II. — REDRESSEMENT LENT
Le redressement lent a été employé par des auteurs très anciens à l'aide d'une instrumentation rudimentaire. Jusqu'à Fabrice de Hilden on se contente de suspendre des poids au membre fléchi. L'appareil ingénieux qu'imagina ce chirurgien marque une étape distincte dans l'histoire de la question; car c'est sur son principe que sont construits le plus grand nombre des instruments modernes.
La traction continue, obtenue à l'aide de cet appareil, réveillait au niveau de l'interligne articulaire de très vives douleurs, qui nécessitaient la suspension du traitement pendant des intervalles très prolongés. Dans ces cas-là le succès fut souvent compromis, et le redressement vainement attendu, parce que le malade, dans ces intervalles de repos, perdait facilement ce quil avait auparavant gagné.
C'est pour cette raison principale que les tractions articulaires n'eurent pas de faveur. Peu à peu même l'appareil de F. de Ililden fut oublié et nous voyons, en I81î2, Richerand conseiller ouvertement de respecter les ankyloses qui ne cèdent pas aux bains tièdes et aux frictions.
Depuis, et surtout sous l'impulsion de Bonnet, la question a beaucoup progressé. Le redressement lent a été mis en usage par un grand nombre de chirurgiens qui en ont étendu la portée et perfectionné la technitjue instrumentale.
Les instruments dont on peut se servir doivent être divisés en deux classes :
A. Les iiisliMunenls pratiquant l'extension, au moyen d'un mécanisme spécial fournissant une traction continue indépendante du malade.
H. (Unix (pii sont disposés de manière à couunniu'cpier à la jointui'e ankylosée des mouvements progressifs ([ue le malade peut alternativement modérer ou accélérer à son gré.
A. Appareih de Irarlion roniinxe. — C(^s appareils ont été fort bien décrits par-notre maître (iaujot dans son excellent livre : Arsenal de la chiruryie con-
DES ANKYLOSES.
tempojyiine, et nous ne manquerons pas de lui faire de nombreux emprunts. Quelques chirurgiens ont mis en usage le mécanisme imaginé par Fabrice de Hilden. Stromeyer, Lutens s'en sont heureusement servis. Celui de Slromeyer est décrit dans le SchrnicUs Jarhiicher de 1855 (t. VI, p. 176). Il consiste en une gouttière concave en tôle s'adaptant exactement au membre depuis l'ischion jusqu'au-dessus des malléoles. L'appareil est ouvert à la partie postérieure pour permettre la flexion. De chaque côté du creux poplité, une charnière permet le mouvement. En arrière de la cuisse se trouve une lige en fer munie d'un pas de vis à son extrémité inférieure. A la partie postérieure de la portion jambière est une tige également en fer, munie d'un trou où passe la vis. Ce sont les mouvements de cette vis qui produisent le redressement de l'articulation. Lutens a fait connaître dans les Annales des sciences médicales de Bruxelles, 1841, un appareil construit sur un modèle analogue dont la description peut être ainsi simplifiée. Il s'agit d'une attelle de chêne rembourrée à ses deux extrémités; on étend sur cette attelle le membre au
l'a.. 1&2. — Appareil de Molhicii pour l'oxlensinn et la coiilrc-exlcnsion du "cnou.
FiG. 163. — Appareil du professeur Le Fort.
moyen d'un tourniquet, de telle sorte qu'on agit par })ression verticale el directe sur le genou, Rault, dans le BuUelin de l' Académie de médecine, 18/k'», a conseillé l'application d'un appareil semblable.
Les appareils articulés sont beaucoup plus compliqués et, disons-le, plus utiles. Ce sont surtout ceux-là qui ont été recommandés par Bonnet, Palasciano, van Hœter de Bruxelles, V. Duval. Deux parties principales dominent l'ensemble des dispositions de ces instruments. C'est : l*^ l'existence d'une articulation entre les'portions jambières et fémorales; 2" la puissance à pousser le membre vers l'extension complète.
Pendant longtemps on s'est contenté de placer l'articulation fémoro-jambièrc
DES ANKYLOSES.
sur les côtés de rarliculation du genou. Ferdinand Martin a eu le grand mérilc de montrer que, pour être utile, cette articulation devait être placée plus en arrière, au niveau du centre du mouvement de l'arlicidalion lemoro-tibialc. La puissance qui sert au redressement des tiges jambières et fémorales peut ofTrir beaucoup de variétés. Il est facile de redresser avec les mains et de maintenir le redressement obtenu par divers points darrôt.
Les mécanismes qui réalisent celte puissance extensive appartiennent à plusieurs systèmes que nous ne pouvons tous décrire ici. Nous désirons cependant appeler l'attention sur deux appareils excellents, fré(iucmment employés dans les hôpitaux, et qui paraissent tous les deux bien remplir les indications du redressement.
L'un de ces appareils a été imaginé par un ingénieux orthopédiste. ^L Mathieu; l'autre appartient au professeur Le Fort.
Le premier mérite la description suivante : Il se compose d'un cuissard moulé, et de deux attelles latérales articulées au genou, descendant jusqu'à la cheville, et munies pour la jambe de deux embrasses ou dune jambière en cuir moulé. Une bottine à étrier est articulée à ces deux montants et peut s'enlever pour la nuit. L'extension et la contre-extension sont pi-oduites à l'aide d'une crémaillère placée en arrière de l'appareil et pouvant s'enlever à volonté.
Le professeur Le Fort utilise fréquemment dans son service l'appareil que nous reproduisons ci-dessus. On en saisit immédiatement le mécanisme. La vis double C peut s'appliquer en A ou en H. suivant le degré d'extension du
membre. Cet appareil rend possibles ; à la fois l'extension et la flexion; il
permet, par consé({uent. de rétablir les mouvements du membre ; c'est un appareil de redressement ou un appareil de mouvement, selon le but que se propose le chirurgien.
L'application de cet instrument permet encore de juger du degré de l'ankylose, d'apprécier exactement dans quelle mesure les mouvements sont perdus. La difficulté, l'impossibiliLé de niouNoir la vis, ou la course C[u"elie parcoui'i'a , seront pour le chirurgien des iiulices certains. De sorte (]ue cet appareil, ainsi d ailhnirs (pie celui de Mathieu, excellent au point devuethérapeuticpie, jjeul aussi servir au «liagnoslic de lalVeclion.
Malgiv les a\anlages de ces apj)aicils niécanicpics à créniaillrre, à vis et à pignon, les chirurgiens lyonnais se sont lir,iiicou|> sei'\is, siiiloiil dans CCS derniers leiiq)s. de la force élastique des li<'ns en ( aonichouc. Ou comprend très bien (pie la pression fournie par les^vis dont nous \enons de j)arler j)uissc être remplacée par une traction ipii
.\|(pai'pil à Icvic :islii|iii'.
DES ANKYLOSES.
étende la jambe sur la cuisse ou l'avanl-bras sur le bras. 11 suffit que le lien en caoutchouc s'attache en haut à la partie fémorale de lappareil, en bas à' la partie jambière, pour qu'il joue le rôle d'un tendon rotulien artificiel, amenant l'extension du membre. Ces tractions élastiques ont le grand avantage de se graduer avec facilité, d'être toujours égales à elles-mêmes, facilement supportées. Elles ont encore un deuxième avantage bien plus grand, c'est qu'elles peuvent s'adapter à un appareil beaucoup plus simple que ceux de nos fabricants, à un appareil construit exlemporanément par le chirurgien lui-même. Appliquez un appareil silicate sur la totalité du membre inférieur fléchi; coupez-le circulairement autour du genou, adaptez solidement sur la i)arlie fémorale, en avant, une première tige, une deuxième tige sur la portion jaiu- ]>ière, vous pouvez aisément réunir ces deux tiges par des liens élastiques qui pratiqueront l'extension graduelle et continue du membre.
Delore (de Lyon) a fait un très grand éloge de cette méthode, dite des
FiG. IGo. — Appareil pour le rclublissemenl des mouvcnienis du i,'cnou et pour l'extension forcée
eli,a'aduéc de celle articulalion.
tractions élastiques, au Congrès de Lyon de 186i. Il a décrit à ce sujet les ingénieux appareils imaginés par Blanc. Ces appareils sont essentiellement constitués, en ce qui concerne le genou, par des tuteurs latéraux à charnière fémoro-tibiale, supportant, en avant, des tiges auxquelles s'attachent des liens élastiques.
TRAITÉ DE GlURURGIE. — III. 24
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Galante a modifié les appareils de Blanc (de Lyon) et a construit, d'après le môme principe, un appareil applicable à l'ankylose du coude. Il est inutile d'insister sur le mode d'action de cet appareil ici fort nettement représenté.
B. Appareils de mouvement. — Nous nous contenterons de reproduire l'appareil de Bonnet. Le malade produit la ilexion en agissant d'une main sur le manche qui s'attache au-dessus de la région libio-tarsienne; il produit l'extension en tirant de l'autre main sur la corde fixée à la partie inférieure des montants de la jambe. On comprend très bien qu'un appareil analogue puisse s'adapter au coude.
L'arc de cercle gradué, dont les deux extrémités sont soudées à la branche horizontale externe, sert à maintenir le genou dans une position déterminée et à limiter les oscillations. On peut mesurer les mouvements et constater les progrès de la cure.
Blanc, Desgranges ont modifié et simplifié le mécanisme de cet appareil, l^our rétablir les mouvements on a, de nos jours, très rarement recours aux machines ; nous pensons qu'il est inutile de nous apesantir sur ces détails.
ni. — REDRESSEMENT SUCCESSIF (VERDUC). — RUPTURE IMMEDIATE PROGRESSIVE (bONNEt). METHODE MIXTE DE DEI.ORE
Nous croyons pouvoir comprendre dans le même paragraphe tous les procédés qui tiennent à la fois de l'extension graduée et de la rupture brusque de l'ankylose .
Le principe de la méthode de Verduc est le suivant : pratiquer la rupture immédiate de l'ankylose, seulement dans une petite étendue, immobiliser, attendre et recommencer la rupture, après la disparition des accidents inflammatoires.
Malgaigne a beaucoup insisté sur la grande valeur de la méthode de Verduc et l'a formulée dans les préceptes généraux suivants :
1" Ne pas administrer le chloroforme, la douleur devant elle-même servir de guide à la main du chirurgien ;
2" Déterminer le redressement par un mouvement ra})ide, mais sur et calculé de manière à pouvoir s'arrêter quand on veut et à la limite précise de la douleur supportable ;
5" Cesser alors tout redressement et traiter l'articulation par les cataplasmes, les bains, les douches;
\" Oiiand les symptômes inilammatoires cl douloureux sont calmés, faire une nouvelle séance, (jui permet toujours de dépasser le degré de redressement obtenu dans la séance précédente.
La rupture immédiate, <pii a doniu* à Bonnet de si beaux résultats, nous sembbî (Mrecteiuent issue de la méthode de \'eriluc. Bonnet a eu le mérite d'en J)i(M régler l'application, de la combiner avcM- h^s sections musculaires et tenfliuf'uses et de faire bénéficier le malade de l'anesthésie. Voici d'ailleurs les d(''lails de son procédé: après avoir endormi le malade jusqu'à la résolution
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musculaire complète, il imprime des mouvements à la jointure. Il agit prudemment et seulement dans la limite des mouvements existants déjà; peu à peu, cette limite est dépassée et l'on arrive au redressement définitif. Lorsque ce redressement se fait trop long-temps attendre et rencontre de grandes résistances musculaires, Bonnet pratique la ténotomie. Dans tous les cas, il insiste sur la -nécessité d'immobiliser le membre dans un bandage solidifiable et d'attendre quinze jours avant de faire une nouvelle tentative de redressement.
