DES ARTHRITES INFECTIEUSES

()n arrive ainsi à faire passer le calorique dans la cavité articulaire, à échaulIVr l'articulation, selon l'expression des vétérinaires.

Ces divers moyens résolutifs ou révulsifs peuvent rendre des services, mais ils n'ont qu'une action indirecte sur l'ag'ent morbide et ne peuvent être par conséquent considérés (jue comme des adjuvants, des compléments du traitement dont la partie principale consiste dans l'immobilisation et la traction continue, supprimant la pression réciproque des surfaces articulaires. Nous en dirons autant des divers badigeonnages, pommades ou liniments qui ont été conseillés, tels que teinture d'iode, frictions slibiées, teinture d'aconit, huile de jusquiame, onguent mercuriel vanté par Scott et Suchard ('), qui l'ont combiné à l'alcool camphré et à la compression, et dont Marc Sée, Cazin et Poirier ont pu se servir avccprotit. Lucas-Championnicre emploie un emplâtre composé d'onguent mercuriel double et de cérat (Bresson, Thèse de Paris, 1889).

L'ignipuncture et les injections intra-articulaircs sont des procédés plus radicaux, plus efficaces et plus rationnels. L'ignipuncture consiste à pénétrer profondément dans l'articulation avec la pointe effilée d'un cautère à boule. Pour qu'elle agisse, il faut l'utiliser sans timidité, il faut détruire les tissus fongueux et obtenir une infiammation réactionnelle assez vive pour modifier le processus tuberculeux et transformer les fongosités en tissu fibreux. Kolommin (Congrès russe, 1885) trépane les os avec un perforateur et cautérise au thermo-cautère.

En France, Vincent (de Lyon) a chaudement défendu larthrotomie ignée {-) {Revitede chirurgie, 1884), qu'il combine avec le pansement antiseptique iodoformé et l'immobilisation. Son opération, très judicieuse, se divise en plusieurs temps; il ouvre l'articulation au thermo-cautère par une ou plusieurs incisions profondes; quand les os sont envahis, il les intéresse dans la section ignée; il perce, il tunnellise les os courts et spongieux avec le cautère lorsqu'il existe des foyers tuberculeux tlans le squelette. Avec un second cautère de gros calibre, il chaulTe la cavité articulaire tout entière, de façon à détruire par la chaleur tous les éléments microbiens, et enfin il saupoudre le tout d'iodoforme pour obtenir une complète asepsie.

Le Fort, en 187U, conseilla d'injecter dans les arlicidalions fongueuses S à 10 gouttes d'une solution do sulfate de zinc au dixième, additionnée de .' fois son volume d'alcool j)ur. Ilueter avait, avant lui, préconisé les injeclions intraarticulaires comme un renu''de souverain; il injeclait 1 ou '2 grammes d'ime solution phéniquéc à 2 pourlUO. Franzolini s'est servi dune solution beaucoup plus forte et, dans ces derniers temps, on a recommandé les injeclions d'éther iodoformé qui là, comme dans le traitement de toutes les manifestations tuberculeuses, ont donné de bons résultats. Wendelstad (CciitralbUitl fiir Chiriin/., 1889) rapporte qu'à la clinique de Bonn on a abandonné les injections parcnchymateuses d'éther iodoformé, parce qu'elles sont très douloureuses, et que (Luis trois cas elles ont amené de la ^^■u1grène de la peau ; on a r(Mn|)lacé 1 (Ihcr |)ar l'huile d'olive io(lo|'ornu''(\ Fc'dor K'rause [licrVnicr kliii. ll'oc//.,

(') StciiAiii), lUill. (Ir In Sur. dcrhir., IS7',I, |). ">0',>. R.i|i|Mirl de M. Src.

(*) I'V)Hi;.sTn:n, Arllirolamie ifince et chau/faric arlimlniiT tipplli/iics aux yrandea arlindtilions du rjenou et du coude. Tlil'sc de Lyon, 1S85.

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES.

<lcc. 1889) injecte dans l'articulation tuberculeuse un mclanj>e de 10 pour 100 <riodoforme, maintenu en suspension par de la glycérine. Il évite de se servir des solutions éthérées ou alcooliques d'iodoforme, parce qu'elles peuvent entraîner des accidents d'intoxication; avant d'employer cette médication, Krause fait un lavage articulaire avec une solution horiquée à 5 pour 100.

Lorsque ces divers moyens ont échoué, ou lorsque, ce qui est fréquent, les lésions sont trop avancées, lorsque les parties molles sont fongueuses depuis longtemps, à plus forte raison quand les extrémités osseuses sont atteintes, il faut avoir recours aux méthodes sanglantes auxquelles nous arrivons maintenant.

2" Procédés sanglants. — Arthrotomie. — Scliede (') le premier pénétra dans une articulation fongueuse pour la vider de son contenu et pour la drainer, mais presque toujours, à la taille articulaire simple, il ajoutait le grattage et Tévidement. Scriba fut le promoteur principal du drainage simple, après incision et lavage antiseptique dans le but d'agir sur la synoviale et d'en modifier la vitalité après en avoir évacué le contenu. Il crut que l'injection phéniquée à .'» pour 100 était capable de détruire les produits spécifiques, opinion mal con-

FiG. 150.

FiG. 150. Couleau-rueine

FiG. 15-2.

FiG. 155.

FiG. 151. Couleau-gouffe. — Fie. 152 cl 153. Cuillers Iranrliaiitcs iilciues, non perforées de Volkniaiin.

firmée parles faits et réfutée par beaucoup d'auteurs, entre autres par Bogehold, qui montra par des exemples nombreux l'insuffisance de ce traitement.

Du reste, malgré les efforts de Scriba {Berliner Jdin. Woch., n" oli, 1877). l'arthrotomie simple et le drainage ne prirent pas pied dans la pratique chirur-

(') SciiEDE, Troisième Congrès des cliiriirgieiis allciii.iiu Nicolas, Nancy, 1885.

Is. il avril 187t. Thèse de

DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

gicale. Sur 70 observations dépouillées par Jalaguier, cet auteur n'a trouvé que 11 ouvertures simples suivies de drainage, et dans ces cas les résultats ont été des plus médiocres. On ne s'en étonne pas si l'on songe que les lésions primitives siègent particulièrement dans les épiphyses, et qu'il faut de toute nécessité les atteindre pour extirper le mal.

Quand, après larthrolomie, on rencontre des foyers juxta-articulaires ouverts dans l'articulation, il ne faut pas se contenter de les évider, car la cavité ne peut se combler et la suppuration s'éternise. Il est alors indispensable de pratiquer la résection de l'épiphyse.

C'est dans le but datteindre plus complètement les lésions que 1 artlnotomie simple a été délaissée et remplacée par rarthroxésis(Letiévant) et par l'arlhrectomie (Volkmann).

Larthroxésis, qui a donné à Poinsot('j un beau résultat, nest en réalité qu'une ouverture articulaire pratiquée en vue d'extirper complètement, et en ménageant soigneusement les parties molles, les fongosités de la synoviale. C'est en somme un raclage un peu plus soigné que celui que faisaient Schede et Albert. L'arthrectomie de Volkmann (*) est une opération analogue qui consiste à extirper les parties molles malades aussi complètement que possible. Tandis que Letiévant s'attache à conserver les ligaments, Volkmann fait l'extirpation complète de l'articulation.

Ces opérations ont donné quelquefois de très bons résultats, mais, quoi qu'en

aient dit leurs partisans, elles ne sont utiles qu'à un petit nombre de sujets; il faut, dans les tumeurs blanches qui résistent au traitement conservateur, faire plus et mieux que l'arthrectomie ; il faut aller chercher au cœur de lépiphyse la cause première du mal; il faut au moins faire le gougeage, l'évidement. la résection partielle, souvent même la résection complète des extrémités articulaires.

Après ces opérations partielles, on a (pu'Upiefois remar({ué une recrudescence des accidents généraux, imputable à l'autoinoculation traumalique. Verneuil a bien montré que chez les tuberculeux l'agent morbide de la fongosité pouvait infecter la plaie pendant l'opération. Le raclage notamment crée de vastes surfaces d'absorption i>our les liquides infectieux qui résultent de la trituration des fongosités, KoMiig et \'olkmann ont rapporté chacun un cas de géiiéialisalion de la tuberculose aj)rès 1 extirpation de la synoviale du genou. \\ artmaim ("'), sur .S,"? résections,

Fir;. Ibli.

FiG. l.'ilel l.'i'j. I)n\irr(l(' l'.ir.'il)Ciif à doiihic nrliciilaliiiii [loiir saisir les os minces cl les os épais.

(') PoiNSOT, fiente île rhirurijic, 1S81.

(*) Volkmann, Die Arlhrertnmir nin Knie. Ccnlralblnlt f. Chir., 188.'),

(*) Waiît.mann, Deutsche Zeitschrift fiir Chirurgie, t. X.VIN', p. 435, 1888,

DES ARTHRITES TUBERCULEUSES. 315

a noté 12G Ibis une tuberculose niiliaire aiguë altribuable à rinlervention. L'opéré de Kœnig succomba à une pneumonie tuberculeuse, celui de Volkmann à une méningite de même nature. Ollier a également rapjîorté le cas d'une jeune fdle de quinze ans qui, six mois après une inlervenlion chirurgicale, succoml)a à une tuberculose généralisée.

D'ailleurs, l'abrasion et l'évidement articulaires conviennent à un petit nombre de cas. Lorsque la synovite fongueuse a suppuré, il va le plus souveni des lésions osseuses assez profondes qu'il faut enlever pour éviter la récidive, et dans ce cas l'excision doit être étendue, car, au-dessous des lésions tuberculeuses, il existe dans le tissu spongieux des amas de cellules embryonnaires, visibles seulement au microscope, qui sont le premier degré de la formation tuberculeuse.

De plus, la résection a sur l'abrasion l'avantage de laisser une porte mieux ouverte à l'écoulement des liquides et de permettre plus facilement de porter dans l'articulation des agents modificateurs. Toutefois, chez les jeunes sujets où les résections ont de grands inconvénients pour le développement du membre, il faudra le plus possible s'attacher à pratiquer l'arlhroxésis, lorsque cette opération conservatrice paraîtra suffisante.

Résection. — H y a quelques années, les chirurgiens étrangers, surtout les allemands, faisaient un grand usage, ou mieux un grand abus des opérations sanglantes sur les os et sur les articulations; mais dans ces derniers temps, une vive réaction s'est produite sous l'influence des deux faits qui dominent l'histoire actuelle de la tuberculose, savoir l'inoculabilité de l'affection et la nature éminemment infectieuse du microbe qui la caractérise.

Albert (de Vienne) a notamment critiqué les résections dans leur principe théorique et dans leurs résultats pratiques. Il les considère comme irrationnelles dans les cas de carie articulaire et veut les remplacer par l'expectation chez les enfants, l'amputation chez les adultes. Quelques chirurgiens ont même écrit que, puisqu'il s'agissait d'une affection générale, il était logique de ne rien faire, l'amputation elle-même ne pouvant enlever tous les foyers primitifs d'infection.

Ce sont là des exagérations regrettables, de véritables erreurs thérapeutiques. « Il y a, dit judicieusement Lannelongue, une juste mesure à garder entre la précipitation des chirurgiens qui opèrent prématurément pour obéir à une règle formulée d'avance et sans fondement, alors que la maladie peut guérir par la méthode conservatrice, et un atermoiement indéfini qui fait attendre pour intervenir que la vie soit compromise ».

Verneuil(') a beaucoup insisté sur le fâcheux ciïet des opérations pratiquées dans le cours d'états généraux graves; il a bien établi qu'une aggravation pouvait en résulter. Leroux (^), son élève, est arrivé à cette conclusion, que les grandes opérations accélèrent la marche des lésions thoraciques dans la moitié des cas. A la Société de chirurgie (2 mai 1883), Berger, Polaillon, Périer on! cité des faits malheureux d'intervention chirurgicale chez les phthisiques. Wartmann montre que les cas malheureux résultent tantôt d'une inoculation

(*) Verneuil, Congrès de l'Association française pour l'avancement des sciences. Rouen. 1883, et Gazette hebdom., 1884.

(*) Leroux, Des ani})utations et des résections chez les phthisiques. Thèse de Paris, 1880.

316 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

pendant l'opération, tantôt du retentissement du choc traumalique sur les lésions éloignées.

Sans récuser le moins du monde les faits mis en évidence par ces auteurs, nous croyons qu'il est facile de leur opposer des cas également probants. Kummer {Deutsche Zeit. fur Chirurgie, 1887), dans 74 interventions chirurgicales, n'a constaté aucun retentissement fâcheux sur l'organisme. Lucas- Championnière {Revue de chirurgie, 1887) a fait 11 fois la résection du genou pour tumeur blanche, et non seulement il n'a pas constaté de récidive locale, mais les lésions générales n'ont jamais été aggravées. Démons (de Bordeaux), partisan dune intervention hardie et hâtive, na jamais eu à le regretter: nous avons nous-méme, toutes les fois que loccasion sest offerte, opéré des tul)erculeux atteints de lésions pulmonaires et, lorsque l'opération a retenti sur l'étal général, son retentissement a été favorable. Sans doute, il ne faut pas opérer les sujets qui ont, avec des cavernes pulmonaires, un foie gras et des reins tuberculeux, mais il est possible, il est nécessaire d'opérer beaucoup de malades déjà atteints par la généralisation du mal. Les règles de la clinique sont sur ce point difficiles à formuler. 11 faut, en ces circonstances délicates, posséder le sens aiguisé d'un artiste mieux encore que les lois de lapathologie. C'est à l'exposition des principes qui doivent guider la pratique que nous arrivons maintenant.

D'une manière générale, nous distinguerons avec Ollier(') : les tuberculeux quil faut opérer; les tuberculeux qu'il est permis d'opérer; les tuberculeux auxquels il ne faut pas loucher.

Les tuberculeux qu'il faut opérer sont ceux qui présentent une alTerliou purement locale ou des lésions générales dont l'importance s'efface devant la gravité des lésions locales. Il est difficile souvent de bien apprécie)- la valeiii' j)ronoslique comparée de l'état général et de l'état local, mais il faudra ne rien négliger pour avoir sur cette comparaison une opinion précise. Nulle question n'exige plus de sagacité. Il faut, a dit Trélat, savoir dresser l'inventaire organicpie et fonctionnel du malade. Après avoir étudié dans tous leurs détails le jeu du poumon, des reins, de l'intestin, etc., etc., d'une part, et d'autre pari les lésions articulaires, il faut les doser, les peser, les mesurer, et voir »piels sont, dans la balance, les désordres qui l'emportent en étendue et en malignité.

Si l'état local est plus grave que l'état général, l'indication de l'intervention sera manifeste ; il faudra sans retard supprimer le foyer articulaire, cause d'infection et (l"éi)uisement pour l'organisme.

Si les lésions viscérales j)araisscnt aussi marquées (|ue les désordres articulaires, il faut s'enquérir de la subordination des accidents et de riniluence que la lésion externe exerce elle-même sur l'état général. Il est évident (niune affection ailicnlaii-e persistante est une cause jiermanente d'alïaiblisscmenl l>ar les souiVranccs et la sui)i)uralion qu'elle occasionne; elle est de jjIus une source d'intoxication à la fois spécifique et septique.

Si celle lésion externe est antérieure à celles des viscères, il n'est ])as douteux ([u'elle joue un rôle prépoiidèranl dans l'évolution du mal et (pren la snppriiiiaiil en Icinps opportun, tout peu! i-ciitrer dans l'ordre.

{') Ollif.r, Traite des rcscrliuns, [. I, p. 452.

DES ARTHRITES TUBERCUI-EUSES. 317

Dans des cas où la lésion pulmonaire n'élait venue que comme phénomène subordonné, Ollier a vu un nombre considérable d'individus se rétablir après la résection. Non seulement les accidents pulmonaires et la nutrition générale s'améliorent, mais il y a souvent disparition de la lésion pulmonaire elle-même.

Sans doute, plus lard, la tuberculose peut revenir, mais en somme la résection a donné au malade un grand bénéfice, puisqu'il a conservé son membre et gagné quelques années de bonne vie. De pareils résultais ont été oiilenus après des hémoptysies ou de graves épanchemenls pleuraux, particulièrement dans les cas apyréliques ou torpides de la tuberculose.

Ouand les lésions pulmonaires sont arrivées à la période de ramollissement, on peut encore réséquer à la condition qu'il n'y ait pas de lièvre et que le rein et le foie soient intacts, mais à mesure que les lésions s'étendent, l'indication d'opérer devient plus douteuse et bientôt il n'est plus permis d'espérer la guérison; tout au plus pourra-t-on intervenir pour alléger les soufTrances et relarder la terminaison fatale. On pratiquera alors des résections de soulagement qui débarrasseront les malades de leurs atroces douleurs sans retentir trop défavorablement sur l'organisme, grâce aux précautions antiseptiques et aux perfectionnements de la technique. Mais ces cas seront tout à fait exceptionnels, car chez les tuberculeux les arthrites sont bien plus souvent indolentes que douloureuses.

Pour réséquer avec succès, il faut, non seulement se mettre dans les conditions qui précèdent, mais encore savoir choisir le moment opportun. En principe, on peut dire qu'il est indiqué d'opérer lorsqu'il y a du pus dans l'articulation. Sans doute, chez les enfants, les abcès peuvent se résorber, mais il n'y faut pas compter ; on doit craindre l'ouverture spontanée de la collection purulente et l'apparition de la fièvre; or, il faut avant tout s'ciVorcer de pratiquer une résection antifébrile « qui sera bien moins dangereuse qu'une résection inlrafébrile, tant au point de vue du résultat immédiat de l'opération qu'au point de vue de la généralisation de la tuberculose » (Ollier).

Selon le moment où elle est pratiquée, la résection est hâtive ou tardive (Quelques chirurgiens ont conseillé la résection avant que le diagnostic fût précis, mais, dans ce cas, ce n'est point la résection hâtive qu'ils font, c'est la résection préventive exploratrice, c'est-à-dire une opération irrationnelle et pleine de mécomptes.

La véritable résection hâtive est celle qui se pratique lorsque du pus ou des masses caséeuses se sont déjà manifestement produits dans la synoviale ou dans un foyer ostéo-myélitique.

Par contre, on appellera résection tardive, celle qui sera pratiquée ajM-ès une expectalion prolongée ayant laissé aux processus destructeurs le temps d'altérer profondément la plupart des éléments normaux de l'articulation, épiphyses, ligaments.

Dans quel cas faut-il faire la résection hâtive, dans quel cas doit-on allendi-e pour n'opérer que tardivement? Rien n'est plus difficile que de répondre à cette question.

Fin somme, le point à résoudre est celui-ci : Quels sont les cas graves 1 L'analomie pathologique de la tuberculose articulaire nous enseigne qu'un grand

318 L>ES ARTHRITES INFECTIEUSES.

nombre de cas ont, dès le début, un caractère tel de gravité que le mieux serait de recourir immédiatement à la résection. Malheureusement le diagnostic n'est que très rarement assez précis; souvent de graves lésions osseuses, des séquestres cunéiformes, de grands amas de masses caséeuses échappent absolument pendant des mois, et l'on arrive à les soupçonner lorsque les désordres articulaires consécutifs sont très prononcés. A quels moments ces désordres indiquent-ils la nécessité de la résection? Cette question ne peut pas être résolue d'une manière uniforme. D'une façon générale, on persévère dans le traitement conservateur d'autant plus longtemps que le sujet est plus jeune, car il n'est pas douteux que, toutes choses égales d'ailleurs, la même aftection tuberculeuse guérit beaucoup plus rapidement chez l'enfant que chez l'adulte. Chez un homme ayant dépassé la cinquantaine, il ne faut plus s'attendre à voir guérir sans opération, même une aftection aux apparences légères (Kœnig). De plus, il faut toujours se souvenir que, chez les enfants, la résection présente l'inconvénient majeur d'arrêter la croissance du membre opéré au point que souvent, au bout de quelques années, le malade ne peut plus s'en servir.

En somme, lorsque après un an ou davantage, sous l'influence du traitement conservateur, les accidents ne se sont pas amendés ou se sont même aggravés, alors même qu'il n'y aurait ni fistules ni abcès apparents, on peut considérer raffection comme grave et intervenir. Dans ces cas, il s'agit le plus souvent de lésions osseuses et de désordres articulaires étendus.

Jiésultats gé)iéraux des résections dans la tuberculose articulaire. — Les résections ont été souvent pratiquées dans l'enfance au grand détriment de l'accroissement du membre; cet arrêt d'accroissement peut tenir à trois causes: 1" à la soustraction des organes de l'accroissement normal de l'os; 2° aux désordres anatomiqucs et aux troubles trophiques antérieurs à l'opération; 5" à la persistance de ces troubles trophiques dans les membres que la résection n'a pu mettre à même de fonctionner régulièrement (Ollier).

L'arrêt d'accroissement dépond surtout du siège de la jnasse osseuse enlevée et de ses relations avec le cartilage de conjugaison. Une résection juxtachondrale de l'épiphyse inférieure du fémur ou une résection ultra-épiphysairc, seront suivies d'un raccourcissement, sensible dans le jiremier cas, énorme dans le second.

Il y a cependant des exceptions à cette règle; un foyer d'ostéo-myélile chronicpie avoisinant le cartilage de conjugaison itourra amcnei' la prolifération de ce rartilage et compenser la j>crte de substance produite par la résection d'une parlie de l'épiphyse. De même une ostéite chronique centrale peut produire un allongement de l'os.

A l'immobilité, à la couq)ression des appareils, à rinaclivilè fonc-tionnelle vient toujours s'aj(niter un facteur très puissant, l'atrophie réilexe, consé- (juence de rinllammation articulaire. Cette atrophie peut produire à elle seule l'arrêt d'ac('roissement, et comme elle existe dans tous les cas anciens, il faut toujours mesurer les membres avant de les résé(pier pour ne pas altiibncr plus tard à l'opération un raccourcissement dont elle ne serait nullement responsable.

1»KS ARTHRITES TUBERCULEUSES. 319

En pareil cas, Ollicr a vu la résection faire disparaître l'atrophie. 11 a pu constater un (lUo)ifjement atropinrjiie consécutif, allongement qui d'ailleurs n'est pas permanent, mais représente une simple avance sur l'os sain.

A côté des changements dans la long-ueur, il convient de citer les déviations dues aux lésions opératoires du cartilage de conjugaison, aux sections, aux ablations partielles de cet organe. Dans une résection du genou, Ollier fit sur le fémur une section un peu oblique en arrière qui entama le cartilage de conjugaison. L'accroissement fut ralenti à ce niveau; il continua au contraire à la face antérieure et il en résulta une flexion secondaire du genou. Kœnig a cité des faits analogues.

La loi d'accroissement des os longs dans les membres fait bien comprendre pourquoi la résection des diverses articulations n'entraîne par un arrêt égal. Ollier, en 1861, avait « théoriquement établi que les résections de l'épaule et du poignet pratiquées dans l'enfance seraient suivies d'un raccourcissement considérable du membre, tandis que celles du coude ne nuiraient pas sensiblement à son accroissement ultérieur. »

La résection du genou au contraire doit amener un raccourcissement beau coup plus grand que celle de la hanche et du cou-de-pied. L'observation clinique a montré l'exactitude de ces belles déductions physiologiques.

Ces arrêts d'accroissement sont tellement, grands, particulièrement chez les sujets très jeunes, qu'ils constituent le meilleur argument en faveur des opérations économiques (arthroxésis, arthrectomie, gougeage, etc.).

Le raccourcissement du membre n'est pas la seule modification intéressante. La constitution anatomique de l'articulation nouvelle subit des transformations tardives qu'il faut bien connaître. La néarthrose, pour être utile, ne doit pas nécessairement ressembler à l'articulation primitive ; celle du coude ressemble plutôt à l'articulation tibio-tarsienne qu'à celle de l'humérus avec les os de l'avant-bras. Un tissu fibreux, dur et très résistant, développé à la place d'une surface osseuse, peut suffire à la mobilité physiologique.

D'ailleurs les articulations nouvelles, quand l'opération a été régulièrement sous-périostée, revêtent des types bien définis. On y trouve des énarlhroses, des gynglimes, des articulations condyliennes, des trochoïdes, etc., etc. Les énarthroses s'observent régulièrement à l'épaule et les gynglimes ont leur type dans le coude. A la suite d'une résection tibio-tarsienne, Schamacker (') a constaté la formation d'une articulation pivotante. L'extrémité du tibia était reçue dans une cavité creusée aux dépens du calcanéum.

Pour que ces articulations nouvelles fonctionnent avantageusement, il est indispensable qu'elles soient pourvues d'un bon appareil musculaire. Le jeu et l'intégrité des muscles tiennent môme une très grande place dans la formation de la néarthrose. La contraction musculaire modèle et adapte les surfaces pendant qu'elles s'organisent.

Les néarthroses, aussi bien constituées cpi'elles soient, sont longtemps exposées à des changements avantageux ou désavantageux qui tiennent à l'assouplissement ou au relâchement des capsules ou ligaments périphériques. Quelquefois la néarthrose prend un tel développement que le membre recouvre sa

(») Arch. fur klin. Chir., Bd. XVII, 1874.

320 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

iiiobililé et sa force normales, grâce à sa parfaite reconstitulion et à lintégrilé ties muscles, ({uil faudra toujours remettre en bon état le plus tôt possible à laide de l'électricité.

Ce traitement électrique devra être commencé dès les premiers jours après l'opération et continué aussi long-temps quil paraîtra nécessaire; on agira ainsi favorablement non pas seulement sur les muscles, mais sur les parties molles péri-articulaires qui seront assouplies par le jeu quotidien des moteurs naturels de l'article. D'ailleurs il ne faut pas outre mesure redouter une certaine raideur de la jointure. En perdant un peu de souplesse, l'articulation gagne plus de résistance.

Trop souvent les articulations sont lâcbes, quand les os sont maintenus en rapport constant de contiguïté: ce n'est là qu'une imperfection; mais quelquefois les membres deviennent ilottants, ballants : membres de polichinelle, membres en fléau, en battant de cloche. Les os sont unis par des iractus fibreux, souples, plus ou moins écartés. Ce ne sont pas des articulations flottantes, en réalité il n'y a pas d'articulation du tout.

OUier fait remarquer que quelques-unes de ces articulations flottantes sont accommodables ; les surfaces osseuses se rejoignent quand les muscles se contractent. Il en est d'autres qui sont incapables de se mouvoir régulièrement ; celles-là sont flottantes, actives, mais non accommodables. Enfin on désig-ne sous le nom d'articulations flottantes passives, celles qui ne sont susceptibles d'aucun mouvement actif.

Lossen {Haiidljuch der Chirurgie, Pitha loid BillrotJi) distingue encore les articulations flottantes en flottantes primitives et flottantes secondaires, selon que la laxité s'est montrée au début ou au bout d'un certain temps.

A ces troubles qui se passent au niveau de l'article, il convient d'ajouter ceux des muscles qui s'atrophient d'une façon souvent irrémédiable, surtout chez l'adulte. Chez les enfants et les adolescents, l'électricité et la gymnastique des muscles atrophiés peuvent })lus facilement redonner au membre sa vigueur.

En ce qui concerne la valeur des résections dans le trait ement des arthrites luberculeuses, il faut, pour avoir une (>|)inion précise, conq)arer ces résultats à ceux de l'expectation et de rani|)utation.

Une statistique de Billroth nous fournit à ce sujet des documents précieux.

Sur 554 cas de carie des 6 grandes articulations des membres, il compte ■101 anqiutations, 05 résections et 51)0 cas de conservation. Dans ces trois modes de traitement, le nombre des morts par phthisie a été à peu près le même. !2G,75 pour 100 après l'amputation; !2(),98 pour 100 après la résection; 28,72 pour 100 après le traitement expectant. Ces chiffres paraissent prouver que toutes les méthodes bien api)li(|uées doiment des résultais à jxmi j^rès ég-aux en ce qui concerne la généralisation du mal et la mortalité.

Mais il est très difficile d'arriver à des conclusions fermes avec les chiffres slatistiipics. Milh? causes d'erreur viennent les fausser. L'une des plus importantes ticjit à <e (ju'il est très souvent impossible de suivre les malades et qu'on ne sait pas pai- conséquent si la guérison s'est maintenue, si la dialhèse tuberculeuse n'a pas enq)oi'té le sujet en déterminant de nou\(>lles manifestations. K(enig pense que d'année en année la niortalité, par tuberculose,

DES ARTHRITES SYPiniJTIOUES. 321

des réséqués s'accroît si l)icn qu'assez rapidement ils sont presque tous enlevés. Au contraire Schmidt ^lonnard (Centralblatt fur CJàrurgie, 188l>), qui a pu suivre 116 malades, affirme qu'après deux années et quart, il n'y a plus que 4 pour 100 de tous les réséqués qui succombent à leur afl'ection. Après deux ans et demi, le réséqué guéri aurait une « lettre de franchise pour toute sa vie » .

Amputation. — Il faut sacrifier le membre toutes les fois que les parties molles sont très altérées, décollées par les clapiers tuberculeux, lorsque les lésions osseuses étant très étendues, la résection ne pourrait les faire disparaître sans entraîner de grands délabrements. L'état général de l'organisme devra tenir une grande place dans la décision du chirurgien. C'est ici que les idées de Verneuil, sur le retentissement général des opérations trouvent toute leur force ; amputer un individu trop grièvement atteint serait le précipiter A-ers le dénouement, mais dans un tel cas il faudra encore moins réséquer, car la résection est toujours assez longue à guérir définitivement et demande au sujet plus de résistance que l'amputation ; de plus, l'amputation mieux que la résection soustrait le sujet aux causes de débilitation capables d'entraîner de nouvelles manifestations tuberculeuses.

Dans les grands hôpitaux surtout il faut, par des amputations, permettre aux malades de sortir au plus tôt d'un milieu où malgré les meilleurs pansements antiseptiques ils sont exposés à toutes les causes de tuberculisation (défaut d'air pur, voisinage des phthisiques bacillaires). Enfin, lorsque la résection primitivement faite aura été suivie d'une récidive locale, il faudra amputer sans retard, à moins que les lésions viscérales ne soient très étendues et capables d'amener par elles-mêmes une mort assez prochaine.

DES ARTHRITES SYPHILITIQUES.

La question de savoir si la syphilis peut atteindre d'emblée les éléments constitutifs des articulations n'est plus discutée aujourd'hui; mais cette notion ne s'est pas introduite dans la pathologie sans quelques difficultés.

Richet, qui a écrit sur ce sujet un travail très remarquable, raconte que Ricord, en 1855, n'admettait les lésions syphilitiques articulaires qu'en supposant une fusion, un mélange de la scrofule et de la syphilis. Cette dernière affection lui paraissait incapable de produire des arthrites de toutes pièces sans être aidée parla première diathèse. Aujourd'hui nous savons très bien (nie la syphilis est une maladie infectieuse qui, à toutes les périodes de son évolution, peut intéresser les articulations. Il n'est pas sans intérêt de passer en revue les diverses phases de cette question et de voir comment, avec les progrès de la pathologie générale, se sont dégagées les connaissances que nous possédons sur les arthrites syphilitiques.

322 DKS ARTHRITES INFECTIEUSES.

Historique. — Les auteurs anciens qui ont écrit sur le mal vénérien ont si"-nalé les douleurs des jointures, mais comme ils ne distinguaient pas la syphilis de la blennorrhagie. leur description ne peut avoir pour nous la moindre valeur. Ilunter déclare d'ailleurs qu'il « n'avait jamais vu la syphilis constitutionnelle attaquer les articulations ». Babington('), l'un de ses commentateurs, admet le premier que la syphilis constitutionnelle pouvait devenir articulaire à deux périodes dilTérentes. « Il se présente des cas, dit-il, où l'inflammation de la synoviale des articulations coïncide avec des symptômes secondaires non douteux de la syphilis. Dans ces cas l'inflammation de la synoviale est aiguë, accompagnée par de la douleur, de la tension et de la rougeur superficielle; la môme afTcction s'observe fréquemment dans les cas de cachexie générale. »

Chomel en 1857 (*) signale Ihyperostose des extrémités articulaires et riiydarthrose consécutive. Il appelle pseudo-rhumatisants les syphilitiques ainsi atteints.

C'étaient là les seules notions acquises, lorsqu'en 1850 le professeur Richet écrivit son beau travail sur les tumeurs blanches.

Le premier, il affirma que la syphilis peut déterminer l'apparition de synovites et d'ostéites articulaij'cs chez des sujets qui n'étaient en rien scrofuleux. contrairement à l'opinion de Ricord, qui à cette époque nadmeltait rien de semblable. « Je n'ai jamais rencontré de cas, dit ce syphiliographe, dans lesquels le virus syphilitique ait déterminé d'une manière directe l'alTection articulaire; mais si des individus scrofuleux viennent à contracter la syphilis, il peut résulter du mélange de ces deux diathèses un état mixte qui participe de l'une et de l'autre, mais qui n'est ni l'une ni l'autre exclusivement, et si une tumeur blanche vient à apparaître, elle présente des caractères mixtes de vérole et de scrofule contre lesquels réussissent à merveille les iodures de mercure. »

En somme, Ricord nie la tumeur blanche syphiliti(pic. Richet au contraire admet et, par des observations, démontre l'existence de la synovite et de l'ostéite syphilitique épiphysaire retentissant sur larticulation.

Malgré la valeur des faits avancés par Richet, tout le monde ne fut pas convaincu; Panas, notamment dans l'article Articulation du Dictionnaire de Jaccoud, s'éleva contre cette interprétation.

Après avoir rappelé que Rusl, Galbiati et Croc([ ont l'ail (•()nnaMi(^ jtlusicurs exemples de tumeurs blanches syphilitiijues. Panas passe attentivement en revue les faits avancés par Richet. Au sujet de ses trois cas de synovites syphilitiques, il met en doute l'existence de la syphilis, et rapporte la guérison obtenue, non point seulement au traitement ioduré. mais aux vésicatoires, à la compression méthodique, aux bains sulfureux, aux douches. Les trois autres faits d'ostéo-synovite ne lui paraissent pas plus démonstratifs; dans les deux promiers, il estime (ju'il s'agissait simplement d'une ostéite complitjuée dlivdartbrose. Le troisième seul est un fait de tumeur blanche, mais l'auteur auquel Richet a emprunté son observation dit exidicitement qu'il s'agissait d'un scrofuleux ayant contracté la syi)hilis. Panas admet, en somme, lopinion de Ricord signalée plus haut.

(') IluNTEH, Traité de la sijphilis. Trad. Richclot, p. Mh. ("■') CiioMEL, Lcrons (le clinicjue incdiealc, 1807.

DliS ARTIIRITKS SYPHILITKJUKS. 323

Il affirme d'ailleurs de nouveau cette opinion en 1879, à la Société clinique, à propos d'une observation de Cottin; pas plus quen 1865, époque à laquelle il écrivit son article, il n'admet la tumeur blanche syphilitique.

Les deux variétés décrites par Richet furent cependant acceptées par Lancereaux qui, en 1870, publia la première autopsie d'arthropathie syphilitique, et montra qu'au-dessous de la synoviale pouvaient se faire des dépôts graisseux, des infiltrations gommeuses. En même temps quil montrait l'existence <le ces lésions syphilitiques tertiaires, Lancereaux donnait une l)onne étude des manifestations articulaires de la période secondaire.

Bouilly (') comme Panas nia la tumeur blanche syphilitique, et n'accepta ni les faits publiés par Richet, ni ceux que rapportaient dans leurs thèses inaugurales Dauzat et^'oisin.

Toutefois Bouilly, avec Lancereaux, admet l'infiltration gommeuse péri-synoviale, produisant une hydarthrose par irritation de voisinage. Cette irritation de la synoviale peut résulter aussi bien des dépôts gommeux juxta-synoviaux. des lésions syphilitiques du périoste et de l'extrémité articulaire; mais, dit Bouilly, il n'y a pas à proprement parler d'arthrite; il s'agit d'une simple irritation de voisinage.

Méricamp, dans son excellente thèse, en 188:2, défend les mêmes idées. <i Fort, dit-il, des observations recueillies par Fournier sous le titre de pseudotumeurs blanches sypJiilitiques, fort de l'autopsie que j'ai eu l'occasion de faire, je nie l'arthrite syphilitique tertiaire primitive et la tumeur blanche syphilitique. »

Aucune des observations de Crocq, de Richet, de Cornil, Dauzat, Voisin et Chardin, aucune de ces observations n'est concluante, et l'arthrite syphilitique n'existe pas, mais Méricamp, esprit avisé, ne nie que l'arthrite syphilitique tertiaire primitive, venue d'emblée; il ne nie pas l'arthrite consécutive, celle qui peut se développer par simple voisinage ou par l'ouverture dans l'article d'une gomme juxta-articulaire ou épiphysaire. L'aveu est bon à retenir, el nous pouvons déjà remarquer qu'en somme celte inflammation articulaire consécutive est comparable, toute proportion gardée dans les symptômes, à celle qui résulte de l'ouverture dans l'articulation d'un abcès tuberculeux.

Après le travail de Méricamp, nous devons signaler sur les lésions tertiaires des articulations, les études de Max Schuller, de ^'oIkmann, de Gangolphe {Aunales de dermatologie et de sypIiiligrapJde, 1885, p. 4i0), etc.

Pendant que les arthropathies tertiaires étaient ainsi étudiées, les lésions secondaires de la syphilis étaient l'objet de travaux intéressants parmi lesquels il convient de signaler ceux de Fournier et de son élève Vaffier sur le pseudorhumatisme, celui de Schuller qui a créé le mot bien inutile cVarthroméningitis, la thèse de Plateau, les observations de Taylor, de Verneuil et de Cheminade.

Le lecteur désireux de poursuivre cet historique trouvera d'ailleurs tous les renseignements nécessaires dans les travaux suivants :

RicoRD, Traité des maladies vénériennes, 1858. — Richet, Mémoire sur les tumeurs blanches. Mémoires de l'Académie de méd., 1855. — L.\ncereaux, Traité de la syphilis, et

(') BociLLY, Thèse d'agrégation, 1878.

324 UES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Mémoire de ht Soc. de cliir., 1805. — Taylor, Americ. journal of dermat. and syphilis, 1871. — FouRMKR. Le<-ons sur la syphilis, 1873. — VERNiaiL, Gaz. hebd. de méd. et de rhir., 187.Ï. — Vai FIER, Dauzat, Voisin, thèses do Paris, 1875. — Corml, Leçons sur la syphilis, 1879. — Plateau, Thèse de Paris. 1877. — Panas, Cottin, Gaucher, Société clinique, 1871). — MÉRicAMP, Thèse de l'aris, 1882. — Defontaine, Thèse de Paris, 1885. — M. Sciiueler. Des arUn'ojialliies sypiiiiiti(pies. Arrh. de Langenheck, 188'2. — Toussaint, Des arlhrophytes etde leurs rapi)orls avec les dialhèses rliuinatisniales, scrofuleuses et sypiiilitiipies. Thèse de Paris. 1881. — Gies, ArLhropathies sypliiiiti(pies. Deutsche Zcit. /'. Chir., l. XV, p. 589, 1881. — Mannino, France médicale, 1888. — Danjou, Thèse de Paris, 1887. — Lannelongce, Des arthrites sy|)hilili(pies. Tribune méd., 18 sept. 1887. — Kirmisson, Des arthrites syphilitiques. liullelin )néd.. 29 mai 1889, et Leçons sur les maladies de l'appareil locomoteur. — Cheminade. De l'arlhrile syphiliti<iue. Bull, de la Sur. de méd. de Bordeaux, 1889, p. 567.

De CCS nolions historiques nous pouvons déjà tirer une conclusion au sujet du nom et de la place ipie nous devons donn(M- aux lésions articulaires de la syphilis dans le cadre nosologique.

Tout d'abord il nest douteux pour personne qu'il existe réellement de vérilahlcs arthrites syphilitiques à la période secondaire. Nous connaissons aujourd hui la nature parasitaire de la syphilis qui est, au propre, dans toutes les j)hases de son évolution, une maladie infectieuse. On a décrit dans ces derniers temps des pleurésies syphilitiques, des endocardites et des péricardites syphi- Hli(iues (Ferron et Duponchel) ('). et la synovite syphilitique n'en est plus à attendre sa démonstration.

Mais convient-il d'appliquer le mot « arthrite » aux lésions tertiaires de la syphilis des articulations? En vérité, nous ne voyons pas les inconvénients de cette terminologie; sans doute Méricamp a montré, une fois de plus, que la synoviale était prise secondairement, que la lésion intra-articulairc était consécutive aux lésions du voisinage, mais les choses ne se passent pas autrement dans beaucou}) d'arthrites tuberculeuses ; les lésions de la synoviale se pro- «hiisent quand l'abcès, en s'ouvrant dans l'article, vient l'infecter et déterminer une réaction spécifique.

L'irritation de la synoviale ne présente, dit notre ami Méricamp, aucun caractère spécial. Le lait n'est pas prouvé, bien au contraii'e, puisque le traitement spécifique peut guérir l'affection; et pourquoi, d'autre part, ne pas reconnaître (pic cette inflammation de voisinage consécutive à une gomme péri-synoviale est une arthrite d'origine, de cause syj)hilitique?

Nous sommes mieux d'accord avec les auteurs précédents, Fournier,Dureuil(-), Méricamp, lorsqu'ils n'acceptent pas le mot tumeur blanche au sujet des lésions (pii nous occupent. Non, il n'y a pas de tumeurs blanches à proprement parler, et la criti(pie ipii a été faite des trois cas (h* Hiclict par Panas et Bouilly nous paraît cent fois juste; il n'y a pas tumeur blanche, puisqu'il n'y a pas de fongosités; mais le mot « tumeur blanche » a maintenant fait son temps; l'idée incertaine qu'il exprime ne répond i)as à la précision modcM-ne de la pathologie; nous ne nous en sommes servi, en ce ([ui concerne lai-llirite tuberculeuse, (jue pour saci'ilicr à l'usage, et nous irconnaissons (pic dans le (■liapilr<^ des lésions syphilili<pu^s arliculaires, il sciait déplacé. Nous lui préférons 1(> (jualificatif tirtlirop/iUiic.s. (pii nous paraît applicable aux accidents tertiaires, en réservant

(') Dui'oNCiiEi., Société méd. des iiôpilaux, 1890.

(^) DuREUiE, CnulribuHon à l'élude da j/scuilii-lumenn' blaiwhes si/))hilili<jiies. Thèse do Paris, 1881.

DES ARTHUITES SYPHILITIQUES. 326

surtout le mot arthriles aux lésions secondaires de la syphilis. Ce mot « arlhropatlîie », en ce qui concerne les accidents tertiaires, ne préjuge rien et répond également aux trois types dont parle IMéricamp, savoir, aux cas dans lesquels prédomine l'épanchement articulaire, à ceux qui sont surtout caractérisés par une ostéite épiphysaire, et enfin à la troisième forme qui rappelle larthrite sèche.

Il y a d'ailleurs quelque artifice à diviser les arthrites syphilitiques en lésions de la période secondaire et de la période tertiaire. Il n'y a pas à ce sujet de ligne de démarcation tranchée.

Il est évident que l'hydarthrose syphilitique simple, comme la plaque muqueuse, est plus fréquente pendant le temps que l'on désigne sous le nom de période secondaire, mais la plaque muqueuse et l'hydarthrose peuvent venir plus tard, sans mériter une autre description.

Au lieu de diviser les accidents articulaires de la syphilis en secondaires et tertiaires, nous croirons, avec Defontaine, rester plus conforme à la réalité en les classant suivant l'époque à laquelle ils se produisent, en allant des plus précoces vers les plus tardifs; aussi nous étudierons successivement les arthralgies, les arthrites subaiguës, les hydarthroses, les infiltrations gommeuses péri-synoviales et les diverses variétés de gommes, de périostites juxta-articulaires et d'ostéites épiphysaires syphilitiques (ostéo-arthropathies).

Arthralgies. — Elles se montrent d'habitude dans les premiers mois de l'affection. Elles se traduisent par une sensibilité plus ou moins grande des articulations, sans gonfiement, sans rougeur, sans hydarthrose. Elles consistent tout entières dans les phénomènes subjectifs d'une douleur qui, comme toutes celles se produisant dans la syphilis, est plus vive la nuit. Fournier a remarqué que la douleur de Farthralgie s'accroissait par le repos et se dissipait par l'exercice. C'est le matin au réveil que la jointure est le plus malade.

Il ne faudrait pas croire cependant que les mouvements prolongés, la fatigue du membre, n'aggravent jamais les phénomènes douloureux. Souvent il résulte d'une longue marche une sensibilité exagérée dans toute la région, dans les muscles, dans les gaines tendineuses.

Les articulations des épaules, des genoux, des poignets et du cou-dc-picd. sont les plus fréquemment atteintes (Fournier).

Outre la notion précieuse des antécédents et les signes subjectifs, deux moyens permettent de reconnaître l'arthralgie, c'est la pression )néthodique de l'article et les mouvements provoqués. La pression réveille la douleur perçue spontanément par le malade.

Ces arthralgies sont analogues aux ostéalgies, aux plcurodynies de la syphilis secondaire; mais comme ces derniers accidents, il est probable que les arthralgies ne se produisent pas sans lésion spéciale.

Les ostéalgies ont pour cause de véritables ostéites étudiées par Cornil (') et Ranvier sur des syphilitiques morts accidentellement du choléra. Ces auteurs ont constaté l'état fœtal et gélatiniforme de la moelle enllamméc. 11 en est de môme pour les arthralgies qui sont vraisemblablement des ostéites épiphysaires au début.

(') CoRML, Lerons sur la syphilis, 1879.

326 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

Ouoi qu'il en soil, le traitement spécifique réussit à merveille à les dissiper. Non traitées, méconnues dans leurs causes, ces alTections persistent pendant plusieurs semaines, mais elles s'évanouissent très vite sous l'inlkience d'une médication rationnelle.

Arthuites subaigues. — L'articulation se fluxiojuie plutôt qu'elle ne se tuméfie (Fournier). Uzie légère rougeur avec chaleur de la peau apparaît, le tissu cellulaire péri-articulaire s'empâte, une douleur vive s'accuse la nuit ; mais elle n'est jamais aussi vive que dans l'arthrite aiguë. « Les téguments ne présentent jamais cette tuméfaction rosée qu'il est fréquent d'observer dans le rhumatisme » (Fournier). Mais on peut voir, comme dans le rhumatisme, éclater un certain nombre d'accidents. Plusieurs articulations peuvent être prises en même temps que plusieurs bourses séreuses, sous-cutanées et tendineuses. C'est là ce que Fournier a appelé du pseudo-rhumatisme, du rhumatisme syphilitique (Vaffier).

Quelquefois d'ailleurs l'arthrite subaiguë peut s'aggraver et présenter les signes du rhumatisme articulaire aigu; mais le fait est exceptionnel, et lorsque le traitement spécifique est régulièrement institué, les accidents disparaissent et ne laissent après eux aucune lésion.

Il est en somme difficile de distinguer au premier examen cette arthrite syphilitique secondaire elle rhumatisme vrai. Fournier base son diagnostic sur des dilïerences, sur l'intensité des manifestations, la coexistence de la syphilis et la persistance des accidents si un traitement convenable n'est pas institué.

Le rhumatisme blennorrhagique prête moins à la confusion, car même lorsqu'il est polyarticulaire, il se localise de préférence dans une articulation pour y amener des désordres graves. Mais lorsqu'il existe chez le malade à la fois un chancre ou des plaques muqueuses et une blennorrhagie, le diagnostic devient très difficile et on n'arrive à une certitude que lorsqu'on a fait l'épreuve du traitement.

De r.'uvDAirnnîOsi'. svi'iui.ii ique. L'épanchement arliculaire d'origine syphilili({ue n(; did'ère eu rien parles symptomesdc^ rhydailhrose jtanahî; il survient en pleine période secondaire ou un peu [»lus lard, (|uelquefois deux ou (rois ans après l'accidenl initial.

Voisin estime qu'on pourrait considérer cette manifestation connue un accident (h; transition au même degré que l'iritis; le fait est vrai dans l)on nondjre de cas, mais il n'esl pas possible de poser à ce sujet vuie lègle générale, d'aulant [)lus (pie dans les arlhropathies lei'tiaires on peut aussi voir survenir de l'hydarthrose.

L'articulation du genou est le siège à })eu près exclusif de cette alVeclion, elle s'y développe lenlemenl. sourdement, disparait assez vite sous l'influence (hi traitement et i-eparaît de façon à produire une hydarihrose intermittente. « Les relouis do ralfection sont encore plus frécpuMils el |)lus p(>rsislanls lorscpH- riiyd.uihrose a diminué ou disparu si>onlaiiémenl, sa nalur(^ ayani été méconinn'; on jx-ul aloi's assistei'àla jirodiu-lion (rall(M'nali\('s (raugnicnlalion ou de diniiniilion de répancheinent, d'où il peut résuller un épaississement de plus en |>lus juMrqu('' de la ssuoviale » (Defontaine).

Non seuI(MU('nl celle hydarihrose est un accident <le Iransilion, mais encore il suryient souveni à la période tertiaire, à l'épocpie où le malade a perdu

DES ARTHRITES SYPHir.lTIQUES. 327

quelquefois le souvenir de sa syphilis, si bien que le diagnostic échappe par l'oubli de la notion causale.

On a soutenu que toujours dans la période tertiaire l'hydarthrose était un épiphénomène, un accident dû à des lésions articulaires spécifiques. Le fait est vrai dans la plupart des cas, quoi qu'en ait dit Plateau, qui donne à l'épanchement articulaire une importance vraiment trop grande, mais l'hydarthrose syphilitique simple, coexistant avec des accidents tertiaires, existe réellement.

Reclus (') en a observé un cas, et le fait suivant de Taylor en est un exemple irrécusable. Il s'agissait d'une jeune femme de vingt-deux ans, sans diathèse rhumatismale, sans blennorrhagie. Taylor constata un épanchement considérable dans l'articulation avec impossibilité absolue de la flexion. Il n'y avait pas le moindre épaississement delà synoviale, aucune trace d'infiltration gommeuse périphérique.

Taylor fit prendre chaque jour à sa malade JG milligrammes de sublimé et ô grammes d'iodurc de potassium; pendant toute la durée du traitement, qui fut de trois mois, la malade se servit librement de son genou et la guérison survint définitive.

Cette observation, malgré la présence de douleurs osléocopes de l'épiphyse et la longne durée du traitement spécifique, nous paraît être un cas évident de simple hydarthrose due à l'infection syphilitique; à ceux qui considéreraient la démonstration comme insuffisante, nous signalerons les deux faits typiques de Yerneuil [Gaz. hebdomadaire, 1875).

Dans le premier cas, l'hydarthrose s'était montrée chez un individu présentant des indices certains de syphilides ulcéreuses guéries et une légère périostose douloureuse sur le tibia. La guérison eut lieu en vingt jours par le traitement syphilitique seul. Il s'agissait d'une hydarthrose contemporaine des accidents tertiaires.

Dans la deuxième observation, Verneuil, après avoir noté que la synoviale n'est ni épaissie, ni fongueuse, signale la coexistence d'un épanchement articulaire et d'une gomme du genou, et il ajoute que la gomme ne s'est montrée que tardivement, quinze mois après le début du gonflement articulaire, lequel d'ailleurs a envahi tout d'abord le côté opposé de la jointure. La gomme n'est donc pas la cause de l'hydarthrose, bien au contraire, ajoute Verneuil, il serait peut-être permis d'attribuer à l'hydarthrose la détermination locale de l'éruption gommeuse.

Plateau rapporte une observation de Fournier dans laquelle une femme syphilitique depuis quatre ans, portant depuis deux ans une hydarthrose volumineuse et indolente, guérit complètement au bout de quatre semaines de traitement par l'iodure de potassium.

Gouget (=') a observé dans ces derniers temps quali'e nouveaux cas d'hydarthrose syphilitique secondaire dans le service de Fournier. Il conclut de ses observations que cette aflection est souvent bilatérale, que son siège habituel est l'articulation du genou et qu'elle est plus fréquente dans le sexe féminin.

D'après Gouget, l'hydarthrose débute presque insidieusement, à peu près sans

(') Reclus, Tlièse Defontaine, 1885, p. '2'2.

(-) Gouget, Quelques oliservalions d'avthrite syphUUique seeomhàrc. Annales de dermaloL, mars 1889.

328 DKS ARTHRITES INFECTIEUSES,

douleur, sans réaction inllammatoire; la marche reste possible, quelquefois inôme facile, si bien que les malades ignorent complètement cette manifestation articulaire, découverte seulement par le médecin. Dans les cas de Gouget, la durée du mal a été longue, il s'est produit dans la jointure des craquements, des frottements indiquant le passage du mal à la forme chronicpie.

La syphilis héréditaire amène des accidents analogues. Il peut se produire pondant la période infectieuse de l'afTection des synovites qui aboutissent à l'aUération, au ramollissement du cartilage. Parrot a même constaté des cas aigus dans lesquels les muscles, la peau, le tissu cellulaire, présentaient des fovers en communication directe avec le pus intra-articulaire. Gies a également décrit des arthrites aiguës répondant à la deuxième péi"iode de la syphilis.

Sans doute, dans tous ces cas on pourrait supposer que les extrémités osseuses sont malades et que l'hydarthrose n'est que la conséquence de cette altération; mais cette supposition serait tout à fait gratuite, puisque souvent on ne constate objectivement rien qui permette de songer à une pareille lésion.

Pourquoi dailleurs refuser à la syphilis, qui touche à tous les tissus, le pouvoir d'altérer la synoviale. 11 est plus logique d'accepter des faits authentiques que de se retrancher derrière des hypothèses.

La vérité est qu'il ne faut pas admettre une hydarthrose syphilitique secondaire et une hydarthrose tertiaire. Defontainc a judicieusement fait remarquer que cet accident apparaît avec ses caractères ordinaires tantôt, et le plus souvent, dans la deuxième période, tantôt et exceptionnellement à une époque ([uelconque de l'intoxication syphilitique, notamment pendant les accidents tertiaires.

DES 0STE0-.\RT1IR0PATIIIES SVPIIILITIOUES

Nous arrivons maintenant aux accidents propres à la période tertiaire, savoir : les infiltrations gommeuses péri-synoviales et les diverses formes d'osléo-arthropathies.

1° Infiltr.\tion GOMMKisi; svNoviALK. — Pfcmicr type (le Mériccunp. — Cette forme de syphilis articulaire est essentiellement caractérisée par la production lente de dépôts gommcux et l'épanchement dans la synoviale irritée par leur voisinage.

L'épanchement est l'accident (pii frappe le plus les malades; il alteint (jucl- (juefois d'énormes proportions qui peuvent diminuer et se produire avec ini caractère d'intermittence (jui n'est pas sans valeur diagnosli(pie (Richel).

L'éjiaississement péri-synovial est quehjuct'ois uniforme (Plateau), mais habituellement la synoviale conserve sa souplesse dans la plus grande partie de son étendue; les indurations gonuiieuses, mobiles et indolentes h la pression, n'y existent (pie par places. Tantôt ce sont des noyaux durs, élastiques, cliondroïdes, tantôt des corps mollasses, ayant la forme d'ovoïdes aplatis. Le siège de prédilection est le cul-de-sac siqiérieur de la synoviale du genou. Ils

DES ARTHRITES SYPHILITRJUES. 329

sont quelquefois si rapprochés de la séreuse qu'ils peuvent s'en coitïer comme pour se pédiculiser et tomber dans l'article. Toussaint (*) rapporte môme un cas de ce genre dans lequel plusieurs chirurgiens avaient cru à l'existence d'un corps mobile articulaire.

Cette infiltration péri-synoviale, aussi étendue qu'elle soil, n'cntrahie aucune réaction; les malades ne sont pas même entravés dans leur marche. La palpation, la pression, ne déterminent aucune souirrance; s'il survient des douleurs spontanées, elles sont nocturnes et généralement assez peu accusées.

Ces lésions du tissu cellulaire péri-synovial sont plus graves par leur retentissement articulaire que par leurs propres signes. Quand la synoviale est depuis longtemps le siège d'un épanchement abondant, les ligaments sont distendus, les muscles atrophiés, les cartilages altérés. Les fonctions du membre s'exercent et s'exerceront toujours dans de mauvaises conditions, car le traitement spécifique, aussi complet que soit son résultat, ne peut remédier à la laxité des ligaments et à la dégénérescence des muscles.

Les gommes péri-synoviales peuvent entrauier des désordres encore plus graves lorsqu'elles suppurent et s'ouvrent dans l'articulation.

OUier a pu ainsi attribuer à la syphilis une arthrite suppurée du coude, et Coulson (^) a vu une gomme suppurée de la partie inférieure de la cuisse, s'ouvrir dans l'articulation du genou. 11 en résulta une arthrite suppurée et la malade succomba à l'amputation du membre.

Les choses vont très rarement aussi loin, si bien que l'anatomie pathologique de la lésion qui nous occupe n'a pu être faite encore d'une façon satisfaisante. La seule autopsie connue est celle de Lancereaux; son importance est telle qu'il nous paraît indipensable de la résumer ici. Il s'agissait d'une femme pâle, maigre, cachectique, présentant dans la région sous-claviculaire gauche des ulcérations à bords réguliers, non taillés à pic, à fond blafard. L'extrémité interne de la clavicule gauche était vohiniineuse, le sternum tuméfié, les ganglions cervicaux engorgés.

La malade, sans être tuberculeuse, était atteinte d'une bronchite intense, généralisée avec emphysème. Peu à peu la dyspnée devint très accusée, une péritonite subaiguë se développa et la mort survint; à l'autopsie, Lancereaux trouva de nombreuses dégénérescences ganglionnaires, un foie syphilitique, le larynx et les bronches ulcérés.

Les deux articulations fémoro-tibiales étaient volumineuses et renfermaient chacune plus d'un verre d'une sérosité louche. Les synoviales épaissies et injectées étaient couvertes de dépôts pseudo-membraneux. La surface articulaire d'un condyle externe gauche était dans un point érodé, les cartilages des rotules étaient ulcérés, mais ces altérations n'étaient que secondaires et la lésion principale jiortait sur les tissus fibreux de l'articulation. A droite, une partie du tendon rotulien, le peloton graisseux situé en arrière de la bourse synoviale et tous les tissus filjreux qui s'insèrent au pourtour du tibia, étaieul transformés en une masse vmiforme, jaune grisâtre, élastique. Cette masse, par son aspect, sa consistance et sa structure, se rapprochait des produits

(M Toi'ss.MNT, Thèse de Paris, 1.S81, n° 129. (-) CocLSON, The Lancct, mars 1858.

330 DKS ARTHRITES INFECTIEUSES.

morbides trouvés dans lo foie; les ligaments semi-lunaires el croisés sont sains. Le genou gauche présentait des lésions semblables. L'examen anatomique des masses gommeuses articulaires démontra leur idenlilé avec les lésions syphilitiques du l'oie el des ganglions (Lancereaux, Traité de In syphilis, 2'- édit., 1877»).

Cette infdlration péri-synovialc et ces dép<Ms inli-a-arliculaires forment avec les périostites le premier type décrit par Méricamp. Le second est caractérisé par des lésions localisées dans les extrémités osseuses. Le troisième est une variélé darliu-ite sèche déformante.

Le premier groupe de Méricamp a donc pour type le cas de Lancereaux, dont uous venons de parler; après lavoir comme nous soigneusement cité, Méricarnp s'attache à montrer que si la synoviale est épaissie, injectée, tapissée de plusieurs dépôts pseudo-membraneux, (pie si les cartilages sont érodés, il ne s'agit là que d'alléralions secondaires.

Sur ce point nous sommes bien d'accord, mais il n'en est pas moins vrai (pi'il y a inflammation de la synoviale et que cette inflammation, avec ses conséquences, disparaît sous rinlluence du traitement spécifique. Cela suffit pour (pie clini(piement nous n'hésitions pas à faire de ces lésions de véritables arthrites syphilitiques. Dans les cas de ce genre, après avoir bien montré la nature, le lieu originel des désordres et l'extrême modération de la réaction inflammatoire, il n'y a vraiment (pie des avantages à appeler les choses par leur nom et à reconnaître c{u'un malade syphiliti(pie, dont le genou gontlé est le siège de cra(piements articulaires et qui guérit sous rintluence du traitement s]^ccifi(pie, présente une inflammation syphilitique de son articulation.

Des travaux récents tendent d'ailleurs à démontrer (jue la pseudo-tumeur blanche syphilitique n'est pas aussi complètement (pie Fournier le dit dépourvue d'accidents inflammatoires. Mannino [France iiuklicalc, IS8S) a raj)porté une observation dans lacjuelle l'arthi-ile et la péri-arthrite syphilitiipies étaient manifestes. Il y eut rougeur, douhMu-, tiiméfaclioii el ulcération spontanée de le peau.

A l'observation de Lancereaux Aiéricainp eu ajoute une de Ledenln. dans hujuelle il s'agissait d'une plaque dure, élasti(pie, de 4 centimètres d'étendue, placée au niveau du cul-de-sac supérieur et interne de la séreuse. Immédiatement au-dessus de la rotule se trouvait une plaque semblable. En deux mois l'iodure de |)olassiiim fit disparaître ces placpies indurées et l'épanchement arlicidaire.

Dans tous ces faits il s'agit d'iun; inlilt ration péri-synoviale S(> présenlant avec les caractères signalés j)lus haut ; dans d'autres cas (pii répondent aussi an premier type de .Méricanij), il s'agit dune pc'riostile circonsci'ite de l'extréiiiili- inléiicurc du fémur. L'(»bservali(»n de Kinnisson est nii tyi)e du gcui'e. La palp.ition du genou faisait reconnaîtrez la présence d'une certaine (piantité de licpiidc cl hi main exploratrice percevait une sensation de mollesse ([ui pernuMtait de faire < loireùla présence de fongosités. De plus, la pression décelait nu point très diuilonreux sur l'extrémité inférieure du fémur, au coté exiermv au niveau du point de rélh-xion supérieur de la synoviale.

(') EiHMisso.N, Tln''S(.' M('rir,iiii|i. l'.nis. ISS'J, p. r>7.

DKS ARTHRITES SYPHILITIQUES. 331

Plus lard, avec la diminution de la tuméiaclion du genou, Kirmisson remarqua en ce point si nettement douloureux au moment de l'entrée de la malade à l'hôpital, une petite tumeur circonscrite, immobile, dure, très douloureuse à la pression, manifestement due à de la pcriostite circonscrite.

N'y a-t-il pas dans ce fait une analogie frappante avec ce qui se passe dans les arthrites tuberculeuses qui débutent par des lésions périosliques ou osseuses? Bouilly, dans deux cas d'hydarthrose syphilitique du coude, trouva des points douloureux tenant à la même cause.

Deuxième type. — Dans ce deuxième groupe rentrent les pseudo-tumeurs blanches syphilitiques de Fournier. Les extrémités osseuses et les cartilages d'encroûtement sont seuls malades au début, mais ces lésions suffisent bien à montrer que le mal intéresse l'articulation dès les premiers jours, puisque la paroi cartilagineuse de la cavité est malade.

Toutefois il faut reconnaître que la syphilis se canlonne dans les extrémités osseuses. Dans trois autopsies très intéressantes qui mériteraient d'être reproduites m extenso, Méricamp montre l'intégrité de la synoviale et des ménisques en même temps que celle de tous les tissus péri-articulaires, muscles el téguments.

Cependant, quelle ((ue soit l'exactitude de ces détails anatomiques, il faul reconnaître que la synoviale a été influencée au moins consécutivement, puisqu'il y a eu un épanchement abondant. Il est à la fois exact et conforme au bon langage scientifique d'exprimer par le mot synovite Virrîtalion séci-rloire signalée dans toutes les observations.

Le processus morbide ne se cantonne pas dans l'extrémité arliculaire. Dans les faits cités par Méricamp, le fémur et l'humérus étaient intéressés dans une assez grande étendue et la clavicule en totalité, de telle sorte qu'on doit se demander si c'est bien par l'extrémité spongieuse que l'affection a commencé.

Il paraît probable que la lésion épiphysaire est consécutive à une lésion diaphysaire. Lannelongue (Société de chirurgie. 1881) a établi que le siège des hyperostoses syphilitiques était la région de la diaphyse voisine de l'épiphyse, le bulbe osseux, car c'est en cet endroit que l'irritation physiologique de l'os est toujours le plus marquée. A la première période, ou pour mieux dire avant l'arthropalhie, il se produit dans la diaphyse ce que Cornil a décrit sous le nom de gommes diffuses des os.

Autovu' de la gomme se fait une ostéite Fk.. i.jti. — Syiiiiiu.inf iiiiipiiyso-épipiiysaiiv

„ 'f 1 / f I r-p\ >i 1 aii>'ii,iires(ine coini)l(lfinciil latent. (D'iipi'c'S

rareliante (voy. fig. 156) sur une étendue Gai.Koipiic.)

plus ou moins grande, qui se propage au

périoste et gagne le tissu spongieux. Cette dernière lésion occasionne les

332 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

nllérations du cartilage d'enci'oûtement dont la nutrition est compromise par lostéite sous-jacente.

Mais il n'est pas nécessaire que la diaphysc soit malade pour que la syphilis intéresse l'épiphyse. Il existe certainement des gommes épiphysaires ou juxtaépiphysaires. Gaucher n'en a pas rapporté moins de six cas à la Société clinique (1879) et Goulson a constaté l'ouverture dans la cavité articulaire d'une lésion de ce genre.

Dans ces cas la synoviale est toujours plus ou moins enflammée et Ion se trouve en face de la tumeur blanche syphilitique de Richet, pseudo-tumeur blanche de Fournier.

Ces pseudo-tumeurs blanches se présentent avec des signes fonctionnels beaucoup moins graves qu'on ne pourrait le supposer. Les mouvements sont en grande partie conservés, ce n'est guère que le volume de l'articulation qui cause de la gène au malade; quand le genou est atteint, les malades boitent légèrement, mais ils peuvent continuer à vaquer à leurs occupations ; souvent même ils font de longues marches.

Ceci montre évidemment qu'il y a peu d'arthrite, mais ne montre point (ju'il n'y a pas d'arthrite du tout. L'élément inflammatoire, très atténué d'ailleurs, est consécutif à la lésion osseuse, mais encore une fois il existe et tient à la présence dans le voisinage, de l'élément infectieux de la syphilis.

Cependant la douleur est à peu près nulle à la percussion, à la palpation, à la pression; les seules douleurs articulaires spontanées sont des douleurs ostéocopes qui siègent dans l'os malade et non dans l'article, et la preuve en est dans ce fait que les phénomènes douloureux existent à une époque où il n'y a pas le moindre épanchement dans l'articulation.

Comme pour la simple hydarthrose secondaire ou tertiaire, le siège d'élection du mal est le genou, mais d'anlres grandes articulations, le coude surtout, peuvent être prises et il n'est pas rare de trouver chez le malade |)lusicurs lésions du môme ordre.

Comme pour les phénomènes lerliaires de la syphilis, l'élal local (h; laiiliropatliie ne retentit pas sur l'état général, à moins que la diathèse syphilili(jue n'entraîne d'autres accidents qui lui sont directement imputables. Toujours comme dans l'hydarthrose la guérison, sous rinlluence d'un traitement approprié, a lieu dans de bonnes conditions; l'ankylose ne se produira ([u'avec les progrès croissants de la maladie dont le caractère avu'a été méconnu, et encore a-t-on cité des cas dans lesquels la pseudo-tumeur blanche syphililiqiie s'était terminée sjionlaiienKMit jtar ivsolution.

TroisièiiK.' type. — La troisième variété d'arthropalhie décrite par Méricanqj lui a appartenu presque tout entière jusque dans ces derniers temps. Aux <leux observations (pi'il i'a|)|)orle et dont l'niH^ a|>parlient à Diunénil. Danjon, (jui a eu la bonne fortune d'éliKlici' sous la direction d(^ Lamielougue. est ^enu en 1887 en ajoulci- ciini aulres.

L'ostéo-arlhropalliic: dèjxMul, dans (;elte forme, de la syplulis héréditaire. Schuller, après avoir signalé dans cette variété de syphilis des arthrites subaiguës séreuses, avec faiidc exsudai, des inlllhalious gommeuses péri-synoviales, des arthrites provcnaul dune pèrioslite, <»sl<'il(\ ou osléo-myélite voisine,

DES ARTHRITES SYPHILITIQUES. 333

décrit les lésions épiphysaires de la syphilis tertiaire qui retentissent sur l'articulation.

Il est probable que ces lésions sont beaucoup plus communes qu'on ne l'a écrit, et ([ue la grande majorité d'entre elles nous échappent parce que l'action de la syphilis remonte à une période trop avancée pour que l'attention soit suifisamment attirée sur son influence.

Cette arthropathie syphilitique a pour caractère essentiel d'être déformante, elle rappelle un peu l'arthrite nerveuse, un peu l'arthrite sèche.

Chez le malade de Duménil, le coude droit seul était malade. La mère atteinte d'accidents tertiaires s'aperçut, quelques jours après la naissance, de la déformation du coude qui, à dix-sept ans, méritait la description suivante :

« Le coude olïVe à son côté externe et postérieur une saillie osseuse fortement accusée, située entre l'olécrâne et l'épicondyle, plus rapprochée de ce dernier et atteignant par sa partie la plus élevée le sommet de l'olécrâne. La peau qui recouvre immédiatement cette saillie est rouge. Le sommet de la saillie os.seuse est légèrement aplati. Cette saillie suit le mouvement qu'on imprime au radius et se continue évidemment avec cet os, mais elle est déjetée en arrière de l'axe du radius et forme avec lui-même une courbe à concavité postérieure, etc. »

Middeldorpf (') a également signalé, dans un travail assez récent, que dans les formes osseuses d'arthrite du coude dues à la syphilis congénitale, la tète du radius est très fréquemment prise (voy. fig. 157), tandis qu'elle est habituellement saine dans les arthrites tuberculeuses.

Chez le malade de Méricamp, ratîection a débuté à l'Age de cinq ans et a été polyarticulaire (les deux coudes et l'épaule droite). Le coude droit était si déformé qu'on pouvait songer à une luxation de la tcte en arrière ; la tête radiale, hypertrophiée, formait en arrière une saillie considérable. L'humérus présentait une saillie osseuse de 1 centimètre de diamètre à peu de distance de l'interligne radiohumérale, et au-dessus de l'épitrochléele même os portait «ne seconde saillie de forme conoïde.

Ces déformations n'empêchaient pas le membre de jouir de la presque plénitude de ses mouvements d'extension et de flexion; l'articulation radio-humérale était seule le siège d'une gêne notable et de craquements.

Certainement les arthrites déformantes d'origine nerveuse peuvent entraîner des désordres absolument semblables, mais les malades de Duménil et de IMéricamp étaient manifestement issus de parents syphilitiques. La mère du premier malade était en puissance de syphilis et avait remarqué à la naissance de son enfant, outre son état général misérable, la déformation de son coude. Celle du second malade avait perdu la luette et une partie du voile du palais dix-huit

(•) MiDDELDOHPF, Weitcve Beilrdujc znr Rcscclion clev Ellcboijenijclcnkc. Arcli. f. klin. Chir., t. XXXIH, 1 et 2, 1880.

Fig. 157. — Di'formaliou spéciale (in radins.

(D'après Gangol|)lic.) Capsnle radiali' éhrocliée; anL^iiicnlalion (In volum(> (le la diapliyse duc à rdslt'umvéliie "omiiunise.