MODE DE RÉSISTANCE DU CRANE AUX TRAUMATISMES

En considérant la différence d'épaisseur des os qui contribuent à la formation de la boîte crânienne, épaisseur qui oscille entre 7,5 et 1/12 millimètre, il est facile de s'expliquer pourquoi les fractures intéressent de préférence lécaille temporo-pariétale, les fosses occipitales; de même encore, la fréquence des fractures à la base du crâne trouve sa raison dans l'existence des trous nombreux livrant passage aux vaisseaux et aux nerfs de cette région.

il est habituel de considérer aussi l'élasticité des parois du crâne comme une condition prédisposante des lésions : tout en faisant intervenir cette propriété physique dans le mécanisme des fractures, il est logique, ce nous semble, d'attribuer à cette élasticité un rôle })rotecteur; combien les solutions de con-

tinuilc se montreraienl plus fréquentes, si par cette élasticité le crâne n'échappait à la cause vulnérante. Pour justifier cette proposition, il n'y a qu'à rappeler la rareté des fractures du crâne chez l'enfant, leur fréquence à partir de l'âge moyen, jusque dans la vieillesse.

Pour mettre en évidence l'élasticité des parois crâniennes, on a recours à lexpérimentation : tout le monde peut vérifier bien simplement cette élasticité en laissant tomber un crâne osseux, d'une certaine hauteur, sur un sol uni et résistant; le crâne rebondit plus ou moins haut, tout comme une balle élastique.

Brunx, Félizct, Baum, Messerer ont expérimentalement étudié cette propriété. En comprimant le crâne dans un étau. Bruns a pu voir un de ses diamètres se rétrécir de 1 centimètre, tandis que les autres s'allongent dune quantité correspondante : la fracture ne se produit (jue lorxqiœ ht Iim'Uf\ le rorfflcioit (le cette cla><ticHé protertrice est dépas^^é.

Les expériences de Félizet sont plus ingénieuses et tout aussi saisissantes; elles visent les effets de celte élasticité à la surface externe et à ki sin-face interne du crâne, sur le cerveau.

F^élizot noircit la surface d'un crâne, préalal)lement dépouillé de son aponévrose épicrânienne, puis il le laisse tomber de diflerentes hauteurs, sur un sol de marbre recouvert de feuilles blanches; l'empreinte des contacts se traduit alors, sous la forme d'une tache ronde ou ovale; en augmentant ])0u à peu la hauteur de la chute, il se produit une pssure ovale, dont le grand diamètre est perpendiculaire au grand diamètre du crâne.

Pour démontrer que toute fracture est précédée dun aplatissement du crâne. Félizet remplace le cerveau par de la paraffine fondue, puis il hiissc tomber \(^ crâne d'une certaine hauteur; suivant la hauteur de la chute, on peut voir sur la paraffine un simple aplatisseineiit, ou même imc dépressioii.. résultant de la mise en jeu de rélaslicitc du crâne dans les points correspondants (').

VARII^riKS DES ERACTURES \)V C.P.AM;

11 résulte de ces expériences que tout traumatisme des parois du crâne, suffisamment intense pour dépasser les limites de cette élasticité, s'accompagne dune sohilion de continuité osseuse.

La IVaclui'e peut être circonscrite à la voûlcdii r/vn/c ou à la liaxr; la majorité des fractures intéresse la vuùle et la ha^e et constitue les fractures irradiées de In voàlc à la base.

1" ii{.\(.ri iu;s i)i; i,.\ voiitk

l.cs IV.'icl lires {\c la rui'ilc sou! des ('raclures |»Mr cdi/sc din'dc: \c li'aiima agit sur 1111 point circonscrit de la noùIc cràiiieune cl prodiiil une lésion liinilée.

(') l^Dur ((lie ccllr cxiirricnrc irussissc liicii. |{i'ii,'m,iiiii (•(iiisciilc (rimilcr (-(mN (Mialilcinont la l'ace iulcriic du cr.-'inc (linil on l'ail, iis.auc cl de iii-ali(|ii('r (niclqiics oiixciliircs i\ la voùlc. siii'loiil aux cmlroils dcsiiiiés à icccvoii- le riioc, cl cela à l'cITcl de |tei'iiieUi'(> la renlrée de l'air, après la dépressiim ipii s'esl prodiiilo sur la iiaral'liiie (lûeiiii,', j». lOK

Les fractures doivenl être distinguées en fractures complètes et fractures incomplètes.

Les fractures incoinplètes, c'est-à-dire ne comprenant que l'une des tables, peuvent être limitées à la table externe ou à la table interne.

Les fractures de la table exteriie ne s'observent que dans certains points, où le diploé présente une épaisseur assez considérable, à la partie inférieure de al région frontale, par exemple : dans les expériences cadavériques, Cauvy a pu également déterminer, au niveau de la fosse pariétale, des frac- \\^y' S \ tures limitées à la table externe. û

Les fractures de la table interne, sans lésions de la table externe, s'observent surtout à la suite d'un coup de feu (voy. Fractures du crâne par armes à feu). La figure ci-contre, empruntée au musée Dupuytren, montre la surface interne du frontal dont la table interne a été fracturée, et fait saillie dans la cavité crânienne.

Parmi les fractures complètes, les piqûres, les fentes ou fêlures, les détachements de lambeaux oiseux, sont assez rares, et appartiennent à la chirurgie de guerre; il en est de même des fractures en trous ou perforatio)is (Lochbruche).

FiG. l'Jo. — Fracliii'c do la lalilc interne du frontal A. saillie anijuleiise des deux frasrmenls.

FiG. lyii. — Fracture par enfoncement (embarrure) à Fio. 197. — Fracture comniinulive de la voùl*^ l'union du pariétal droit et de l'occipital. — A, frag- avec fragments triangulaires enfonces par

ment enfoncé. leurs sommets.

Il faut surtout signaler les fractures avec enfoncement ou dépression, les fb.\c-

TURES ÉTOILÉES, IcS FR.\CTURES COMMINUTIVES, LES FRACTURES RAMEUSES.

L'enfoncement (') peut varier de quelques millimètres à plusieurs cenlimètres; le fragment peut être simplement infléchi en dedans, adhérent encon^

(') Il ne peut y avoir d'cnfonremcnt sans fractures (|iie clioz de très jeunes enfants, en raison de la lle.xibilité extrême des os, qui gardent pour ainsi dire l'empreinte du Iraunialismc.

456 LKSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

à la voûte, par des parties intactes de la table externe. Dans un décoré plus avancé, un fragment comprenant toute répaisseur de los est enfoncé directement et à plat, c'est Yembarrure des anciens. Si l'un des côtés de la fracture est plus enfoncé que l'autre, il y a une sorte de chevauchement de l'un des bords.

Lorsque la fracture s'accompagne d'esquilles convergeant vers un centre

commun, on dit que la fracture est éloilée : s'il s'agit d'une fracture intéressant une région étendue de la voûte crânienne, si elle est formée par un certain nombre de fragments triangulaires, enfoncés par leur sommet, et continus par leur base à la boîte crânienne, la fracture est dite comminulive.

Les fisxiircs accompagnant les fractures présentent une direclion et une forme \arial)les. tantôt t)'an><V('rsales, Innlôt l(j)tf/ili((l(nal(''<, tantôt obliques; on en voit de rectilignes, de courbes, plus souvent elles affectent la forme RAMEUSE, cest-à-dire qu'elles sont constituées par une division principale, d'où parlent sous des angles variables des rameaux secondaires (Duplay).

En résumé, dans toutes ces variétés de fractures de la voûte, il existe un déplacement, qui consiste dans Yécartement, Yenfoncement, le chevauchement des frafiinonl^; fait important au point de vue des lésions des méninges et de l'encéphale.

Signalons enfin qu'il n'est pas possible d'établir une relation étroile entre le traumatisme et ces variétés de fracture. Cauvy a cependaid remarqué dans ses expériences que lorsque le corps contondant agit pcM-pendiculairemenl à la surf.-ice frappée, il se produit une fracture limitée.

FiG. IW.

Fracture rameuse <lc la voûte du crâne.

'1° EnAc.Triu:s de i.v hasi;

Ces fractures peuveni occuper l'un ou laiilrc des Irois élag(^s de la base du crAne : rappelons (jue celte base, examinée par sa surface^ interne, |ir(''senle trois plans él;igés d'avant en arrière : le plan auléro-supc'-rieur ou orltiloclJiiiioïdiil, le |)i;iii moyen ou sjdiéudïdo-tcjuponil, el le plan postéro-iiiréi'ieiir ou ()rclj)il()-l('iiij)(>rnl. La d('-liniilalion enire ces plans est nette; les l)or<ls supérietirs des {qiojjhyses dlngrassias sé|)arent le plan antérieur du plan moyen; l'arête vive du bord sii|)érieui' du rocher niaiipie la liniile (Mitre le plan moyen et le plan postéri(nir.

Nous avons déjà fait i-einarcpuM- l'inégale répartition du tissu conqiact et spongieux dans ces os; les trous, les canaux, les cavités dont ils sont creusés, les prédisposent aux fractures; mais ces particularités de structure s'appliquent

surtout au rocher qui renlerme l'appareil de l'ouïe, et est parcouru par le conduit auditif externe, la caisse du tympan, le vestibule, la trompe d'Eustache, le canal carotidien (Duplay).

Ces fractures succèdent à des traumatismes directs ou indirects.

l" Fractures directes de la base du crâne. — Les fractures directes de la hase du cràiie sont rares, cL ont [)0ur sici^c les parties mal protégées de celte base : c'est par la vole orhitaire, nasale, buccale, zy[/omati<jve, que la pénétration pourra se faire; elle reconnaît, pres(|uc toujours, pour ayent un projectile, une pointe de fleuret, un corps acéré quelconque.

Comme exemple de fractures de la base par la voie orbilaire, on trouve cité partout le cas de Nélalon : le blessé reçut un coup de parapluie qiii traversa l'orbite gauche de dedans en dehors, et d'avant en arrière (en respectant l'œil), perfora ensuite le corps du sphénoïde, pour aller léser la carotide interne du côté droit dans le sinus caverneux, d'où la formation d'un anérysme artériosoveineux.

Duplay cite encore l'observation curieuse de Pamard fds : une pointe de fleuret pénètre dans la cavité orbilaire, entre la paroi externe et le globe oculaire, s'insinue dans la cavité crânienne par la paroi interne de la fente sphénoïdale, lacérant la partie interne du sinus caverneux, détruisant le pédoncule cérébral, et venant fracturer, à sa base, l'apophyse clinoïde postérieure.

Nous avons, nous-meme, rapporté dans les Bulletins de la Sociélé clinique (1877, p. 187) une obser\alion intéressante de monoplégic Ijrachiale, consécutive à une fracture de la voûte orbilaire par balle de revolver; ce fait sera mieux à sa place, lorsque nous ferons l'histoire des fractures du crtàne par armes à feu.

Dans son Stjsteni of Surgenj (p. IS'i, vol. II), Holmes cite un exemple de perforation de la voûte des fosses nasales par une canne; le blessé succomba à une méningo-encéphalile, et à l'autopsie on trouva le fer de la canife dans le crâne sur le coté gauche de la selle tu)-ci(jue (la canne avait pénéti'é dans la narine gauche). Dans le chapitre consacré aux coups de feu dans la bouche, nous étudierons les fractures de Vapophyse basilaire; c'est le plus souvent, en effet, à la suite de tentatives de suicide ou dans la chirurgie de guerre, que s'observent ces traumatismes : nous devons signaler cependant la possibilité des fractures de l'apophyse basilaire ou de l'ethmoïde, dans le broiement ou l'arrachement des polypes naso-pharyngiens qui s'implantent dans ces régions. Ces procédés, auxquels avaient recours J.-L. Petit, Ledran, Carangeol, Velpeau, sont aujourd'hui abandonnés.

Nous n'avons pas à étudier ici les fractures de la base, au niveau (!(> la fosse zygomatique, produites parles projectiles de guerre; nous nous contenterons de relater, d'après Duplay, le fait extraordinaire rapporté par le docteur Ilarlow. Il s'agit d'un homme qui, surpris par l'explosion d'une mine, fut frappé à la tête par une barre de fer qu'il tenait à la main : celle barre, longue de 5 pieds l/!2, et pesant plus de lo livres, pénétra au niveau de la mâchoire inférieure, et vint sortir au centre de l'os frontal, j)rès de la suture sagittale, après avoir traversé le crâne en ligne droite; le blessé guérit conq)lètcmenl, sans avoir présenté ni paralysie, ni troubles notables de rintelligence.

458 LESIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

2" Fractures indirectes de la base du crâne. — Toutes les fractures qui se produisent loin du point d'application du traumatisme sont des fractures i)idirectex; nous rejetons l'expression de fractures par contre-coup, adoptée par l'Académie de chirurg-ie, par Béclard et les auteurs du Compemlium, réservant cette épithètc pour les lésions cérébrales qui surviennent à lopposite de la fracture (voy. Contusion cérébrale).

Il ne faut pas confondre avec les fractures indirertex les fractures qui sont le résultat de deux cliocs successifs; cette remarque de Baum est juste : ainsi im individu reçoit un coup sur la tempe droite et tombe sur le côté gauche; il peut présenter une double fracture directe dans les deux cas.

a. Frartures par transmission osseuse. — Les fractures indirectes peuvent être le résultat de la thansmission d'un ciioc; en voici quelques exemples indiscutal>les :

Après une clnite sur le menton, le mouvement se propage par l'intermédiaire du maxillaire inférieur jusqu'à la cavité glénoïde du temporal et la fracture* si la violence est extrême, le condyle pénètre à travers la brèche osseuse jusque dans la cavité crânienne.

C'est par un mécanisme similaire qu'un choc sur le nez a entraùié la fracture de la lame perpendiculaire de lethmoïde et de la lame criblée ; aussi peut-on appeler cette première variété de fractures indirectes : Fractures par trans-

AUSSION OSSEUSK ET PÉNÉTRATION'.

Bergmann a révoqué en doute ces fractures indirectes, et Kœnig fait remarquer avec lui que, très souvent les fractures isolées de la base ne sont

indirectes iju'en appare)tc<>\ nous concéderons que la transmission du choc peut être directe, mais la violence qui produit la fracture du crâne a porté sur un point éloifjné; ce sont donc bien des fractures indirectes, comme les fracfiu'es jiar tassement et par irradialinn. (|ue nous allons étudier.

I). Fractures par tassement . —On observe encore les fractures indirectes de la base du crAne à la suite de chutes sur les pieds ou les ischio)is, ou consécutivement à une violence "ppli(/née sur le sinciput.

Ces fractures sont rem;u(pi.il>les en ce sens (ui'elles sont limitées, à la base du crAne, et (pie le maximum des lésions s'observe aniour du trou occipital; sur celte pièce de Trélat (lig. I *.•••>), on peul voir que loul le poiiiloiii- (In Irou oceipilal se li'ouve c()nq)lèlem(Mit isolé, sous forme d'un aimcaii ii réiLi^iilier. Chauvel a cité dans sa llièse deux <>X(Mnples probants de cette variété de lésion.

Dans celte variété de fraclur(% la colonne verlébrale. i-eslani (ixe, pénètre dans le crâne par son extrémité supérieure, et défonce le Irou occipital (pii repose sur les condylcs; cette exi)licalion est évideuimenl accei)table, dans le

Th.. l'.i'.t.

l'iacliircs iiiiilli|il(s <Ii il 11 fn'mp. (U. Tivliil.)

cas où un individu, dans la station debout, reçoit sur le sommet de la tôte un objet volumineux et dur, mais dans les chutes sur les pieds et les ischions, avec fractures liinitées de la base, la mOmc théorie convient-elle? Oui, à la condition d'admettre que l'articulation occipito-altoïdicnne est prise, lassée entre deux forces contraires, d'une part l'ovoïde crânien, qui, abandonné à luimôme, non soutenu, immobilise par la contraction musculaire (condition trop négligée), vient buter par ses condyles sur l'atlas; et, d'autre pari, la colonne vertébrale, sorte de tige rigide dont la pièce supérieure atloïdo-axoïdienne tend à défoncer le cercle occipital.

Felizet compare assez heureusement le mécanisme de ces fractures à celui qui consiste à enfoncer le manche d'un marteau dans l'ouverture qui lui est destinée; la pénétration se fait aussi bien en choquant avec l'extrémité li])ro du manche qu'en frappant sur la partie métalli(pie.

Un pareil choc, en sens contraire, ne se produit pas sans déplacement des fragments, et c'est là une caractéristique anatomique de ces fractures indirectes, qu'on pourrait désigner sous le nom de fractures p.\u tassemknt.

c. Fractures par irradiation. — Abordons maintenant l'étude de la troisième variété de fractures indirectes de la base du crâne, les fractures irradiées de la voûte à la base, ou plus brièvement ^j«/- irradiation.

C'est un médecin français, Aran, (jui en I8ii, dans un mémoire célèbre, eut le mérite de montrer la relation de continuité qui existe entre les fractures de la voûte et celles de la base. Étudions tout d'abord, pièces en main, la marche de ces fissures, irradiées dans les trois étages de la base du crâne.

1° FissunEs DE I. "ÉTAGE AXTÉuiELR. — Ccs fissurcs traversent la partie moyenne du bord supérieur de l'orbite, assez souvent au niveau de l'échancrure sus-orbitaire, et s'étendent jusqu'au trou optique ou à la fente sphénoïdale; la fissure se bifurque souvent en ce point, pour gagner la lame criblée de l'ethmoïde et l'orbite du côté opposé.

11*^ Fissures de l'étage postérieur. — Les fissures irradiées, du point percuté, vont gagner le trou occipital, atteignant quelquefois la selle turcique. soit en traversant le rocher, soit en suivant la suture sphéno-pétrée. Ces fissures ne franchissent jamais transversalement la crête occipitale. Trélat et Félizel ont insisté sur l'immunité spéciale dont jouit, dans ces traumatismes, la zone qui borde le trou occipital, et (piclle doit peut-être à la densité et à l'épaisseur du tissu osseux qui la constitue.

111° Fissures de l'étage moyex. — Un fait des plus importants à retenir, c'est que de toutes les fractures par irradiation, la plus commune est celle qui affecte la fosse moyenne : ainsi, sur un relevé de 00 cas, Prescott-Iiewett note 55 cas de fracture de la fosse moyenne.

Ces fractures intéressent fréquemment la pyramide formée par le roclier; sa densité qui le prive d'élasticité, les cavités nombreuses dont il est creusé, son obliquité qui fait que la violence l'atteint dans une direction plus ou moins perpendiculaire à son axe, sont les raisons anatomiciues qui ont été invoquées pour expliquer cette vulnérabilité.

La solution de continuité est tantôt y>^na//c/^w> l(txe da roclier , isa^iài perpendicidaire, tantôt oblique.

Les fractures parallèles à l'axe du rocher sont les plus fréquentes; elles

LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CUANE.

succèdent à un traumatisme de la région temporale, avec irradiation dans la fosse moyenne (fig. '20U).

Dans ce cas, la fissure qui se rapproche de la direction transversale, passe en avant ou au niveau du conduit auditif externe, suit la gouttière du petit nerf pétreux superficiel et aboutit au trou déchiré antérieur : « Le rocher, dit Duplay, se trouve donc divisé en deux parties inégales, lune antérieure, (jui ne contient qu'une portion du conduit auditif externe et de l'oreille moyenne, l'autre postérieure, plus considérable, renferme le canal de l'allope, le conduit auditif interne, loreille interne en entier et une partie de l'oreille moyenne » (p. 46i)).

Mais ces fissures ne s'arrêtent pas toujours au trou déchiré postérieur;

I"k;. 200. — Fracliirc p.-ii'alh'lc ;i [\i\v du i'iicIrt.

A, (!, irr;i(li;ilioii di' l;i rrocliirc de l;i \cinle. — 15, soltiliiiii ilr ciuil iiiiiilr du idi-liiT.

I'i(i. 'iol. — Fracliire par irradialioii <!(■ la base du d'à ne.

A, enfonccmenl du Iciiiporal. — lî, conliinialion de la ligne de fraetiii-c dans la selle lurciune.

elles atteignent quelquefois le corps du sphénoïde, quelles peuvent même franchir, pour suivre la même direction, dans la fosse splu-iioïdaie du côté oj)posé (tig. 201).

Les frariurcx ohliijKcs ou perpcndk^daircs du rocher, beaucoup plus rares (pie les précédentes, sont consécutives à des chocs })ortés sur la région occipitale; dans la fracitirr, oni-iouE produite parmi vériUible arrfichojicnl île la base du rocher, la solution de continuité divise complètement les cellules mastoïdiennes, l'oicMlle moyeiuie, et (>st dirigée de ba.s en haut et de dehors en dedan.s.

La fracture pcrpendicAilaire est exceptionnelle : elle siège près du sommet immédiatement en dehors du Irou aiidilif interne, et intéresse à la fois le vestibule et le limacjon (Duplay).

Mais dans les fractures ()hU<p(cs ou perjiendicîddu-es , les fissures peuvent franchir les limites de l'étage moyen et gagner l'étage antérieur par trois voies

FRACTURES DU CRANK. 461

différenles, à savoir : par le cor/).s (hi spliéno'ùle ou bien par le IroK optique d la fente sphénoïdale, ou, enfin, par une parlie de la base située plus en dehors (Kœnig).

Dans les fissures irradiées de la voùlc à la fosse moyenne, il est rare que la grande aile du sphénoïde soit atteinte, sauf transversalement à sa racine ou à son extrémité fronto-pariétale.

Dans les fractures à //ranct fi'acas, les désordres sont en rapport avec la violence du traumatisme et échappent à cette régularité.

Mécanisme des fractures par irradiation. — Mais pourquoi cetti:

CONSTANCE DANS LA MAUCUK DKS lUHADLVTIONS FISSURiyUES?

Cette étude a été souvent abordée depuis que l'Académie de chirurgie a mis au concours cette question des fractures indirectes de la hase du crâne. Nous ne ferons (jue rappeler les opinions des concurrents S^/èo^nvu^f et de Saucerotte qui, comparant le crâne à des soumES GÉo>n':TRiouES, déduisent de cette assimilation des conclusions erronées.

En 1844, Aran arriva, par l'expérimentation et l'étude des faits, à des déductions qui ont cours encore aujourd'hui.

a. L'immense majorité des fractures indirectes dites par contre-coup ne sont que des fractures projjagées de la voûte à la base. L'expérimentation n'a jamais permis à Aran de constater des fractures de la base, sans fractures de la voûte, au point percuté.

b. Les fractures gagnent la base même à travers lex fissures et par le plus court chemin, c est-à-dire en suivant la courbe du plus court rayon.

c. Il y a une relation entre la région du crâne qui a été frappée et le siège de la fracture de la base: ainsi les cJiocs sur la région sincipitale ou temporale amènent une fracture de l'étage moyen, pouvartt diviser le crâne en deux portions, V une antérieure et l'autre postérieure.

Les fractures de l'étage antérieur succèdent à des chocs de la région frontale.

Les chocs sur l'occipital produisent des irradiations dans l'étage postérieur.

En 1855, M. Trélat reprend cette étude des conditions de résistance de la hase du crâne: il établit que, si l'homogénéité et l'égalité de répartition des chocs sont les modes de résistance de la vofite, la base du crâne, au contraire, présente des coudures brusques, des anfractuosités, des parties de consistance très difîérente. Cet édifice irrégulier, constitué par la base du crâne et la face, dit-il, supporte la voûte comme un soubassement: cette dernière s'y appuie, par des portions osseuses plus solides, qui lui servent de piles; ce que Rathke appelait [es poutres du crâne; ce sont en avant la crête frontale interne, en arrière la crête et la protubérance occipitale. Sur les parties latérales, en avant, les côtés du front s'appuient sur la colonne osseuse formée par l'apophyse orbitaire externe et l'os malaire : en arrière, les pariétaux reposent de chaque côté, sur les masses osseuses constituées par l'apophyse masloïde, les éminences jugulaires, les condyles occipitaux. Ces piliers, ou poutres du crâne, sont capables par leur grande résistance de s'opposer à la propagation du eboc ; ce sont eux qui limitent les fractures à l'intérieur des fosses qu'ils contribuent à former (A'ir*n2,s.s'o/i, p. 10).

LESIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

Felizet, de son côté (thèse 1875), considère le crâne comme un édifice complexe, constitué par six voûtes symétriques, deux à deux, qui ont pour point d'appui quatre {)ièces de résistance principales : les rochers et les arcs-boutants orbilo-sphénoïdaux et deux pièces accessoires, la tubérosilé occipitale et la région naso-frontale.

Pour Felizel, la fréquence des irradiations, des fractures de la voûte vers la fosse moyenne, est due à la dislance qui sépare les deux pièces de résis-

"^^.pAUlflE i'I

Fio. ■iO'i.

Crâne sur lequel on a enlevé par plusieurs traits de scie, la partie inlerméfliaire aux pièces de résistance. — Prof. l)oll)eau et M. Félizet. (1873, musée Dupuyiren.)

tance, su[)p<)rianl la région moyenne, et à la minceur de celte parlie du crâne.

Ki)-)nixso)i fait rcmarfpier justement que la frécpience des chules sur la région temporale exi)li(pio aussi celle {)i'édilcction.

En Allemcujne^ la question du méraniione des fractures du crâne était revisée, suivant l'expression de Kœnig. En 1870 paraissait le mémoire de Baum, publié dans les Archives de Lnnf/enbeck, et (pii est confirmalif tics conclusions de Trélat et de Felizel.

Pour OUo Messerer ('), « lorsqu'on exerce une j)rcssion sur le crâne élastique, la partie ainsi comprimée s'infléchit en dedans, tandis que les autres parties de la l)OÎte crAiiienne sid)issenl un écarlement: il se prodin't ainsi un allongement des diamètres perpendiculaires à l'axe de la jiression. Dès cpte le niaximinn de tension est atteint, le crâne éclate et il en résulte des fissures. Dans la règle, ces fissures parlent du p(»inl comprimé; mais, j)ar exception, des j)arties faibles du crâne [)euvenl se briser à distance {frncliircn indirectes), tandis cpie la [iaili<> soumise à la pression reste intacte. La direct ion de ces fissures est celle

(') (Jtto Messeukh, /•Jxpcriiiirntcllc l'nU'rstirlnniQcn iiticr SrlKtdclbrucItc. Miiiichcn, 1S84.

d'un méridien de la sphère crânienne et dépend, du reste, de la direction de la violence traumatique. Si ces fissures se propagent volontiers vers la base, c'est parce que celle-ci constitue la partie la plus faible du crâne. »

Waltl ('), à Dorpat, s'appuyant sur les recherches de Ilermann (^) et de Messerer ('), a émis la proposition suivante :

La direction de la fracture est déterminée par la direction de la violence traumatique ; il suffit de connaître la direction de cette dernière pour que l'on puisse en conclure la direction du trait de fracture lui-môme. Par conséquent, si la violence traumatique comprime le crâne dans le sens de son plus grand diamètre, elle produira des fissures lotigitudinale^; si elle agit transversalement, elle donnera lieu à des fissures transversales ; enfin, si le choc est dirigé obliquement, il en résultera une fissure dont la direction sera celle d'une diagonale (Kœnig, p. 28).

Nous avons tenu à citer textuellement Kœnig, pour montrer que les travaux allemands de revision n'ont pas fait avancer la question, et qu'il sérail facile de retrouver chacune de ces propositions dans les publications d'Aran, Trélat, etc.

Anatomie pathologique et mécanisme des lésions traumatiques des parties molles extra et intra-crâniennes dans les fractures du crâne. — Les fractures du crâne peuvent élre ouvertes ou fermées.

Dans les fractures ouvertes, la forme, l'étendue de la plaie des parties molles, sont en rapport direct avec l'agent traumatique : le plus souvent, il s'agit d'une plaie contuse : si la brèche faite aux téguments et au crâne est suffisante, ou si la lésion est due à un corps piquant ou tranchant, il y a coexistence d'une plaie de la substance cérébrale.

Dans toute fracture du crâne, ouverte ou fermée, il y a une lésion de la dure-mère, variant depuis le simple décollement jusqu'à la piqûre ou la déchirure, avec lésion de l'artère méningée moyenne, des sinus : d'où possibilité d'épahchement sanguin, intra ou extra-(lure-méi-ie)i(Yoy. ÉpancJiements sanguins).

A côté de la déchirure de la dure-mère, due à l'action directe du traumatisme, il faut signaler l'ouverture par le trait de fracture de son prolongement auditif interne, avec rupture de l'arachnoïde, lésion simultanée qui nous expliquera le mécanisme de l'écoulement du liquide céphalo-rachidien.

Les fractures perpendiculaires à Taxe du rocher intéressant le conduit auditif interne, il en résulte que c'est dans cette variété de fracture que se produira l'écoulement séreux. M. Trélat a bien montré les rapports (Soc. anat., 1850) qui existent entre la nature de récoulement auriculaire et la variété de fracture du rocher.

Dans les fractures parallèles à l'axe du rocher, c'est du sang qui s'écoule.

Dans les fractures de l'étage antérieur avec écoulement de liquide céphalorachidien par les fosses nasales, la dure-mère est divisée, au niveau de la lame

(') Wahl, \^ulk})iann's Sa»imUtn<i kliitischev J'oiirdije, p. '-ll^, 1884.

(-) Hermann Nicolaï, Expci'imenlelle und casuistische Studicu iibcr Frakluren des Sclu'idelbeins. Dorpat, 1881.

(') Messerer, Loc. cit.

46'i LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

cril)lée do rcthmoïdc et le grand confluent antérieur de l'arachnoïde est ouvert.

La contiision cérébrale directe est presque constante dans les fractures du crAne : elle siège au point d'application du traumatisme, sous-jacente à la fracture, et l'on peut observer toutes les variétés anatomo-pathologiques, depuis le premier degré jusqu'à la destruction totale de la matière cérébrale.

La contiifiion cérébrale siège souvent aussi à lopposite de la fracture et, dans ce cas, elle est dite indirecte ou par ront/-e-coup. Cette coexistence de deux contusions cérébrales a été souvent notée, et, d'après Bergmann, elle s'observerait fréciucmment lorsque l'agent traumatique agit sur une grande surface et avec une grande violence. Il est important, surtout au point de vue médicolégal, de ne pas confondre la contusion cérébrale indirecte avec un foyer de ramollissement ou d'hémorrhagie cérébrale, et de ne pas attribuer la fracture du crâne contemporaine, à la chute résultant de la perte de connaissance (').

Symptômes des fractures du crâne. — Il faut étudier ces symptômes dans les fractures de la voûte et celles de la base.