CHAPITRE II

Définition et nosographie.

Bon nombre d'arthropathies s'accompagnent d'une altération des surfaces articulaires qui aboutit à la destruction plus ou moins complète des cartilages et au frottement direct des extrémités osseuses; telles sont les arthropathies tabétiqucs, certaines arthrites traumatiques anciennes et la plupart des arthrites chroniques qu'on groupe habituellement sous la raison du rhumatisme. Ou. réserve plus spécialement le nom d'arthrites sèches à une variété d'affection

(') A qui nous empruntons tout co cliapilro thérapeutique. A'oy. aussi Tifiikr et ("ui- PAULT. ^)Wi. méd.. 1889.

{') Teri'iilou conseille, après chaque séance de massage, d'exercer une légère compression au moyen d'une bande de flanelle roulée autour du membre.

(^) Adams, DuIjUii journ. of mal. srienres, 1841, et A treatise on rheionat. fjoult. London. 1857. — Barwell, Enciiclopédie internationale. — Bauer, Thèse de Strasbourg. 1800. — Besnier, art. Rhumatisme. Dicl. Dechanibre. — Bouch.\rd, Maladies par ralentissement de la n^itrition. — Broca, Bail, de la Soe. anat., 1850. — Charcot, Leçons sur les maladies des vieillards. Thèse, 1855. — Colombel, Thèse, 1802. — Cornil et Ranvier. — C.RrvEu.uu;!!, Arch. de méd., 1824, et Anatoniic path. — Devili.e, Bull, de la Soc. anat.. 1848-1850. — Follin et DuPLAY. — Garrod, Traitement de la goutte. — Homolle, art. Rhumatisme. Diction, de méd. et de chir. prat. — Lancereaix, Anat. path., 1889 (bii)l.). — Plaisance, Thèse. 1S5S. — Redfern", On abnornial nutrit. in art. cart. Edinb. month. journ., 1849. — Rendi", art. Goutte. Diction. Dechamhre. — RiNDFLEisr:ii. Éléments de patliol. et Ilistolonie path. — Rokitansky, Lehrbuch der path. .Anatomie, 18i0. — Trastour, Thèse, 1855. — \'ergei.v. Thèse, 1800. — Weber. Xew-York med. journ., 1883.

articulaire caractérisée non seulement par l'usure des cartilages et la prolifération désordonnée de chaque tissu constituant de rarticle, mais encore par sa tendance à la déformation, par son évolution lente, sa localisation à une seule articulation ou tout au moins à un petit nombre de jointures, et enfin sa plus grande fréquence chez les vieillards. On la désigne encore sous le nom d'artlirile déformante, d'arlhrocace sénile, de rJiumatisme osseux partiel ou de rhumatisme articulaire chronique partiel. Ces derniers termes nous montrent (lu'on a voulu relier l'arthrite sèche au rhumatisme et nous invitent à discuter immédiatement quels rapports il est actuellement possible d'établir entre laUection articulaire et la diathèse.

Il est une forme de rhumatisme articulaire chroni({ue peu contestée, c'est celle (|ui survient à la suite d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu ou encore celle qui accuse nettement son caractère rhumatismal par la répétition et la multiplicité de ses atteintes, une certaine mobilité dans les phénomènes inllammatoires et surtout l'existence antérieure ou linlercurrence d'attaques <le vrai rhumatisme aigu; c'est à cette forme qu'on donne communément le nom de rhumatisme articulaire chronique simple. Mais ailleurs l'arthrite est mono-articulaire, continue, sans recrudescence d'aucune sorte; nulle attaque antérieure de polyarthrite aiguë; on ne parvient à établir sa parenté avec le rhumatisme qu'en retrouvant chez le malade ou chez ses antécédents toute une série d'affections telles que les inflammations des séreuses viscérales, certaines dermatoses, les névralgies, le lumbago, de l'asthme, etc., dont les relations avec le rhumatisme articulaire aigu ont été acceptées (').

A côté de ces formes nettement rhumatismales d'arthrites, on connaît deux maladies chroniques des articulations très difficiles à classer : celle qui nous o(;cupe, l'arthrite sèche, et une autre caractérisée par sa marche envahissante et la multiplicité des déformations qu'elle entraîne, c'est l'arthrite rJiumatoïdc de Garrod, l'arthrite déformante généralisée, ou rhumatisme noueux de la plupart des auteurs français. Le rhumatisme noueux, jadis confondu avec la goutte, est en somme une maladie peu commune, dans l'étiologie de laqvielle toutes les causes de débilitation cl surtout la misère semblent tenir la plus grande place. Ses lésions anatonii(pies resscmi)lcnt à s'y méprendre à celles que nous décrirons j)lus loin comme aj)partenant à l'arthrite sèche, mais l'affection est polyarliciilaire, elle affecte de préférence et symétriquement les petites jointures, elle est douloureuse dès le début, elle est enfin progressive, parfois continue. |)arfois i)rocédant par poussées successives, et laissant toujours derrière elle; les membres déformés et désormais inhabiles ou impuissants à remplir leurs fonctions habituelles.

Deux questions se posent relativement au rhuiuatismc noueux et à l'artlirite sèche : 1" Ces deux alfections sont-elles tout à fait distinctes ou siniplement deux formes d'une môme maladie? '2" Dépendent-elles ou non du rhumatisme? Si l'on essaye de les différencier, l'anatomie pathologique est assurément de peu de secours; de part et d'autre les carlilages et les os sont en proie à ce même travail de destruction et de proliférai ion qui aboutit en même temps, mais en des points diirércnis, à l'usure et à la formai ion des ecchondroses et

(') HoiCIIAlU).

ARTHRITJ'; SECHE OU DEFORMANTE. 4)3

(les ostéophytcs; le processus esL le môme, les lésions histologiques sont identiques. Toutefois, on ne saurait conclure d'une identité de lésions à une identité de nature, et ceux qui veulent conserver à l'arthrite sèche son existence à titre d'entité morbide, se basent surtout sur la dillercnces d'évolution qui est lente, non extensive, apyrétique dans un cas, tandis que dans l'autre elle est prog-ressivement envahissante et parfois entrecoupée de poussées fébriles (M. Nous devons reconnaître que la clinique est aussi impuissante que Fanalomie |)atholog-ique à établir une distinction satisfaisante. Sans compter qu'il existe des formes intermédiaires au point de vue du nombre des jointures prises et de la marche, il est des cas, mentionnés par Charcot, dans lesquels, après avoir pris l'allure de larthrite sèche, la maladie s'est comportée comme le rhumatisme noueux le plus typique. Il faudrait donc admettre, avec Charcot et son élève Plaisance (-), que les deux afl'ections sont de même essence et qu'elles sont toutes deux, l'une sous une forme réduite et localisée, l'autre sous une forme généralisée, la manifestation d'une même cause générale; cette cause générale serait le rhumatisme ('•). Charcot en donne comme preuves non seulement l'analogie des causes et des altérations pathologiques, mais encore celle des complications viscérales : les endocardites, les péricardites et les pleurésies s'observent au cours de la maladie déformante comme au cours de tout rhumatisme.

Les adversaires de la nature rhumatismale de larthrite déformante (^), générale ou partielle, répondent que ces complications viscérales peuvent être de simples coïncidences, ({u'à tout prendre, la pleurésie et l'endocardite sont rares (^), qu'à l'inverse du vrai rhumatisme, l'on ne constate que rarement ici des relations avec la migraine, avec les névralgies, avec le lumbago, sans en voir jamais « avec la goutte, avec la gravelle, le diabète, l'obésité, la lithiase biliaire et l'asthme ("). L'hérédité rhumatismale, recherchée par Cornil, Trastour et Charcot, n'est signalée que dans un cinquième des cas. Bouchard en conclut que « le prétendu rhumatisme chronique progressif est une maladie de déchéance », qu'étiologiquement « c'est une maladie de misère, de privation et d'humidité; et comme on l'a dit avec pièces préhistoriques à l'appui, c'est la maladie des troglodytes. » Si l'on admet l'unité de l'arthrite déformante, l'arthrite sèche serait une sorte de diminution et d'atténuation de la précédente et sa parenté avec le rhumatisme demeurerait assez problématique (').

D'autre part, nous savons que certaines arthropathies d'origine nerveuse, et au premier rang la tabétique, ne sont pas sans offrir d'analogies avec l'arthrite sèche. Besnier n'hésite pas à le reconnaître, bien que nullement disposé « à «hstraire du rhumatisme les altérations du rhumatisme osseux déformant ».

(') Il est probable qu'il convient de di.straire du rhumatisme noueux un certain nombre (le cas observés dans rinlection puerpérale et (pii ne sont vraisemblablement que des arthrites infectieuses.

(-) Plaisance, Thèse, 1858.

(■) CuARCOT, Trastour, Vergelv. Deville, Broca, Besnier. Auams, Smitu, IIomolle, Rendu, etc.

(*) Fuller, Garrod.

(") Bouchard.

C*) Bouchard.

(') Rokitansky et Gurtl considéraient le morbus coxaî-senilis connue une maladie de l'os ililTérente du rhumatisme.

Tout dernièrement, Weber (') allait jusqu'à proclamer l'origine nerveuse de l'arthrite déformante progressive. L'auteur américain s'appuyait non-seulement sur l'évolution symétrique et la marche de la maladie, mais encore sur l'étiologie et sur les résultats de la thérapeutique. Chez tous les malades qu'il a observés, il a noté, plutôt que des influences rhumatismales, toutes les causes ([ui peuvent amener l'épuisement nerveux. En outre, alors (jue toutes les méthodes habituelles de traitement avaient échoué, il aurait obtenu de bons résultats de l'administration persistante de l'huile de foie de morue et du fer, de la galvanisation des centres nerveux, en un mot de tout ce qui peut relever et fortifier l'état général.

Weber convient qu'actuellement aucune autopsie n'est venue confirmer ses hypothèses. INIais trouvât-on des lésions de la moelle et des nerfs, il faudrait démontrer que ces mômes lésions n'existent pas ou sont différentes dans le rhumatisme chronique; on sait, en efl'et, que depuis J.-K. Mitchell. certains ont soutenu que le rhumatisme n'est lui-môme qu'une tropho-névrose; il y a moins de trois ans. Pitres et Vaillard ont décrit des altérations névritiques (^) : Chez trois sujets atteints de rhumatisme chronique, non-seulement les nerfs étaient malades, mais la moelle elle-même n'était normale dans aucun des cas; les auteurs, il est vrai, concluent de leurs recherches que les névrites périphériques ne sauraient être considérées comme la cause immédiate des lésions articulaires, et il ressort justement de leur travail qu'il ne suffit pas de constater un trouble ou môme une lésion matérielle du système nerveux pour rendre légitimement celui-ci responsable de tout ou d'une partie du processus. Ce raisonnement est applicable à l'arthrite déformante comme au rhumatisme chronique.

On voit, parcette rapide discussion, qu'il est évidemment impossible, à l'heure (]u'il est, d'émettre une opinion formelle sur la nature ou môme sur le classement de l'arthrite sèche. Pour notre part, nous inclinons à penser que l'arthrite sèche n'est pas une maladie spéciale, mais qu'elle est un mode de terminaison spécial de toute espèce d'arthrite chronique, que celle-ci ait été engendrée par le rhumatisme, par un traumatisme, voire môme par une maladie du système nerveux. A notre sens, l'artln-ite déformante serait donc un aboutissant possible de la plupart des ai-thropathies; sa physionomie résulterait moins de la nature primitive de l'arthrite que de l'état de la nutrition générale du sujet et delà nutrition locale du membre alloint; je puis invoquer ici la coïncidence de l'artério-sclérosc et particulièrement do la phlébo-sclérose avec l'arthrite sèche, la fréquence plus grande de celle-ci dans les arliculalions des membres inférieurs où les varices sont communes; j'api)li(pu> donc pleinement à l'arthrite partielle les conclusions de lîouchard ])our l'arlhi-ile progrc^ssive : l'arthrite sèche me semble l)ien ôlrc une maladie de déchéance, la déchéance pouvant ôlre générale ou localisée à un iii(Mnbr(\ xo'wc môme à un sc^gmenl de membre ('•).

(') WioDKn, New-York nourolot,'. Socioly, ocl. ISSn.

(-) l'iTRiiS ot Vau-lahd, Névrites prriphérujues dans If l'Iunnatisnir c.liro)ii<juc. fîevuc de incderiiic, 1X87. — l,os cx.imoiis de Doltovo oui ('"Ir ii(''u;;ilirs. Dkhove, l'royvès nicd.. 1880.

(') .le suis donc loin df consiilércr coiiiinc Eanc.crcaux {An<it. palh., t. III, 188'.*) que l'arthrite sècho est un lypo des iiiif^iix driiiiis.

Anatomie pathologique.

Les articulations où s'observent le plus souvent les lésions de l'ar- Ihrite sèche sont en première ligne les hanches et les genoux, puis viennent le coude, l'épaule, les articulations vertébrales, enfin celles du pied et de la main. Il est habituel que deux ou trois grandes jointures soient prises à la fois, cependant l'afl'ection peut être strictement monoarticulaire.

A une période avancée du procès

FiG. l'A. — Pièce du musée de Clamarl (n° 2165).

FiG. 175. — Musée Dupuylreii (n°ui)2).

SUS, le caractère prédominant de l'arthrite est la déformation des surfaces articulaires; celle-ci résulte principalement, d'une part, de la destruction du cartilage et de l'os ancien, d'autre part, de la formation de cartilage et d'os

nouveaux. L'usure des surfaces peut être poussée à un tel point qu'à [la hanche par exemple, la tôle et le col du fémur se trouveront réduits à un court moignon, que le sourcil cotyloïdien s'eiïace complètement et livre passage à la tcte déformée et amoindrie ('). A côté de ce processus destructif existe un travail de prolifération des plus prononcés et des plus irréguliers : au pourtour des cavités et des têtes articulaires s'élèvent des végétations cartilagineuses ou osseuses, connues sous le nom d'ecchondroses et dostéophytcs, qui viennent exagérer la déformation et modifier les rapports des parties nor-

FiG. 177. — Musée Diipiiylren (n° 578°, Vulpian).

I''i(i. I7C. — Musée (le Clauuui (u" ilj").

malemcnt en contact et souvent même ciianger l'onh-e et le genre d'une

(») Broca, Soc. anat., 18r)0. — I)i;villi:, Soc. anat., 18i8. THc fcinoralc. réduite à moins du tiers de son volume. — Du mémf., Tête fémorale réduite à la moitié de son volume, ayant la forme d'une pyramide triatuiiddirc. olc.

articulation ('). Les parties molles nous offrent le même contraste entre la destruction de certaines parties et la prolifération de certaines autres; les ligaments, la synoviale, les parties molles péri-articulaires elles-mêmes sont

atteintes et dégénérées.

On conçoit, par suite, que pour une même articulation, l'aspect et les rapports échappent à toute prévision et soient tout différents^ suivant que l'usure ou

FiG. 178. — Musée Dupuylrcn (n" o''kP).

FiG. 179. — Musée Dupuylrcn. (Pièce 582, (ie Jarjaviiy.)

l'hypertrophie auront prédominé, suivant qu'elles se seront localisées ou étendues en des points variables.

Il importe de reprendre en détail chacune des lésions dont nous venons de donner une esquisse d'ensemble.

(') Verneuil, Soc. anat., 1851. Arthrite sèche du coude : « Le condylc humerai aplati forme avec la cupule radiale, également aplatie, une sorte d'arthrodie ».

ARTHRITIi: SECHE OU DEFORMANTE.

Cartilages et os. — D'une manière générale, l'usure prédomine dans les parties centrales, l'hypertrophie se voit au contraire à la périphérie, elle est marginale, mais partout s'accomplit un travail de prolifération dont voici les principales phases (') : les cellules cartilagineuses se multiplient, les capsules ainsi remplies d'éléments se disposent en séries linéaires et s'ouvrent les unes dans les autres. Celles qui avoisinent la surface s'ouvrent dans la cavité de l'article; les capsules ainsi vidées de leur contenu décomposent la substance propre du cartilage en languettes plus ou moins minces dont quelques-unes peuvent encore renfermer des capsules : c'est là ïaltcration velvé-

y i0k: mu

FiG. 180. Vu.. 181.

l'iG. 180 et 181. — Altération velvétique des cartilages. (D'après Coriiil et Ranvier.)

tviue de Redfern. Peu à peu les languettes privées, de leurs éléments cellulaires et soumises au frottement, disparaissent et laissent l'os à nu.

A la périphérie, la prolifération des cellules et la communication des capsules entre elles existent comme nu centre, mais la synoviale empiétant légèrement sur le pourtour du cari liage, les capsules superficielles ne peuvent évacuer leur contenu, les élémenls prolifères s'accunudent et constituent les crrliomlroses (^). D'autres excroissances cartilagineuses résultent de la prolifération des cellules contenues dans les fibro-cartilages, dans les ligaments et dans les replis des franges synoviales.

Les ecchondroses, en s'ossiliant, donnent naissance aux ostéopliytes ; ce processus d'ossification s'accomplit comme à l'état normal en partant de l'os ancien. D'autres ossifications se produisent dans les ligaments ("') et les tendons, dans la synoviale, en un mot dans tous les tissus fibreux articulaires ou

(*) Dcsci-i|)lii)ii ciiipi'iinléo à Coniil cl H.iiixici-.

(*) CoRML oIRanvieh. — Pour d'aulrcs, la localisalion iiiarçrinalo dos ccchondrosos tiondrail ù ce ((iic les i)arlics péripliéricines do l'arlioulalidii sont moins soumisos aux pressions que les parties (onlraios. C.oriiil el Raiivior iiivoqiionl à l'apimi <lo leur opinion oe fait que les iM-cliondrosos sont toujours recou\orlos d'une eoueiu' île tissu lihi'oux.

(•') Si';i!iLLoiri:, Ossi/îratiun totale du li<j(uncnt (uiniiluirc (li( radius. Soe. anal. I.S."iO. — Du MÊME, Otisi/lraliiin du liijanicnt anlcricuv de l'articulation du coude; osai/lcatiun du iuéuis(]uc interarlirulairc interne du genou. — Ossification du ligament acromio-coracoidioi dans une arthrite srclie de l'épaule. Soc. anat., 1848. — BnocA, Ôssilicalio)i du tendon du sous-épineux. Soc. anal., 1850.

péri-articulaires; on a même mentionné la formation de plaques osseuses dans

les muscles (').

A la colonne vertébrale, les végétations parties des disques intervertébraux forment des ecchondroses irrégulières, dentelées (|ui, en s'ossifiant, réunissent entre elles les vertèbres (*).

Cependant les surfaces osseuses privées de leur cartilage diarthrodial s'usent, puis sindurent et revêlent une apparence éburnée (^).

Parties molles. — Les ligaments et capsules des articulations s'altèrent rapidement ; ils se détruisent par places ou s'épaississent, en se couvrant de petites saillies HTégulières. Nous connaissons déjà la part quils prennent à la formation des ecchondroses et des stalactites osseuses ; les ligaments interarticulaires ont été presque toujours trouvés détruits ('*).

(•) Broca, Soc. anatom., 1850. — « Une lame osseuse continue avec le ligament antérieur du coude ossifié remontait dans l'épaisseur du brachial antérieur jusqu'à 4 centimètres au-dessus de l'articulation. •> D'après Racle (Soc. anat., 1850), l'ossification des muscles chez les chevaux atteints d'arthrites sèches, ne résulterait pas seulement du prolongement de plaques osseuses venues de l'articulation, elle pourrait être primitive.

(-) RiNDFLEISCH, lUstol. pat/iol.

(') Ouekett (cité par Barwell) a trouvé que l'os présentait dans les couches éburnées une absence presque totale de canaux de Ilavers. La couche éburnée, qui mesure de 1 à 1 millimètres, s'use peu à peu par le frottement, mais elle se rejiroduit au fur et à mesure (Lancereaux). Les surfaces éburnées sont celles (lui sont le plus exposées au frottement, " ces surfaces présentent en outre des rainures et sillons dirigés suivant le sens des mouvements et susceptibles de s'engrener réciproquement avec la surface articulaire correspondante " (Lancereaux).