DES ARTI1RITI-:S INFECTIEUSES

mois après la naissance de son enfant, qui à trois mois fut soigné par Trousseau, pour une éruption syphilitique guérie par le traitement spécifique.

D'ailleurs les belles études de Parrot, sur la syphilis infantile, ont montré la présence des ostéophytes qui, après la région crânienne, ont une préférence marquée pour l'extrémité inférieure de l'humérus. Il est difficile de créer une variété bien distincte en se basant seulement sur quelques observations, mais il n'est pas douteux que la syphilis héréditaire ne puisse entraîner des ostéoarthropathies dont le type doit être jusqu'à nouvel ordre considéré comme conforme à la description minutieuse qu'en a donnée ÎMéricamp.

(langolphe (') qui a fait de lostéo-arthrile syphilitique une intéressante étude, estime que les trois types décrits par jMéricamp ne sont pas très distincts; le type déformant notamment lui semble appartenir à une période seulement de l'évolution de l'affection. Pour lui la période de début consisterait dans linfil- Iration gélatiniforme de la région juxta-épiphysaire; à la période d'état il se produit des ulcérations et des perforations du cartilage d'encroûtement. Il en résulte une perte de substance tapissée par une néo-membrane rougeâtre, épaisse ; un liquide séro-purulent abondant envahit la jointure. La synoviale est enflammée, épaissie; arrive ensuite la troisième période, ou déformante; le tissu spongieux épiphysaire devient éburné, irrégulier, les îlots cartilagineux persistants sont inégalement proéminents.

Le cartilage d'ailleurs peut être lui-même primitivement malade. Les recherches de Gies (1881), de Schuller, les communications de Virchow (1884) à la Société de Berlin, permettent d'admettre une chondrite syphilitique avec ou sans lésions concomitantes du tissu sous-jacent.

Gangolphe ne nie pas positivement l'existence de l'arthropalhie caractérisée par la présence de dépôts gommeux périsynoviaux, mais il pense que dans les observations de ce genre il y avait aussi des lésions osseuses inaperçues. Toutes les localisations articulaires de la syphilis tertiaire devraient être, pour cet auteur distingué, rangées sous un type unique allant de l'infiltration gélatiniforme de la région juxta-épiphysaire jusqu'aux déformations de la dernière période en passant par rinllammalion de la synoviale, ré|)anchemenl d'un liquide séro-purulent ou purulent, la destruction du cartilage. En somme il y aurait toujours osléo-artlirite à une période plus ou moins avancée. Les figures ci-jointes, enq)runtées à Gangolphe, montrent les types {)rin(ipaux de ces lésions (voy. fig. 150 et 157).

Dans la belle autopsie qu'a faite le chirurgien lyonnais, il lui a été possible de bien préciser anatomiquernent les caractères ditVéï-cnlicIs de la pseudotumeur blanche syphilitique et de l'ostéo-arthritc tuberculeuse.

Dans les deux cas, la lésion débute fréquemment dans le tissu osseux pour envahir consécutivement la joint in-e. Dans l'arthrosyphilose, on trouve un noyau gommeux, d'aspect gélatineux, myxomaleux, avec points jaunes au centre sans séquestre appréciable.

Dans rarliii-olubcreulose, le tubercule éjiiphysaire est toujours accompagné «l'une néerosc plus ou moins étendue avec volumineux séipu-stn^s; il y a de la suppuration, une caséilicalion élfiidnc.

(•) (iANGOLi'in;, Sociôlé ,'iii.iloiiii(Hi(' ''«^ I^aris. 188Î). Contrrrs fronçais i\o diir., ISSi.

DE L'AUTHIUTE BLENNORRHAGIQUE. 335

Les cartilages sont décollés dans la tuberculose articulaire, ils sont adhérents dans la syphilose. La synoviale tuberculeuse est épaisse, couverte de Ibngosités, dans la syphilis elle est surtout vasculaire, à peine villeuse: enfin les ligaments détruits par les fongosités dans la tumeur blanche sont respectés par l'arthrosyphilose.

Quoiqu'il en soit, maintenant que pour jeter dans notre description toute la clarté désirable, nous avons, dans les arthropathies syphilitiques, établi des divisions théoriquement distinctes, nous devons, pour rester dans la réalité clinique, mettre en garde le lecteur contre le caractère toujours trop absolu de ces descriptions schématiques. Les formes se mélangent entre elles, à l'ostéopathie peut se joindre la gomme synoviale; l'hydarthrose venue subitement peut en distendant la séreuse occasionner des douleurs capables de dérouter le diagnostic. C'est surtout dans les cas anciens qu'on rencontre cette accumulation de lésions péri-synoviales, osseuses et articulaires. La deuxième des observations de Richet est un type de ce genre mixte. Le fémur était très gonflé et le siège de douleurs vives, la synoviale était épaissie ; un véritable corps étranger paraissait vouloir s'en détacher et tomber dans la cavité articulaire. Tout rentre dans l'ordre sous l'influence dun traitement approprié. Ce dernier caractère constitue, avec lindolence du mal et la notion étiologique, le trépied sur lequel il faut asseoir le diagnostic. Ces notions devront être toujours bien présentes à l'esprit, surtout dans les cas mixtes et complexes d'une appréciation difficile.

DE L'ARTHRITE BLENNORRHAGIQUE

L'arthrite blennorrhagique peut être considérée comme un type d'arthrite infectieuse; la présence du gonocoque de Neissera été démontrée dans l'articulation malade, et la marche clinique de l'affection montre bien ses relations avec l'infeétion générale qui accompagne la blennorrhagie.

RicoRD, Leçons du lundi. Gazette des Mpit., 1848. — Bauchet, Arthrite blennorrlKiiiiquc suppurée. Soc. de chirurgie, 1862. — Fournier, art. Blennorrhagie du Dict. de Jaccoiid, 1860. — Dupont, Tht-se de Paris, 1871. — Fourestié, Gaz. mcd. de Paris, 1875. — Gosselin, Clinique de la Charité, 1870, et Gaz. des hùp., 11 nov. 1880. — Talamon, Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878. — Brun, Thèse de Paris, 1881. — Landouzy, Semaine médic, 1882. — Martin (de Vevey), Pyogénie dans la blennorrhagie. Tlièse de Genève, 1882. — De Lapersonne, Des arthrites infectieuses. Thèse d'agrég.. 1880. — Patris de Broë. Thèse de Paris, 1889.

Historique et pathogénie. — Baglivi et, après lui, Ilunter et Swediaur signalèrent les premiers les rapports de la gonorrhée et de la goutte.

Ricord, Cullerier, Yelpeau, Foucart, Brandes (de Copenhague), s'occupèrent successivement de cette affection. Grisolle, Ravel, Hervieux, Bonnet, en avaient fait une élude clinique approfondie, lorsque eut lieu devant la Société médicale des hôpitaux la discussion bien connue à laquelle prirent une part

336 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

brillanle Peler, Fournier, Lorain, cL d'autres dont nous retrouverons les noms et les doctrines.

Jusque dans ces derniers temps la nature de l'arthrite blennoi-rhagique a été discutée, mais l'accord ne peut maintenant tarder à se faire à la laveur des découvertes de la bactériologie qui a monti'é le rôle de l'agent infecticnix ilans la production de l'atrection. Nous ne rappellerons que pour mémoire et dans un intérêt purement historique les diverses théories émises à ce sujet.

[" Le rhumatisme blennorrhagique serait pour quelques-uns une simple coïncidence de la blennorrhagie et de l'attaque de rhumatisme (Thyry, 1856; Bouiliaud, 1867-1808). C'était là une simple hypothèse qui ne pouvait tenir devant l'examen des faits.

2" La diathèse rhumatismale est réveillée par la blennorrhagie ou par l'état génital (Lorain, Peter) ('). Cette opinion, exposée en 1866 devant la Société médicale des hôpitaux, est adoptée par Guéneau de Mussy, Hervieux. Cette théorie peut répondre en appai^ence à un certain nombre de faits, mais malheureusement elle n'explique rien.

Comment, par (juel mécanisme le rhumatisme latent esl-il ainsi mis en évidence?

5° Lasègue s'attache à démontrer que le rhumatisme blennorrhagique est une forme du rhumatisme pyogénique; pour lui, l'arthrite gonorrhéique est une pyohémie atténuée. Cette opinion très judicieuse conduit directement à la théorie actuelle. Elle a été adoptée par Paget, Holmes, Barwell, et plus récemmment par Talamon {Revue mensuelle de médecine et de chirurgie, 1878). L'idée de Lasègue est juste en principe, mais le mot « pyogénique » est excessif; les arthrites suppurées de la blennorrhagie sont en somme la grande exception.

4" L'hypothèse d'une diathèse blennorrhagique admise par Lorain et ses élèves renfermait la plus grande part possible de vérité à l'époque où elle a élé conçue; cette diathèse passagère serait comparable à celle de la syphilis, elle pourrait atteindre tous les viscères, toute l'économie.

T)" De cette diathèse blennorrhagique à l'idée de l'infection, il n'y avait (prun pas qui, pour être franchi, avait besoin des études modernc^s. Il est aujourd'hui démontré que la virulence de la blemiorrhagie dépend de microbes arrondis, relativement volumineux, découverts par Neisser (^) (1879-188!2), (pii les a appelés gonococd. Les recherclies de Neisser ont été vérifiées par maints oljservateurs, <piel(pu's-uns ont même réussi à reproduire expérimentalement l'affection en injectant des cultures de microljes (Boka'i et Bocharl).

Pétrone a trouvé, dans 1«> liquide extrait des genoux de deux malades atteints de rhumatisme blennoi'rliagique, les éléments infectieux de l'urèthre. Kammerer ('•), à la clinifiuc de Fribourg, est arrivé au môme résultat. Il a constaté la présence du microbe de Neisser dans le conteini d'une arthrite bliuinorrhagi(pie encore récente; dix-huit jours après, il dut faire l'artlirotoniie et ne retrouva plus l'agent infectieux; il en conclut que les résultats négatifs ol)tenus par beaucoup d'auteui-s tiennent à ce (pi'ils ont examiné des cas tro|) anciens.

(') Société médicale des hùi»ilaux, 1800-1807.

(*) NinssER, Die Mirrnrnrrcn de (loiioiihra'. (.'cntrull/lall fiir iiicd. W'iss.. 1870, cl Di'ulsclic riicd. V'crhitndl., |S8'.i.

O Kam.MEHEH, Ccnlrolhlnll f. Chir., lS8i.

DE L'ARTimiTE BLENNORRIIAGIQUE. 337

Bousquet (de Clermont-Ferrand) a d'ailleurs confirmé les travaux de Pétrone et de Kammercr et trouvé le g-onocoque de Neisser dans une arthrite blennorrhagique de l'articulation sterno-claviculaire.

Il est donc bien évident, d'après ces derniers auteurs, que la lésion articulaire dans la blennorrhagie est la conséquence d'une infection générale dont le siège initial est dans les organes génitaux, et ce qui prouve bien la spécificité du gonocoque, c'est que son action est indépendante de la région dans laquelle il se développe tout d'abord.

Des malades atteints de pannus granuleux après avoir subi l'inoculation blennorrhagique curative, ont présenté des arthrites infectieuses.

De Lapersonne cite dans sa thèse d'agrégation plusieurs cas typiques de ce genre, notamment un fait de Poucet publié dans les Archives cVoplithahnologie, 1881, et méritant d'être retenu par son importance et sa netteté.

Ce fait concerne un Arabe de trente-cinq ans, de constitution robuste, n'ayant jamais eu d'antécédents rhumatismaux, qui subit l'inoculation blennorrhagique du côté gauche pour un pannus granuleux.

Les deux genoux se prennent l'un après l'autre, deviennent très douloureux et sont le siège d'un épanchement abondant. Poucet traite l'ophthalmie purulente et, à mesure que la sécrétion du pus diminue, voit disparaître les douleurs articulaires.

Deux mois après le malade revient à l'hôpital, demandant pour l'œil droit le traitement heureux de l'œil gauche; on fait une nouvelle inoculation blennorrhagique, et huit jours après se produisent sur le genou du même côté des phénomènes d'arthrite analogues aux précédents. Ils disparurent aussi avec la sécrétion purulente de la conjonctive {Archives d'ophthalmologie, 1881).

La théorie qui découle des faits de Pétrone ('), Kammerer, Bousquet, Poucet, est donc au moins très séduisante, mais il faut malheureusement reconnaître que beaucoup d'excellents observateurs tels que Erlich, Vogt, Kraske, cherchant à vérifier les affirmations précédentes, sont arrivés à des résultats contraires.

Aubert (de Lyon) n'a pas trouvé le gonocoque dans le liquide articulaire d'un malade ponctionné trente-six heures après le début de l'arthrite blennorrhagique, et toujours, dit-il, cette recherche, faite dans des cas également favorables, lui a donné des résultats négatifs.

Dieulafoy et Vidal ont ensemencé de leur côté du liquide extrait par ponction d'une arthrite blennorrhagique. Ils n'obtinrent pas de culture du gonocoque spécifique.

Enfin, plus récemment, Guyon et son élève Janct (') ont montré que dans quatre faits bien certains d'arthrite blennorrhagique, le micro-organisme de Neisser n'existait pas. Ils en ont conclu que la cause de l'arthrite réside non dans la présence du gonoco([ue lui-même, mais dans l'action sur l'articulation malade des produits solublcs sécrétés par ce microbe au niveau de la muqueuse uréthrale. Dans le cas d'arthrite aiguë phlegmoneuse, il existe, disent-ils,

(') Pétrone, Sulla natura pardsit. dclV arlhvila hlennorrhagica. Rcv. clin- di Boliva, fév. 1885. (-) Bousquet, Société do chiriiri;ie, 28 cet. 1885.

(^) Guyon et Janet, Arlhrilcs blcnnorrhagiques sans gonocoques. Ann. des maladies géniloiirinaires, 1880.

Traité de chirurgie. — III. 22

338 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

évidemment des microbes, mais il est probable que ces microbes sont représentés non par le gonococjue, mais par des micrococci pyogéniques partis de lurèthre où ils cohabitent avec le microbe de Neisser. D'ailleurs Bockart (') cl Gerheim (*) ont trouvé dans d'autres complications suppuratives de la blennorrhagie non les gonocoques, mais les microbes ordinaires de la suppuration.

Les avis sont donc partagés; les uns admettent que le gonoco([ue est la cause, l'élément essentiel de l'arthrite; les autres font de l'arthrite un accident infectieux dépendant des autres organismes contenus dans l'urèthre, où ils forment les colonies microbiennes décrites par Legrain. Celte opinion a été défendue en 1889 par Patris de Broé.

L'irritation entraînée par le gonocoque est la cause occasionnelle qui rend ces microbes nocifs à la suite des altérations de la muqueuse; un traumatisme tel qu'un cathétérisme maladroit, produisant une éraillure de l'urèthre, donne lieu à des arthrites qui ont la même pathogénie que celle que nous étudions.

Ces deux théories différentes nous paraissent également capables d'expliquer les faits pathologiques. La dernière a pour elle les observations négatives de beaucoup d'auteurs; la première, l'affirination précise d'observateurs sérieux. Attendons pour juger.

D'ailleurs, quelle que soit la large part du gonocoque et des autres microbes dans la production du rhumatisme blennorrhagique, il n'en faut pas conclure que la présence de l'arthrilisme soit indifférente. Un blennorrhagique entaché de diathèse rhumatismale offre aux agents pathogènes des articulations mieux préparées, et dans la prédisposition du sujet à ces manifestations articulaires, il faut rechercher la raison des variétés cliniques que présente l'arthrite blennorrhagique.

Étiologie. — Quelles que soient les opinions émises sur le rôle des microbes de lu suppuration et du gonocoque, il est inconlestable que l'arthrite est surtout fréquente pendant la période d'activité des blennorrhagies uréthrales. Il est donc bien certain que la cause première, essentielle, de l'apparition des arthrites blennorrhagiques est la blennorrhagie, mais il existe à côté de celte cause fondamentale des causes secondaires adjuvantes qui peuvent rendre compte « de la disi)roportiou évidente qui existe entre le nomlu'c si grand tles blennorrhagies et le chillrc relativement peu considérable des accidents rhumatismaux » (Brun).

Est-ce la diathèse arthriticpie (jui force la blennorrhagie à devenir articulaire (Pelcrj, ou bien, conformément à l'opinion de Fournicr, (Juintpuuul et de beaucoup d'autres, cette diathèse est-elle absolument sans iniluence?

Le froid et le traumatisme tiennent la première place parmi les causes adjuvantes; on trouve chez beaucoup de malades cette notion étiologi(iue particulièrement dans la forme aiguë de la maladie (I)uplay et Brun).

Du[)lay a fait judicieusement remarquer (|ue beaucoup de ces arthrites sont méconnues dans leurs causes vérita])Ies; le malade traumatisé se fait admettre dans un service de chirurgie où la blennorrhagie passe inaperçue.

C'est pour une raison analogue (jue plusieurs auteurs, l"'oucart, Brandes ("'),

(') Bockart, Monalshcflc f.prakt. Dcrniatoltyjic, ii" 11), 1X87.

(*) Gkhiieim, Verhtnidlung dur piv/s. incdir. Gcscltschdfl. I. Wl. W'cnil slxuiii;.

Q) liHANUES, Arc/i. (/en. de méd., 1854.

DE l'arthrite BLENNORRIIAGIQUE. 339

Rollel, Diday, n'onl pas rencontré chez la femme un seul exemple d'arlhropathic jjlennorrhagique. Ouelques-uns ont mOme considéré celte complication comme absolument propre au sexe masculin. Ricord, Gullerier, Fournier, en citent à grand'peine quelques exemples, et le premier auteur a cru devoir expliquer la rareté des affections articulaires chez la femme par la rareté de l'uréthrite. Rien n'est plus inexact que cette immunité du sexe féminin. Brun, sur 20 observations, cite 15 cas observés chez la femme. On rencontrera toujours une proportion à peu près semblable si l'on examine avec soin les organes génitaux de tous les rhumatisants.

Peut-être d'ailleurs suffit-il, pour produire l'affection qui nous occupe, d'une simple inflammation vaginale ou utérine, d'une uréthrite quelconque sans gonocoque? Mais dans tous les cas, l'arthrite qui mérite cliniquement le nom de blennorrhagique, l'arthrite génitale, est relativement commune chez la femme (Brun).

L'abondance de l'écoulement serait, d'après Rollet, d'une grande importance. Pour lui, avant l'éclosion de l'arthrite, le canal est douloureux et la blennorrhagie est à la période aiguë, celle de l'écoulement abondant. Fournier s'est élevé contre cette opinion; il estime que dans la moyenne des cas l'écoulement qui prélude au rhumatisme n'est que moyen, et même, dans 8 cas sur o9, le suintement était « très faible, minime, insignifiant, ignoré du malade ». Duplay et Brun acceptent et confirment cette opinion.

Quelques auteurs (Fourestié) ont cherché à établir qu'à un écoulement aigu correspondait une arthrite aiguë ; à une gonorrhée chronique, une forme lente, peu inflammatoire, de la lésion articulaire. Il n'en est encore rien ; sur '20 cas d'arthrites aiguës (Brun), dans plus de la moitié l'uréthrite était à peu près insignifiante et souvent même, chez les femmes, avait dû être attentivement recherchée.

Toutes les articulations peuvent être frappées par la blennorrhagie, le genou et la tibio-tarsienne y sont particulièrement exposés, mais aucune n'en est exempte, les articulations du pied, des phalanges, la sterno-claviculaire, sont aussi quelquefois le siège du mal.

L'arthrite sterno-claviculaire est assez rare, mais quand elle existe elle est en quelque sorte caractéristique, et à ce sujet il est intéressant de noter que la même articulation est le siège de prédilection de l'arthrite puerpérale.

Les statistiques combinées de Foucart, Brandes, Rollet, Fournier, donnent les chiffres suivants :

Genou 83

Tibio-tarsicrinc 52

Doigts et orteils 25

Coxo-fémornlc lli

Poignet 14

Épaule -12

Coude 11

Tcmporo-maxiilali'o G

Articulations du i)ied 5

Sacro-iliaque 4

Sterno-claviculaire 2

Péronéo-tibiale 1

Symptomatologie. — Pour la clarté de la description, il faut établir

340 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

quatre variétés d'arthrite blcnnorrhagiqiie : 1" YarthraJgie ; 2" Vhijdarthro.^e; 5° Yarthrite aiguë; ¥ ïarthrite suppuréc.

Nous passerons immédiatement en revue les symptôrties propres à ces diverses formes sans nous arrêter spécialement sur Tanatomie pathologique (pii, en dehors de ce que nous avons dit plus haut des gonocoques, est tout entière à faire. Use produit très vraisemblablement, dans le cartilage d'encroûtement et la synoviale, les modifications qui caractérisent les affections indammatoires aiguës des jointures. Les exsudats peuvent se résorber ou s'organiser. Dans le second cas, on se trouve en présence de l'arthrite plastique ankylosante (Gosselin).

1» Arthralgie. — L'arthralgie consiste dans l'apparition de simples douleurs articulaires. L'examen le plus minutieux ne révèle rien d'anormal dons la jointure, qui garde la plénitude de ses mouvements. La douleur est plus vive le matin, où elle gêne les fonctions du membre, mais sous l'influence de la marche elle peut diminuer ou disparaître pendant toute la journée. L'arthralgie peut intéresser plusieurs articulations, les phénomènes douloureux sont quelquefois vagues et ambulants et présentent ceci de remarquable qu'ils sont souvent très persistants et rebelles aux médications les plus variées.

Cette forme peut se rencontrer à toutes les périodes de la gonorrhée. Elle s'exaspère parfois de temps à autre avec les recrudescences de l'affection.

!2« Hydarturose. — L'hydarthrose présente une préddection toute particulière pour l'articulation fémoro-tibiale, et c'est dans le genou que Swediaur fit la découverte du rhumatisme blennorrhagique. L'hydarthrose apparaît d'habitude brusquement sur l'un des genoux et quelquefois sur les deux à la fois; ses symptômes sont ceux de l'épanchement intra-articulaire vulgaire tels <pie depuis longtemps les a fait connaître Velpeau : distension de la synoviale, de son cul-dc-sac sous-tricipital surtout, fluctuation, choc rotulien, déformation. L'indolence est quelquefois complète, d'autres fois mitigée par des douleurs légères. Il n'y a ni réaction locale, ni troul)les généraux d'aucune soi-le.

Laboulbène (') a constaté que le liquide de l'arthrite blennorrhagique est d'un jaune foncé, constitué par de la sérosité visqueuse, alcaline, louche et purulente, sans mucine, tandis que le liquide de l'hydarthrose ordinaire est un simple mélange de synovie avec un licjuide séro-librineux citrin, analogue à celui de la pleurésie aiguë.

La véritable caractéristi(jue de cette affection est dans sa marche extrêmement lente, dans sa désespérante chronicité. Elle peut résister pendant i)lusieurs mois aux médications les plus énergiciues.

Quehjuefois son évolution est traversée par des })oussées aiguës qui lui donnent les allures du rhumatisme vulgaire aigu ou subaigu, avec son cortège inflammatoire, les douleurs vives qu'il occasionne, ses phénomènes gcMiéraux. Dans ce cas, le malade paraît aux jjrises avec une attaque de rhumatisuu^ ordinaire, mais en dehors de la notion causale d'autres indications conduisent au diagnostic. Fournier et beaucoup d'autres ont bien montré que le rhumatisme blennorrhagi(pie ne se généralise pas au même degré <pu^ le rliunialismc ordinaire; sans doute les arthrites gon()rrhéi(pies piMivent être uiulli|tles,

(') Labocliikm: Du liquide rctifcrmc dans inrliculnlion du r/cuou pendant le cours du rhumatisme blcnnorrha(/i(jue. Bull, de l'Acad.de mec/., 1G juillet 18T2.

DE l'arthrite BLENNORRHAGIQUE. 341

mais bien rarement plus de deux ou trois articulations sont prises à la fois, tandis qu'il n'est pas rare de voir le rhumatisme ordinaire intéresser un très grand nombre de jointures.

Do plus, le propre de la diathèse rhumatismale est la mobilité, tandis que l'arthrite blennorrhagique est fixe; elle s'attache étroitement à l'articulation frappée et n'olïrc pas ces douleurs rapides, ce transport intégral (Fournier), si fréquent dans le rhumatisme simple. Enfin, et cette autre ditîércnce est l'élément principal du diagnostic, les articulations frappées par la blennorrhagie guérissent bien plus difficilement que lorsqu'elles sont atteintes par le rhumatisme.

0" Arthrite aiguë. — Cette forme, beaucoup plus commune qu'on ne la cru jusque dans ces dernières années, a été soigneusement mise en lumière par Dupîay et Brun. La description qu'ils en ont donnée doit être acceptée intégralement, et nous nous ferons un devoir dé la résumer.

Souvent l'arthrite est précédée par des accidents douloureux, arthralgiques, qui constituent une véritable période d'invasion, puis brusquement se traduisent les phénomènes aigus à la période d'état. Les malades endormis bien portants sont réveillés par une douleur soudaine qui s'accompagne d'un gonflement rapide entraînant la déformation et l'impuissance du membre. Cette douleur, très vive dès le début, garde longtemps son intensité et se calme peu par le repos. Elle est la nuit plus aiguë, plus insupportable que le jour, et devient atroce sous l'influence des mouvements provoqués.

La pression sur les parties accessibles de l'articulation l'exagère encore et l'exploration, difficile pour cette raison, doit être faite avec douceur.

La tuméfaction suit la douleur de très près, elle est sensible surtout dans les culs-de-sac synoviaux qu'elle dépasse facilement, au point de se propager par exemple jusqu'au tiers supérieur du bras et inférieur de l'avant-bras quand l'articulation du coude est intéressée.

La cause de ce gonflement doit être cherchée dans l'état des tissus périarliculaires. C'est l'infiltration du tissu cellulaire qui produit la plus grande partie de la tuméfaction. Il faut y ajouter le gonflement des extrémités osseuses signalé par Lasègue et son élève Diday ('), par Vœlker {^), par Bouilly et Mathieu, qui sur ce point ont communiqué à Brun des observations démonstratives.

La peau fluxionnée ne tarde pas à rougir. La température locale s'élève comme s'il se formait sous la peau une collection liquide, suppurée, pouvant d'ailleurs donner lieu à une sensation de fausse fluctuation.

Ces désordres locaux suppriment évidemment les fonctions du membre, qui se place dans la position de repos, demi-flexion, position intermédiaire entre la pronation et la supination, etc., etc.

C'est ici le moment de parler des accidents généraux de l'arthrile blennorrhagique. Fournier s'est appliqué à montrer qu'ils présentaient des particularités notables ; d'après lui, les sueurs si abondantes dans le rhumatisme aigu manquent dans l'arthrite blennorrhagique ; les urines restent normales, le sang ne devient pas couenneux, mais Fournier, en écrivant ceci, n'avait en vue

(•) Diday, Thèse de Paris, 1875.

(-) WtELKER, Thèse de Paris, 1868.

342 DES ARTHRITI<:s INFECTIEUSES.

que l'hydaiihrose et le rhumatisme g-onorrhéique subaig-u, non l'arthrite aiguë. Dans ce dernier cas, les accidents généraux sont, à très peu de choses près, les mêmes que dans les inflammations articulaires purement rhumatismales.

Quelquefois, arrivée à ce degré, l'arthrite rétrocède spontanément et marche vers la guérison; mais souvent les lésions s'accentuent et entraînent dans l'appareil ligamenteux articulaire des désordres qui se traduisent par des frottements, des mouvements de latéralité ou de rotation anormaux, (iosselin attribuait, dans un cas d'arthrite du genou, les mouvements de latéralité à la destruction des ménisques semi-lunaires. Le fait est à la rigueur possible, mais il est plus simple d'admettre un relâchement dans le tissu fdireux périarticulaire. capsules et ligaments. En môme temps que les parties molles, le squelette est aussi le siège d'altérations inflammatoires. L'os est gonflé, infdtré, le cartilage détruit, usé ou érodé f)ar places, en contact avec les exsudais fibrineux épanchés dans l'arliculation.

De l'évolution ultérieure de ces lésions inflammatoires dépend la terminaison de l'arthrite, qui est ou résolutive, ou plastique ankijlosante ou destructive.

La première variété est exceptionnelle, la forme ankylosante est de beaucoup la plus commune. Gosselin a eu le mérite de la bien mettre en relief; il a montré qu'après la disparition des phénomènes inflammatoires, l'article présente à la mobilisation une résistance toujours croissante qui tient à la production et à l'organisation de Iractus fibreux intra-articulaires.

Cette forme plastique ankylosante est surtout la conséquence des arthrites aiguës avec gonflement osseux et périostique, si bien que souvent avec Tankylose on trouve une hyperostose épiphysaire déformant le membre. Fournier (') a signalé dans la blennorrhagie une arthrite de forme noueuse ou goutteuse.

Besnier pense que ces saillies sont dues à une périostite externe des extrémités articulaires. Ces cas n'ont d'ailleurs été signalés qu'aux petites articulalions de la main et du pied.

La forme destructive est aussi rare que la forme plastique est fréquente. Ouand celle terminaison a lieu, on se trouve en présence de l'arlhrile suppvu'ée, niée à tort par RoUet et A'crlker.

4" AirmiuTE suppuréi:. — Les cas d'arlhrilc suppuréc ne sont pas nombreux; mais il en existe d'al)Solument aul]ienli(pies, et il nVst j)lus permis de douter de cette variélé après les fails de \'el[)eau, l'\)urnier, Ijauchel, Richard, analysés dans le mémoire de Talamon. Dans sa thèse sur les arthrites infectieuses De Lapersonne en a rapporté de nouveaux c\emi)les, noiamment le cas d'Eisenmann, <[ui perdit sou malade.

Haslund {Archives île Virrlion\ ISSi;, p. .')47) fait connaître quatre observalions de pyarihrose bhMuiorrhagiipie, et Landouzy en a recueilli un fait très intéressant concernant l'arliculalion sierno-claviculaire. Il s'agissait d'une jeunes fille (le dix-neuf ans atteinte d'une vaginite très intense et présentant successivement une arlliralgie scapulo-humérale, une synovite de la gaine des fléchisseurs, et une tuméfaction de l'articulation sierno-claviculaire. Redoutant

(') I"<if :i:.Mi;i!, ('(lulrilinliun à l'rtiulr du rluiiu(itis)ne hloinorrluKjiijxe. Annales de dermatologie, iXti'J.

DE l'arthrite BLEXNORRHAGIQUE. 343

à ce niveau l'ulcération de la peau tendue et luisante, Landouzy fit une ponction aspiralrice et retira une cuillerée de liquide scro-purulent. La guérison de tous ces accidents se fit attendre quatre mois.

Cette variété d'arthrite présente une gravité toute spéciale, car quelquefois la terminaison a été fatale, et souvent elle a nécessité l'amputation du membre. Le malade d'Eisenmann mourut dinfection purulente; celui de Fournier, atteint d'une arthrite blennorrhagique très aiguë, mourut d'une fièvre typhoïde intercurrente. A l'autopsie on trouva l'articulation pleine de pus, les cartilages altérés et détruits en plusieurs endroits. Le malade de Richard (') avait le genou droit rempli; la synoviale trop distendue se rompit au niveau du cul-desac sous-tricipital, et toute la partie inférieure de la cuisse fut infiltrée par le pus articulaire. On fit l'amputation, et on constata de profondes altérations dans l'articulation.

Il convient donc de considérer la suppuration comme un grave accident dans l'évolution du rhumatisme blennorrhagique. En cela il n'y a rien qui doive nous étonner après les données pathogéniques que nous avons exposées; il est même probable que si la cause avait toujours été soigneusement recherchée, on aurait trouvé plus souvent la blennorrhagie à la base des arthrites suppurées, dites spontanées.

Diagnostic. — La notion de la cause est évidemment le meilleur signe pour le diagnostic; mais cette notion ne suffit pas, il est évident qu'une afï'ection articulaire intercurrente peut survenir chez un blennorrhagique.

II faut donc, pour aboutir à un diagnostic incontestable, s'attacher à rechercher dans les diverses variétés d'arthrite blennorrhagique les signes suivants : la limitation des accidents à un petit nombre de jointures, l'absence de délitescence, de migrations d'une jointure à une autre ; l'apparition d'une hydarthrose soudaine à poussées rapides, avec des périodes de décroissance brusque et d'augmentation rapide, l'apparition d'accidents très aigus sous l'influence du traumatisme et du froid, la production de l'ankylose consécutive à un gonflement osseux et à des exsudats plastiques intra et péri-articulaires.

Toutes les fois qu'on rencontrera un ou plusieurs de ces symptômes principaux, on examinera soigneusement les organes génitaux, à plusieurs reprises, afin d'en retrouver la cause.

L'arthrite aiguë blennorrhagique est surtout facile à confondre avec l'arthrite traumatique ou rhumatismale a frigore. Quelquefois même la tuméfaction péri-articulaire et les signes généraux sont tels qu'on la confond avec un phlegmon diffus ou une grave lymphangite.

Les inflammations des gaines synoviales peuvent aussi en imposer pour une arthrite ; il faudra, pour ne pas s'y tromper, chercher par la pression à réveiller la douleur exactement au niveau de l'interligne articulaire et en propulsant les extrémités l'une contre l'autre sans faire jouer les muscles.

L'arthrite traumatique se développe moins vite que l'arthrite aiguë, à moins qu'elle ne succède à une plaie pénétrante septique de la jointure qui ne pourra passer inaperçue. La contusion d'une articulation produit rapidement

(' Tala.mon Revue mensueUc de mcd. et de chir., 1878.

344 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

un épanchement sanguin intra-articulaire, mais il faut plusieurs jours pour que les phénomènes inflammatoires deviennent très marqués, tandis qu'ils se développent immédiatement et avec grand fracas dans l'arthrite aiguë blennorrhagique.

L'arthrite a frigore est aussi plus lente dans son développement, et rarement elle se localise sur une seule jointure comme la blennorrhagique qui est tenace, fixe autant que grave dans ses manifestations.

L'arthrite suppurée se reconnaîtra à la gravité des accidents généraux et locaux; lorsque le pus se forme, le diagnostic doit être fait, car la période de suppuration est d'habitude précédée par l'inflammation aiguë, exsudative dont nous venons de parler.

Les détails qui précèdent nous dispensent d'insister sur le pronostic, toujours assez grave à cause de la ténacité, de la longue durée des formes légères (arthralgie, hydarthrose), et des lésions destructives qui sont la conséquence des formes graves.

Traitement. — L'arthralgie sera traitée par le repos, les révulsifs, les pointes de feu et les embrocalions calmantes.

L'hydarthrosc sera justiciable des méthodes de traitement ordinaire parmi lesquelles il faut citer au premier rang la compression et les vésicatoires, mais sa longue durée pourra obliger le chirurgien à recourir aux moyens plus actifs, plus chirurgicaux qui ont été étudiés précédemment (voy. page 508, t. III).

Dans la thérapeutique de l'arthrite aiguë, ce sont les principes généraux du traitement des arthrites qui doivent guider le praticien, savoir : l'immobilisation du membre dans la position du repos à l'aide d'un solide appareil, et l'application des anti-phlogistiques, révulsifs locaux, vésicatoires, cautérisations ponctuées.

L'immobilisation est le meilleur des anliphlogisliques ; en peu de jours elle fait disparaître le gonflement et l'œdème des parties molles. Il faut la continuer aussi longtemps que la pression est douloureuse au niveau de l'interligne.

Lorsque les accidents inflammatoires et douloureux ont disparu, il faut donc se hftlcr d'enlever l'appareil pour ne pas faciliter la production de l'ankylose, mais à ce sujet il est difficile de donner des règles précises. Il faut savoir choisir son moment, tâtonner, remettre l'appareil si les phénomènes d'arthrite menacent de reparaître. La crainte exagérée de l'ankylose a induit (pielques chirurgiens à imj)rimer des mouvements au genou avant que l'inflaminalion lût éteinte. Il en est résulté le plus souvent une recrudescence de la maladie, parfois assez grave pour compromettre le membre du malade.

VerneuilC) s'est souvent élevé contre cette pralicpie mauvaise; il a montré f|ue riiiiino]>ilisation rigoureuse est le meilleur résolutif; tandis (jue les nu)Uvciiiriils intempestifs produisent les exsudais plastiques qui conduisent à 1 ankylosc.

Il ne fiiul j)()iirl;uil |»as oujjhcr (|ue l'arliu-ile bhMU)()rrhngi<|Uc aigut> ou subaiguë revêt voloiilicrs la loiiiic pl;isli(|ue aid<ylosanle, cl (jue c'est surtout à

(') Vkhneuil, Bull, (le la !iuc. de chir., 1«7l).

son égard qu'il est permis d'être ankylophobe ; l'immobilisation trop prolongée aurait certainement pour elle des inconvénients, et il serait imprudent de trop compter sur la mobilisation naturelle, le libre jeu des muscles, après l'enlèvement tardif de l'appareil. On imprimera au genou des mouvements gradués et ménagés aussitôt que possible; c'est-à-dire, selon le conseil de Le Fort (2), lorsque « la mobilisation pourra s'effectuer sans autre douleur que celle qui est due à l'extension des parties rétractées ».

L'arthrite blennorrhagique suppurée est justiciable du traitement ordinaire des pyarthroses; nous ne croyons pas devoir nous y arrêter; le mieux sera d'en arriver d'emblée à l'arthrotomie et au lavage antiseptique de la synoviale qu'on débarrassera de tous les débris purulents qui l'encombrent. Un drainage efficace et les soins ordinaires de l'antisepsie feront le reste.

La variole, la scarlatine et la rougeole se compliquent souvent de lésions articulaires qui sont manifestement dues à l'infcclion de l'organisme; nous allons les passer rapidement en revue en mettant en relief leur importance chirurgicale.

l'^ AuTuaiTEs CONSÉCUTIVES A L.v VARIOLE. — Ou rcucontre dans la variole deux variétés d'arthrites, les arthrites suppurées et les arthropathies simples. Les premières viennent à la période de suppuration de l'éruption exanthématique, elles sont dues à l'état pyohémique secondaire à l'affection ; les secondes, plus intéressantes en clinique, revêtent la forme rhumatismale. D'après Rillet et Barthez, ces lésions ressemblent beaucoup au rhumatisme articulaire classique; elles passent rapidement d'une jointure à une autre et peuvent disparaître sans laisser de trace de leur passage, au point que beaucoup d'auteurs se sont demandé s'il ne s'agissait pas là d'un rhumatisme intercurrent.

Bourcy (-), dans sa thèse, distingue deux types dans la détermination articulaire de la variole. Dans le premier type il s'agit d'arthropathies légères, s'accompagnant d'une tuméfaction modérée, d'une faible rougeur et disparaissant au bout d'une semaine sans rien laisser dans l'articulation. La deuxième forme, plus grave, se localise d'emblée dans une ou plusieurs jointures; elle suppure et se complique d'ostéite, voire même de nécrose dans les extrémités épiphysaires. Bidder cite des faits dans lesquels la guérison avait eu lieu après l'élimination des fragments osseux.

Ces désordres articulaires peuvent évidemment résulter de la propagation à la synoviale des phlegmasies superficielles, fréquentes dans le décours de la variole ; mais il est bien plus commun de les voir survenir à la suite de la résorption purulente, ou simplement sous rinfiuence de l'intoxication vario-

(') Le Fort, Bull, de la Soc. de chir., 1880, p. 109 et suiv.

(*) BouncY, Déterminations articulaires des maladies inferlicuses. Thèse de Paris, iSSo.

346 DES ARTnilITP:S INFECTIEUSES.

liquo. Le jour où les éléments infectieux de la variole seront classés, cultivés, reproduits expérimentalement, on les trouvera sans doute dans ces arthrites infectieuses, et d'avance il est permis, sans aller trop loin dans le domaine de l'hypothèse, de les considérer comme le résultat de l'infection de l'org-anisme parles agents pathogènes de la variole, quels qu'ils soient.

2° Arthrites scarlatineuses. — Elles sont plus fréquentes que les arthrites varioliques et sont évidemment comme elles dues au poison spécial de l'alfection.

C'est à tort que Blondeau a cherché à établir l'identité des rhumatismes et de la scarlatine; cette opinion, ingénieuse d'ailleurs, n'est plus aujourd'hui défendue par personne. Celle de Peter, qui admet dans le cas d'arthrite la coïncidence ilu rhumatisme ordinaire et de la scarlatine, n'est pas plus fondée ici que pour larthite blennorrhagique.

Les synovites scarlatineuses entraînent un épanchement de liquide dans lequel on a trouvé des coques arrondis, adhérents soit à des débris épiihéliaux, soit à des globules de pus. Schuller a trouvé des bâtonnets semblables à ceux de la diphthérie. Il a aussi mentionné le microbe de Friedlander dans deux cas de scarlatine complicpiée de pneumonie, et Friedlander lui-même a trouvé des microcoques dans la synovite scarlalineuse.

Ces recherches n'ont encore rien de précis ; pour être poussées plus avant, elles ont d'ailleurs besoin que les éléments infectieux de la scarlatine soient eux-mêmes mieux connus.

Les arthrites scarlatineuses peuvent être divisées en trois variétés bien nettes : 1° l'arthrite séreuse aiguë non suppurée, à allures rhumatismales (rhumatisme scarlatin) ; 2° l'arthrite séreuse qui suppure consécutivement; ô° l'arthrite purulente d'emblée.

Le rhumatisme scarlatin se produit au début de la période de desquamation avec une fièvre modérée, de la douleur et de la rougeur au niveau des articulalions, {)rises habituellement en petit nombre.

L'arthrite séreuse avec tendance à la suppuration, d'après Corrigan et Trousseau, serait assez fréquente. Elle débute à grand fracas, avec de la fièvre, des frissons, des phénomènes généraux très marqués, si bien qu'il n'est pas rare de voir le malade succomber à la gravité de ces accidents.

L'arthrite suppurée est encore plus grave, parce (lu'elle est le résultat d'une pyohémie consécutive à l'infection scarlalineuse.

Elle se produit d'habitude en même temps (pie des abcès spontanés dans le tissu cellulaire. Ilebra, Kaposi, Henoch (') ont même décrit des cas d'arthrite purulente produite par l'irruption d'abcès péri-articulaires dans les cavités synoviales.

Aussi rapide que soit l'intervention chirurgicale dans ces cas d'arthrite suppurée, la mort survient prescpie toujours consécutivement à la septicémie, cause première de la collection purulente.

T)" AuTuiuTi:s CONSÉCUTIVES A i,.v nouGEoi.i:. - Bonnet a insisté assez longuement sur les lésions articulaires de la rougeole. Rillet et Barthez, Marjolin (Soc. de chirurgie, 1865) en ont cité d'intéressants exemples. Valette, dans son

(•) IIenocii uikI Fiuedlandeh, Ucbcr synovilis .icarlalinos(i. Dcriincr klin. Wochcnschrift. \\ sept. 1885.

ARTHRITES CONSÉCUTIVES AUX FIÈVRES ÉRUPTIVES. 3'i7

article Coxalgie du Diction, de Jaccoiicl, rapporte un fait de tumeur blanche coxo- fémorale succédant à la rougeole.

Depuis, un assez grand nombre d'observations de ce genre, inutiles à rappeler ici, ont été signalées et les auteurs ont dû se préoccuper delà pathogénie des complications articulaires.

Verneuil pense que la variole agit en déprimant l'état des forces « en faisant «lescendre rapidement la santé générale au niveau de la scrofule confirmée » (Soc. de chirurgie, 18G4). D'après Ollier, les arthrites de la rougeole et celles des pyrexies en général sont le résultat de la sensibilité au froid que présentent les convalescents anémiés par une maladie antérieure.

Mathieu et Strauss, dans leur article Cox.vloie {Diction. encyclopé(li(jue), expliquent les arthrites des fièvres éruptives par la tendance qu'ont les pyrexies à engendrer l'hypérémie.

Les travaux modernes, sans avoir encore tout dit sur la pathogénie de ces arthrites, conduisent à admettre que dans la rougeole, comme dans les autres fièvres éruptives, les arthropathies sont consécutives à l'infection de l'économie par le poison spécifique, quel qu'il soit, qui produit l'affection.

Les arthrites consécutives à la rougeole sont d'ailleurs en général moins graves que celles de la variole et de la scarlatine. Il en est deux variétés, la première comprend les arthrites légères, marchant naturellement à la guérison sans laisser de traces de leur passage, la seconde a trait aux arthrites aiguës, capables de suppurer et de se transformer en véritables tumeurs blanches.

ARTHRITES CONSÉCUTIVES A LA PYOHÉMIE, A L'ÉRYSIPÉLE, A LA DYSENTERIE, A LA FIÈVRE TYPHOÏDE, ETC., ETC.

La pyohémie, l'érysipèle, la dysenterie, la fièvre typhoïde, l'infection puerpérale, la morve, les angines septiques, les oreillons, peuvent s'accompagner d'accidents articulaires analogues à ceux que nous venons de signaler relativement aux fièvres éruptives.

Pijohéinie. — A l'autopsie des blessés morts d'infection purulente, on trouve souvent les grandes articulations pleines de pus sans que les parties constituantes de la jointure présentent d'altérations bien marquées.

La formation du pus est si rapide que les surfaces articulaires, les cartilages et les ligaments n'ont pas le temps d'être intéressés bien profondément.

Ces abcès articulaires contiennent les microbes spécifiques de l'alTcction, le staphylococciis aibns et aiireiis, le micro coccics tennis (Rosenbach) et surtout le streptococcKS pyogenus, caractérisé par sa forme en chapelet.

Ces cas de pyohémie chirurgicale deviennent tous les jours plus rares, grâce à l'application de la méthode antiseptique, et l'on peut dire que la grande majorité des arthrites infectieuses suppurées viennent des affections médicales microbiennes, des fièvres éruptives, par exemple, ou des autres grandes infections organiques qui nous restent encore à passer en revue.

348 DES ARTHRITES INFECTIEUSES.

L'érvsipèlc, dont le microbe a été découvert par Fehleisen ('), peut se compliquer d'affections articulaires soit dans la période d'état, soit au déclin de l'alleclion. Ce sont quelquefois des poussées rhumatismales franches, mobiles, fugaces, modifiables par le salicylate de soude, ainsi qu'en témoig-ne une observation de Dérig-nac ; on a alors l'érysipèle rhumatismal. D'autres fois on constate des arthrites mono-articulaires fixes, d'une cure plus lente, entraînant vite l'ulcération des cartilages, si bien que lorsque la mort n'est pas la conséquence de l'état infectieux, l'articulation s'ankylose.

Entre ces deux formes opposées il en existe une autre intermédiaire caractérisée par la formation d'une arthrite subaiguë avec hydarthrose. Dans deux cas de ce genre, Schuller trouva dans le liquide articulaire le streptococcus érysipélateux.

Dysenterie. — La dysenterie se complique assez souvent d'une arthrite à début insidieux, mono-articulaire, apparaissant au déclin de l'affection, très rarement pendant la période d'état (Ouinquaud (-), Fradet).

Les genoux sont beaucoup plus souvent atteints que les autres articulations (Trousseau), et à leur niveau l'arthrite prend très volontiers la forme de l'hydarthrose avec un gonflement très accusé, sans rougeur et sans douleurs vives. Dans un cas de Trousseau, le liquide était si abondant que la synoviale se rompit sous sa pression.

La résorption de cette hydarthrose se fait lentement; exceptionnellement le malade est guéri en quinze jours, souvent l'alTection dure deux ou trois mois, mais, d'après Quinquaud, Hueter et Fradet, tous les malades guérissent. Ces auteurs n'ont pas rencontré d'arthrite suppurée, et c'est ce qui explique la bénignité de leur pronostic.

La suj)puration articulaire dans la dysenterie n'est pas prouvée; les cas de Zimmermann, de Lepic de la Clôture, ne sont pas démonstratifs, et celui de Thomas (de Tours) est tout simplement un exemple d'arthrite suppurée survenue dans la variole; c'est à tort, selon nous, que De Lapersonne rattache cette conq)lication à la dysenterie.

D ailleurs les arthrites, même bénignes, sont rares dans la dysenterie. Après un séjour de plus d'une année au Tonkin, où nous avons traité des centaines de soldats atteints de cette affection, nous n'avons pas constaté un seul accident articulaire.

Fièvre ti/fj/ioïde. — Bouillaud a rapporté la première observation d"arlhrite lyi)lioïdi(jue. Plus lard, Roser émit l'idée qu'un certain nombre de luxations spontanées, attribuées au rlunnalisme arliculaire aigu, devaient cire rapportées à la fièvre typhoïde. Guterbock (•'•), en i?<7i, lit de la (piestion une étude complète dans huiueile il cite Stromeyer, Volkmann, Bardeleben, Uelz, Meyerhoff, et tous les auteurs qui s'en sont occupés.

Keen (^), en 1877, rapporte A7t observations d'arihrilcs lyphoïdiques en les faisant suivre d'une étude clini(pie détaillée.

Ln \XlX, A. Robin fit coiniaîlrc un cas de tièvrc lypb<)ïd(> adynaniicpie com-

(') I'kiilf.isen, DeutsrUe Zeilsrhrift fiirCliir.. X\l. ISS'.'.

(*) OriNoUAir), Gaz. d('!< hnpit., p. 4'2(>. iSTi .

(^) GuTEnnocK, Arch. /uriclin. ('liir.,XV, ISTi.

(*) Kken, Lcrlnrcs Sinilh institittiun. \Vasliinglon, avril 1877.

pliquée au huitième jour de synovites piu'ulentes des gaines tendineuses, de périostite et de nond^reuses arthrites suppurées. Le malade succomba le vingt-troisième jour, et l'autopsie fit constater du pus dans un grand nombre de séreuses articulaires.

Enfin, dans un intéressant mémoire, Wagner décrit les combinaisons de la fièvre typhoïde et du rhumatisme arliculairc aigu, et relate quelques faits très évidents d'arthrites infectieuses.

En présence des arthrites suppurées de la fièvre typhoïde, on peut se demander si elles sont la conséquence d'une pyohémie interne ou de IVmpoisonnement typhique spécial. Il est probable qu'il en est des deux espèces; les unes sont consécutives à l'infection purulente, les autres résultent du bacille typhique.

Tous les auteurs récents admettent cette première forme et au premier rang il faut citer Lannelongue, qui dit : « Les complications qui constituent le dernier terme de l'infection typhique donnent à la symptomatologie une analogie frappante avec certaines affections virulentes comme la morve. »

Malheureusement, Texamen de la sérosité articulaire n'a pas permis de constater l'existence du microbe d'Eberth ; on n'a trouvé que des streptocoques et des bacilles divers, communs dans l'intestin, mais sans relation évidente avec la fièvre typhoïde.

L'arthrite typhoïdique intéresse plus souvent la hanche que les autres grandes articulations. Les symptômes sont ceux de l'arthrite aiguë, plus ceux de l'alïection générale. Quelquefois, la suppuration ne se produisant pas, la guérison complète a lieu, mais plus souvent les lésions sont assez complexes pour arriver soit à l'ankylose, soit à la luxation spontanée. Sur les 45 faits qu'il a réunis, Keen a trouvé 50 luxations spontanées dont 27 de la hanche, 5 de l'épaule, 1 du genou. Lannelongue en a rapporté trois nouveaux exemples.

Cette histoire des luxations spontanées dans la fièvre typhoïde est d'ailleurs particulièrement intéressante pour le chirurgien et mérite de nous arrêter un instant.

Un très grand nombre de causes réunies peuvent écarter les extrémités articulaires; c'est d'abord la faiblesse et l'épuisement du sujet, le relâchement des tissus articulaires. Il suffit dans ces conditions de transporter un typhique d'un lit dans un autre, en fléchissant par la main placée sous le jarret la cuisse sur le bassin, pour produire la luxation préparée par l'arthrite de la hanche. Les altérations que la fièvre typhoïde détermine dans les muscles, ligaments actifs, sont aussi une puissante cause prédisposante (Trélat). Ce sont les luxations myopathiques de Streubel. Toutefois, en admettant la réalité de ces causes, il est plus rationnel d'expliquer les luxations spontanées par la présence de l'épanchement qui distend la capsule et écarte les surfaces articulaires.

Quelques observations réunies par Forgue et Maubrac dans leur excellent travail méritent d'être citées.

Entre autres faits nous signalerons le cas de Dittel. Cet auteur rapporte qu'un garçon de seize ans avait eu huit mois auparavant une fièvre typlioïde à la suite de laquelle il avait gardé une position particulière du membre

350 DES ANKYLOSES.

droit; ce dernier était raccourci, la cuisse et la jambe en flexion, en adduction et rotation en dedans. Le cotyle était vide, on sentait la tête fémorale au voisinage de la grande échancrure sciatique. La plus grande partie des muscles articulaires étaient contractures.

Dans le môme ouvrage, Forgue et Maubrac nous font connaître une observation de \'erneuil qui a irait à une fdlelte de dix ans, atteinte en 1875 de lièvre typhoïde; dans sa convalescence elle eut du rhumatisme au pied et à la hanche gauche. Du onzième au douzième jour après le début de cette conq)licalion, les douleurs, jusque-là très vives, se calmèrent instantanément ; on reconnut que la tète du fémur gauche avait abandonné le cotyle et sétait luxée dans la fosse iliaque externe.

La gravité de ces lésions se passe de commentaires; on se trouve en face d'altérations définitives de l'appareil ligamenteux et des surfaces articulaires, os et cartilages. L'extrémité fémorale à la hanche est souvent le siège des lésions originelles (Lannelongue), c'est quelquefois une ostéite qui chasse peu à peu la tête fémorale dans la fosse iliaque.

La réduction est bien difficile, sinon impossible; il n'y a guère qu'un fait de Capelle dans lequel elle ait été maintenue. Lannelongue a aussi rapporté un exemple de réduction, mais la moindre pression sur le grand trochanter reproduisait la luxation.

Il n'y a guère qu'une intervention chirurgicale, l'arthrodièse, qui puisse remédier à ces désordres, mais jusqu'ici on compte peu de tentatives faites dans ce sens.