CHAPITRE II

DES ANKYLOSES

Dans ce chapitre nous étudierons à la fois les simples raideurs articulaires et les ankyloses à proi)rement parler. Toute distinction faite entre ces deux degrés d'une même alTection est illusoire et sans importance pratique. 11 y a ankylose toutes les fois que les mouvements d'une articulation sont gênés d'une façon permanente, après une affection inflammatoire quelconque des éléments articulan-es. L'étendue de cette gène des mouvements peut varier de la raideur sans gravité, compatible avec un fonctionnement sui'fisnnl du mombr(\ à la soudure complète, osseuse, ne permettant jkis la moindre mobilité. Dans notre description nous dirons quels sont les stades intermédiaires entre ces deux degrés extrêmes, et noire classification des ankyloses embrassei'a aisément tous ces degrés distincts d'une lésion unicpie j^ar son processus initial cl les lois générales de sa physiologie pathologique.

(') FonoLE cl Mauukac, l'atlior/énie des luxalwiis juilliologii^ucs, p. 88, 1880

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Historique. — Los autours anciens se sont très peu occupés des ankyloses. Ilippociatc cherche à les prévenir en remédiant à rinflammation de l'articuhition. Il a soin, dans les fractures du membre inférieur, de placer le membre dans la rectitude de façon à éviter l'ankylose angulaire ; mais lorsque l'affection est acquise, elle est pour lui au-dessus des ressources de l'art. Celse recommande la section des bi'ides cicatricielles qui gênent les mouvements du genou; mais, comme Hippocrate, il conseille de ne point loucher aux ankyloses proprement dites.

Guy de Chauliac se contente de définir lankylose et dit qu'elle survient lorsque la liqueur glaireuse des articulations « s'est endurcie en forme de plâtre ou de quelque autre substance étrangère ». Après lui, Ambroise Paré signale la fréquence des ankyloses après les fractures articulaires et pose nettement les bases du traitement préventif. Il conseille, les mouvements de flexion et d'extension de temps à autre pendant la durée du traitement « pour obvier, dit-il, à l'agglutination des os ensemble appelée, d'après Galien, ancyle ou ankylose. »

Fabrice de Ililden (') (1600) s'occupe le premier de la nature et des causes de celte affection, pose les véritables bases de son traitement et imagine un appareil fort ingénieux, employé longtemps par ses successeurs.

A la suite de la guérison d'un abcès ou d'une tumeur (Meliceris) on voit, dit-il, survenir une grande rigidité dans la jointure, il est impossible de la fléchir en aucune sorte; bon nombre de chirurgiens ont perdu leur temps et leur huile à essayer de ramollir les ligaments et les tendons; la suppuration, ayant érodé et altéré les os, a provoqué l'incrustation des cartilages.

« Hinc sit ut ossa, a suis cartilaginibus et vinculis denudata, inter se per callum (quod ante me nullus, quod sciam, observavit) tam firmiter coalescant at si nunquam in ea parte fuisset articulus. »

Il établit deux grandes classes d'ankyloses : les ankyloses osseuses et les ankyloses ligamenteuses ; des premières, il possède quelques squelettes dans son cal)inet et conclut à leur incurabilité; pour les secondes, il dit que la rétraction des nerfs et des tendons fait éprouver de grandes difficultés pour redresser l'article, mais que, grâce à son procédé, il a pu obtenir d'excellents résultats.

On trouve, dans l'édition complète des œuvres de cet auteur, la description et la figure de son appareil. Il signale en même temps un appareil du même genre qui lui a été indiqué par un chirurgien contemporain. Walter Rifl\

Celui de Fabrice de Ililden est composé d'une large gouttière de bois, rectiligne et garnie d'ouate; on place cette gouttière sous le membre ankylose à angle plus ou moins droit ou aigu; une genouillère embrasse le genou; elle est reliée à la gouttière par une vis de rappel qui amène peu à peu le membre dans la rectitude quand on la fait tourner. Deux boucles de cuir, l'une à la partie supérieure, l'autre à la partie inférieure, destinées à maintenir le membre dans la gouttière, complètent l'appareil.

Il recommande d'employer les émollients et les pommades avant de placer l'articulation malade dans cet appareil, et dit de l'y laisser séjourner un

(') Fadrick dk IIiLDEN, éd. do Francfort, 1G82, p. 881.

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temps variable suivant rancienneté de l'ankylose, sa forme et sa résistance.

Quelques années après, Verduc (') invente le bandage qui porte son nom et quil applique pour la première fois à une fillette de dix ans atteinte d'une ankylose du genou à angle aigu. Cette ankylose, dit-il, datait de sept à huit mois et le talon était appliqué contre la cuisse. Bien qu'elle fût jugée par tous incurable, il entreprend sa guérison et l'obtient. Ne pouvant appliquer l'appareil de Ililden, vu la trop grande flexion de la jambe, il place sous l'articulation une attelle fort mince d'un pouce de large sur huit de long, après l'avoir enfermée dans plusieurs doubles de linges; avant de la maintenir solidement par un bandage, il fait exécuter au membre des mouvements de flexion et d'extension, place ensuite son attelle qu'il fixe au-dessus et au-dessous du genou au moyen de quelques jets de bandes, après avoir eu soin de placer une lame de carton épaisse et pliée dans du linge sur le sommet de l'article. Il répète cette manœuvre deux fois par jour, et s'arrête chaque fois que les craquements sont trop violents. Grâce à cette méthode de redressement progressif, il a obtenu un excellent résultat. Après le redressement, la malade a pu marcher sans boiter.

Les discussions de l'Académie de chirurgie, pas plus que les travaux publiés de 1750 à 1780, n'ont amené de changements notables dans l'état de la question. Les chirurgiens font à cette époque peu d'elîorts pour perfectionner les méthodes; Richerand en est encore à fluidifier la graisse, et ses contemporains considèrent comme dangereuse la pratique de Verduc. Boyer seul ne craint pas de pratiquer fréquemment l'extension du membre.

A partir de 18!25 la question prend tout à coup une marche précipitée. Presque tous les procédés thérapeutiques usités de nos jours apparaissent à la fois. Déjà Rhea Barton, en 1826, avait pratiqué la section du fémur pour une ankylose de la hanche. En 1855, il fait une opération analogue pour l'ankylose du genou, et sa pratique est rapidement imitée. Gibson, Platt-Burr, Gordon Buch la répètent avec bonheur, mais l'intervention sanglante n'en reste pas moins exceptionnelle, périlleuse, et repoussée par la grande majorité des praticiens français et étrangers. On ne délaisse point pour cela la cure de l'aireclion qui nous occupe, car l'époque qui voit naître ces procédés sanglants est extrêmement fertile en travaux sur le redressement, sans opération, de l'ankylose vicieuse.

En 187)1), Louvrier inuigine une machine (jui fait grand bruit et soulève par quelques succès un enthousiasme que ne tardent pas à réprimer de graves accidents. Cette machine mérite bien l'oubli dans lequel elle est tombée, mais ridée qui préside à sa construction, l'idée du redressement bruscpie par un appareil, fut féconde et il importe, avecVelpeau, d'en rapporter llionnenr à Louvrier.-

Un peu avant ce dernier ciiirurgien, Michaëlis, Stromeyer, DielTenbadi. considérant que la résistance à la rupture de l'ankylose siégeait surtout d;»ns les tendons et les aponévroses, en proposèrent la section sous-cutanée. La ténotomie combinée au redressement forcé manuel fut depuis souvent pratiquée par l'onnel, par J. Guérin, surtout par Palasciano, (pii fil, de la llexion

(') VEnouc, Traite des fractures et des luxations. Paris, 1085.

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brusque combinée aux sections tendineuses, une méthode régulière, un instant classique.

Lorsque Bonnet commença ses travaux sur la question, la tcnotomie, le redressement forcé manuel, le redressement brusque à l'aide des machines étaient donc connus. Deux obstacles s'opposaient à la vulgarisation de ces méthodes : d'abord la douleur extrême provo({uée par ces manœuvres de force, ensuite le défaut d'indications précises basées sur l'étude clinique des faits.

L'anesthésie chirurg-icale vint lever le premier obstacle ; Bonnet avec son grand sens pratique, supprima le second. A partir de cet illustre chirurgien les manœuvres de redressement prennent place dans la chirurgie courante; les détails opératoires sont bien réglés, l'étude de l'anatomie et de la physiologie pathologiques montre ici l'utilité, là l'impuissance de la ténotomie, et fait bien comprendre les dangers ou l'impossibilité de certaines manœuvres dans certains cas particuliers. Bonnet n'invente à proprement parler aucun des éléments fondamentaux de sa méthode, il emprunte la ténotomie à Dieffenbach et à Stromeyer, il prend à Palasciano, à Louvrier le redressement brusque, il utilise la découverte naissante de l'anesthésie chirurgicale. Son grand mérite est de régulariser, de simplifier, d'adapter à la clinique de tous les jours ces procédés exceptionnels et redoutés.

Il a le tort de ne pas s'en tenir là ; il ne se contente pas de redresser les ankyloses, il veut encore rétablir la mobilité complète de l'articulation rompue. Ses illusions à ce sujet ne sont pas douteuses, la pratique n'a pas sanctionné sa manière de voir, et ses élèves eux-mêmes relevèrent sur ce point ses propres • exagérations. Cette question fut longuement discutée en 1864 au congrès de Lyon, et Delore, Philippeaux, etc., n'ont pas craint de critiquer et de modifier la pratique de leur maître.

A l'étranger, Langenbeck (de Hanovre), Billroth, Schuli (de Vienne), ^'olkmann, Nusbaum surtout, pratiquent souvent le redressement forcé. Ils font, la plupart du temps, le redressement manuel, ou se servent de machines élémentaires. On retrouve dans leur pratique une partie, et la partie la plus dangereuse, des errements de Louvrier; ils appliquent la môme méthode à des cas très différents, c'est-à-dire parfois à des cas défavorables et, comme Louvrier, ils ont de graves accidents à enregistrer. Ils rompent l'artère poplitce (Holl), déchirent la veine (Friedberg), contusionnent le nerf (Volkmann). Nous ne rangeons pas parmi les accidents le décollement des épiphyses ([ui, 52 fois sur Hl) cas, a été obtenu par Nusbaum (de Munich), grand partisan du redressement forcé. C'est là en effet, sans partager à son endroit l'optimisme de l'auteur allemand, une lésion sans grande importance et qui, dans les opérations les plus heureuses, a pu passer inaperçue.

L'autopsie que Demarquay eut, en 1859, l'occasion de pratiquer en est une preuve convaincante. L'ii malade dont le genou venait d'être redressé, mourut dune alTection intercurrente. Demarquay croyait avoir rompu la soudure articulaire, c'est le fémur qu'il avait fracturé. Bien que cette autopsie soit unique, de pareils faits ne doivent pas être très rares; d'ailleurs, le cas que Guyon a observé dans le service de Velpeau montre non seulement l'innocuité, mais la grande utilité, exceptionnellcmonl, dune pareille IVaelure.

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Un jeune homme, atteint d'une ankylose vicieuse du genou, g-lisse, tombe et se fracture le fémur. Le membre est redressé, la guérison de la fracture obtenue dans l'extension, et le malade à la fois guéri de son traumatisme et de son ankylose vicieuse.

Ces accidents sont considérés d'abord comme des curiosités sans importance. On ne tarde pas cependant à les rapprocher de l'ostéoclasie, nous voulons dire, des fractures artificielles faites en vue de redresser les membres déformés. Bruns, Rizzoli, qui ont les premiers pralicpié ces opérations, appliquent leurs procédés à l'ankylose vicieuse du genou; mais ils ne cherchent pas à casser le fémur, ils cherchent à disjoindre la soudure osseuse. Ils font l'arthroclasic, non l'ostéoclasie. Des réserves pourraient être faites à ce sujet, car ({uoi qu'en dise Rizzoli, rien ne prouve qu'il ait fracturé dans l'interligne plutôt que dans les extrémités osseuses. 11 convient cependant de retenir que, jusque-là, l'ostéoclasie n'est pas, de propos délibéré, appliquée au traitement de l'ankylose.

Pendant que les procédés de redressement sous-cutané se perfectionnent et se vulgarisent, la méthode sanglante prend aussi racine dans l'esprit des cliirurgiens. Les succès isolés de Rhea Barton, de Platt-Burr, etc.. etc.. se multiplient. Le nombre en devient rapidement considérable.

Ces faits sont réunis et judicieusement commentés dans l'excellent ouvrage de Swain ('), publié à Londres en 18G9. Presque toutes les opérations que cet auteur rapporte ont été pratiquées sans les précautions listériennes, et la proportion des guérisons y est déjà fort remarquable. La chirurgie antiseptique a donné depuis, les succès les plus nombreux et les plus éclatants.

Dans ces dernières années, beaucoup d'auteurs se sont occupés de ce sujet; les chirurgiens lyonnais notamment ont écrit nombre d'intéressants travaux. Nous retrouverons dans le corps de cette étude leurs opinions et leurs innovations, et il nous paraît inutile de pousser plus loin cet historique que le lecteur pourra compléter en consultant les ouvrages ou mémoires suivants :

HiiE.v B.vnroN, On tlic treolmenl of ankylosis by thc formation of artificial joints. Phila- (loliiiiia, 1827, et Thc Atneric<in journ. uf ined. sriotres, 1857. — Gaz. mcd. de l'uris, \X~>S. — l.oi vitiER, Gaz. des hnp., 185'J. — Velpeau, Loi^^ons cliniques sur les ankyloses et leur Irailenient, 1841. — IJonnet, Mémoire sur la position des memljres dans les maladies articulaires. Gaz. mcd., 18iO. — Du même, Mémoire sur la rupture des ankyloses, sa eoml)inaison avec les sections sous-cutanées. Gaz. mcd. de Paris, 1850. — Ricuet, Des opérations ap[)licaljles aux ankyloses. Thèse de concours, 1850. — Nusbaum, Die l'atholoi,Me und l'iierap. der Ankylosen. Munich, 18U2. — Maisonnecve, Application de la méthode diaclaslique. Clinique chifuvçjicalc, 1803, t. II, p. 022. — GuYON et Panas, Le<;ons d'orthopédie de Malfjaif^ne, 1802. — Panas, art. Genou. Dirt. de Jaccoud. — Delohe, Palascevno, CouLrrès niéd. de France. Lyon, 18Gi. — P. Denucé, art. Ankylose. Dict. de Jaccoud, 1805. — Oli.ier, art. Ankylose. Dicl. de Dechanibrc, 1800. — Rizzoli, CUuic/ue chinir(jicale. 1872. — \'olkmann, Bcrliner klin. Wocli., 1874. — IIueteh, Klinik der Gelenkkrankiieit, 1877. — Bœkel, Chirurgie aidisepliciue, 1882. — Kdouaud, Thèse de Lyon. 1882. — Gampenon, Redressement des mendjrcs par l'ostéotomie, 188">. — LAdUANtiE, Tiièse d'apréiî., lX8.'i. — Nohstho.m, Traité du massage, 1884. — Polsson, De l'ostéolasie. Thèse d'agréi,'., 188(). - (jUYON, Traitement des arthropathies. Gazelle hcbdoni., 18811.

Anatomie et physiologie pathologiques. — Laid<ylosc est une des terminaisons fréquentes des iiillaiiinialioMs développées dans les articulations.

(') SwAiN Jiijuries and discases of knee joint. London, 1800.

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Elle peut présenter des degrés différents et, dans ces différents cas, les lésions peuvent être plus ou moins complètes. Le plus souvent elles se combinent; aussi, pour les étudier, doit-on décrire les altérations que présente chacune des parties constituantes de l'article. C'est ce que nous nous proposons de faire, en choisissant comme type de notre description une ankylose ancienne.

Si, dans quelques cas que nous étudierons plus loin, les surfaces articulaires restent saines, le plus souvent elles sont dépolies, déformées et plus ou moins intimement soudées. La plupart des auteurs qui se sont occupés de cette question, parmi lesquels nous pouvons citer Dupuytren et Cloquet, ont noté une sécheresse toute particulière de l'articulation. Mais, le plus souvent, les altérations sont plus marquées, et les cartilages d'encroûtement, les fibrocartilages sont gonflés, ramollis ; ils subissent la dégénérescence velvétique. disparaissent en certains points ; on aurait même (Broca) observé de véritables séquestres isolés. Ils peuvent enfin s'ossifier et contribuer ainsi à la réunion des deux os en rapport.

Quant aux extrémités osseuses que recouvrent ces cartilages articulaires, elles sont le plus souvent déformées et déplacées. Lorsque l'arthrite a été mal soignée ou qu'elle a été abandonnée à elle-même, on observe le plus souvent un changement dans les rapports des surfaces articulaires. C'est ainsi qu'au genou il existe très souvent une subluxalion du tibia en arrière, son plateau articulaire venant s'appliquer sur la partie postérieure des condyles fémoraux. Le fémur forme en avant une saillie d'autant plus marquée qu'd est lui-même le siège d'une déformation assez accentuée. Le diamètre transversal de son extrémité inférieure diminue; les saillies osseuses qui servent d'insertions aux muscles s'atrophient. L'épiphyse présente enfin dans son diamètre longitudinal des changements indiqués par Bonnet et Gosselin ('), mieux étudiés depuis par Volkmann (^), qui consistent dans une élongation des condyles fémoraux dans le sens du grand axe de l'os.

La portion cartilagineuse du fémur dirigée en bas, délivrée par suite de la flexion permanente de la jambe sur la cuisse, de la pression de la tête du tibia et du poids du corps dans la marche, s'accroît à ce point que, sur une coupe, le condyle fémoral revêt la forme d'une demi-ellipse, souvent très allongée. « Comme me l'ont spécialement prouvé deux pièces anatomiques de ce genre, dit Volkmann, cette élongation des condyles fémoraux peut être extrêmement considérable, et l'on peut alors d'autant plus facilement croire à vme simple luxation de la tête du tibia en arrière, que les condyles fémoraux font plus de saillie en avant; cependant cette luxation peut ne pas exister. » On comprend que cette déformation rende impossible la réduction de la subluxation. Des tractus fibreux peuvent exister entre les deux extrémités articulaires; leur consistance est variable; tantôt ils sont mous et friables (Richet), tantôt au contraire très résistants. Ils sont alors formés par un tissu fibreux très dense.

A un degré plus avancé, l'union des extrémités articulaires est encore plus intime : il y a soudure complète des deux os. Ces soudures osseuses par fusion,

(') Gosselin, Cliniques de la Charité, l. II, p. 168. (*) Volkmann, Berl. klin. Wocli., 1874, p. 02'J.

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ou, comme le disait Cruvcilhier, par inlermèdc, figurent en grand nombre dans les collections du musée Dupuytren. Lacroix ('), dans les Annales de la Chirurgie française et étrangère, a très bien décrit les différentes modifications (jue subissent les os qui se fusionnent. D'après lui, le travail pathologique marche ordinairement de la périphérie vers le centre, et, si larliculation ankylosée forme un coude, le travail, qui débute généralement par la convexité, semble plus tard concentrer toute son action sur la concavité; de sorte qu'en

définitive lorsque les lésions sont complètement développées, le tissu osseux est plus compact dans la concavité que dans la convexité de la courbe. Le tissu spongieux des épiphyses ne présente plus le même aspect; on dirait que les lamelles osseuses se sont portées vers la j)ériphérie et qu'elles s'y sont accumulées en une lame compacte joignant les diaphyses des os soudés. Dans quelques cas, par suite de la l'aréfaction du tissu central, les deux canaux médullaires ont de la tendance à se réunii'; mais c'est là l'exception. Le plus souvent, en clTet, il reste encore des traces de démarcation entre les deux os. On peut d'ailleurs ne rencontrer que quelques tractus osseux allant d'un os à l'autre.

Dans l'ankylose du genou la rotule pcul jouer un rôle tout spécial, elle peut être déplacée ou adhérer plus ou moins intimement aux condyles. Elle est soudée, tantôt au condylc interne, le plus souvent à la face externe du condyle externe, quelquefois enfin elle est immobilisée dans la gorge de la poulie fémorale. Dans une observation de Foucher (^) (luxation si)ontanée du genou avec ankylose), on a trouvé la rotule fixée sur le condylc externe par un pont osseux assez large pour recouvrir la moitié supérieure de sa face articulaire ; la pointe de la rotule était elle-môme soudée au tibia j)ar un jK)nt ostéo-cartilagineux. Parfois la rotule a subi un véritable mouvement de rotation; elle peut se piésenter pai- un de ses bords et sa face articulaire tend h devenir antérieure. Les adhérences ipii unissent la rotule au fémur sont tantôt fibreuses, tantôt osseuses, connue celles que nous avons décrites plus haut. 11 semble aussi (pie dans (piehpies cas la lésion s'est localisée autour de la rotule, et (pie les adhérences qui se sont développées autour de l'os sont la cause princi])a]e d(^ l'abolition des mouvements.

C'est ro[)inion d'Ollier. « On peut voir des ankyloses dues unicpuMiient à une soudure de la rotiih^; on les observe surloul à la suite de traumatismes

Aiikyliisc par fusion osl'.Trticiiljitioii coxo-fcmo-

A, trace de l'iiilcrligno arliculairc. — B.lî, conlinuilc dirctie entre la lète fémorale et la cavilé colvloïde.

(') Laciioix. Atin. 'h' lu diir. fnnn;. cl iHvdtuj.. t.. I\, 1S4',). (') FtJCCULii, liitll. de lu K)ur. anal., 18ô."i, p. 47r>.

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ayant porté sur cet os, et après l'arthrite blennorrhagique. » En résumé, le genou peut présenter trois variétés principales d'ankyloses : ankyloses l'émororotulienne, tibio-fémorale, complexe; dans cette dernière variété qui est la plus fréquente, les trois os sont plus ou moins étroitement soudés.

Nous insisterons peu sur les modifications que présente le tissu osseux dans les ankyloses. Dans les arthrites scrofuleuses et certaines formes d'arthrites rhumatismales, on peut observer une friabilité ou une flexibilité du tissu osseux qui seront de la plus grande importance au moment de l'intervention (Ollier). Dans quelques cas, les cavités du tissu spongieux se sont agrandies, dans d'autres il existe de l'ostéite condensante.

La séreuse articulaire est toujours plus ou moins altérée. Le plus souvent, elle est épaissie; cet épaississcment se retrouve d'ailleurs dans toutes les inflammations chroniques articulaires. Il est plus ou moins considérable, quelquefois, comme l'a indiqué Richet, il n'existe plus qu'un véritable manchon fibreux, collé contre les os et les fixant intimement l'un à l'autre. On peut ne trouver que des plaques indurées, faisant saillie à la face interne de la synoviale. Les culs-de-sac et plus particulièrement le cul-de-sac soustricipital se plissent, des adhérences se forment et diminuent encore l'étendue de la séreuse.

On trouve une bonne description de ces lésions dans Billroth : « Un obstacle assez important à la mobilité et qui constitue la raison pour laquelle, après des arthrites fongueuses très étendues, la mobilité parfois ne peut plus être rétablie, consiste en ce que les parois nécessairement mobiles des prolongements accessoires de la synoviale articulaire adhèrent entre eux et se ratatinent. » Campenon (') a montré, lui aussi, l'importance de ces altérations : » Nous pouvons affirmer que la synovite adhésive des culs-de-sac, lorsqu'elle est ancienne, lorsque les adhérences sont solides et la fusion complète, constitue par elle-même et en dehors de toute autre altération prononcée, un obstacle absolu à la plénitude des mouvements. »

Les ligaments sont modifiés soit dans leur structure, soit dans leur direction, et ils jouent un rôle considérable dans la production de l'immobilité permanente de larticulation. Les altérations qu'ils suivissent ont été très bien décrites par Hénocque (-) ; le début est marqué par une infiltration sérogélatineuse qui porte tout d'abord sur le tissu cellulaire interstitiel, puis envahit bientôt les fibres lamineuses du tissu fibreux, qui se gonflent et perdent leur aspect nacré. Tout ou partie du ligament semble transformé en une masse molle, translucide, lardacée, dans laquelle on reconnaît une prolifération cellulaire évidente. Il en résulte la production d'un tissu lamineux abondant, ayant les mêmes propriétés que le tissu cicatriciel. Le ligament perd sa forme, ses limites, et l'on se trouve souvent fort embarrassé, le scalpel à la main, pour dire où il commence et où il finit.

L'épaississement qu'on trouve noté dans beaucoup d'observations, portant principalement sur les ligaments placés du côté de la flexion (postérieurs pour le genou, antérieurs pour le coude), est dû à la modification du ligament

(*) Campenon, Thèse de Paris, 1879.

(*) Hénocque, art. Ligament. Dict. des se. méd., t. II, ■2° sér., 1876.

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lui-même, aux alléralions de la synoviale qui lui adhère et à la condensation du tissu cellulaire avec lequel il est en rapport par sa face externe. Les altérations des ligaments peuvent être légères, et cependant les fonctions de l'arliculation ôtre presque abolies; comme l'a fait remarquer avec juste raison (ierdy, on peut voir un ligament d'aspect normal, à l'œil nu, ne pouvant plus répondre que par la résistance ou la riq^ure aux tractions qu'on lui fait subir.

Duret (') a bien étudié l'organisation des produits plastiques fdsrineux développés sur la synoviale à la suite de certaines arthrites survenues sous l'influence du froid. Il a comparé leur évolution à celle des fausses membranes de la pleurésie fibrineuse et insisté sur la grande résistance des adhérences articulaires qui se forment d'après ce processus.

Ilueter ('■) oppose la solidité des adhérences qui avoisinent les bords des surfaces articulaires à la mollesse des adhérences centrales qui sont constituées par de minces prolongements vasculaires, par du tissu de granulation développé aux dépens du cartilage. Les adhérences périphériques sont au contraire formées par la prolifération des tissus synoviaux et parasynoviaux. Leur résistance est toujours considérable.

A côté de la dégénérescence fibreuse des ligaments se place la dégénérescence osseuse. L'ossification se fait aux dépens de leur tissu et Ion peut trouver soit des stalactites osseuses plus ou moins longues, soit des plaques isolées (Ollicr), soit enfin un manchon qui unit solidement entre elles les surfaces articulaires. C'est à J. Cloquet qu'on doit les premières notions sur cette forme d'ankylose ; elle porte des noms divers : ankylose osseuse périphérique, ankylose par jetées osseuses, ankylose cerclée des vétérinaires.

On comprend qu'une altération de cette nature rende impossible tout mouvement. Lorsqu'on pratique une section à travers une articulation atteinte d'ankylose périphérique, il n'est pas rare de voir que les cartilages, la synoviale, les ligaments iuter-articulaires sont demeurés intacts; dans daulres cas cependant, on observe sur la synoviale les diverses altéralions qui succèdenf habituellement à l'immobilité prolongée (Follin).

Nous venons de passer en revue les modifications (piont subies les élémenls articulaires; il nous reste à décrire l'élat des diirérentes parties avec lesquelles ils se trouvent en rapport.

Nous avons déjà indi(jué comment le tissu cellulaire du creux poplité pouvait contribuer à l'épaississement du ligament postérieur. La fusion peut être complète, et l'on observe dans le jarret une masse sclérosée, véritable cal fdjreux pouvant jouer un rôle considérable dans la production de l'ankylose.

Les muscles qui s'insèrent au voisinage de l'articulation subissent d(>s moilificalions dans leur forme, leur volume, leur structure. La fibre musculaire est dégénérée : elle a subi la Iransforuuition graïudo-graisseuse et a perdu ses striations. On i)eut cependant parfois, loi'sipi'il reste encore quelques mouve-

(-) DuncT, Soc. nnal. do P.'iris, IS7'.>.

(') IluETER, h'iinik dcv Uclcnkkrunkheilen, 1870.

DES ANKYLOSF.S.

menls, retrouver les caractères normaux dans les muscles qui président à ces mouvements. Il est probable, comme le fait remarquer Campenon, que les muscles dégénérés ont conservé une partie de leur élasticité et de leur extensibilité. C'est à la conservation de ces deux propriétés qu'est due la rareté des ruptures musculaires dans le redressement de l'articulation.

Richet a fait voir que les aponévroses d'enveloppe présentent, comme le

FiG, 159. — Aiikylosc par jetées osseuses de rarliciilolicn coxo-fémorale.

FiG. 160. — Aiikylose osseuse périphérique de la colonne vertébrale.

autres parties molles, la dégénérescence fibreuse et éprouvent une rétraction consécutive.

Les parties molles qui entourent l'articulation subissent, lorsque celle-ci est fléchie depuis quelque temps, des modifications importantes et utiles à connaître, parce qu'elles créent des obstacles au redressement de rankylose. La peau se rétracte, les muscles, les aponévroses, les tissus cellulaires et fibreux se raccourcissent; les vaisseaux et les nerfs se placent en ligne droite. Ce sont des lésions analogues qu'on trouve dans les cas de péri-arthrite scapulo-humérale si bien étudiés par Duplay.

Ces divers agents d'immobilisation jouent un rôle exclusif dans lankylose incomplète périphérique; ils jouent un rôle toujours important, et parfois prépondérant dans les autres variétés d'ankylose. L'obstacle que chacun d'eux oppose au redressement a été déterminé mathématiquement par les expériences cadavériques de Busch (Arch. fiir A7/n. Cliir., de Langenbeck, 1867)). Il nous suffira de rappeler une des trois expériences qui constituent le fond du travail de cet auteur, pour montrer l'importance relative de chacune de ces altérations péri-articulaires.

Dans le cas que nous prenons pour exemple, d'après Busch, il s'agit d'une ankylose incomplète, périphérique, du genou droit, consécutive à une nécrose du fémur, développée chez une fille qui mourut à dix-neuf ans d'hémorrhagic. Le membre ankylose, séparé du tronc par une désarticulation de la hanche, fut fixé avec des vis sur une planche. Au cou du pied fut attaché un poids de trois livres, au moyen d'une ficelle glissant sur une poulie. Dans ces condi-

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lions, malgré la section des fléchisseurs due à la désarticulation de la hanche, la jambe faisait avec la cuisse un angle de i!24 degrés ouvert en haut. La peau du creux poplité, percée de deux orifices fîsiuleux, était très épaissie, soudée à l'aponévrose au niveau des fistules, el très peu mobile sur les autres points; elle fut divisée en croix et dissécpiéc, et l'angle formé par l'inclinaison de la jambe sur la cuisse, augmentant de 2 degrés, mesura 126 degrés. La section de l'aponévrose superficielle permit à l'angle de s'ouvrir de 7 degrés (155 degrés). Après l'extirpation du lissvi fil)reux profond, disposé en tous sens sous forme do travées épaisses, l'angle s'accrut encore de G degrés (159 degrés). Les muscles de la cuisse et de la jambe furent alors coupés jusqu'à l'os à deux pouces et demi de l'articulation; cette opération ne fut suivie que d'une modification minime dans l'état des parties, et c'est à peine si l'angle augmenta d'un demi-degré (159^5). Au contraire, la séparation complète des muscles et tendons avec leurs gaines fut suivie d'un abaissement notable, et la jambe s'ouvrit de 10", 5. atteignant ainsi 150 degrés. Enfin, après la section transversale de la capsule articulaire, sans section des ligaments latéraux, la jambe se plaça dans la direction de la cuisse, et l'angle mesura 180 degrés.

C4es expériences prouvent clairement, d'après Busch, que la peau olTre déjà ime certaine résistance au redressement, tandis ([u'au contraire les fléchisseurs n'y mettent qu'un obstacle insignifiant. De là l'inefficacité de la ténolomie. Le facteur le plus important est le tissu fibreux (pion trouve sur tous les points de la fosse poplitée, non seulement sur la capsule, sur l'aponévrose, mais aussi sur les gaines musculaires et même dans les muscles. O sont ces Itrides fibreuses qui se déchirent dans les tentatives de redressement, ce sont elles qui compriment ou étranglent les vaisseaux et les nerfs, ce sont elles enfin qui déterminent des fractures, lorsque leur résistance est supérieure à celle du tissu osseux. A l'action des brides poplitées vient s'ajouter, d'après Salomon, la résistance opposée par les aponévroses de la région antérieure (lu genou. Ces aponévroses s'épaississent, s'indurcnt et contril)uenl à maintenir le membre en position vicieuse ; on les déchire par le redressement forcé, comme le démontre bien la douleur intense que le malade accuse dans la l'ègion rolulienne après l'opéralion.

On n'est point d'accord sur les alléralions i\uc pcuveni i^rèsenhM- les vaisseaux et les nerfs. Ceux du creux poplité on! pnrliculièrcMnenl al lire l'attention des observai eurs dans l'ankylose du genou (|ui esl, par sa fréquence aulanl (pie son iin|)orlance. le véritable type de l'atVection. Les vaisseaux (artère et Nciiic) s(> li-(»uvenl relâchés par la llexioii pei-niaii(Mite du geudu. ils se rélraclont iuseiisiblemenl, el, [)our l"'ollin, celle rcMiaclion peut être portée assez loin pour (pi'il devienne impossible de redresser la jointure sans les déchirer. Des expériences de Cruveilhier tendraient toutefois à prouver la rareté de cette rétraction. Nélaton fait remarquer (pie les vaisseaux décrivent assez souvent des tlexuosités. Nous raj)pellerons l'observation publiée par Chassaignac dans les Bulletins de la Société (niatoinii/w (IS59); les vaisseaux poi)lités élaienl éloignés de l'articulation, dirigés en ligne dioile el bMidus forlemenl. de sorle (pi'il y aurail eu grand danger de ruj)ture si l'on avail voulu tenl(M- le rcdresseincut.

11 nous reste en terminant à examiner l'inllucnce que peut avoir sur ledéve-

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loppement de l'os et du membre l'existence d'une ankylose contractée dans le jeune âge. Il résulte des recherches d'Ollier sur ce sujet que l'accroissement en longueur est peu troublé. Cependant, presque toujours, le membre est plus grêle, probablement par suite de l'immobilité prolongée auquel il est condamné. Dans les cas où l'afTection se propage jusqu'au cartilage de conjugaison, il en résulte un arrêt de développement qui entraîne une inégalité notable dans les deux membres.

Telles sont les lésions anatomiques qu'on peut rencontrer dans les ankyloses. S'il est des cas où elles existent toutes, il en est d'autres, plus fréquents, où les désordres sont moins nombreux. On peut en efTet trouver des lésions portant tantôt sur les parties périphériques, tantôt sur les surfaces articulaires et la synoviale.

On se trouve ainsi amené à décrire plusieurs degrés d'ankylosc, et l'on s'explique les classifications qu'ont essayées les dilTérents auteurs. Les uns se sont l3asés sur l'étendue des lésions anatomiques, les autres sur l'abolition ou la conservation des mouvements.

Fabrice de Hildcn, le premier, vers le milieu du dix-septiéme siècle, parle de l'ankylose incomplète, ou par rétraction des parties molles. On trouve encore deux types principaux dans la classification de Holmes, qui étudie successivement l'ankylose complète et l'ankylose incomplète. Cette dernière comprendrait deux variétés bien distinctes : l'ankylose intra-capsulaire (ankylose incomplète interstitielle ou par soudure fibreuse) ; l'ankylose incomplète périphérique ou par rétraction fibro-musculaire.

Bien plus compliquée était la classification anatomique de Cruveilhier, qui reconnaissait cinq types principaux; ankylose périphérique ou par invagination, — ankylose par fusion, — ankylose par intermède ou par interposition d'un disque osseux plus ou moins épais, — ankylose par amphiarthrose, dans laquelle existe un tissu fibreux intermédiaire aux surfaces articulaires, — ankylose mixte.

Dans le môme ordre d'idées, Boyer et Nélaton admettaient une ankylose par fusion et une ankylose par jetées osseuses. Mais, comme le fait remarquer avec juste raison Richet, cette division de l'ankylose en osseuse et fibreuse, centrale et périphérique, si elle satisfait l'anatomiste. ne saurait répondre aux besoins de la clinique. Aussi dans les derniers travaux sur l'ankylose (Follin, Denucé, OUicr, Terrier) retrouve-t-on l'ancienne classification de Fabrice de Hilden : ankylose complète, ankylose incomplète. Cette dernière peut, comme l'a montré Campenon, présenter elle-même deux degrés : elle peut être lâche ou serrée, suivant que l'étendue des mouvements se rapproche plus ou moins de l'état normal. Nous admettrons sans réserves la division qu'il a établie et qui est comme un guide pour le chiru'^gien, lorsqu'une intervention est nécessaire.

L'ankylose peut donc présenter trois degrés diiférenls :

1" L'ankylose est complète; la soudure osseuse peut être centrale ou périphérique, il peut y avoir soudure fibreuse très-serrée ; la cavité articulaire a disparu; il existe une sclérose périphérique plus ou moins prononcée et qui s'étend souvent jusqu'aux téguments; la dégénérescence musculaire est constante.

362 DES AXKYLOSES.

2° L'ankylose est incomplèlo, mais très serrée : on aura, suivant les cas, suivant la cause et la nature de rarlhrile préexistante, soit un cal cellulo-fibreux inler-articulaire, soit une induration périphérique étendue avec transformation <les lig-amenls. soit une déformation des surfaces. Les muscles, les téguments seront modifiés.

.> L'ankylose est incomplète, mais lâche. Les lésions dans ce cas sont des plus variées : on peut trouver des brides fibreuses interosseuses, un épaississement et des adhérences partielles de la synoviale, une induration des lig'aments. une rétraction d'un faisceau ligamenteux, une déformation légère des surfaces osseuses. Les parties extra-articulaires (tissu cellulaire, muscles, peau) sont peu ou pas altérées (Gampenon).

Cette dernière variété comprend \es railleurs aiiiciilaires on les fausses ankyloses de Malg'aigne.

Étiologie et pathogénie. — L'ankylose peut résulter de causes physiolognqucs i)armi lesquelles il faut compter la vieillesse, les attitudes habituelles, l'immobilité prolongée; mais c'est le plus souvent à la suite des arthrites, des tumeurs blanches, des fractures intra et extra-articulaires (pielle se produit. Dans quelques cas, particulièrement chez les vieillards, elle intéresse à la fois un grand nombre d'articulations; elle se rattache alors à la diathèse rhumatismale, cause première des ostéophytes.

Nous passerons successivement en revue ces principales données étiologiques, savoir: 1° l'immobifité; 2" l'arthrite; ô" les attitudes vicieuses; ¥ les affections générales.

1" Immobilité. — Quand une arlieulation est privée de ses mouvements, elle devient raide et ne reprend sa souplesse qu'après avoir joué lil)rement pendant un temps dont la durée varie avec la durée même de l'immobilité. Cette raideur s'explique par la tendance des tissus fibreux (ligaments et capsules) à se rétracler lors(priis restent longtemps à l'état de repos. De plus, durant l'immobilisation de l'article, la sécrétion de la synovie et la nutrition du cartilage se font mal. surloul si |)en(lant le repos forcé il s'é[)an('he dans la synoviale des exudats séreux ou sanguins dus à uiu^ lésion de voisinage, à une fracture par exemple. En diniciue. il est souvent (Hflicile de savoir la part qui revient dans la production de rankylose à la seule immobilité et aux épanchements dont nous parlons.

Ca'uveilhier a cité un (>xenq)le de soudure complète de l'articulation temj)oro-maxillaire sans (pie l'articulation du côté opposé, nécessairement immobile, fût altérée. Ollicr a fait l'autopsie d'un jeune homme qui, depuis l'âge de trois ans, avait le bras soudé au tronc i>ar une cicatrice vicieuse, et constata «lue rartieui;itif)n scapiUo-humcM-ale, malgré son iniinobiblé presque complète était parfaitement saine.

Tcissier (de Lyon), dans un mémoire bien connu, s'attache à monti-er les lésions diverses f|ue rinuuobijité prolongée, à la suite des fractures, peut produire dans les arlicnlalions. Ce sont : 1" répanchemenl de sang et de sérosité dans la cavité arli(iilair(>; 2" l'injection des synoviales; o» l'altéraliou du cartilage; 4" rankylose. Jionnet et Sanson îivaienl déjà décrit, sous la rnbri([uc acorbiU local, les lésions que produit l'immobilisation articulaire néces.sitée

DES ANKYLOSES. 363

par les fractures et, pour remouter plus haul, nous pouvons ajouter que J.-L. Petit expliquait les mêmes désordres par une ôcreté plus grande de la synovie.

Malgaigne estime que l'extension exercée sur les ligamenls joue le plus grand rôle dans la production de lésions articulaires. Cette remarque est très exacte, et il est certain que les attitudes vicieuses dans lesquelles certains ligaments sont distendus, exposent surtout à l'ankylose; mais, s'il n'y a pas d'arthrite, la gène des mouvements est limitée à la simple raideur articulaire. Hubert Buzot (') a démontré que la seule immobilisation ne pouvait suffire à déterminer des adhérences inlra-articulaires; il ne peut en résulter que des lésions péri-articulairesqui, à moins de circonstances tout à fait exceptionnelles déterminent une ankylose incomplète peu serrée. Verneuil a souvent défendu cette opinion et montré par de nombreux exemples l'erreur de ceux qui n'osent demander à l'immobilisation tout ce qu'elle peut donner en thérapeutique par crainte de l'ankylose .

2" Arthrite. — La vascularisation et Fépaississement inflammatoire des parties cellulo-fibreuses, en établissant des adhérences anormales, sont la meilleure cause de l'ankylose. Les ligaments se rétractent, se raccourcissent, s'ossifient parfois pendant que les cartilages s'usent et se perforent. Les extrémités osseuses, en contact direct, s'unissent par des adhérences fibreuses qui plus tard s'ossifient. Le cartilage normal peut d'ailleurs se transformer directement en tissu fibreux (pii se convertit plus tard en os compact et résistant.

Certaines arthrites dites plastiques ankylosantes (Gosselin) ont ainsi la propriété d'aboutir rapidement et fatalement à l'ankylose; ce sont surtout les arthrites traumatiques et les blennorrhagiques, mais il faut pour cela que le sujet y soit prédisposé.

L'ankylose se produit fréquemment après les fractures intra-articulaires. J.-L. Petit l'attribuait à rellusion du suc osseux dans la synoviale. L'entrée dans l'article des matériaux élaborés au niveau de la fracture n'est certainement pas sans importance, mais il est au moins inutile d'invoquer leur présence, l'arthrite traumatique consécutive à la fracture suffit très bien à créer l'union des surfaces articulaires.

ù" Attitudes vicieuses. — L'attitude vicieuse d'une articulation distend nécessairement les ligaments et, comme l'a dit Bonnet, l'un des premiers, les parties ainsi tiraillées s'épaississent, s'enllamment, contractent des adhérences vicieuses : non seulement les ligaments, mais les tendons et les muscles s'altèrent; ces derniers dégénèrent et souvent deviennent plus tard un grand obstacle au redressement de l'articulation et à son fonctionnement.

A" Affections générales. — La goutte, le rhumatisme ont quelquefois mérité le nom de diathèse ostéophytique ou phosphalique, à cause du nombre des articulations intéressées condamnées à l'ankylose.

Abernethy a rapporté l'histoire d'un enfant chez lequel le moindre coup déterminait une exostose et qui avait une ossification du ligament cervical empêchant absolument les mouvements du cou. Beaucoup d'auteurs. Portai,

(•) Hubert Buzot, Thèse de Paris, 1876.

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LaiTcv, Percy ont apporté des faits d'ankylose générale. Ollier a trouvé chez un vieillard de cinquante ans qui s'était plusieurs fois fracturé les os, la plupart des grandes articulations en voie d'ankylose.

La vieillesse peut môme en dehors des diathèses produire cette multiplication des soudures articulaires; chez le vieillard, les os de la tête sont réunis par des ankyloses physiologiques. Cette soudure des articulations sans mouvements ou à mouvements obscurs peut d'ailleurs survenir à un âge peu avancé, on l'a même exceptionnellement constatée chez de jeunes sujets. A

l'Académie des sciences (1710) fut présentée l'observation d'un enfant de vingt trois mois atteint d'ankylose universelle , r-^^^ (Ollier, B'ict. ennjd.).

Symptômes et diagnostic. — L'ankylose est un vice de conformation acquis, souvent une terminaison heureuse des affections articulaires. Ses signes sont généralement très évidents et son diagnostic très simple. La position vicieuse des membres et la gêne des mouvements sont ses deux caractères principaux.

Position vicieuse. — ■ Quelquefois l'ankylose se produit dans la position naturelle des articulations, c'est-à-dire la flexion pour le coude, l'extension modérée pour le genou, la flexion légère pour la hanche, etc., etc., mais trop souvent elle se forme en position vicieuse de façon à gêner au maximum les fonctions du membre el à nécessiter l'intervention du chirurgien. Quelques articulations soni d'ailleurs toujours ankylosées en position vicieuse, par exemple l'articula lion lemporo-maxillaire.

Gène des mouvements. — C-etle gône est, nous l'avons dit, essentiellement variable, et c'est cette variabilité qui sert à établir les divers classes d'an- Uyldses; on apprécie la quantité de mouvement (pii reste dans une articidatioii par l'essai successif de tous ses mouvements physiologiques.

On lAchera aussi de déterminer le degré de l'ankylose et de savoir si la soudure articulaire est fibreuse ou osseuse. Pour éclaircir ce dernier point, Malgaigne saisit les deux segments de membre qui composent l'articulation et par une inq)ulsion énergique l;\che de produire un mouvement jusqu'à ce (piii réveille de la douleur.

(Juaud les exli-énutés osseuses sont iniies par du tissu fibreux, la douleur s(^ produit nu niveau môme de l'articulation ; si lesdeux os sont soudés, la douleur se prodiiil .111 point môme d'application des forces à 1 aide des(|uelles on cherche à produire le uiouverncnl .

Fie. 101.

Aiikyloso scapiilo-liiiiiiérale ffnuchc.

Quand une articidation est ankylosée, il se passe dans les articulations voisines des mouvenienis supi)léuu>ntaires. A répaul(\ |)ar exemple, l'omoplate supplée en grande partie aux mouvements de l'articulation scapulo-humérale.

DES AXKYLOSES. 365

Il en est de même en ce qui concerne la hanche, qui peut être suppléée par les articulations sacro-iliaques et sacro-lombaires.

Nous ne dirons rien du pronostic des ankyloscs, les notions qui s'y rattachent ressortiront suffisamment dans les détails du chapitre suivant.

Traitement. — L'hydrothérapie sous toutes ses formes, le massage, l'électricité, rendent des services dans la cure de l'ankylose. Les exercices d'assouplissement sont surtout extrêmement utiles lorsqu'on est en présence des raideurs articulaires. C'est par le massage et les mouvements provoqués qu'on parvient à faire disparaître la gêne des mouvements spontanés. Pour cela, il importe, pour nous servir de l'expression de Malgaigne, de savoir admiaislrer le mouvement.

Nous décrirons les plus importants parmi les nombreux procédés qui ont été imaginés, mais au préalable il convient d'établir que dans le traitement des ankyloses, le chirurgien peut intervenir à l'aide de deux grandes méthodes générales; la méthode non sanglante et la méthode sanglante. Nous allons passer successivement en revue les divers procédés qui concernent ces deux méthodes.

MÉTHODE NON s.\NGLANTE. — Lcs moycus dout disposc cette méthode peuvent se grouper sous trois chefs, selon qu'ils permettent d'obtenir :

1° Le redressement lent, gradué, continu;

:2« Le redressement successif (Verduc). la rupture immédiate progressive (Bonnet), le redressement brusque d'abord, lent ensuite (méthode mixte de Delore) ;

o" Le redressement brusque.

A tous ces moyens peut être combinée la méthode des sections tendineuses et fibreuses sous-cutanées. Ce dernier moyen de redressement ne peut jamais suffire à lui seul. C'est un adjuvant plus ou moins utile. Nous allons l'étudier avant de passer à l'analyse des trois procédés principaux qui précèdent.