C-) Vov. rig

C) Thèse de lihini.

ARTIIROPATHIE TABÉTIQUE. 403

Il est inutile d'insister sur la gène fonctionnelle et, à un moment donné, même sur l'impotence absolue que de tels désordres finissent par produire. Il est bon de redire que ces déplacements, de même que les fractures, surviennent sans souffrances, d'une manière spontanée, ou à l'occasion d'un traumatisme insignifiant, d'un mouvement à peine exagéré. Cescaractères, joints à l'absence de réaction générale, et surtout à l'évolution j constante et manifeste de la maladie vers l'usure, qu'il y ait eu ou non à une époque donnée, productions ostéophytiques, permettent en général de poser le diagnostic et en particulier de différencier l'arthropathie nerveuse de l'arthrite déformante. Mais il peut se faire que les stalactites cartilagineuses ou osseuses soient prédominantes, que les données relatives à la marche soient absentes ou incomplètes ; le doute est alors permis, tellement que, dans l'impossibilité de résoudre le problème clinique, nous voyons les uns dire qu'il s'agit alors d'une véritable combinaison de l'arthrite sèche et de l'arthrite tabétique chez des sujets rhumatisants, la forme hypertrophique résultant d'une sorte de mariage entre deux affections générales, l'arthrite et le tabès ('), tandis que d'autres arguënt de la difficulté à distinguer anatomiquement l'arthropathie tabétique de l'arthrite sèche, pour déclarer que les deux espèces d'affections articulaires relèvent d'une même cause, le rhumatisme ; mais nous touchons ici au point de doctrine qui va faire l'objet du suivant chapitre.

Nosologie et pathogénie.

La question à résoudre est en somme celle-ci : Convient-il de faire de l'arthropathie observée chez les ataxiques une afl'ection spécifique engendrée par le tabès, ou faut-il n'y voir qu'une complication banale, sans lien étiologique avec l'affection spinale, qu'une arthrite sèche survenant chez un ataxique comme chez tout autre?

Les partisans de cette dernière opinion se fondent principalement sur l'impossibilité d'établir, dans bon nombre de cas, une caractéristique anatomique; la plupart cependant, tels que Virchow, Rotter (^), etc., concèdent que le tabès prédispose aux affections articulaires, ou bien encore que des arthrites ordinaires sont modifiées par la maladie tabétique (^).

Actuellement, aussi bien en Allemagne qu'en Angleterre et en France, un très grand nombre, sinon la majorité des pathologistes, se rangent à l'interprétation de Charcot et souscrivent à « l'autonomie nosographique » de l'arthropathie des ataxiques : telles sont les conclusions de Kredel (*), de Sonncnburg(''), de Bernhardt(^), des membres du comité de Londres (^), etc.

Avec ces derniers, il est permis de conclure que malgré l'analogie des altérations locales, on a maintes raisons de ne pas confondre l'arthrite tabétique et

(•) ClIARCOT.

(*) Congrès de chirurgie de Berlin, 1887. (3) White, Lancet, 1884.

(*) Sammlung klinisclicr Vorlrdgc, '188(). (^) Congres de Berlin, 1887.

(6) Soc. niéd. inlern. de Berlin, 1887.

C) Composé de J. Paget, de Baker, Th. Barlow, Th. Blizzard, D. Duckworlh, Warrington Howard, Th. Sniilh et Billon Pollard.

40t DES ARTHROPATHIES DANS LES AFFECTIONS NERVEUSES.

l'arthrite déformante chronique : non seulement le siège ordinaire du mal présente quelques dilïerences, non seulement l'arthrite nerveuse est remarquable par son indolence persistante, avant tout la distinction ressort du mode d'évolution des deux maladies : la brusquerie du début, la rapidité de la désorganisation articulaire et la tendance ultérieure vers l'atrophie appartiennent véritablement en propre à l'arthropathie tabétique. Qu'il y ait des cas d'interprétation malaisée, cela n'est pas douteux : un ataxique a droit à l'arthrite sèche comme tout autre, et il est possible que modifiée par le tabès, son arthrite se montre avec des caractères mixtes ('). Ces cas complexes ne justifient en aucune manière la confusion des deux espèces d'arthropathie(*).

Une dernière question resterait à résoudre, celle de savoir par quel mécanisme le tabès détermine des altérations osseuses et articulaires.

Il n'est guère possible de s'arrêter un instant à l'hypothèse d'une inlluence exercée siu- la nutrition articulaire par l'immobilisation prolongée, ou d'expli- (|uer l'arthropathie, con^.me l'a fait Volkmann, par la distension des ligaments résultant de la démarche spéciale des ataxiques et des petits traumatismes auxquels ils sont incessamment soumis. On a tenté d'élucider, d'autre part, cette question de pathogénie, en recherchant si, dans les cas cfartiij'opathies, il n'existe pas, indépendamment de la sclérose des cordons postérieurs, une lésion spéciale du système nerveux.

Charcot (^) crut un instant pouvoir localiser cette lésion dans les cornes antérieures de la moelle. Dans plusieurs autopsies, en elTet, l'atrophie des cellules des cornes antérieures futhistologiquement observée, mais elle a manqué dans maintes autres; on peut objecter encore que dans la paralysie infantile ratro})liie de ces cellules ne s'accompagne pas d'arthrite.

Dans ces dernières années, les recherches ont spécialement porté sur l'état des nerfs périi)hériques; on sait, depuis les travaux de Pierret, de Déjerine, de Pitres et \'aillard. d'Oppenheim, etc., quelles sont la fréquence et l'importance des lésions névritiques dans l'ataxie locomotrice. Déjerine est allé jusqu'à dire tout récemment que le labes « apparaît de plus en plus comme une maladie des nerfs périphériciues scnsitifs, sensoriels et moteurs » (*). (lomme mainte autre complication, comme le mal perforant des tabétiques, j)ar exenq)le, l'arthropathie relèverait donc d'une névrite périphérique et non d'une altération centrale ; les examens anatomiques de Pitres et Vaillard (*) sont très favorables à cette théorie : dans A cas où les articulations étaient le siège de troubles trophiques, il existait des altérations des nerfs péri-arliculaires et parfois des filets capsulaircs. Ces lésions des nerfs, toutefois, ne paraissent pas constantes, Reboul (*) etd'aulres les ont vainement recherchées; leur inconstance prouverait en tout cas qu'elles ne sont pas h^ fadeur néces-

(') ClIAIiCOT.

(■•') W. Hi\ intrlon fait saponicnl obsorvor rni'il ne faut pas sVxagéror rirnporlancc des l'ormes inleriiiédiaircs dans les maladies; eoiiiine il le dil spiriluelleinenl : >• Il y a toujours un anii)liioxus ». (Clinic. Soc. of Lond. Lnitrct, 1884.)

(•') Cmahcot et .loiFnoY, Arcfi. de pliya., 1870.

(*) Dkjkhine, Mrilrrinc moderne, 1890. Les lésions médullaires d'après celle conce|)lion seraient la eonsé(|uen(e d'une névrite des racines postérieures. Voy. aussi Pitres et \ ail- LAiiD, Hev. incd., 1880.

(•'•) lievuc méd., 188().

('■) Soc. anat., 1800.

ARTHROPATIIIE TABETIQUE. 405

saire de l'aUéralion ostéo-articulaire, et permettrait peut-être d'établir un rapprochement avec ce qui se passe dans les atropines musculaires à la suite d'arthrites. Il semble bien démontré que ces dernières atrophies sont d'ordre réflexe; en effet, la plupart des examens histologiques portant sur les nerfs, des muscles altérés ont été négatifs ('), et d'autre part on a pu, après avoir expérimentalement déterminé une arthrite, s'opposer au processus amyotrophique en interrompant l'arc diastaltique au niveau des voies centripètes, en sectionnant les racines postérieures (-).

Voilà donc un exemple net de troubles trophiqucs sans altération des nerfs allant aux éléments atrophiés. En est-il de même pour les arthropathies nerveuses? cela peut se défendre. On peut soutenir que le trouble vaso-moteur trophique résulte tantôt d'une névrite des vaso-moteurs articulaires; tantôt et plus souvent peut-être, d'une névrite de certains nerfs sensitifs ('') dont l'excitation patholog-ique amènerait par voie réflexe l'arthropathie, de môme que l'excitation pathologique des nerfs articulaires amène l'amyotrophie (^).

Traitement.

Les indications générales du traitement des arthropathies tabétiques doivent être basées sur les tendances destructives du processus; il s'agit, dans la plupart des cas, notamment pour le genou, de remédier à la destruction des moyens d'union, à la laxité articulaire, de s'opposer à ce qu'une chute, un choc léger viennent accroître les désordres en déterminant des brisures d'os; on peut, dans les cas simples, recommander l'enroulement d'une bande de flanelle, le port d'une genouillère, etc.; la mobilité exagérée du genou nécessite l'emploi d'appareils plus compliqués, à tuteurs métalliques; la dislocation des membres peut être telle qu'elle condamne à jamais au repos.

D'autres indications spéciales peuvent surgir, résultant de l'énormité de lépanchemeut articulaire ou péri-articulaire, d'une luxation, dune fracture, d'une déformation gênante pour la marche, telle qu'une déformation du pied, une déviation des orteils, etc. Dans ces derniers cas, il faut encore de préférence s'adresser aux moyens orthopédiques et ne recourir qu'exceptionnellement à une thérapeutique sanglante (*). En effet, les tentatives opératoires n'ont pas été jusqu'ici suivies de brillants succès! On a pratiqué des résections

(') Klu'pel, Soc. aiiat., 1888, et Thèse, 1889.

(-) Déroche, Thèse, 181)0.

(^) On conçoit encore que les points de départ du réllexepatliogèno soient dans les centres eux-mêmes.

(*) Buzzard (Clinical lect. on dis. of thc ncrv. systein. Voy. Clinic. Soc. of London, 188i) a émis l'hypothèse d'un centre vasomoteur des articulations siégeant dans le bulbe, parce que, dit-il, toutes les parties de la moelle peuvent être malades sans (pi'il y ait d'alléraliou d'aucune jointure : rexem|)le d'amyotrophie réllexe que j'ai choisi répond à celte objection de Buzzard.

(•') Kirmisson a analysé la jWupart des faits connus dans ses leçons idiniipies sur les maladies de l'appareil locomoteur. — Voy. J. Wolf, Bcrlinev klin. Worhctiscliri/'t, 1889. — CzERNY, Arch. filr klin. Chir., XXXIV. — Schlange, Soc. chir. de Berlin, 1888. Je renvoie pour plus de détails au volume qui traitera de la chirurgie des membres, .l'ai pratiqué, dans un cas de déviation du gros orteil chez un tabétique, une section cunéiforme de la lète métatarsienne; la correction de la déviation fut parfaite et la guéi'ison asepli{|uement olitenue, mais l'articulation resta tuméliée et un peu douloureuse.

du coude, du cou-de-pied et particulièrement du genou; or, la plupart du temps, le résultat fonctionnel a été peu satisfaisant, et il semble de plus que les tabéiiques soient plus exposés que d'autres à des complications d'ordre septicémique : reconnaissons du reste, avec Kirmisson. que les observations sont encore en trop petit nombre pour qu'on puisse actuellement établir ime règle de conduite absolue.

Les affections encéphaliques dans le cours desquelles ont été observées des arthropathies sont toutes celles qui s'accompagnent d'hémiplégie. Ainsi l'hémorrhagie cérébrale, le ramollissement, les tumeurs du cerveau.

Les arthrophies des hémiplégiques ont été signalées par Scott Alison (*), puis par Brown-Séquard (*), mais réellement étudiées pour la première fois d'une façon complète par C.harcot (^); elles apparaissent à l'époque de la contracture tardive, de quinze à trente jours après l'attaque apoplectiforme, et se traduisent par des signes qui rappellent ceux du rhumatisme articulaire aigu, c'est-à-dire par de la douleur, de la rougeur et de la tuméfaction.

Lorsqu'on a fait l'examen anatomique des jointures atteintes, on a trouvé la synoviale enilammée, vasculaire et végétante; l'article renfermait du liquide séro-fibrineux, quelquefois louche et riche en leucocytes; les cartilages et les ligaments paraissaient peu altérés, tandis que les gaines tendineuses voisines participaient au processus inilammatoire (*).

On ne peut accepter pour ces arthrites précoces l'explication d'Hitzig (^), qui les attribue à des violences subies par l'articulation par suite de la paralysie musculaire; cette pathogénie serait tout au plus applicable aux arthropathies des hémiplégies anciennes. Brown-Séquard et Charcot font au contraire de l'arthrite une manifestation directe de la lésion encéphalique. 11 est également permis d'adjuetlre (pie cette dernière agit sur la moelle au même titre qu'une lésion périphérique, une névrite des nerfs sensitifs, par exemple. Il faut encore se défier des accidents septicémiques. peu rares chez les hémiplégiques et susceptibles d'engendrer des arthrites infectieuses (").

Il me resterait, pour être complet, à parler de quelques cas rares d'arthrites observés chez des malades atteints d'aliénation mentale. On sait, par les travaux des médecins anglais, qu'il existe chez les aliénés une sorte de ramollissement spécial des os allcctant principalement les côtes et le sternum. Mais, au cours de celte espèce d'ostéomalacie qu'on a rapprochée des ostéomalacies sénilc et gravidique, les arthropathies paraissent exceptionnelles : Talamon n'avait pu en découvrir (piuu seul cas, et il s'agissail d'une arihrile n'olVrant, en somme, aucune caractérislicpie.

(') Scott Alison, I.nncet, 1847.

(*) l{nowN-Si';oi AUi), A'nHc<, IS(>I.

(') (llIMlCOT, Avril, lie pliijs., ISCiS.

(*) OiiAKCOT, Lrriins sur les niitliidieii dit si/stènic )}crvet(x.

(^) HiTZiG, Virvhow's Arrli., IS70, cilé |)nr Tnlainon.

(8) Soplicéniio par oschnrrs, par callirti'iisinc, oie.

ARTHROPATHIES DANS L'HYSTÉRIE. 407

ARTHROPATHIES DANS L'HYSTÉRIE (')

Définition et étiologie.

Nous avons rappelé, dans les pages précédentes, (ju'une excitation anormale partie dune articulation est susceptible d'agir sur les centres trophiques des muscles, c'est-à-dire sur les cellules des cornes antérieures de la moelle, el d'amener ainsi de lamyotrophie; mais l'excitation des nerfs articulaires ne se traduit pas seulement par l'amyotroptiie, elle engendre souvent du côté de la moelle un phénomène inverse, une exaltation de l'irritabilité, d'où résulte la contracture spasmodique d'un groupe musculaire péri-articulaire. C'est là un symptôme très fréquent dans la plupart des arthrites, et d'où dépend l'altitude spéciale du membre pour chaque variété d'articulation atteinte. Or cette môme contracture des muscles peut se produire indépendamment de toute lésion articulaire et simuler ainsi une arthrite véritable : le fait s'observe spécialement dans l'hystérie et constitue cette variété d'arthropatliie détynte pour la première fois par Brodie sous le nom d'affection hystérique des jointures, el connue également depuis sous les noms de névralgies des articulations, d'«rtJtralgies liijsteriqii.es, etc. La dénomination de Brodie ou encore celle dai'thropathie hystérique nous semblent préférables h toute autre. En effel. il semble bien prouvé par les observations de Mayo, de E. Home (^), etc., que de véritables névralgies articulaires sont observables en dehors de l'hystérie; on les a spécialement rencontrées chez des sujets qui présentaient une altération de certains troncs nerveux. La maladie de Brodie se caractérise, au contraire, par une absence complète de toute lésion matérielle primitive, articulaire ou péri-articulaire; elle emprunte en outre à l'hystérie ses caractères de variabilité habituelle et de bizarrerie dans l'apparition et dans la marche des symptômes.

Le siège le plus ordinaire de l'arthropathie hystérique est larticulation

(') Barwell, Treat. on diseases of the joints, cl Dicl. enci/rl. interii. — Bergeh, Berl. klùi. ]\'ocliensrhrifl, 1875, Irad. dans les Archives de médecine, 1874, par Blum. — Brodie, Pval. and s«»v/. obsei'v. on dis. of the joints, 1802. Lectures illnstrated of art. loc. nerv. affect. Loii- (lon, 1857. — Du même. Leçons traduites par Aigre, lib. du Progrès médical, 1880. — Blocc^), Thèse. 1888. — Charcot, Progrès médical, 1886. — Coclson, Hysterical affect. of the hij>. joint. London journ. of med., 1851. — Czerny, Ueber Neuropatti. Gel. Wiener med. ]]'ochenschrift, 1880. — Esmarc.k, Ueber Gelcnkneuroscn, 187'2. — Follin et Duplav, Traité de patliologie externe. — Meyer, Berl. klin. Woclienschrift, 1874. — A. Misic.u, Délia coscialgia nervosft. Venez., 1875. — Paget, Leçons de clin. chir. — Trélat, Des pseudo-coxalgîes. Union méd., 1885. — Verneuil, Gaz. hebd., 1805. — Weir Mitcuel, Lect. on dis. of the nerv. sijst.

(-) Cités par Blum. — Mayo, Névralgie du genou due à des •< néo-ontes » des racines postérieures. — E. Home, Névralgie du genou, compressio)i et inflammation du nerf crural par un anévrysme. — Il ne faut pas davantage confondre avec raiihropalliie liyslériipie certaines formes névralgiques d'arthrites étudiées dans ces derniers tem])s par Poucet et par Audry (lîevue de chir., 1888). Ces arthrites sont de natures diverses, elles présentent des lésions matérielles, mais leurs symptômes douloureux, d'une intensité excessive, ne sont pas facilement explicables par ces lésions; elles ont été toutes observées chez des névroj)athes.

roxo-iémorale et le genou, moins souvent les articulations de la main, du pied (') et de la colonne vertébrale ; il a été donné parfois de l'aire Icxamen anatoniique des articulations douloureuses lorsque, comme dit Charcot (^), des malades atteintes de la mania operativa passiva se sont trouvées en présence de chirurgiens affectés d'une maladie analogue, mais active cette fois ; Brodic et Coulson en citent des exemples, où l'examen a toujours été négatif; c'est à peine si l'on a parfois noté un peu d'amincissement des cartilages et une légère diminution de résistance des os.

La maladie de Brodie s'observe naturellement chez des hystériques et par suite le plus souvent chez des femmes {'). L'âge le plus favorable à son développement paraît être de dix-huit à vingt-cinq ou trente ans, les enfants neu sont aucunement indemnes (M.

Symptômes et diagnostic.

Le début de l'affection est habituellement subit: sans raison aucune, ou à propos dune impression morale vive, ou bien encore à la suite d'un traumatisme sans importance (•■*). une articulation devient douloureuse, et le memljrc impotent se place dans une attitude vicieuse.

La douleur présente des caractères particuliers qu'il imporle'de bien mettre en relief. Si nous prenons comme exemple l'articulation de la hanche, voici ce qu'on observe généralement. De môme que dans la coxalgie vraie, on réveille la sensibilité douloureuse en explorant le pourtour de l'articulation et en lui imprimant des mouvements, ou bien encore en percutant le grand Irocbanter, le genou ou le talon; fréquemment aussi le genou est spontanément douloureux comme dans la coxo-tuberculose, mais la souffrance n'est pas aussi exactement limitée à la jointure malade (') elle s'étend assez loin sur la partie inférieure de l'abdomen, à la fesse, à la cuisse et môme à la jambe. En outre, elle est plus superficielle, elle se réveille mieux sous un simple pincement de la peau (|ue par une forte pression ; il s'agit là, en un mol, dune véritable hyperesthésie cutanée ayant son maximum autour de la jointure aiVectée, c'est là un signe des plus importants auquel il convient de conserver le nom de signe de Brodie que Charcot lui donne. Brodie note encore que les manifestations douloureuses s'exagèrent lorsque le malade suit avec attention r«>xamen aucjuel on le soumet. La nuit, les arthralgiques peuvent souffrir; elles sont rarement réveillées par la douleur.

L'attitude est commandée par la contracture de certains groupes muscu-

(•) I;irsali,'io liyslrriqno.

(*) (Hiiiiqnc (le (lluirrol dnns 1<> l'rcKjrrs nicd., ISSCi.

(^) Cli.'ucol {loc. cil.) a relaie l'hisloirc d'un lioinme allcinl do coxalgie liyslôriijiio. L'ne antre observation de Glorieux (Acad. roy. de Belgique, 1888) a «''lé contestée par le rapporteur.

('•) .le crois la coxalgie liystén<iue plus fn'vpicule «prou ne le suppose cliez les enfanis. .le l'ai observée deux l'«)is jiour ma pari, une fois entre autres clie/. une |»etile Mlle de «lix ans, chez la«|uelle le «liagn«»stic liyslérie fui «onlirnié par (lran«'lier. et «pii eut succcssiveuuMil sous uu's yeux de la scoliose iul«'riuilt<Mite, de la itseu«lo-coxalgie et de la larsalgie.

(") CnAH«:f)T et IIiîkt, Pror/irs méd., 1886.

C*) Tout ce diagnostic dilTérentic est magistralcnu'ul «'X|ios<' dans la lei^on «le Charcot.

ARTHROPAÏHIES DANS l.'HYSTÉRIE. 409

laires : le membre se met parfois d'emblée clans raltitude de la troisième période de la coxalgie, c'est-à-dire dans l'adduction avec rotation en dedans (' ), la fosse est aplatie, le pli fessier eflacé ou abaissé. Au genou, le membre est fixé dans l'extension ou dans la flexion ; dans la tarsalgie, le pied est ordinairement en abduction. Dans quelques cas l'attitude peut varier brusquement dun jour à l'autre.

Comme autres conséquences du spasme musculaire, il faut joindre les changements de longueurs apparentes et l'immobilisation de l'articulation.

Il est intéressant de constater qu'avec des signes fonctionnels aussi prononcés contraste l'absence de toute tuméfaction locale : on a seulement signalé ({uelques troubles vaso-moteurs variant d'une heure à l'autre; l'articulation garde sa forme normale pendant des mois et des années. Les muscles, pensait-on, demeurent indemnes de toute altération. Néanmoins, sur ce dernier point, il faut en revenir de l'opinion de Brodie; les recherches de Charcot el de ses élèves nous ont appris en elTet que les troubles trophiques sont loin d'être rares dans rhyslérie : ils s'observent non seulement du côté de la peau et du tissu cellulaire, mais encore du côté des muscles et même des articulations. L'atrophie musculaire survient justement dans les muscles atteints déjà de paralysie ou de contracture (2), elle peut s'accompagner de rétractions fibrotendineuses alors que l'état spasmodique a disparu et entraîne ainsi de véritables difformités définitives {^).

La marche des arthropalhies hystériques est sujette à de grandes variations ; on peut d'un jour à l'autre constater la disparition de tous les symptômes ou leur simple rémission; parfois les phénomènes d'arthralgie ne quittent une articulation que pour se fixer sur une autre ; parfois enfin le mal se fixe avec une grande ténacité sur une jointure, et la tient rigide et douloureuse pendant deux et trois ans et plus. Il convient donc d'apporter une certaine réserve dans le pronostic, tant à cause de la durée de l'affection que des récidives et surtout de la possibilité des altérations permanentes que j'ai mentionnées plus haut.

Le diagnostic doit être fait avec les contractures d'origine centrale et surtout avec les arthropathies vraies.

J'ai trop insisté sur les modalités de la douleur pour avoir besoin d'y revenir; l'absence de gonflement, les variations dans la déformation, l'état des muscles qui s'atrophient rapidement dans les arthrites vraies, voilà autant de signes qui permettent en général d'établir un bon diagnostic différentiel. 11 faut y joindre la constatation d'un état hystérique chez le malade, et pour cela il faut interroger l'état de sa sensibilité générale, sensorielle, la réaction de ses muscles, etc. Dans les cas douteux, on peut recourir à l'anesthésie chloroformique : sous le chloroforme, la contracture cède peu à peu, et tous les mouvements de l'article deviennent libres et faciles. II est vrai que l'anesthésie supprime également la contracture dans les arthrites vraies, mais la limitation des mouvements n'est pas, dans ce dernier cas, seulement faite de la conlrac-

(') Lannelongue, De la coxo-tubcrculose.

(=*) Babinski, De F atrophie mnarulaivc dans les paralysies hystériques. Arch. de nenr.. 1880. — Gilles de la Tourette et Dltil, Nouv. iconor/r. de la Salpêtrière, 1890.— Ballet, Coxalyic hystérique avec atrophie. Soc. de méd. dos liùpit., 18SU. — Atuanassio, Thôso, 1800.

(^) A la longue, l'arliculalion hystérique subirait elle-même quelques modillcations <Ie structure, telles que Ic dépoli des cartilages. (Féré, Progr. méd., 1882.)

lure : dos brides, des adhérences se sont formées, qui persistent même en étal de résolution, il est possible enfin de percevoir des craquements qui révèlent (|ue l'intégrité des surfaces articulaires n'est pas parfaite.

La difficulté ne serait insurmontable que dans les cas rares où une arlhralgie hystérique serait venue se superposer à la lésion organique d'une jointure (').

Traitement

Le traitement des arthropathies hystériques doit être général et local. Le premier s'adresse à l'hystérie elle-même; il a pour bases les agents toniques el anlispasmodiques, au i)remier rang desquels il faut citer l'hydrothérapie. Les auteurs anglais recommandent également de ne pas négliger le côté psychique, de se saisir de l'imagination des malades en affectant une confiance absolue dans l'emploi de tel procédé thérapcuticpie ou de telle station minérale; de même qu'il existe des paralysies psychiques, dit Charcot, il y a aussi des coxalgies spasmodiques d'origine psychique qu'il faut traiter en conséquence en usant de son autorité et au besoin de la suggestion.

La suggestion à l'état de veille paraît un procédé assez infidèle : la suggestion à l'état de sommeil hypnotique olïrirait plus de chance de réussite, et Bloch (-) cite une observation intéressante de guérison obtenue par ce procédé. A côté de l'hypnotisme, on peut signaler le traitement de l'arthropathie hystérique par des applications de l'aimant (■).

Du traitement local, il faut bannir fous les procédés qui reposent sur la révulsion, tels que les cautérisations de la peau, les ventouses, les vésicafoires, etc. ; on recommande de préférence le massage, suivant tous ses modes: (-harcot a vu sous son influence une coxalgie avec contracture se transformer l)endant quelques instants en une paralysie flasque : le massage, selon son expression, représenterait une sorfe d'hypnofisme local. De môme, il est bon d'exciter les malades à ne pas garder le repos: « le premier pas vers la guérison esl obtenu quand le malade a assez de force de caractère pour se servir de son membre malgré la douleur » (Brodie); l'application d'un appareil compressif peut faciliter la réalisai ion de ce conseil.

Il est clair que si l'on constatait non plus une simple conlracfurcspasmoditpie, mais une véritable rétraction fibro-tendineuse, il surgirait d'autres indications lhérapenli(pies(''). Pour s'assurer de la disparifion i\eVélê)ne)il tipasnioditjiie {'^j, on cherche à imprimer de petits mouvements aux jointures. On constate alors (pie ces mouvements, s'ils sont limités, s'exécutent facilement sans douleur; de plus les réflexes tendineux, qui étaieni exagérés, sont redevenus normaux (®). S'il restait l'ombre d'un doute, on aiirail recours au chloroforme : 11 esl évident en efl'ct (pic si malgré l'aneslhésie la i)lus coni|)Iclc. h^s luoiivemenls arlicu-

(') Cli.ircol cite 7» cas, dont 'i apparlionnoiil à Laniu'l()iii,nio cl 1 à .lolTroy.

C) Th<'.so, I8««. — (in.Kssv.r. Sciiuiine mril., I.S8{). — .Iam:t, <I>iz. iiiéiL, ISS't.

(••) Bn.vcMKT, l'roQvr.H viril. , l«SI.

(*) TF.niill.LON, S<jr. do rliir., 18«S, ol Nouvelle iroiuii/rnjiliir ilr la S,ilj>rlrièri\ l.SS'.t.

(") ClIAIWJOT.

laires ne recouvrent pas tuiile leur amplitude, cest une raison anatomique qui s'y oppose : tantôt il s'agit dun simple raccourcissement des muscles qui ont adapté leur longueur à une attitude donnée ; tantôt les tissus péri-articulaires tels que les ligaments et les lésions cellulaires se sont épaissis et indurés ; souvent les deux causes s'ajoutent l'une à l'autre pour amener une difformité définitive. Contre le raccourcissement musculaire, on peut essayer de l'extension graduée ; la plupart du temps on est obligé de recourir à la section des tendons. Terrillon ('j recommande de ne faire après la section qu'un redressement incomplet et d'immobiliser dans sa situation nouvelle la partie redressée. Après sept à huit jours, on applique un appareil inamovible plâtré après avoir obtenu un nouveau redressement, et avoir de nouveau rompu sous le chloroforme les adhérences périphériques. Au bout d'un mois, lorsque la cicatrisation de la section tendineuse est bien complète, on passe à une seconde partie non moins importante du traitement; il s'agit d'assouplir la jointure et les muscles, et de rendre à ceux-ci leur volume normal s'ils ont subi l'atrophie : les moyens recommandables sont, avec un exercice modéré, l'électrisation et les diverses manipulations que comprend le massage (-).