PLAIES PAR INSTRUMENTS CONTONDANTS

Ce sont les plaies les plus eommunes du cuir chevelu : elles succèdent à des chutes sur la tcte, ou à l'action d'un corps frappant directement le crâne.

Plaie conluse ihi cuir chevelic ne signifie pas plaie màrliée, irrégulièrement découpée, avec perte de substance; il est curieux de voir quune piaie linéaire est souvent le résultat d'un coup de canne, d'un coup de caillou, surtout lorsque le tramna a agi perpendiculairement à la surface du crâne. C'est une notion qui ne doit pas être oubliée, afin de ne pas attribuer, dans un rapport médico-légal, à un instrument tranchant, une plaie nette, qui est consécutive à une contusion par un corps orbe, agissant perpendiculairement et écrasant les tissus sur le plan osseux résistant.

Le plus souvent cependant la plaie se rapproche des plaies avec écarlement ou à lambeaux déjà décrites. Il n'est pas rare de rencontrer une perle de substance mettant à nu le crâne ; cette dénudation n'est pas synonyme de nécrose, et, comme nous l'élablirons, on peut, par un traitement bien dirige, favoriser la réparation par des bourgeons charnus, développés aux dépens de l'os.

Mais, souvent encore, il y a une nécrose partielle de la table externe et une élimination parcellaire.

Quelques-unes de ces plaies sont cependant fort graves par elles-mêmes : ce sont celles qu'on observe chez les individus scalpés ou chez ceux dont le cuir chevelu a été violemment arraché (•). Cet accident s'observe dans les aleliers, chez les ouvriers brusquement saisis par leurs clieveux, attirés et roulés par les courroies de transmission ou par les roues des machines.

i'- PLAIES CONTUSLS l'AR ARMES DH ('.UERRK

Il ne peut être question, ici, des ])laies conluses produites par les gros jn'ojectiles, car la mort rapide (pii survient dans ces cas, n'est j)as la couséipience <le la lésion des parties molles, mais du fracas osseux sous-jacenl.

Les petits projectiles peuvent décrire un sillon sur les tégumeuls du crâne ou produire une plaie enséton; avant de ressortir, la balle peut se rènèchir sur les os du crâne et les contourner sur une certaine étendue : cell(^ dè\iation des projectiles, appartient aux balles rondes, et non déformées, ainsi i[uo font démontré Legouest et Scvxicr {Traité de chirurgie. Paris. !2'" édition, p. r27), mais on ne l'observe plus avec les longues balles modernes (Chauvcl cl Nimier).

Mortification des lambeaux, corps élrangers, lésions osseuses, telles sont les <;omj)licalions de ces plaies.

La niortilicalioii des l.unbeaux est le rèsidial de la coulusioii violente subie

(') Voy. histoire du coclicr de .).-L. Pclil. lUrJiunnuirc run/rlop.

par le tégument; mais l'eschare peut porter aussi sur le pont de peau cpii recouvre le trajet sous-cutané de la balle, ce qui transforme en sillon le tunnel primitif : la dilacération de la face adhérente du derme est, dans ce cas, l'occasion de la mortification.

Les corps étrangers sont formés par les cheveux, le projectile lui-mome : lorsque la balle pénètre dans la région temporale, elle peut se perdre dans l'épaisseur du muscle, ou sous un plan aponévrotique : la tuméfaction de la région, la douleur locale réveillée en serrant les dents, la gêne de la mastication, révèlent dans ce cas la présence du projectile ; des complications inflammatoires du côté de la fosse zygomatique, ou de l'articulation temporo-maxillaire, sont fréquentes dans ces conditions.

Le squelette présente des lésions variées que nous ne pouvons que signaler ici, contusion, fracture, joerforation : dans ce dernier cas, la balle peut traverser de part en part la boîte crânienne, s'arrêter sous l'aponévrose épicrânienne, la décoller dans une étendue plus ou moins grande, en la refoulant devant lui, comme un doigt de gant (Chauvel et Nimier, p. 289).

Le pronostic des coups de feu du cuir chevelu est en général fort bénin. Au nombre de 7759, d'après Otis (guerre de Sécession), ils ne furent suivis d'accidents mortels que 1012 fois : c'est une mortalité de 2,1 pour 100, mortalité qui en 1870 n'aurait été que de 10 pour 1816 blessures du même genre, soit 0,54 pour 100. L'érysipèle, la méningite et l'encéphalite par propagation sont, avec la gangrène, les hémorrhagies secondaires et la pyohémie, les causes les plus fréquentes de décès (Chauvel et Nimier).

Traitement des plaies simples ou compliquées du cuir chevelu. — Avant tout traitement, dans les plaies du cuir chevelu, il est indispensable de nettoyer la jjlaie, de raser les cheveux tout autour. La plaie est recouverte d'une sorte de magma formé par le sang, les cheveux agglutinés, et trop souvent, par un topique des plus nuisibles, le perchlorure de fer : déterger cette plaie ainsi salie n'est pas toujours aisé. — II faudra raser les cheveux, assez loin de la plaie pour qu'ils ne puissent plus en souiller les lèvres par leur extrémité.

Après cette toilette extérieure, qui exige toujours du temps et de la patience, pour obtenir une asepsie complète ('), il faut désinfecter le foyer de la plaie, c'est-à-dire le débarrasser de tous les corps étrangers ou septiques : les solutions phéniquées étant en général mal supportées, par les téguments du crâne ou de la face, il sera préférable d'employer des solutions au sublimé, au iiaphtol. etc.

Ces précautions indispensables prises, il faut traiter les })laies suivant les indications qu'elles comportent.

Une piqûre simple, une coupure sans écartement, une jilaie confuse seront recouvertes d'un pansement antiseptique sec (coUodion iodoformé ou salolé, gaze iodoformée ou salolée); ou Jnnnide et renouvelable tous les jours, s'il y a des portions du cuir chevelu déjà mortifiées, ou en voie de s'éliminer : à ces plaies simples sont donc applicables les principes généraux de pansement.

(') Sans cette antisepsie, on est exposé à l'érysipèle, pour des raisons bien connues aujourd'hui, après les travaux l)acténologiques.

Dans toute plaie du cuir chevelu, mais le plus souvent à la suite des coupures étendues, on observe des hémorrhagies plus ou moins sérieuses (').

Rien de plus simple cependant que de remédier à ces hémorrhag-ics : il faut v regarder, voir d'où vient le sang : si c'est la tranrlic qui saigne, les points de sulio-p, passés en deçà de l'orifice artériel, pourront arrêter l'écoulement sanguin, et cela d'autant plus facilement que par une compression, efficace ici, puisque le cuir chevelu repose sur le plan osseux résistant du crâne, il sera aisé de favoriser l'hémostase.

Lorsque les brandies nrlériellcs sont ouvertes loin des bords, il faudra en faire la ligature, non avec des pinces à forcipressure (car l'artère contenue dans le tissu feutré du cuir chevelu se rétracte et échappe à la constriction, de telle façon qu'on est obligé de saisir avec les mors, le tissu dans toute son épaisseur), mais avec le tenacuhnn, ou plutôt avec Yaii/uille fie Reverdin courbe; manœuvre que nous recommandons et qui nous a toujours singulièrement facilité l'hémostase.

L'aiguille passe dans le cuir chevelu au-dessus de l'artère, ramène un catgut qui, lié, étreint dans son anse le vaisseau divisé.

Toutes ces artères du cuir chevelu sont superficielles et facilement accessibles à la compression et à la ligature, sauf les deux lemporalex profojides, ce qui rend souvent leur hémorrhagie fort grave; plutôt que de recourir à la ligature simuHanée du t)-onc carolidien et de la carotide interne ou externe, comme cela a été conseillé {Dictionnaire encyclopédique, art. Cr.vne, p. 585), en cas de persistance de l'hémorrhagie, nous préférerions aller à la recherche des vaisseaux divisés à travers les différents plans musculaires et aponévroli(jues de la région temporale, de façon à les lier sur place.

La plaie aseptisée, l'hémorrhagie tarie, il reste dans les plai(»s à lambeaux une indication à remplir, V affrontement et \a suture {^).

L.-J. Petit a frappé la suture d'une telle proscription, en la considérant comme une opération douloureuse et (houjereuxe, que dans un traité les plus récents de pathologie externe, l'auteur se demande s'il faut réunir ou ne pas réunir.

Fermer une plaie sans l'avoir aseplisée, rapprocher des lambeaux déjà œdématiés, enllammés et en voie de suppui'alion, ou les affronter au-dessus d'une lésion osseuse, est une erreur grave de traitement; en dehors de ces circonstances, il faut traiter ces plaies comme celles des autres régions, pi'aliquer une suture exacte après un allVontement aussi pai'fail que j>ossible.

Si la douleur, \a fièvre, Vœdème succèdent à \n sidure, il ne faut pas hésiter à faire sauter tous les points, sauf à revenir à hi suture, l'orage passé.

Lors(|u'une perte de substance s'ojipose à l'occlusion de la plaie, on raj)-

(') Nous ;ivons lo souvenir trî's précis d'un blessé <iiii r.iillil siu-couiImt à des liéniorrlia^ies réitélées, ù la suite d'une |)!aie du cuir chexelu de la lésion Irnipari) pavirtnU' : l'accidenl était survenu eu deseendanl de \vau:on; du percldorure de \'fv et d(> l'airarie furent ap|>li(iués par le niéd(>ein de la station. Le blessé repartit pai' le tiain suivant, et lorsiiu'il arriva à destination, après liiiil heures de Irajel, il était |>i'es<pn' exsauifue. dans un étal sviKopal, par suit<' di' l'aboudaide liéiuoriliai^ie (pu s'était pi'oduite.

(-) HniiKnr,, ('<nifsidrv(Uiun!i sur 1rs phiirs trijiiinrtUuirrs dr ht tctr et sur Ir trailntiriil p>ir hi suture, l'aris, 1S8S. — lu. FoRfJin:, 'l'rnilminit des lésions trminiutiques du mine. Montpelli(M'. l«'JO.

proche les tissus autant que possible, de façon à abréger la cicatrisation; c'est dans ces conditions qu'on observe une dénudation des os du crâne. Quelle que soit l'étendue de cette dénudation, elle nest pas suivie de nécrose, comme on l'a professé longtemps; avec les pansements antiseptiques, la réparation est. même la règle : on assiste alors à un travail d'ostéite réparatrice^ amenant au centre de l'os la production dîlots de bourgeons charnus, qui se rejoignent entre eux et avec ceux émanés des lèvres de la plaie.

Nous avons signalé, à propos des coupures par armes blanches, le délachement de lambeaux osseux; s'il est adhérent aux parties molles, plutôt que de l'enlever (Larrey), on le réappliquera (Hennen, Guthrie, Sabatier), et, grâce à l'antisepsie (Bergmann, Estander), on obtiendra peut-être sa cicatrisation. iVprès ablation étendue de toute l'épaisseur de l'enveloppe cérébrale (cuir chevelu et squelette), on pourra renouveler la tentative de restauration, faite au xvn*^ siècle (Armaignac), par l'apposition sur la perte de substance d'un morceau de peau et d'os de même forme et de mêmes dimensions, pris sur un chien vivant (Chauvel et Nimier, p. 288).

Les complications de ces plaies peuvent être d'ordre septique (phlegmon, érysipèle), ou d'ordre cérébral.

Les complications inflammatoires ne sauraient nous arrêter, au point de vue thérapeutique. L'ouverture des foyers, la désinfection, le drainage, la mise à jour des points nécrosés et leur extraction, les pansements antiseptiques, seront ici de rigueur comme dans toutes les plaies qui suppurent.

Les complications cérébrales sont toujours à redouter dans les plaies du cuir chevelu, surtout lorsque le squelette a été intéressé : l'antisepsie rigoureuse s'opposera aux propa;/atio)is in/}ammatoires qu'entraîne la nécrose (méningite, abcès du cerveau, phlébite du sinus, etc.); quant aux lésions osseuses [contusion, perforation), contemporaines de la plaie des téguments, leur traitement sera plus utilement étudié à propos de l'histoire des fractures du crâne.

g II. — FRACTURES DU CRANE