DE LENTORSK EN GENERA

de deux surfaces articulaires; 2" une fracture portant sur la diaphyse en un point éloigné de l'articulation.

Bonnet a bien décrit ces deux variétés de lésions. Lors(iu'une articulation est forcée une des épiphyses prend un point d'appui autour duquel elle exécute une sorte de mouvement de bascule. « C'est souvent dans la jointure ellemême que se trouve ce point d'appui ; dès lors un côté de l'articulation est soumis à une pression très forte, tandis (jue l'autre est violemment distendu, et il en résulte un écrasement de la partie comprimée. »

Cet écrasement peut se borner à intéresser presque exclusivement les cartilages diarthrodiaux. Cruveilhier (*), dans un cas d'entorse radio-carpienne, a trouvé les cartilages du radius, du cubitus et des os de la première rangée du carpe brisés en plusieurs fragments, sans que les lésions osseuses sous-jacentes fussent étendues. Mais souvent aussi, ainsi que Bonnet l'a constaté par l'expérimentation au niveau des articulations radio-carpienne, tibio-tarsienne et fémoro-tibiale. il y a un véritable tassement ou un éclatement de la portion osseuse qui supporte l'effort.

La fracture de la partie moyenne des os longs s'observe surtout à la suite des mouvements de rotation forcée. La fracture de jambe à sa partie moyenne est le résultat habituel de la rotation imprimée à la jambe étendue sur la cuisse en saisissant le membre inférieur au niveau du cou-de-pied.

Bonnet mentionne encore des fractures de l'omoplate, produites par un mécanisme spécial : Ou bien le bras dans l'abduction est porté en arrière, et le bord spinal de l'omoplate vient s'écraser par pression directe sur les côtes et le rachis, ou bien le bras est violemment porté en haut et en avant : l'angle supérieur de l'omoplate est alors entraîné dans ce sens, tandis que la contraction du muscle grand dorsal, retient l'angle inférieur contre le tronc: cet angle ne peut donc suivre le mouvement imprimé à la partie supérieure de l'os, et l'omoplate se rompt au-dessous de l'épine; c'est un véritable arrachement.

Lésions des muscles. — Elles sont fréquentes et se produisent dans deux conditions dilïérentes :

Les muscles situés du côté où le mouvement forcé tend à écarter les surfaces articulaires sont distendus, déchirés. Ceux, au contraire, placés du côté où se produit l'inflexion, sont en quelque sorte pinces entre deux surfaces osseuses anormalement rapprochées. C'est ainsi qu'à la suite de l'entorse du pied par adduction, on constatera des déchirures siégeant sur les péroniers latéraux et des écrasements à la région interne du pied. Dans l'abduction et la rotation externe de la cuisse, le pyramidal, les jumeaux et le carré crural sont en quelque sorte broyés entre le grand trochanter et l'ischion.

Quand les muscles sont déchirés par distension exagérée, la rupture des fdjres musculaires se fait à leur union avec le tendon en un point assez éloigné de l'interligne articulaire. Parfois même la lésion musculaire occupe une région très distante de l'articulation violentée. La déchirure des muscles droits de l'abdomen à la suite de l'extension forcée de la colonne cervicale n'en estelle pas un exemple remarquable?

(') Cité par Panas, art. Articulations, p. 'iS'i.

58 iJi'^ i/entorse i;x générai..

La (lislension à lacjuellc soiil soumis les muscles pont provoquer encore la déchirure ou la désinserlion de leurs lendons, la rupture des gaines tendineuses, ou même la luxation des lendons (péroniers, biceps), mais ces laits sont exceptionnels.

Les aponévroses sont souvent rompues, et à travers leurs déchirures font hernie les lendons et le corps charnu des muscles (face aniérieure du poignet, goullières rélro-malléolaires).

Les vaisseaux de calil)re et les nerfs ne subissent aucune atteinte, mais les caj)illaires des dilléi-enls tissus déchirés donnent lieu aux épanchemenis sanguins du tissu cellulaire.

Les lésions que nous venons d'étudier sont celles de l'entorse de l'adulte. Les eiïets du mouvement forcé seront (UlVérents chez le vieillard et chez l'enfant. La fragilité des os des vieillards esl très grande, et une force à peine suffisante pour produire chez l'adulte les lésions de l'entorse, sera capable de déterminer chez eux des fractures. Chez l'enfant, au contraire, les ligaments sont résistants, les os sont flexibles et non fragiles, et les violences exercées au niveau des jointures peuvent aboutir à une série de désordres que Ollier a étudiées sous le nom d'entorses juxta-épiphysaires (').

D'après Ollier, voici en quoi consistent ces lésions : « écrasement, tassement, fractures Irabéculaires du tissu spongieux, inflexion, torsion, infraclion de la mince couche c<)m[)acte périphérique, et comme conséquences de ces ruptures : expression du suc médullaire, épanchement sanguin dans le tissu spongieux et sous le périoste plus ou moins décollé. Si l'elforl continue, dépression permanente de la couche compacte |)(''ii|)Iiéri(]uc du côté de la ilexion (encoche juxta-épiphysaire), fracture par arrachement, tension et déchirure du i)crioste du côté de l'extension. C'est à ce moment que se préparent et (pie l)ientot s'elVectuent la fracture ou le décollement de la diaphyse et sa luxation hors de la gaine périostique. »

Ces eflcts du traumatisme sont d'autan! |ilus conq)lets cpie la consistance de l'os a été j)lus alléi-ée, soil par le rachitisme, soit par toute autre alïeclion aiguTou chronique ayant troublé la nutrition du système osseux.

Lésions vitales consécutives. — La réparation des dilférents désordres articulaires (pie nous venons d'étudier peut ne s'accompagner d'aucun phénomène appréciable. Plus souvent surviennent des épanclicnients dans la synoviale, des épaississcniciils pc'riosliipies autour des i)oints osseux arrachés, des intiltrations séreuses des tissus distendus. La dispaiilion et la i'és()r[>li(>n (h; ces exsudats sont (piehpiefois fort longues, cl des raideurs articulaii'cs, une ankylose incomplète peuvent en être la conséquence. Quelquefois aussi, ch(v. des sujets prédisposés, le Iraumatisme détermine une localisation tuberculeuse. Nous ne faisons que signaler ici ces lésions vitales dont létudc appartient au chapilr(; des arthrites.

Des articulations antérieurement malades subissent (pi(d(piefois les eiVets du mouvement forcé. L'entorse a alors une signilication sj)éciale bien étudiée par Campcnon (-).

(') Ol.I.ICH, Itrriir ,lr rhi riiri/ir. IKKI, p. IHU. (*) C.AMIM NON, 'l'Iiôsc (je r.'uis, 1S7".I.

DE L'EXTORSE en GÉNÉRAL. 59

Symptômes. — Les principaux symptômes do l'cnlorse sont : la douleur, le gontlemont, recchymose, la g'ène ou rimpossi])ililc des mouvements de l'articulation lésée.

La douleur se produit au moment même de l'accident, elle est vive, atroce et peut provoquer la syncope. Bientôt cependant elle s'atlénuc, mais elle reparaît sourde, profonde et continue lorsque le gonllement articulaire survient.

L'examen pratiqué au bout de quelques heures, pendant la péiiode de calme qui succède à l'accident, permet de reconnaître des points douloureux à la pression. Ils sont localisés: 1" au niveau de l'interligne arliculaire; '2" sur les insertions des ligaments arrachés.

A ce moment le chirurgien peut aussi constater l'existence et le siège de certaines déchirures ligamenteuses en imprimant doucement et prudemment des mouvements à la jointure. Le Fort (') reconnaît au coude et au genou la déchirure du ligament latéral interne en essayant un mouvement d'indexion latérale externe. Cette inflexion, im|)ossiljle dans l'état d'intégrité de l'articulation, laisse produire, en cas de déchirure du ligament latéral interne, un angle ouvert en dehors.

Un peu plus tard le gonflement œdémateux se développe, la jointure devient tellement douloureuse à la moindre pression, au moindre mouvement, que toute exploration devient impossible, et bien souvent le chirurgien est à ce moment obligé de suspendre son diagnostic.

Le gonflement est très variable, il peut être limité au point qui a subi la distension maxima, il peut s'étendre à toute la région violentée. Survenant peu à peu et seulement au bout de quelques heures, il peut n'atteindre son com plet développement qu'au bout de deux ou trois jours, tandis que dans d'autres circonstances, il est énorme presque immédiatement (vingt ou vingt-cinq minutes par exemple). C'est que ce gonflement tient à des causes multiples; d'abord à l'infiltration séreuse des tissus déchirés, puis à l'hydarthrose consécutive aux lésions intra-articulaires, enfin lorsqu'il est rapide, à l'épanchemenl sanguin articulaire. Ces dilï'érentes causes se peuvent trouver réunies et donner lieu alors à une déformation considérable.

Le gonflement s'accompagne d'un empâtement œdémateux. La peau conserve sa coloration normale, ou bien prend une teinte rouge ecchymotique exceptionnellement phlegmasique. La température locale est à ce moment élevée d'un ou deux degrés (Terrillon) (-).

Enfin des ecchymoses plus ou moins étendues, plus ou moins foncées, entourent l'articulation lésée. Elles sont souvent bi-latérales. Au niveau de la région libio-tarsienne, par exemple, on les trouve en dehors, au niveau de la déchirure des muscles péroniers et aussi à la face interne du pied, là ou le rapprochement anormal des saillies osseuses a permis le pincement et lattrition des tissus. Les ecchymoses sont souvent éloignées de l'interligne articulaire, car nous savons que les ruptures musculaires peuvent se produire à des hauteurs variables sur les muscles.

Malgaigne considérait l'ecchymose un peu étendue non comme un signe

('; Thôsc de Lcmoino, Paris, 1880.

O Redard, Bull, de la Soc. de chir., 1882, p. Ô5i.