté dans la couche sous-chondrale la présence de petits foyers tuberculeux qui déterminent une résorption limitée partielle ou totale du revêtement cartilagineux. Dans d'autres cas, le cartilage est macéré par le pus épanché dans la cavité articulaire, mais il conserve alors son épaisseur et sa structure normales, du moins il résiste assez longtemps au contact du pus infectieux. Il est au contraire détruit très vite lorsque l'os sous-jacent est le siège d'un processus tuberculeux bien accusé; lorsque l'épiphyse renferme un séquestre volumineux, le cartilage est résorbé et la surface dénudée de l'os devient éburnée.

Les travaux récents ont donc fait bonne justice de la suppuration ulcérative des cartilages admise autrefois. Les érosions décrites par Brodie, la nécrose primitive des cartilages signalée par Broca (Bulletin de la Société anatomiqiie ,

t. XXVI, p. 165), les altérations velvétiques développées surtout au centre du cartilage, étudiées par Redfern. sont dans tous les cas des lésions consécutives à la tuberculose osseuse sousjacenle ou, plus rarement, à l'action des fongosités nées dans les parties molles.

Au point de vue histologique, on peut considérer que les lésions cartilagineuses sont les unes superficielles, les autres profondes. Ilabiluellement ce sont les lésions profondes qui commencent au niveau des fongosités et se forment à la surface du tissu osseux de l'épiphyse. Le cartilage se décolle, certaines parties ramollies se renversent en dehors, et les fongosités, à travers les pertes de substance, se font jour dans l'articulation.

Parallèlement et consécutivement à ces lésions profondes, les cellules superficielles prolifèrent et deviennent le siège d'une altération graisseuse que Baiivicr a le premier bien montrée à l'aide de l'acide osmique. La substance foiidaiiuMilalc so iiuxlitie; la surface cartilagineuse pertl son aspect ordinaire poiu' pifsciilcr 1 .-illération velvéli(pie.

\'(»lkiii;iiiii compare ces alléralions à rinllaminalion de la coriu'e et à sa vascuhuisalion par la pénéiralion des vaisseaux (hi cercle périkératique, et l)our bien caraclériser son idée il se sert du nu»! rlKDuh-ile p(()ineuse.

FiG. 1 iô. — A, usiirr ilii horil ii(i^l('M'o-sii)iéricur du cotyle. — B, liord iuili'ro-infrrinir Ix'niirdiiii moins usé. — C, pcrrdi'iilion du lorid de l.i ciix ilr rnlyloïdc. — \), usure de l;i lèlo du réiiinr.

DES ARTHRITES TURERCULEUSES. 287

De ces désordres très variables et très divers, il imporle surtout de retenir ce fait capital : savoir, que le cartilage constitue une véritable barrière au processus tuberculeux. Il garantit Tarliculalion cpiand le processus vient de l'os, et l'os quand la synoviale est primitivement malade. Ses lésions sont toujours secondaires.

Lésio7is (les os. — Les lésions des os sont très fréquentes dans les tumeurs blanches. Lannelongue, qui a publié sur ce sujet de très remarquables travaux, eonsidère la synovite tuberculeuse primitive comme rare et exceptionnelle à côté des cas où les os sont atteints les premiers.

Les altérations initiales des épiphyses se présentent sous la forme de lésions circonscrites uniques ou multiples et de lésions diffuses plus ou moins étendues.

Les lésions circonscrites sont les plus communes; elles revêtent deux aspects différents, ou bien c'est une tache jaunâtre sèche, parfaitement limitée, ou bien c'est une petite cavité entourée de tissu osseux à peu près sain (Lannelongue) (*).

La tache jaune indique que le tissu osseux a perdu sa vascularisation ; les vaisseaux n'y sont plus perméables et les aréoles sont infiltrées de substance caséeuse. Plus tard, avec l'aggravation des lésions, ce foyer jaune devient un séquestre (voy. fig. 147, p. 200).

Les cavités qu'on peut trouver dans les épiphyses renferment une moelle caséeuse. Leurs dimensions varient de celles d'une lentille à celles d'une noisette; elles s'agrandissent aux dépens de granulations (jui se répandent sur le tissu voisin.

Le siège des taches jaunes et des cavités est très variable, tantôt elles sont centrales, tantôt périphériques etsous-périostées; on les rencontre sous le cartilage d'encroûtement, mais plus souvent, chez les enfants, au niveau du cartilage de conjugaison.

Les lésions diffuses sont beaucoup moins communes ; elles sont caractérisées par la présence dun certain nombre de taches jauntdres qui se touchent, évoluent rapidement, entraînent la caséifîcation rapide de l'épiphyse et amènent promptement la formation de séquestres volumineux.

Ces lésions, circonscrites et diffuses, répondent à ce que Kœnig appelle la forme sèche et la forme molle de la tuberculose des épiphyses. Cet auteur signale dans la forme sèche des bourgeons tuberculeux qui ont une tendance à se transformer en tissu cicatriciel.

Les foyers mous au contraire évoluent très rapidement vers la fonte purulente ou caséeuse. Les tissus se désagrègent, et ce processus est accompagné de la sécrétion d'une certaine quantité de liquide qui, en s'infiltrant, porte au loin le germe tuberculeux. Enfin à ces deux variétés Kœnig ajoute encore une troisième forme, la tidjerculose infiltrante progressive des os, qui ne paraît être que l'exagération, dailleurs très redoutable, de la forme molle de lostéite.

Celte description des altérations osseuses n'est pas aussi nouvelle qu'on pourrait le croire au premier abord; la forme circonscrite répond à la tuberculose enkystée de Nélaton et la forme diffuse à l'infiltration lie de vin, l'infiltration demi-transparente et l'infiltration graisseuse, décrites par Bonnet, par

(') Lannelongue, Sociélô do ohiriirgio. 1882.

288 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

(ionzalès Etchevcrria (') et jmr Richct. Ce qui est nouveau ici comme pour les iongosités, c'est la notion de l'élément spéciaque, de la formation nodulaire et du bacille tuberculeux, qui sont pour rhistolofi;;ie moderne la caractérislicjue de ces lésions. Faire l'étude microscopique de ces indammalions osseuses nous entraînerait à passer en revue les doctrines et les travaux récents qui se rattachent à la carie des os. Le lecteur trouvera dans le travail de Kiéner et Poulet la démonstration, aujourdliui classicjue, de la nature tuberculeuse de cette lésion qui est, au propre, celle qu'on trouve dans les épiphyses des articulations atteintes de tumeur blanche.

Les luxations pathologiques sont bien plus souvent la conséquence des lésions osseuses que des altérations des parties molles. La pression des extrémités osseuses l'une contre l'autre les déforme par un véritable processus physique que vient aider l'apparition des foyers tuberculeux caractéristiques de l'affection (voy. fig. iiO, p. !28()). Nulle part ces désordres ne sont aussi évidents que dans l'articulation coxofémorale, où le cotyle, sous la pression de la tête du fémur, s'agrandit en arrière et en haut et de circulaire devient allongé. De son côté la tête fémorale se déforme, diminue de volume, et, abandonnant ses rapports normaux, laisse libre la partie antéro-inférieure de la cavité articulaire. Il n'y a pas à proprement parler luxation, mais déplacement intra-acétabulaire.

Dans certains cas le crochet cotyloïdien selTace tout à fait, et la tête passe peu à peu dans la fosse iliaque. On peut aussi rencontrer dans la coxalgie les autres variétés de luxation coxo-fémorale, mais l'iliacjue est certainement de beaucoup la plus fréquente.

Dans les tumeurs blanches des autres articulations, les luxations pathologiques peuvent aussi se produire. Elles résultent toujours de l'usure de l'os par la pression, de la destruction des épiphyses par l'ostéite, quelquefois de la saillie anormale de l'une des extrémités osseuses qui, en augmentant de volume, ne peut plus s'articuler comme d'iiabitude avec l'extrémité correspondante.

Physiologie pathologique. — Le microscope démontre iVunc façon irrécusable que les fongosités renferment des nodules tuberculeux, mais dans ces nodules y a-t-il l'agent spécial de la tuberculose, le virus, le bacille? C'est là ce qu'il importe tout d'abord de rechercher. On comprend sans peine que celte première question domine la physiologie pathologique.

La structure anatomi(pic du tubercule ne peut être regardée comme un critérium absolu. En inoculant à des animaux des poudres inertes ou en faisant des injections intra-veineuses d'huile de croton tliiuée, Ilippolyte Martin (-) a produit une éruption de nodules ayant la constitution analomi(iue du tubercule classique. Ce qui complète l'analogie, c'est que le faux tubercule peut, comme le vrai, dégénérerau centre. s'étendi-e aux déj)ens de la zone mai'ginaie, se propager le long d(»s lympliatiipies, dans l(>s s(''reus(>s, elc. etc. Aucune dilVérence essentielle ne paraîl «hmc, ;iii inciiiicr ahoid. |)cnn('llr(> de les distinguer. 11 a fallu pour résoudre la (liriic'iilh- iccomir h une iuoculalion suivaul la mélhode

(') ].]n;iii;vi;iîiii.\, Thèse de l'ai-is, IStKI.

(^) H. Maiîti.n, J'seitdu luhercitlusc cj-périnicitlalc. Anh. de plnisiol., tSSO.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 289

de Villeniin. Cet auteur avait posé en principe que la tuberculose n'était démontrée que lorsque le produit continuait, après aAoir déterminé chez une série d'animaux des éruptions caractéristiques, à rester inoculable avec les mômes propriétés infectieuses. Martin a montré que ces propriétés infectieuses s'accroissaient même à chaque inoculation. En se reproduisant le virus tuberculeux augmente sa puissance.

Si, par conséquent, les fongosités tuberculeuses ont cette propriété de rester indéfiniment inoculables, leur nature est par cela môme démontrée. Il est môme suffisant pour arriver à cette démonstration de prendre une fong-osité articulaire, expérimentalement développée, et de produire en 1 inoculant à un chien une tuberculose miliaire g-énéralisée. Voyons comment et par qui ont été faites sur ce point les expériences décisives.

Max Schuller (') le premier, en 1878, tuberculisa des animaux à l'aide de produits manifestement virulents introduits dans la trachée ou dans le poumon et contusionna quelques g-randes articulations de ces animaux. Le traumatisme articulaire fut suivi du développement des lésions de l'arthrite ibng-ueuse.

Riedel {^), en 1879, montra que les produits tuberculeux injectés dans une articulation entraînent l'apparition de l'arthrite spécifique, tandis que le sang normal y est rapidement résorbé; mais cette expérience, pas plus que la première de Schuller, ne démontrait la puissance virulente des fongosités articulaires.

La première expérience concluante à ce sujet appartient à Kœnig. Il montra (1879) que l'inoculation de fongosités tuberculeuses d'une tumeur blanche est capable de produire chez le lapin la tuberculose généralisée. D'un autre côté, Wolkmann remarque que les fongosités synoviales se reproduisent de proche en proche, par l'extension progressive des colonies reliées au foyer initial, et trouve dans ces faits une preuve évidente de l'auto-inoculation des produits articulaires.

Jusque-là, malgré les probabilités de plus en plus grandes en faveur de la spécificité des fongosités, la question restait en suspens, lorsque les expériences de Hueter (^) vinrent l'éclairer d'une vive lumière. Cet auteur fit des inoculations en double série dont la signification dut ôtre considérée comme décisive. Il produisit en efl'et l'éclosion de la tuberculose généralisée en inoculant à un chien la fongosité articulaire d'une tumeur blanche (expérimentalement développée) et de môme, par l'injection d'éléments tuberculeux dans une articulation, il vit se développer la synovite caractéristique.

Enfin, Schuller en 1880, dans un travail à jamais mémorable, fixa définitivement la science sur cette question litigieuse en expérimentant sur un très grand nombre d'animaux, dans les conditions les plus variées.

Il serait fastidieux de rapporter ici toutes ces expériences ; contentons-nous de rappeler qu'après avoir contusionné l'articulation du genou, il injecta des matières tuberculeuses dans la trachée, et que dans tous les cas, sauf celui d'un lapin qui mourut le sixième jour de septicémie, des lésions tuberculeuses plus ou moins accusées se développèrent dans l'articulation contuse. Des animaux

(') Max Sciiulleh, CentraWhitt fur Chirurgie, 1878. (*) Riedel, Zeitschrift fiir Chirurgie, 1879. (') Hueter, Zeitschrift fiir Chirurgie, 1879.

Traité de chirurgie. — III. 19

DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

témoins, dont l'articulation avait été contuso mais qui n'avaient pas reçu d'inoculation de matière tuberculeuse, ne présentèrent jamais de tuberculose articulaire ou viscérale. Ces expériences répétées par divers expérimentateurs, entre autres par Lannelongue, jointes à celles de Hueler, ne permettent aucune contestation, et c'est en vain (pie Richard Barwell {E)icijclopédie chirurgicale, art. Synovite fongueuse) dans un travail récent a essayé d'en atténuer la valeur démonstrative.

Les fongosités articulaires sont donc tuberculeuses (Schullerj et inoculables (llueter). Demandons-nous maintenant quel est l'agent nocif. Cet agent esi le bacille tuberculeux, déjà longuement étudié dans le tome premier de cet ouvrage.

Son pouvoir infectant a encore été récemment bien déterminé à l'institul Pasteur par Pawlowsky, privat-docent de l'Université de Saint-Pétersbourg.

Cet auteur a injecté dans de grandes articulations des cultures bacillaires pures. Il a remarqué que le bacille de Koch infecte d'abord les cellules conjonctives de la synoviale et les lacunes lymphatiques. L'infection se propage d'une cellule à une autre par continuité.

Les phagocytes succombent en partie dans la lutte contre les microbes; d'autres englobent les bacilles et les transportent loin du foyer. La généralisa-

l'fc. 117. Foyer r.'iséciix cl scMiMcstrc. (l)';i|)rc'S Kœiiif^.)

lion de laffection et la mort de l'animal en expérience ont lieu j)his toi, après une injection de culture bacillaire pure, (piaprès une injection <le masse fongueuse ou de pus lubercideux.

Touiefois. aussi imporlanl ipu' soit le rù|(> du bacilh» hilxMcnhMix. il l'an! rcfoiiiiiiM rr (indu ne le Irouvc pas dans loiilcs l(>s ai'lhriles. si bien qu(* cerlains auteurs, parmi lescpuds il faut cilei* Duraide [^m-iclr iltdicniic <lc chiri/rriic, IH87), eslimcnl cpiun assez gi'and nond»i'e d'alTeclions arliculaires en dehors du rliiiniiiiisme sont fongueuses sans «''Ire lMl»erculeus(>s. Il n'y aurail • liez les malades ;iurune lare organicpie scr()rnl(Mis(\ pas de signes généraux

DES arthritp:s tuberculeuses.

et la marche de raireclion serait très lente. A la vérité, il esl possible que quelques arthrites fongueuses soient de simples lésions chroniques non spécifiques, mais en clinique ces faits sont rares. Certainement le bacille, d'après Koch lui-même, n'existe que deux fois sur quatre arthrites fongueuses, et Cornil et Babès ne l'ont trouvé qu'une fois sur trois. En faut-il conclure que le tiers seulement ou la moitié des tumeurs blanches sont tuberculeuses? Il n'en est rien. Il faut simplement reconnaître que le bacille tuberculeux ne résume pas en lui seul toutes les propriétés infectieuses.

Malassez et Vignal ont appelé l'attention sur la nocivité et la spécificité des masses de zooglées qu'ils ont trouvées à défaut du bacille de Koch dans des cas types de granulie. Toussaint de son côté, dans des inoculations sériées manifestement tuberculeuses, n'a trouvé que des coccus. Il est dès lors tout rationnel d'admettre que le pouvoir infectant réside tantôt dans le bacille, tantôt dans les zooglées, et alors même qu'il ne serait représenté par aucun élément figuré, il n'en existerait pas moins. Le fait constant à retenir, le seul qui importe au clinicien, c'est l'inoculabilité de la fongosité articulaire, sa spécificité, sa nature infectieuse. Il y a sans doute encore des recherches à

FiG. lis. — Cavité creusée clans le col du fémur s'ou\ rant dans l'arliculation. (D'après Kœais.)

faire sur le virus tuberculeux, mais ce virus existe, et il existe dans les tumeurs blanches. La physiologie pathologique de ces lésions articulaires peut reposer en toute sécurité sur cette claire notion.

Ce que nous venons de dire des altérations Ylc la synoviale s'applique aussi aux lésions des extrémités osseuses, aux ostéites épiphysaires qui sont prcsijue la règle dans les tumeurs blanches. Tous les tissus morbides, ceux qui détruisent les ligaments, qui s'infiltrent dans les muscles, qui dévorent le cartilage, sont tuberculeux au même degré. Nous savons comment ces lésions se présentent à notre examen dans les autopsies, voyons maintenant la march(^ qu'elles suivent et l'ordre qui préside à leur évolution ordinaire. Sur ce point

DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

nous devons faire appel aux remarquables travaux de Lannelongue et suivre ce maître éminent dans la description qu'il a donnée de ce processus à la Société de chirurg-ie (1882).

Au début « l'aflection est presque toujours une ostéite, une ostéite tuberculeuse; la jointure ne se prend que dans un second temps » (Lannelongue).

C'est donc par un foyer épiphysaire que tout commence. Dès qu'il est formé, ce foyer devient une menace pour l'articulation; le tissu osseux qui avoisine le séquestre, produit de l'ostéite, s'infiltre de granulations miliaires. L'inoculation peut se faire très lentement; un foyer tuberculeux peut rester plusieurs années sans infecter les parties voisines, surtout dans les cas où la matière casceuse qu'il contient conserve sa sécheresse et reste cohérente.

Lorsque les éléments purulents contenant les principes tuberculeux, approchent de la synoviale, la séreuse se vascularise, s'infdtre de matières plastiques, la nodosité tuberculeuse y apparaît. La synoviale qui entoure la périphérie des épiphyses est souvent envahie avant le reste des parties molles et avant le cartilage articulaire. De là lépaississement, l'empâtement des culs-de-sac articulaires à la période initiale de l'affection.

Mais l'articulation n'est pas toujours envahie de la sorte. Brusquement, à l'improviste, il y tombe un séquestre, un Ilot de pus tuberculeux, passant [)ar une perte de substance du cartilage den- ( roulement. D'autrefois, le cartilage est lentement érodé par une fongosité (|ui pénètre comme un bouchon à travers la brèche et sème dans l'articulation les produits infectants qu'elle contient.

Lannelongue tend encore à admettre un autre mécanisme, l'apport des produits infectieux dans l'article par les voies interstitielles du tissu conjonctif, les lymphati(pies.

L'arthrite qui résulte de l'arrivée des produits infectieux dans l'articulation est essentiellement uno arthrite de réaction; elle peut être, selon les cas, chronique, aiguë, siu-aiguc: (>llo est exsudative, plastique, ou purulente; uuiis l'élément spécifique vient toujours compliquer la scène morbide; les exsudais eux-mêmes, sinq)lcm(Mit iutlammatoircs au début, deviennent tuberculeux, les fongosités se (lcvel(»|)pent avec, les divers types connus.

Bientôt la seconde épiphyse assaillie de tous les côtés par les agents virulents, victime «le la pression intempestive des surfaces articulaires.

FiG. 1 i9. — Séquestres cunciforines. (D'après Kœiiip.)

DES ARTHRITES TUBEROUI.EUSES. 293

devient malade à son lour, et la tumeur blanche est constituée dans toute sa gravité.

La première cpiphyse, celle qui recèle le mal à son début et le propage ensuite, présente des désordres plus profonds, mais mieux limités, que celle qui est prise secondairement dont les lésions sont dilïuses et étalées en surface (Lannelongue). Le même auteur a également remarqué que les altérations sont plus accusées dans les points qui se touchent, conséquence bien naturelle d'une inoculation plus facile et d'une pression plus grande.

La marche du processus est loin d'être toujours régulièrement progressive ; il y a des temps d'arrêt, de brusques aggravations, quelquefois de véritables efforts curatifs. Les produits tuberculeux peuvent s'enkyster, dégénérer, se résorber ; là comme dans le poumon la cicatrisation est possible môme sans les ressources de la thérapeutique, et lors({ue les masses fibro-caséeuses se sont transformées en un tissu fibreux véritable, il n'est pas très rare de voir apparaître des éléments osseux qui viennent parfaire la guérison en créant l'ankylose.

Quel que soit le résultat de l'infection tuberculeuse et la rapidité de la marche du processus, il se produit dans les parties péri-articulaires des désordres qu'il suffit de signaler sans en décrire la pathogénie. Les abcès péri-articulaires sessiles ou par congestion, les désordres musculaires, les inflammations des vaisseaux et des nerfs (Poulet) n'ont rien (pii dilTère des lésions ordinaires des abcès froids en général.

Étiologie des arthrites tuberculeuses. — La tuberculose articulaire peut se présenter sous deux formes, elle est primitive ou secondaire. Dans le deuxième cas on l'appelle aussi métastatique, car elle n'apparaît que lorsqu'il y a déjà une tuberculose avancée dans d'autres organes.

Le germe tuberculeux pénètre dans l'organisme, par les poumons le plus souvent, quelquefois par le tube digestif, la peau et les muqueuses. Peut-être aussi, chez un individu sain, le virus tuberculeux peut être absorbé par une plaie, mais on n'a guère de preuve directe à l'appui de cette affirmation.

La tuberculose primitive des articulations est mieux prouvée; dans maintes autopsies les accidents tuberculeux existaient exclusivement dans l'articulation incriminée. Sans doute, il est possible de laisser échapper dans un examen, même très minutieux, un foyer caséeux ganglionnaire, une ulcération étroite des téguments; mais sur ce point les recherches faites par des hommes compétents sont démonstratives. Kœnig notamment rapporte que sur OG autopsies faites à Gœttingue, d'individus morts de tuberculose des os et des articulations, il y en a eu treize où l'on n'a pas trouvé de foyers anciens pouvant être considérés comme la cause de la tuberculose ostéo-articulaire; c'est-à-dire que dans un cinquième des cas les malades étaient exempts de toute autre localisation de la maladie. Ces cas se décomposent par articulations de la façon suivante :

Sur .10 articulations de la hanche 5

17 — du genou '2

8 — du i)ied 1

H cas de tuberculose du rachis 5

294 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Dans es cas où, indépendamment de l'affection osléo-articulaire, Kœnig a Irouvé d'autres lésions, ces foyers se répartissent ainsi :

Dans les poumons seuls 22 fois.

— poumons et autres organes la —

— ganglions seuls 12 —

— ganglions et autres organes t) —

Le plus souvent les ganglions bronchiques étaient en cause (lo fois), les glandes mésentériques et rétro-péritonéales venaient ensuite; celles du cou étaient plus rarement intéressées. L'appareil uro-génilal était atteint neuf fois, (quelquefois seul, plus souvent en môme temps que les poumons.

Lorsque la tuberculose est secondaire, elle se développe soit spontanément, soit sous l'influence d'un traumatisme. Un individu atteint de pleurésie tuberculeuse a beaucoup maigri ; il tousse moins, entre en convalescence, reprend ses forces, puis brusquement ou lentement, sans cause appréciable, l'articulation du genou se tuméfie, devient douloureuse et le force à garder le lit. C'est la tuberculose secondaire spontanée. Dans d'autres cas très nombreux, la tuberculose secondaire se développe à la suite d'un traumatisme; c'est une entorse, une fracture juxta-articulaire, une contusion du genou qui localisent l'affection générale au point lésé. Le traumatisme crée un lieu de moindre résistance ; il bat le rappel de la diathèse selon la pittoresque expression de Verneuil.

Kœnig a remarqué qu'après les traumatismes articulaires, la tuberculose apparaissait de préférence dans les os. C'est dans les cas de ce genre qu'il a trouvé de grands foyers tuberculeux cunéiformes s'ouvrant dans l'articulation (voy. fig. 149, p. 292).

Mais quel que soit le genre de la tuberculose, primitive ou secondaire, spontanée ou traumatique, elle présente dans son étiologie des causes diverses qu'on peut ranger en deux groupes, prédisposantes et déterminantes.

C.\USES PRÉDISPOSANTES. — Si('<jc. - Par ordre décroissant tle fréquence, on peut avec Nélalon ranger les articulations de la façon suivante, genou, hanche, articulation tibio-tarsienne, lunnéro-cubilale, scapulo-humérale, enfin les articulations multiples du carpe et du tarse. Les ncarlhroscs i)euvenl être envahies par les fongosités ; les articulations du Actus sont quchpiefois aussi le siège de l'affection.

Sexe et âge. — Le sexe paraît avoir une importance minime (Panas), et si le sexe masculin est un peu plus exposé, c'est que les travaux pénibles, causes de traumatismes noml)reux, sont généralement son partage. Il n'en est pas de même de l'Age, <pii lient dans létiologie une place de premier ordre. Sur 1 40 cas d'ai-thritc fongueuse, Croq compte 50 enfants de dix ans. Après trente ans, il n'y a plus beaucoup d'arthrites fongueuses, et après cinquante ans elles devicruienl très rares.

IlérrilUr. — L'hérédilé a une action bien évidente sur le dévelo])pemcnt de l'affection, mais l'importance de ce facteur est difficile à bien dégager. Sans doute, dans les commémoratifs d'un très grand nombre d'individus tuberculeux, on trouve la même maladie chez les parents ou les grands parents: mais la constatation de ce fait n'est pas suffisante. On peut être fils de tuber-

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 295

culeux et contracter la tuberculose cependant, par contagion, dans le milieu (pi'on respire, par les aliments qu'on ingère.

iJautre part, il est incontestable que beaucoup d'enfants naissent avec une prédisposition marquée aux afïections tuberculeuses. Ce sont les sujets émaciés, à peau blanche, qui pour la moindre crevasse ont une adénite chronique, présentent de nombreux accidents cutanés inllammatoires, impétigo, etc., etc. Le mot scrofideiix, encore qu'il soit contestable pour plus d'une raison, peint bien cette prédisposition héréditaire. Les parents tarés, épuisés, transmettent la faiblesse native des tissus, et les causes occasionnelles auxquelles il est impossible d'échapper font le reste.

Julius Dollinger (') a interrog-é 250 malades atteints de tuberculose osseuse ou articulaire. Dans 155 cas, il a pu démontrer la tuberculose chez les ascendants, mais le plus souvent les causes de mort étaient ignorées. Dans 97 cas, les parents des g-rands-parents étaient morts tuberculeux. Dans 51 cas les parents seuls avaient été tuberculeux. Dans 60 cas les grands-parents l'étaient déjà.

Pour Dollinger la tuberculose osseuse se développe non pas chez les enfants, mais chez les petits-enfants de tuberculeux pulmonaires. II faut, dit-il, que les os soient soumis pendant quelques générations à l'influence du virus tuberculeux pour devenir aptes à servir au développement du bacille de Koch.

Tempérament, co)istiti(tio7i. — C'est dans le même sens qu'agissent le tempérament et la constitution du sujet. Bonnet a écrit avec raison que « le plus souvent les tumeurs fongueuses s'observent chez les malades cpn offrent les caractères extérieurs de la constitution scrofuleuse et coexistent avec des lésions de même nature ou des abcès, des tubercules dans les glandes, les os ». Il a même créé pour peindre cette prédisposition le mot diathèse fongueuse. Les recherches modernes qui ont établi de si intimes relations entre la scrofule et la tuberculose, montrent bien toute la justesse de l'opinion du grand clinicien lyonnais.

Peut-on invoquer la faiblesse de la constitution pour expliquer la plus grande fréquence des tumeurs blanches chez les enfants des villes? Il faudrait d'abord prouver la réalité de cette plus grande fréquence. Dans certaines agglomérations industrielles, ouvrières, dans les pays humides surtout, les enfants sont certainement très souvent atteints, mais il en est de même dans les campagnes pauvres.

Dans les hôpitaux de Lyon, la majorité des arthrites fongueuses viennent des pauvres campagnes de l'Ardèche et de la Haute-Loire. Qu'elles régnent à la ville ou à la campagne, les conditions hygiéniques suffisent partout pour donner l'explication des faits. C'est encore par la débilitation qu'elles entraînent, qu'agissent la menstruation, la grossesse, les pertes séminales.

C.\usES DÉTERMINANTES. — La première de ces causes est le traumatisme dont nous avons déjà parlé. Les expériences si intéressantes de Schuller. sur lesquelles nous avons plus haut longuement insisté, montrent bien le rôle des contusions articulaires sur le sujet atteint par le bacille tuberculeux.

Le sang épanché sous l'influence traumatique apporte avec lui les éléments

(«) Centralblatt fiir Chirurgie, n" 55, 1889.

296 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

infectieux de la tuberculose qui n'a plus dès lors qu'à se développer sur place dans les parties molles de la jointure ; de môme la contusion osseuse peut être le siège d'une hémorrhagic dans le tissu spongieux et au niveau de celte hémorrhagie apparaissent les lésions spécifiques. Il se produit une véritable auto-inoculation.

Puisque, dans les expériences, chez le sujet inoculé, le bacille apparaît ainsi dans la partie contuse, il en est évidemment de même dans les cas où le sujet est tuberculeux d'avance, où son économie est infectée.

Mais ce ne sont pas seulement les traumalismes qui aboutissent à ce résultat ; les arthrites fongueuses peuvent encore survenir à la suite des arthrites puerpérales, blcnnorrhagiques, scarlatineuses (Lannelonguo). C.c^ fongosités peuvent garder longtemps le caractère de fongosités simples, inllammaloires, fournissant évidemment une certaine quantité de pus, mais possédant une tendance évidente à l'organisation, comme des bourgeons charnus, simplement gênés dans leur évolution. Au début, on chercherait en vain dans ces fongosités les caractères spécifiques du tubercule, mais leurs allures bénignes finissent par disparaître et la transformation en fongosités tuberculeuses se produit.

Enfin cette revue étiologique serait incomplète si nous ne signalions en dernier lieu les causes générales. Ce sont celles qui font sentir leur action sur l'organisme tout entier et le placent dans des conditions de résistance moindre aux intluences pathologiques qui peuvent, par ailleurs, l'assaillir. L'action du froid, de l'humidité surtout rentre dans cette catégorie. Ces causes peuvent agir en entraînant d'abord une arthrite rhumatismale qui plus tard dégénère en lésion fongueuse; mais ce i)rocessus est absolument rare. Il semble plutôt y avoir un certain antagonisme entre les arthrites rhumatismales et les lésions fongueuses des jointures. Le rhumatisme conduit souvent à l'arthrite sèche proliférante et déformante, rarement aux fongosités. Souvent, dans ces cas-là, au début le diagnostic est erroné. On prend pour une arthrite inflammatoire rhumatismale une tuberculisation aiguë de la synoviale. Le cas très connu de Laveran est un exemple de cette confusion et Daniel Mollière a été aux i)rises avec les mômes dil'iicullés. Très souvent par conséquent les accidents articulaires ne sont rhumatismaux qu'en apparence, cl l'élément spécifi(pie existe dès les premiers jours.

Parmi les fièvres éruptivcs capables de |)rovoquer des synovites fongueuses, il faut surtout citer la rougeole (Bonnet). La scai-laline, la variole sont plus ranMiient en cause. Ce qu'il faut retenir surtout au milieu de ces données étiologiqucs complexes, c'est que la tuberculose articulaire appartient tout particulièrement à une catégorie de sujets pré(lis|iosés par leur conslilution débile. Le plus habiluellcment, ils sont déjà en j)uissance de tuberculose locale ou générale el la lésion articulaire se produit secondairement, i)ar métastase sous l'inllucnce de colonies bacillaires (pii Nieunent élire domicile dans les diverses parlies molles ou dures de l'article.

Toutes les causes occasionnelles sont très réelles, mais parmi les circonstances éfiologiques (pii fixent le plus facilement les éléments infectieux dans l'arlicle, il faut surtout niel Ire en relief le traumatisme cpii, au milieu des causes secondaires, mérite certainement la place prépondérante.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 297

Symptomatologie. — On pourrait avec Socin (') distinguer dans la tuberculose articulaire cinq formes cliniques :

1" La tuberculose dilVuse de la synoviale avec hydarllirose;

12" La tuberculose ditl'use de la synoviale avec aiVeclion proliférante de la membrane articulaire, exsudât fdjrineux. grains riziformes;

T)"' La tuberculose noueuse circonscrite ou fd^rome tuberculeux simulant souvent d'autres tumeurs articulaires;

4'^ Lenipvème tuberculeux, la pyarthrose, abcès froid qui est le plus souvent l'expression d'une tuljerculose miliaire chez les enfants;

5" La tuberculose ditl'use fongueuse ordinaire.

Kœnig se contente de trois formes principales: h l'iiydarthrose tuberculeuse; "2" le fongus; ô" l'abcès froid des articulations. Mais cette dernière variété n'est en somme qu'un accident des deux autres. Il nous paraît inutile de multiplier les divisions, et notre étude clinique doit tenir en deux chapitres distincts :

1» L'hydarthrose tuberculeuse ;

2" L'arthrite fongueuse.

1" Hydarthrose tuberculeuse. — C'est Kœnig en Allemagne, et plus tard Poulet, qui ont appelé l'attention sur cette forme clinique.

L'hydarthrose peut se présenter dans la synovite tuberculeuse avec gonflement modéré de la synoviale, dans la synovite diffuse avec dégénérescence proliférante, dans la synovite circonscrite et dans les formes ordinaires de la synovite fongo-tubcrculeuse, c'est-à-dire que l'hydarthrose est un accident possible dans toutes les lésions spécifiques de la synoviale.

Les signes sont ceux de l'épanchement séreux compliqués de ceux qui résultent spécialement des altérations de la synoviale. La quantité de l'exsudat liquide est d'ailleurs très variable; elle peut s'accroître ou diminuer très rapidement. Quelquefois le liquide disparaît complètement pour bientôt se reproduire; on a de l'hydarthrose tuberculeuse intermittente.

Au début, les signes de l'épanchement sont d'habitude tellement évidents qu'on conclut à l'existence d'une simple hydarthrose; mais lorsque après une compression longtemps continuée ou une ponction évacualrice on a fait disparaître le liquide, on constate une tuméfaction marquée de la synoviale. C'est au genou qu'on perçoit le mieux cet épaississement, dans le cul-de-sac supérieur qui présente parfois un bourrelet dur, roulant sous le doigt.

Kœnig cite des cas dans lesquels l'hydropisie articulaire intermittente contenait des grains riziformes, analogues à ceux des kystes synoviaux du poignet. Ces grains riziformes étaient produits par la synoviale épaissie et farcie de tubercules. Lorsque les grains riziformes sont abondants, toute la surface de la synoviale est proliférante, tubéreuse, mais dans d'autres faits le fibrome tuberculeux (Kœnig) de la synoviale se localise dans une partie déterminée de la séreuse.

Riedel(*) rapporte une observation dans laquelle il a constaté une hydarthrose légère et une tumeur de la grosseur d'un œuf de pigeon siégeant au sommet

(') Socin, Corresp.-Blatt fiir schv.\ ^Erzte, avril 1880.

(-) In KoENiG, La tuberculose des os et des articttlations, Irad. de Liebrecht, p. 57.

298 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

(lu cul-de-sac supérieur et pouvant ôtre déplacée avec facilité d'un cùlé à l'autre sous le tendon du Iriceps. Le néoplasme fut mis à nu, et on trouva une tumeur longue de o centimètres, large de ."), épaisse de 1 centimètre, fortement adhérente au triceps, faisant saillie dans l'articulation comme un champignon et recouverte d'une synoviale en apparence saine. La dissection de la tumeur et sa séparation du triceps furent très difficiles,, mais elle eut lieu, et la guérison survint sans encombre.

Ce cas, vérifié par l'examen histologique, est un exemple typique de tuberculose limitée entraînant Ihydarthrose ; dans d'autres faits, l'hydarthrose est le résultat d'une inflammation spécifique de toute la synoviale, mais pour (pie l'épanchement prédomine, il faut que la séreuse conserve les caractères nu moins apparents du tissu fibreux. La synoviale, dans ce cas, présente les lésions tuberculeuses à éruption discrète et à lente extension dont nous avons (l('jà parlé.

Lépanchement est toujours très riche en fibrine qui, se déposant sur la synoviale, augmente le volume de ses saillies. Quelquefois il se forme des corps fibrinefix, de volume variable, plus ou moins lisses, reconnaissables à l'existence d'un crépitement particulier. Leur présence est caractéristique, le diagnostic de lésions tuberculeuses s'impose cjuand on les a constatés, mais ils manquent souvent, et il faut trouver les éléments du diagnostic dans la tuméfaction de la séreuse après l'issue du liquide et dans la prompte reproduction de l'épanchement.

(le diagnostic est en somme assez difficile, et il n'est pas douteux que Kœnig lui-même n'ait au moins quelquefois pris une arthrite chronique simple, rhumatismale, pour un Injdrops luberculosiis. La meilleure preuve en est dans le résultat heureux de son traitement. Il a souvent fait des excisions incomplètes de la synoviale et obtenu des succès ; il est au moins probable que chez ces malades il ne s'agissait pas des lésions infectieuses de la tul)erculose. Dans le travail de Poulet que Chauvel a fait connaître dans un excellent rapport à la Société de chirurgie (188i), on trouvera bien établie la valeur des signes de l'hydarthrose tuberculeuse. On peut les résumer en disant (pie le début est insidieux, lent, sans douleurs, que les mouvements articulaires sont conservés, les os et les ligaments intacts, la synoviale épaissie, parfois irrégulièremenl. enfin cpie l'épanchement est intermittent.

ti" Autukiti-; i'ON(;ri:i:si': Tuniiitciucisi:. — C'est le type ordinaii'c de la tunnuir blanche. Si le lecteur a bien suivi la description anatomo-pathologique qui précède, il comprendra aisément combien d'aspects dilTérenls peut revc'^lir celte alfection. Ce (pii prédomine au moins dans les premières périodes, ce sont les altérations de la synoviale, et cependant les lésions osseuses sont générahMuenl les i)remières à se développer. Sur 'iT^i cas rassemblés par MuUer, J58 fois l'allection revotait dès le début le type ostéal; mais les accidents osseux sont profonds et d'habitude mas(piés j)ar les désoi-dres des |>arties molles.

I);uis la synqiloiuatologie de l'ai-thrite fongueuse il convient de distinguer les pliénoiiiènes locaux et les phénomènes généraux, et dans le dévelopi)emenl des accideids il faut établir trois |)éri()(les, la période de (h'-but, celle d'état, et la période de réparation ou de deslniction.

Symptômes locaux. — Période de début. - Le début se fait généralemenl

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES 299

dune façon lenle, insidieuse, par petites poussées, modérément aiguës, éclatant à d'assez longs intervalles. Quand il n'en est pas ainsi, l'aU'ection peut ofl'rir tout d'abord les symptômes d'une arthrite suraigur- à début dramatique. Il s'agit alors d'un abcès osseux s'ouvrant brusquement dans la cavité articulaire, mais plus souvent l'abcès s'achemine lentement vei-s l'articulation en produisant peu à peu les désordres synoviaux.

Dans les cas ordinaires, c'est-à-dire dans la forme lente, les malades accusent au début une sensation de pesanteur dans le membre. Si l'affection siège au membre inférieur, la marche devient paresseuse, les sujets traînent la jambe, prennent la démarche du ma([uignon (Panas). Des douleurs sourdes, profondes, ne tardent pas à apparaître au niveau de l'articulation intéressée et à s'irradier dans le voisinage. Les douleurs de la hanche notamment se font de très bonne heure sentir jusqu'au genou. Rust et Richet pensent qu'il s'agit d'une propagation inflammatoire selon la diaphyse de l'os ; mais le fait est bien difficile à admettre, si l'on songe que cette douleur disparaît précisément à la dernière période lorsque les lésions osseuses sont le plus manpiées. De plus cette douleur irradiée est presque toujours descendante, au genou quand la hanche est malade, au pied quand le genou est directement en cause.

Jamain et Terrier pensent que cette douleur, qui a lieu surtout et même presque exclusivement dans la coxalgie, est sous la dépendance de tiraillements produits dans l'interligne articulaire fémoro-tibial, par l'immobilisation forcée de la hanche. Cette explication peut être vraie dans un certain nombre de cas, mais il paraît bien plus rationnel d'invocjner avec Thompson inie névrite de voisinage consécutive aux lésions de l'articulation envahie par les tubercules. Poulet (*) a montré que les filets nerveux articulaires étaient le siège d'une inflammation évidente, capable de se traduire, non seulement par des phénomènes douloureux, mais par des troubles trophiques qui mettent en danger la nutrition des articulations voisines.

Rien n'est variable comme la douleur qui se produit dans les tumeurs blanches, au niveau de l'interligne articulaire intéressé; elle est rarement aiguë; au début elle n'est perçue que sous l'influence de la marche, des mouvements, de la pression.

Le gonflement apparaît d'abord au niveau des culs-de-sac synoviaux, plus tard sur le pourtour de l'articulation. Par la palpation on constate un empâtement des tissus à la fois articulaii-es et péri-articulaires, cet empâtement fait ensuite place à une tuméfaction molle qui se termine par la fausse fluctuation que produisent les masses fongueuses abondamment développées sous les téguments. Signalons encore au début de l'afTection la crépitation que les lésions articulaires produisent sous l'influence des mouvements provoqués du membre.

En môme temps que ces divers symptômes, apparaissent les attitudes anormales, vicieuses du membre. Longtemps on a expliqué ces désordres par la distension du sac synovial. Avec Bonnet on supposait, par exemple, que la hanche se mettait dans la flexion et la rotation en dehors, parce que dans celte attitude la cavité articulaire peut contenir la plus grande quantité de liquide,

(•) Poulet, Congrès de cliirurgie, 1885

300 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

de laènic raiiiculalion du genou se placerait en flexion légère lorsque la synoviale serait distendue ; mais on a dû abandonner cette explication en présence des faits nombreux dans lesquels les déviations caractéristiques ne se produisent pas alors qu'il existe un épancbemonl primilii", tandis qu'elles ont lieu sans distension articulaire. Du reste les expériences cadavériques ont montré que la réplétion seule de la cavité séreuse ne suffit pas pour produire la position vicieuse. Ce n'est qu'après avoir préparé l'articulation coxo-fémorale pour Icxpéricnce, après a^oir enlevé toutes les parties molles et amputé la cuisse, qu'on obtient la position indiquée, en distendant par une injection la cavité articulaire (Kœnig).

Dune façon générale, l'attitude du membre est celle que le malade cboisit lui-même pour éviter la fatigue et la douleur. Lorsqu'il a pendant qucbjues jours ])ris une attitude unique, les tissus articulaires phlogosés s'adaptent peu à peu à la nouvelle position et tout mouvement de nature à la modifier provoque des doulevu's. La prédominance d'énergie des muscles fléchisseurs sur les extenseurs peut d'ailleurs expliquer pourquoi le membre se place dans une flexion légère; l'inflammation et la rétraction des tissus malades font le reste.

Période cVélat. — Dans celte période les accidents antérieurs s'exagèrent. Une tuméfaction plus ou moins marquée remplace l'empâtement du début, les masses fongueuses font des saillies bosselées autour de l'article, surtout au niveau des culs-de-sac. Les douleurs irradiées dans le voisinage peuvent diminuer, mais celles qui résident au niveau de la tumeur blanche s'aggravent surtout dans les cas où la maladie procède par poussées aiguës; mais à ce sujet il convient de remarquer que les différences sont très grandes selon les cas; rimpressionnal>ilité du malade joue dans la pathogénie de ces accidents un rôle aussi grand (pie la maladie elle-même.

Kn même temps que l'articulation change de forme, la peau qui la recouvre perd sa coloration naturelle; elle s'amincit en se distendant; elle est le siège d'une vascularisation plus prononcée, on y voit parfois des veines bleuâtres plus manpiées (pie d'habitude, la main perçoit une élévation de la température locale (pii indifpie les progrès de l'inflammation destructive. Pendant que les fongosilês s'accroissent ainsi dans la cavité articulaire, les tissus voisins subissent le contre-coup du processus. Valtat ('), dans un travail classi(pie, inspiré ])ar Le Fort, invoque l'action réflexe qui réagit sur la nutrition générale des muscles et aboutit à leur dégénérescence graisseuse. Mondan, élève d'Ollicr (Th. Lyon, ISSti), montre que dans ralr()])hie, il revient une grande part à l'inertie fonctionnelle causée par l'immobilisation, à la compression, aux bandages; il admet aussi que l'origine réflexe, particulièrement dans les cas aigus, est la principale cause, sinon runicpie cause à invoipier; mais au lieu de placer dans les parties molles exclusivement le point ih^ départ du réllexe comme Hunter, Weir-Mitchell, Yulpian, Le Fort et \'aUat, il cioil (pie l'os renferme aussi les er)ndncteiirs centrijtètes.

Sabouriii (Thèse de Paris, IST.") avait (h'jà noté, en étudiant les atrophies (jui accompagnent le rhumatisme articulaire, qu'on les remarque surtout à l'épaule. En insistant sur l'atrophie delloïdienne, cet auteur a cherché à mon-

(') Valtat, De lufropliir niiisniUiirc ron^rruln'c aux muladies dcft iu-tiriilulio)is. Tlièsc (l(i l'aris, 1877.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 301

Ircr qu'elle résullaiL toujours de « l'irrilalion du tissu fibreux |)éri-articulaire », mais il n'a pu aller plus loin.

A notre avis, Poulet a doniu'^ la vérilahle explicalion lors(piil a montré que les lésions articulaires enlraîncnt des déy;-énéresccnces nerveuses ascendantes qui retentissent sur les os et les articulations voisines de l'articulation malade primitivement. L'immobilité ne suffit pas p(Hire\'|ili(pier les altérations osseuses et articulaires (|u'il a rencontrées; dans {"immobilité simple les lésions sont limitées au point oii les cartilages sont en contact les uns avec les autres. Ces troul)les trophicpies du scpielette sont évidemment du même ordre que ceux des parties molles. Ils sont tous justiciables de la même explication.

Période de réparation ou de destruction. — Après avoir déterminé tous ces accidents, les fon£?osités peuvent s'ori^aniser, devenir fibreuses, conduire l'articulation à l'ankylose. On voit alors peu à peu tous les pbénomènes s'amender, mais le fait est rare. Il est malheureusement la repaie dans les tumeurs blanches, abandonnées à leur marche naturelle, de voir le travail dégénérât if des fongosilés aboutira la formation d'abcès dont le siège est tantôt l'inlérieur de l'articulation, tantôt l'extérieur. On a alors une véritable pyarthrose, une arthrite purulente aiguë, mais ces cas sur lesquels Kœnig a particulièrement appelé l'attention sont très peu nombreux. Le pus se forme d'abord au sein d'une fongosilé et de là se déverse dans ce qui reste de la cavité articulaire, de façon à former un abcès froid intra-articulaire. Ce pus ne reste pas longtemps cantonné, il diffuse rapidement et forme de véritables abcès par congestion. Chez les enfants surtout, les abcès se développent avec une grande rapidité, si bien (pi'en ne considérant (pie le temps écoulé on croirait se trouver en présence non pas d'un abcès tuberculeux, mais d'un abcès chaud ou d'une hydarthrose aiguc-.

La formation de l'abcès est toujours accusée par une recrudescence de chaleur, de rougeur et de douleur. Les abcès péri-articulaires sont plus rapprochés de l'articulation (pie des téguments, et souvent, avant d'endommager la peau, ils s'ouvrent dans la cavité articulaire et mélangent leur contenu avec celui des fongosités développées à la surface interne de la synoviale.

Bientôt s'établissent des trajets fistuleux plus ou moins nombreux, placés (piel([uefois, par suite de la fusion du pus dans le tissu cellulaire, à une assez grande distance de l'articulation. Ces trajets fistuleux peuvent arriver à s'oblitérer par la transformation fibreuse des tissus fongueux qui les tapissent.

De même les fongosités tuberculeuses peuvent progressivement se débarrasser de leurs follicules tulierculeux en évoluant vers la structure conjonctive (Pollosson) ('). L'anatoinie pathologi(iue fait bien comprendre le processus curatif observé quelquefois en clinique. Si ce processus a lieu à une période peu avancée, la guérison radicale peut s'obtenir, et l'on assiste au retour complet des fonctions du membre. Mais cette re^liiutio ad inleijruni est bien exceptionnelle; dans les cas les plus heureux de tumeur blanche avérée, il reste toujours une ankylose (pii résulte de la présence du tissu fibreux nouvellement formé dans l'article.

Cette marche vers la terminaison heureuse est très rare, non seulement à

(') INI. Pollosson, Formes analonilques de la liihcrntlose évolution defs fongosilcs. Gazelle hebdoin., 18.S5.

302 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

cause des lésions spécifiques si "difficilement réparables des parties molles de l'article, mais aussi et surtout à cause des lésions osseuses dont l'anatomie pathologique nous a appris la grande fréquence et l'extrême gravité.

Les extrémités articulaires sont souvent à moitié détruites quand arrive la dernière période de ralTection, et comme les ligaments sont eux-mêmes à moitié rompus, il en résulte souvent une complication grave, la luxation pathologique.

Les luxations pathologiques peuvent compli([ucr la tumeur blanche de toutes les articulations; les plus communes sont celles de la hanche et du genou.

Dans la coxalgie, au point comprimé par la tète fémorale, se développe une ulcération du bourrelet cotyloïdien et l'extrémité osseuse peut sortir au gré des muscles contractures si les ligaments articulaires sont suffisamment détruits. Le déplacement qui en résulte est exclusivement subordonné à l'attitude vicieuse primitivement prise par le malade; elle a le plus souvent lieu en haut et en arrière, mais bien rarement la luxation est complète.

Au genou, le type le plus fréquent de luxation est celui qui a été signalé par N'olkmann sous le titre de luxation en levier. Elle résulte de l'hypertrophie condylienne, grâce à laquelle le tibia vient se creuser une cavité de réception derrière les condyles fémoraux (Bonnet). Celte luxation peut être spontanée, mais elle est bien plus souvent provoquée par des manœuvres de redressement. Le tibia, à la moindre tentative d'extension forcée, vient s'arc-bouter contre la portion hypertrophiée des condyles, et l'emploi de la force ne saurait avoir d'autre résultat que la propulsion du tibia en arrière. Il est probable que beaucoup de luxations dites spontanées de la hanche ont aussi pour cause première une intempestive manœuvre de redressement.

Ces exemples suffisent pour montrer Timportance des luxations consécutives aux tumeurs blanches. Insister davantage sur ce point spécial serait rentrer inutilement dans l'étude des cas particuliers; étude qui sera faite dans une autre partie de cet ouvrage.

SvMi'TÔMES GÉNÉRAUX. — Lcs patlcnls atteints d'arthrite tuberculeuse ont presque toujours la fièvre dès qu'il se forme des collections purulentes dans les parties fongueuses. Kcenig a montré dans un travail spécial que lorsque le malade i)résente une simple arthrite tuberculeuse, il n'y a généralement pas de déviation du type thermi(pi(^ normal: au contraire, l'abcès arliculaire élèverait la température le soir, en laissant souvent la température du matin anormalement basse, ce qu'on peut expliipier parlanémie du sujet. Une ascension l)rus(|n(' (lu Ihermomètre indicpie la présence d'un gros abcès en voie «le |V)rnialioii.

Les frissons, la céi)lialalgie, accompagnent loujouis la liè\re, (pii d'ailleurs n'est pas seulement la conséquence de la tuberculose articulaire, mais aussi très souvent de la tuberculose des autres viscères. Vax nu^me temps que les accidents fébriles a|»|)araissent l'anorexie, les diarrhées rebelles, rémacialiou |)r()gressive, eiilin tout le cortège des désoi-dres fonclioniiejs cl organicpies ipii caractérisent la phlbisic.

Après les détails qui inécèdciil. il scinil. croyons-iious. l'astidiiMix d'écrirt» un chapitre spécial sur la marche <'l la terminaison <les tunuMus blanches. Nous nous contenterons d'ajouter ([u<^ la guérison spontanée de la tuberculose

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 303

articulaire n'est pas seulement possible au début de l'afleclion, mais encore après la suppuration lorsque celle-ci est limitée. Les produits caséeux, les petits séquestres, peuvent être éliminés et les fongosités spécifiques remplacées par des bourgeons charnus de bonne nature. A l'autopsie d'anciennes tumeurs blanches suppurées et guéries, on trouve aussi des surfaces articulaires déformées, érodées, unies par des tractus fibreux artificiels limitant plus ou moins les mouvements et témoignant de l'étendue des désordres articulaires antérieurs. Ces tractus peuvent être d'ailleurs très insuffisants pour maintenii- en place les extrémités articulaires. Il se forme alors une véritable pseudarihrose plus ou moins lâche qui peut elle-même devenir le siège d'une nouvelle tumeur blanche.

La marche de raffection est essentiellement variable; on y trouve les écarts qui existent entre les divers processus tuberculeux, depuis la tuberculisalion aiguë jusqu'aux formes chroniques qui durent plusieurs années.

Pour préciser schématiquement les variétés de ce processus on peut, avec Ricard ('), considérer qu'il se présente sous quatre formes cliniques principales :

i° Tuberculisation articulaire accompagnant la granulie.

5" Tuberculisation articulaire compliquant la phthisic pulmonaire chroniiiue.

o" Tuberculisation articulaire compliquant la tuberculose osseuse.

4" Tuberculisation articulaire primitive.

Il suffit de comprendre la physiologie pathologique de l'airection tuberculeuse qui nous occupe pour saisir à la fois les signes dominants et la marche spéciale de chacune de ces variétés.

Pronostic. — Dans aucun cas la tuberculose articulaire ne sait une évolution typique (Kœnig). De là résulte la grande difficulté du pronostic et du diagnostic.

Dans aucune forme de la maladie la possibilité de la guérison locale n'est exclue, mais plus la fongosité a de tendance au ramollissement, plus les foyers osseux sont étendus, plus ce mode de terminaison devient douteux.

L'établissement de la suppuration articulaire, les fistules dues à des trajets osseux, compliquent surtout le pronostic, d'autant plus que souvent on paraît obtenir la guérison alors que l'articulation cache un foyer osseux qui, resté latent quelque temps, ne tarde pas à produire de nouveaux accidents. On assiste ainsi à des pseudo-guérisons suivies d'une recrudescence de l'affection.

A quels signes reconnaît-on qu'une arthrite tuberculeuse est complètement guérie? Rarement la restitutio ad integrum est obtenue : il reste souvent des troubles de la motilité, des contractures, des positions vicieuses; mais si, avec la disparition du gonflement et la cicatrisation des fistules, la douleur disparaît complètement, on pourra affirmer la guérison.

Quelquefois cette terminaison favorable n'est autre (jue l'ankylose complète de l'articulation, conséquence de la suppuration articulaire. Un traitement approprié pourra plus tard, dans certains cas, mobiliser l'ankylose; mais si celle-ci a été obtenue dans une position appropriée à l'usage du membre, il faudra souvent la respecter et la considérer comme un très heureux résultat.

(') Ricard, ContrilnUion à réiuda de ta lulicrcidose des sij)iovialcs articulaires et des dicerses formes cliniques qu'elle peut revêtir. Thèse de Paris, 1881.

304 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Chez les enfants, le pronostic des arthrites tuberculeuses est beaucoup moins j,^rave que chez l'adulle; la thérapeutique générale a beaucoup de prise sur les jeunes organismes et les tuberculoses localisées, judicieusement traitées, guérissent assez souvent.

Le pronostic des tumeurs blanches ne dépend pas seulement de la lésion locale, mais des désordres viscéraux qui l'accompagnent presque toujours. Souvent les malades succombent à la tuberculose pulmonaire pendant l'évolution régulière et mémo favorable d'une tumeur blanche. D'autres fois, au contraire, latuberculisation générale a son point de départ dans l'arliculalion. Mais, quel que soit le rapport des diverses lésions, la tuberculose constitutionnelle enlève un grand nombre de malades. Billroth a calculé que dans une période de seize ans, environ 16 pour 100 de tous les sujets traités pour tumeur blanche dans son service, sont morts tuberculeux. Kœnig, à qui nous empruntons ces détails, est arrivé à des chiffres analogues.

Diagnostic. — En présence d'une tumeur blanche, il faut non seulement reconnaître l'existence de l'affection, mais encore savoir à quelle variété on a affaire et déterminer autant que possible l'état des lésions dans les parties molles et dans les parties dures de larticulation.

La tumeur blanche au début peut être confondue avec Ihydarthrose, les arthrites rhumatismales, le rhumatisme chronique, larthrite sèche, les ostéites juxta-épiphysaires, les tumeurs des épiphyses, enfin les synovites fongueuses des gaines tendineuses.

L'hydarthrose se reconnaîtra à sa iluctualion l'rauche, à la distension simultanée de toute la cavité articulaire. Il n'y a ni douleur, ni gêne notable dans les mouvements; le membre conserve son attitude normale sans déviation; mais dans certaines formes de tuberculose arlicidnir(% nous savons qu'il existe aussi une véritable hydarthrose qui masque les produits spécifiques. Kœnig, qui le premier a bien décrit Vlvjdrops. liihct'culosii.'^, fait remarquer que dans ce cas répanchement se distingue par sa grande richesse en fibrine déposée sur les villosités synoviales en formant des corps fibrineux de grosseur variable et plus ou moins lisses. Lorsque par une ponction on a fait disparaître cet épanchcmenl, il se reproduit très vite et dans tous les cas ne tarde pas à s'accompagner d'un épaississement de la synoviale, épaississement irrégulier donnant la sensation de corps étrangers articulaires encore adhérents à la séreuse. On sent que dans l'hydarthrose simple, l'épaississement île la synoviale est moins ac(;usé, égal dans toutes les parties accessibles à la palpation et (pie le licpiide après l'évacuation se rei)roduit avec une certaine lenteur.

L'arihiile luberculeuse aiguë peut èlre aisément confondue avec larthrite rhumalisMiaJç, et à cela rien d'élonnanl, car il s'agit dans lous les cas d'une inflaniuial ion aigiu' de rarlicjc. (Ictle forme de la Iii1)(M(iiI()S(^ arliculaire est en somme plus nic-dirah^ cpu' chiriu'gicale. Très souvent la poussée s(^ fail sinudtanénu'iit d.'uis un grand nombre d'aulres séreuses.

Les arthiiles infe(;ti(uises, j)uerpérales, pyohémi([ues donnent licMi aux mêmes accidents articidaires, mais l'état général et la notion de la causer conduisent toujours aisénuMit au diagnostic. Les cas d'arthrite tuberculeuse aiguë

DKS ARTHRITES TL'RKRGLJLEUSES. 305

sonl d'ailleurs 1res rares et le diagnostic ne peut Ctre que bien exceptionnellement en défaut à ce sujet.

Le rhumatisme chronique produit des dcl'ormalions articulaires assez analogues à celles de la tumeur blanche; mais il apparaît dhabitudc chez des individus âgés, par poussées successives séparées par des intervalles de santé, tandis que dans la synovite fongueuse le développement se fait d'une façon continue, sans rémission complète, avec de simples variations dans l'intensité des phénomènes inllannuatoires et dans le degré du gontlement.

Les lésions rhumatismales se manifestent d'ailleurs simultanément sur un grand nombre d'articulations, particulièrement sur les petites, à la main et au pied. Elles entraînent des déviations caractéristiques. Leur marche est lente, souvent le temps en atténue les symptômes compatibles avec un état général satisfaisant, tandis que les synovites fongueuses s'aggravent toujours en retentissant fâcheusement sur l'organisme.

L'arthrite sèche est indolente, avec des craquements très nets. Les ecchondroses et les ostéophytes ont une consistance dure, caractéristique. Souvent il existe des corps étrangers intra-articulaires et une mobilité anormale assez grande qui fait défaut dans les synovites fongueuses avant la période de suppuration et de destruction ligamenteuse, période dans laquelle le diagnostic n'est plus douteux.

Les ostéites épiphysaires en imposent fréquemment pour des tumeurs blanches (jui, comme on l'a vu, débutent souvent par les extrémités osseuses. Dans le cas d'ostéite juxta-épiphysaire simple, les accidents sont plus aigus, plus rapides ({ue dans l'ostéite tuberculeuse.

La propulsion des extrémités osseuses l'une contre l'autre est d'habitude très douloureuse, tandis que la tumeur blanche d'origine osseuse est torpide, à moitié indolore. L'articulation dans les deux formes d'ostéite peut être envahie, mais les fongosités synoviales tuberculeuses diffèrent tout à fait dans leur marche, leur consistance, leur volume, des altérations articulaires consécutives à l'ostéite épiphysaire qui entraîne tout d'abord la production d'une grande quantité de liquide accompagné d'accidents inflammatoires, en général aigus, annonçant une arthrite suppurée.

Les tumeurs sarcomateuses des épiphyses peuvent encore venir troubler le diagnostic ; on les reconnaîtra à ce fait qu'elles laissent très longtemps, sinon toujours, l'articulation intacte. Alors même que l'épiphyse est tout entière la proie du néoplasme, le cartilage diathrodial oppose encore une barrière faible, mais suffisante, à l'envahissement de la cavité articulaire. A la Société anatomique de Paris (1881), Lagrange (de Bordeaux) a rapporté un cas de ce genre très démonstratif.

Les péri-arthrites n'offrent d'épaississement et d'induration que sur la face externe de la synoviale, la cavité restant indemne. Ce sont d'habitude des affections douloureuses aiguës, sensibles surtout au niveau des bourses tendineuses de voisinage et des parties saillantes du squelette; souvent la périarthrite est la conséquence d'un traumatisme, d'une contusion, de la déchirure d'une gaine tendineuse, etc.

Après avoir reconnu l'existence d'une tumeur blanche, il faut s'attacher à en déterminer la cause et la variété.

306 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Avec B. Bell, Gertly, Bichel, on peut distinguer les variétés rhumatismales, scrofuleuses et syphilitiques.

On admettra la nature rhumatismale de la maladie, lorsqu'il existe un épanchement articulaire considérable et lorsque l'aflection se développe avec ses caractères ordinaires, chez un sujet adulte bien constitué, entaché du vice rhumatismal.

La tumeur blanche d'origine scrofuleusc revêt de préférence au début la forme d'une ostéite, d'une carie, d'une nécrose; c'est la tumeur blanche des jeunes sujets; plus tard elle entraîne dans les parties molles des accidents qui masquent les lésions profondes épiphysaires; dans cette forme la dégénérescence caséeuse, la suppuration des fongosités, se produisent assez rapidement. L'état général d'ailleurs présente d'autres manifestations scrofuleuses et le diagnostic étiologique s'impose.

Richet (') s'est appliqué à distinguer la tumeur blanche syphilitique des autres variétés. Selon cet auteur, il n'y a pas de fièvre dans la tumeur blanche syphilitique, les douleurs s'exaspèrent considérablement pendant la nuit, la phlegmasie articulaire marche lentement, sans tendance marquée à la suppuration. Ces signes un peu vagues pourront souvent laisser dans le doute. Il faudra s'en tenir aux notions fournies par l'état général sur l'existence de la diathèse et dans les cas où elle paraîtra jouer un rôle dans la pathogénie de la tumeur blanche, faire l'épreuve du traitement.

Si le diagnostic de la cause est difficile, celui des lésions, de leur gravité, de leur étendue dans les parties molles ou les parties dures, l'est encore bien davantage.

Il faudra toujours avoir bien présent à l'esprit ce fait essentiel, savoir que la grande majorité des arthrites tuberculeuses débutent par l'épiphysc (Lannelongue, Kœnig) ; souvent les extrémités osseuses ne semblent pas gonllées, les parties molles seulement paraissent atteintes, et cependant le point de départ est dans un abcès tuberculeux de l'épiphysc, dans un séquestre cunéiforme ou une infiltration tuberculeuse difi'use. On peut apprécier les désordres osseux en imprimant des mouvements artificiels à l'articulation. On entendra (pielquefois un frotlemeut dur, une sorte de crépitation indi(piant le passage de deux surfaces rugueuses l'une sur l'autre. Ouohpiofois il sera possible d'apprécier au loucher le gonflement des os et l'on j)ourra développer par la j)ression une douleur insolite à ce niveau.

Les lésions des ligaments et de la synoviale sont plus faciles à constater; lorsque les liens articulaires sont rompus, il en résulte une mobilité contre nature, des mouvements de latéralité, de circumduction inusités. De là aux : ubluxations, il n'y a qu'un pas vite franchi à la dernière période de l'aflection.

Traitement. — Puisqu'il est bien entendu maintenant (pic la tumeur l)lanche rentre dans le cadre de la tuberculose, il est évident que son traitement doit reposer sur les ])rinci|>es ([ui guident la Ihérapculicpie de la tuber- <-ulose en général. Le Irailcment doit avoir avant (ont j)ourbul la destruction de l'agent infectant, spores ou bacilles, substratum étiologique de l'aflection,

(') Richet, Mémoire sur tes taineurs Hanches. Mémoire de l'Acad. de méd. 1850.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 307

On peut alleindro ce résultat par des moyens généraux et des moyens locaux.

Traitement (jénéral. — Il serait fastidieux de passer ici en revue tous les médicaments et toutes les précautions hygiéniques qui ont été recommandés contre la tuberculose en général et la tuberculose articulaire en particulier.

Pour soustraire le malade aux causes capables de développer l'alTection et combattre sa prédisposition, il faudra bien se pénétrer de l'esprit des préceptes posés par le professeur Bouchard qui a ainsi résumé les règles de la meilleure thérapeutique (').

« 1" La diathèse tuberculeuse donnant naissance à des fermentations et à la production d'acide oxalique dans le sang, il faut fixer cet acide par l'eau de chaux pour former de l'oxalate de calcium qui, en présence du phosphate de sodium, devient soluble et s'élimine par les reins;

!2® Activer la combustion des acides par le carbonate de sodium et l'exercice au grand air autant que pourra le permettre l'articulation;

ô» Stimuler les mutations nutritives en excitant les nerfs périphériques par les bains de mer, les bains chauds, les bains sulfureux artificiels et Ihvdrothérapie ;

4° Ranimer les fonctions languissantes du tube digestif par les amers, les préparations de quinquina, une nourriture à la fois légère et substantielle et par les boissons fermentées ;

h" Modifier et favoriser la nutrition par des préparations iodées et par des matériaux réparateurs tels que le lait, l'huile de foie de morue et les préparalions ferrugineuses;

6° Enfin, on peut conseiller le benzoate de sodium à lintérieur et leau créosotée en inhalations qui, d'après les expériences de Schuller, exercent une influence très favorable sur les inflammations tuberculeuses des articulations. »

Si la tumeur blanche est sous l'influence d'une cause diathésique bien avérée, il faudra recourir au traitement approprié, aux mercuriaux et à liodure de potassium, sil s'agit de la syphilis. Richet a rapporté plusieurs cas de guérison obtenue par ce traitement. Lorsque la diathèse rhumatismale est en jeu, les bains de vapeur, les fumigations aromatiques, la médication salicylée seront les adjuvants indispensables du traitement local sur lequel nous allons maiutenant insister.

Traitement local. — Nous diviserons les moyens qu'on peut mettre en

œuvre dans ce traitement local en moyens non sanglants et moyens sanglants.

Les premiers comprennent le redressement et l'immobilisation des jointures,

les révulsifs, les résolutifs médicamenteux et mécaniques, la cautérisation.

Les seconds comprennent l'arlhrolomie, la résection et l'amputation.

1" Moye)is non sanglants. — L'immobilisation, c'est-à-dire le repos absolu.

mérite d'être placé ici en première ligne. Sans doute l'immobilité n'exerce pas

une action directe sur le bacille de la tuberculose, mais il est incontestable

que dans un grand nombre de cas elle atténue les symptômes et amène la

guérison en favorisant la formation d'un tissu cicatriciel rétractile. L'immobi-

(') Zanellis, Contribution à Vétude des artkropalhies tuberculeuses et des inflammations tuberculeuses péri-art iculaires. Thèse de Paris, 188'2.

308 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

lisation agit d'anlanl mieux quoii peut aisémont la coml)iner avec les autres rooétlés (le douceur, tels que la compression, les révulsifs, etc. L'articulation malade doit être immobilisée dans une position favorable, et comme dès le début de l'arthrite, les contractions qui se produisent tendent à lui donner une position vicieuse, il convient souvent de la redresser.

Ce redressement peut être fait de deux façons bien différentes; on peut rol)tenir lentement à l'aide des mains ou d'appareils appropriés ou brusquement en un seul temps, selon la méthode préconisée surtout |)ar Bonnet.

Le redressement forcé peut augmenter lintlammation et donner lieu à un al)rès, nuiis le fait est véritablement exceptionnel; d'habitude, les accidents inflammatoires et douloureux s'amendent au contraire immédiatement après le redressement, et l'on peut dire avec Bonnet « que le redressement immédiat, appli(pié à propos, convenablement exécuté et suivi de tous les moyens complémentaires, est admirable de simplicité dans les suites et de perfection dans les résultats ».

De quels moyens complémeni aires veut parler Bonnet? Evidemment de ceux qui consistent après le redressement à maintenir les extrémités articulaires dans leurs rapports normaux. Pour cela le simple séjour au lit est insuffisant, il faut appliquer des appareils. Les meilleurs sont ceux qui immobilisent le membre tout en laissant l'articulation à découvert, en n'exerçant aucune compression; on jieut employer le bois, le carton, le cuir, la gutta-percha, les gouttières en treillis de fer imaginées par Mayor et perfectionnées par Bonnet. Ces derniers appareils sont munis de deux volets mobiles qu'on peut écarter et rapprocher à volonté pour examiner l'articulation cl faire toutes les applications locales nécessaires.

Dans ces dernières années, les chirurgiens se sont accordés à reconnaître les grands avantages de l'appareil plâtré (pii immobilise le membre rigoureusement tout en laissant une grande partie de l'articulalion à découvert. Les deux inconvénients de cet appareil sont de se ramollir sous l'intluence des liipiides et de devenir rapidement trop large lorsque le membre diminue. On |teul jusqu'à un certain point remédier au premier inconvénient en recouvrant le plâtre de vernis spéciaux ou le mélangeant de certaines substances qui le rendent im|)efméable, mais, en pratiipie, rai)pareil pltltré sinq)le suflit très bien, d .luîant plus (pi'il i'aul le riMiouveler assez fré(puMnin(Md. à mesure (pu» le gonllemenl diminue.

Après Tappaicil plAtré nous citerons les api>ar(Mls ani()\()-inanu)vibles des chirurgiens belges, qui appliquent un bandage amidonné ou dextriné par-dessus y\nc, épaisse couche d'ouate, fendent cet apj)areil longiludinalement et peuvent ainsi l'enlever et le resserrer à volonté.

Souvent la contracture des muscles vient s'opposer au redressenuMit de l'articulation; dans ce cas, il ne faut pas craindre de pratiquer les sections musculaires nécessaires.

L'obstacle le j)lus apparent aux tentatives de redressement étant la tension excessive des cordes teiulineuses, c'est surtout à ces tendons ipie se sont adressés les chirurgiens. Slromeyer, DiefTenbach, V. Duval el Philip ont sectionné, pour l'cdrcsser la tunuMU* blanche du genou, le biceps, le demi-tendineux r\ le demi-mendjraneux. l)OUvi<M" y joignit la section du droit interne el Bonnet

1»ES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 309

celle du coiiliirier, Palasciano (de Naples). considérant le fcmcia lato et son aponévrose comme l'ag-ent de la rotation de la jambe en dehors, incisa cette aponévrose à son insertion inférieure, puis, suivant le précepte de Dieffcnbach, <}ui recommande de fléchir complètement le genou avant de le redresser, il coupa le tendon du triceps crural à quelques centimètres au-dessus de la rotule pour faciliter la flexion. Bonnet et les chirurgiens de Lyon imitèrent sa conduite, mais comme on s'aperçut que non-seulement les muscles, mais toutes les parties molles et tous les tissus fibreux du jarret étaient rétractés, on en arriva à couper tout ce qui paraissait s'opposer en quelque manière au redressement. Bonnet, Palasciano (*) et Bouchacourt ont pratiqué successivement la section sous-cutanée de tous les tendons du jarret, du biceps, du f usina lata, du ligament latéral externe, du tendon, du triceps fémoral et du tendon d'Achille. Borelli (-) va encore plus loin : il coupe tout ce qui résiste, brides, muscles, tendons, ligaments et aponévroses, y compris les insertions supérieures des jumeaux et au besoin le tendon d'Achille.

DiefTenbach pratiquait les sections de la profondeur à la superficie, avec son ténotome courbe et pointu ; Bouvier faisait sa piqûre au bord externe des tendons, puis, faisant glisser la lame de dehors en dedans, au-dessous de la peau, il coupait les tendons de la superficie à la profondeur. Ce dernier procédé expose aux échappées de la lame; Bonnet le condamne surtout dans la ténotomie du biceps, parce quil peut donner lieu à la blessure du nerf sciatique poplité externe.

Voici le procédé indiqué par Bonnet. Le sujet étant couché sur le ventre, un aide tire légèrement sur la jambe pour augmenter la saillie des tendons; l'opérateur, se guidant sur la saillie la plus interne, celle du demi-tendineux, plonge le ténotome sur le côté interne de ce tendon, à un travers de doigt audessus du condyle, pousse l'instrument de dedans en dehors, en contournant le tendon, et pénètre ainsi profondément dans le creux poplité, le dos de la lame contre les vaisseaux et les nerfs, le tranchant contre les tendons. Par un mouvement combiné de scie et de pression, on coupe d'abord le demi-membraneux qui est le plus profond, puis le demi-tendineux, enfin le droit interne. Une seule piqûre suffit donc pour ces trois sections; on peut encore par la même incision couper le couturier, mais dans ce cas on divise forcément le nerf et la veine saphène interne. Pour le biceps, il est nécessaire de faire la section assez haut, afin d'éviter la blessure du nerf poplité externe; Sédillot contourne soigneusement le muscle de. dehors en dedans pour le séparer du nerf et coupe de la profondeur vers la superficie.

Borelli est. au point de vue des méthodes, dune extrême indépendance; se basant sur ce fait que les lésions sont variables et inconstantes, il pose comme règle de faire abstraction de tout procédé méthodique et de couper tout ce qui résiste, sauf les vaisseaux et les nerfs, sans se préoccuper de la nalure de l'obstacle. Pour cela ce chirurgien détermine simplement la position du })aquet vasculo-nerveux et du nerf poplité externe auquel il ne touchera pas; puis, avisant la bride la plus saillante, il fait à 1 mUlimètre de ce point, avec une lancette, une ponction longitudinale de 2 à .1 millimètres par hupu^llc il

{') Palasciano, Congres de France, MiS'^i. Jouvnnl de mcd. de fj/an. ISiT. (-) RoRELLi, Gaz. Died. italiana, janv. à déc. 18ti5.

310 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

introduit un ténotome courl>c à pointe mousse; il charge l'obstacle sur le ténotome et coupe de la profondeur à la superficie. Il répète cette opération pour tous les points rétractés et fait ordinairement cinq à dix sections de ce genre.

Tout ce que nous venons de dire au sujet du redressement dans les tumeurs blanches se rapporte à l'articulation du genou, parce qu'il est tout à fait exceptionnel qu'on ait à intervenir par le ténotome pour redresser les tumeurs blanches des autres articulations.

Lorsque le redressement est obtenu et l'immobilisation effectuée, faut-il laisser pendant une longue période le membre dans l'immobilité? Il y aurait de grands inconvénients à mettre trop longtemps en usage cet excellent moyen thérapeutique. Teissier le premier a bien montré que l'immobilité prolongée occasionne : l" la raideur des muscles péri-articulaires; 2" un épanchement de sang ou de sérosité sanguinolente dans l'articulation; o" l'inflammation de la synoviale et la production de fausses membranes; 4" le ramollissement des cartilages et l'adhérence des parties osseuses dénudées, en un mot l'ankylose, que dans un certain nombre de cas heureux il sera possible d'éviter.

Après le redressement, il convient de placer l'extension continue recommandée par Sauvage (de Caen), en 185.'), mais préconisée surtout en Amérique, d'où le nom de méthode américaine qui lui a été donné. En Allemagne, elle a été vulgarisée par A'olkmann, qui l'applique dans les cas de douleurs vives, de position vicieuse. Bœckel s'est le premier servi en France de ce traitement (I87'2), que iMonod a bien étudié dans une revue spéciale et sur lequel Lannelongue a, dans ces dernières années, particulièrement attiré l'attention.

Cet éminent chirurgien a rapporté à la Société de chirurgie (1.") janvier 1886) une très intéressante expérience montrant l'elTet de l'extension continue sur l'articulation coxo-fémorale. Avant lui Kœnig et Paschen avaient expérimenté sur des cadavres et signalé une séparation réelle des surfaces du fémur et du cotyle, mais plus tard Morosofl' (de Charkow) déclara, après des expériences nouvelles, que ce résultat était très diflicile à réaliser et qu'il fallait un poids de 40 livres pour obtenir sur un cadavre frais un écartement de I millimètre.

Lannelongue s'est attaché à préciser les effets véritables de l'extension sur une articulation malade. Dans ce cas, en effet, la résistance de la capsule est bien dilTcrenle par le fait de sa transformation en tissu fongueux.

Un enfant meurt du croup pendant qu'il subit l'extension conlinue pour une arthrite coxo-fémorale. Son autopsie est pratiquée par un temps de neige, le cadavre étant en parfait état de conservation; le bassin est cloué sur une plancluî et l'extension continue est faite comme sur le vivant à l'aide dune anse de diachylon et d'une corde portant 4 kilogrammes. L'expérience a lieu dans une chambre chaufl'ée à 25 degrés, l'extension conlinue dure huit heures et demie et le membre est ensuite congelé avec un mélange réfrigérant de façon à immobiliser, en les solidifiant, les parties molles telles (ju'elles son! au moment de l'extension. Lannelongue fait alors une coupe à la scie dans l'axe du col fémoral, et il remarque immédiatement que les surfaces articulaires ne sont j)as en contact en haut <'t au centre. En haut il y a 1/2 centimètre d'intervalle, au centre 2 millimètres. La tète est descendue, il n'y a

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 311

contact qu'en bas. Celte expérience démontre évidemment (|ue l'écartement des surfaces sur une jointure malade se produit réellement quand on fait l'extension continue.

Que l'articulation malade soit sous l'influence d'une traction continue ou simplement redressée et placée en bonne position, on doit recourir à divers agents résolutifs topiques, dont les uns sont purement mécaniques et les autres d'ordre physique ou chimique.

Au premier rang- des résolutifs mécaniques il faut placer la compression, qui a pour but de chasser les liquides qui baignent les tissus péri-articulaires et de compléter l'immobilité de l'article. Il importe que l'articulation soit également comprimée sur tous ses points, et pour bien obtenir ce résultat il n'est pas de meilleurs moyens que les bandelettes de diachylon imbriquées à la manière des bandes de Scultet; pour que cet appareil se dérange moins facilement, on en augmente la solidité à l'aide d'une bande roulée placée pardessus.

Bonnet préfère aux bandelettes de diachylon des bandes de flanelle qui se relâchent moins et entretiennent sur l'articulation une température constante et élevée. Lisfranc se servait d'un bandage roulé simple qu'il appliquait sur la région malade après avoir comblé les dépressions naturelles par des rondelles d'agaric.

Le massage agit à peu près dans le même sens que la compression, à la première période de l'affection lorsque la synoviale est simplement épaissie et non encore fongueuse; Gaujot en a obtenu souvent de bons résultats. Cependant l'expérience de tous les chirurgiens ne lui est pas favorable; Kœnig signale qu'à plusieurs reprises après l'emploi du massage, il a vu se modifier fâcheusement des formes bénignes, survenir très vite du ramollissement et de la suppuration.

Enfin, nous n'indiquerons que pour mémoire les douches à percussion, en colonne, qui ont été recommandées par Bonnet, mais ne sont plus aujourd'hui utilisées par personne.

Après les résolutifs mécaniques il faut faire une place aux révulsifs cutanés, vésicatoires, moxas, cautérisation ponctuée et transcurrente.

Les vésicatoires ont été popularisés en France parVelpeau, qui en recouvrait non seulement toutes les surfaces articulaires, mais encore les parties voisines. Les moxas. vantés par Percy et Larrey, agissent dans le même sens; ils ont donné de bons résultats à beaucoup de praticiens. Gerdy raconte qu'atteint lui-même d'une tumeur blanche du genou, il lui suffit d'un seul moxa pour obtenir la guérison. (?)

La cautérisation ponctuée est aussi un très puissant moyen de révulsion; elle est d'autant plus efficace que l'articulation est plus superficielle; les tumeurs blanches du poignet, du cou-de-pied en sont plus particulièrement justiciables.

Nous ferons la môme remarque au sujet de la cautérisation transcurrente. qui consiste en raies de feu linéaires isolées et assez espacées pour que les eschares, en tombant, laissent intactes les portions de peau qui les séparent. Le cautère devra n'être chauffé qu'au rouge cerise, de telle fai:on qu'en passant plusieurs fois dans le même sillon on ne détruise la peau qu'incomplètement.