SVMPTÔMKS DES FRACTURES DE LA BASE DU CR.WE

Les fractures de la base du crâne, échappant à l'examen direct, ne sont immédiatement évidentes en clinique que dans les circonstances relativement rares où il y a écoulement de matière cérébrale par le nez ou par l'oreille.

Dans la majorité des cas, la fracture se traduit par un ensemble de signes et

TRAITl': DE cniRURGir. — III. 30

456 LESIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

de symptômes, qui ne sont pas contemporains du traumatisme, qui exigent pour se manifester quelques heures et même plusieurs jours, et qui sont successifs; c'est ainsi que l'écoulement du liquide céphalo-rachidioi suit ïotorrhagie ou Vépistaxis : c'est le cas encore de ïeccitymose sous-conjonctivale, qui ne se révèle que trente-six ou quarante-huit heures après le traumatisme.

La paralysie faciale peut elle-même être tardive, comme Demoulin la consacré dans un bon mémoire : voilà pourquoi la fracture reste probable et ne devient certaine que par lassociation de ces symptômes et leur apparition successive.

Remarque bien importante encore, aucun de ces symptômes n'a de valeur propre; il ne l'acquiert que par une analyse et un contrôle diagnostique : aussi la symptomatologie de ces fractures est-elle inséparable du diagnostic.

Cette importante élude comprend :

J" Le diagnostic de la fracture du crâne.

2" Le diagnostic du siège de la fracture : fracture orbito-ethmoïdale. fracture du rocher, fracture occipitale.

ô" Le diagnostic des lésions méningo-cérébrales.

\" Le diagnostic rétrospectif d'une fracture du crâne.

Symptômes et diagnostic de la fracture de la base du crâne.

Histoire de l'accident, ou cornmémoralifs, écoulement de matière cérébrale, de sang, de sérosité par les orifices naturels, ecchymoses sous-conjonctivale, mastoïdienne oii i')haryngienne, paralysie des nerfs crâniens, tels sont les différents symptômes à établir et à analyser.

Les circonstances qui ont accompagné l'accident, chute, choc ou traumatisme d'une autre nature, doivent être exactement recherchées par le chirurgien ; le plus souvent, en effet, l'intensité cVu traumatisme commande la gravité de la blessure.

Le blessé a pu se relever, marcher, ou a dû être transporté chez lui : il est dans un état comateux et ses réponses sont nulles ou incohérentes : cet état comateux peut être dû à Vivresse, succéder à une co)i(/cstiu)i cérébrale, ou à une attaque d'épilepsic, d\irémie : ces causes d'erreur seront loujours recherchées.

L'existence d'une plaie du cuir chevelu, mettant à nu la fracture ou permettant au doigt de sentir les irrégularités des fragments, simplifie le diagnostic des fractures ouvertes de la voûte du crâne ; la connaissance du rapport anatomo-palhologique étroit qui unit les fraclures de la voûte à celles de la l)ase. fera craindie l'existence d'un trait fissurique vers la base. (Vest là la IVaclui'c ouverte, irradiée de la voûte à la base.

L'absence <le plaie est la règl(\ le diagnostic de ces Iractures fermées devient alors déUcat.

L'issuii nii MATu':riK cKitKitii.M.i;, par le nez, la houchr, rorcille, emporte le (liagnosiic; mais ces faits sont cxce|)li()nnels (').

(') Je me r;j|)i)(>ll<'roi loujoms que, in.iiuU' aiipivs d'un militaire f|ni s't'lnil lire un coup <le ixîvolvcr de gros calibic dans la bouche, je réilécliissais au trajet de la I)alle, n'admet-

L'ÉCOULEMENT DE SANG PAR LE NEZ, Ics oreillcs, la boucJic, a uiic graiidc valeur diagnostique : mais il faut que cet écoulement soit persistant, abonda))t el qu'aucune autre cause accidentelle ne vienne l'expliquer ; rien de plus Iréquent qu'une épistaxis tj'aimiatique, de cause directe, produite par une déchirure de la muqueuse, avec ou sans fracture des os du nez : il faudra la rapporter à sa véritable origine et le gonflement nasal, la mobilité anormale, l'emphysème, l'accumulation de caillots dans le nez, seront de précieux indices de ce traumatisme local.

La même réserve doit s'appliquer à l écoulement du sang par Voreille (') : ce sang peut venir de l'extérieur, d'une plaie du cuir chevelu et pénétrer dans l'oreille externe, de dehors en dedans: débarrasser le conduit auditif du sang qu'il contient, au moyen dune série de bourdonnets de coton hydrophile, doit être le premier soin du chirurgien ; cette toilette faite et la source extérieure d'hémorrhagie tarie, il sera facile d'apprécier si le sang prend réellement sa source dans le conduit auditif.

Mais, nouvelle hésitation, ce sang qui vient évidemment de l'oreille, ne reconnaît-il pas pour cause une autre lésion (.\\\\(ne fracture du crchie?

Dans les chutes sur le menton, le condyle du maxillaire peut déchirer le conduit auditif externe, avec ou sans fracture du conduit auditif osseux (docteur Morvan, Archives générales de médecine, 1856; docteur Sourier, Gazette des hôpitaux, 1869) : de là une otorrliagie; on retrouve alors des traces de la chute sur le menton ; les mouvements de la mâchoire sont douloureux et il existe sur la paroi inférieure du conduit auditif une déchirure visible: Touïe est intacte et la. membrane du tympan non déchirée.

Les fractures isolées de l'apophyse masloïde donnent lieu à un écoulement de sang, consécutif à la lésion des cellules mastoïdiennes : le sang, après s'être accumulé dans la caisse, trouve une issue à travers une déchirure de la membrane du tympan, ou distend et perfore cette membrane. L'otorrhagie est dans ce cas abondante et d'un diagnostic difficile (Panas, Société de chirurgie, janvier 1869. — Duplay, Conférence de clinique chirurgicale, 1877. — Boullet, Lésions traumatic/ues de la base du crâne, thèse 1878).

La provenance du sang est ici d'autant plus difficile à reconnaître que pour Trélat, Boullet, l'otorrhagie dans ces fractures longitudinales du rocher

tant guère qu'elle eût pénétré dans le crâne, en raison de l'état du malade qui, assis sur son lit, me racontait tranquillement et nettement la tentative de suicide à laquelle il s'était livré : -■ Regardez donc, me dit-il, sur la cheminée ces morceaux d'os que j"ai rendus parle nez >. ; et je constate qu'il s'agit de lamelles de l'ethmoïde, auxquelles adhéraient des parcelles de circonvolution cérébrale.

(^) Consultez sur ce sujet : Benoit, De l'écoulement de sang par roreille, considéré comme signe pronostique dans les plaies du crâne. Gazelle médic. de Slrasbourtj, 1.S68, j). 109. — Renard et Lach, Société médic. du Haut-Rhin, séance du 18 octobre 1.S08. Ga:. méd. de Strasbourg, 1869, p. 45. — Société de chir., séance du 0 janvier 18G9. — Triolet, Des écoulements du sang qui ont lieu par l'oreille. Gazelle des hôpit., 1804, n" 7, p. W. — MoRVAN, Arch. gén. de méd., 1856. — Sourier, Gaz. des hùp., 1869. — Le Rail, Thèse inaug. de Paris, 1875. — Duplay, Valeur séméiologique de l'otorrhagie et de certains synq)lùmes considérés pathognomoniques delà fracture du rocher. Progrès médical, 1876, p.' 759; Conférence de la Clinique chirurg. Paris, 1877, \^. 85. — Geoghegan (de Dublin), Praclical observ. on aura chirurg., j). o'i4. — Boullet, Contribution à Tétude des lésions traumali*[ues de la base du crâne. Plaies el fractures de la i)ortion masti)ïdienne du tenq)or.tl. Thèse inaug. de Paris, 1878. — Trélat, Bull, de la Soc. anal., ISh'î. p. 'Jli'. — Tillaux, Traité d'analomic topographique avec application à la chirurgie, p. 151.

ne reconnaît pas d'autre source que la brisure des cellules mastoïdiennes.

La simple déchirure de la inembrane du tympan fournit aussi un écoulement sanguin; cette déclnriire existe forcément toutes les fois que lotorrhagie provient d'une fracture ; mais seule, isolée, elle peut fournir une hémorrhagie qu'il faut savon- distinguer, de celle qui révèle une fracture de la base du crâne.

La constatation de la déchirure tympanique par l'examen direct ou indirect (procédé de ^'asalva), ne prouve rien par elle-même ; il faut d'ailleurs être sobre de pareilles recherches; l'intérêt est de savoir si elle est simple ou si elle coexiste avec une fracture du rocher.

Ce diagnostic est souvent délicat, et Duplay a montré que celte otorrhagie tympanique peut s'accompagner de phénomènes de compression cérébrale, de paralysie faciale {otite consécutive) et même d'écoulement de sé)'0sité {otite séreuse), sans qu'il existe de fracture du crâne.

Ce n'est pas l'abondance de l'otorrhagie qui pourra permettre de conclure à une déchirure tympanique simple, ou liée à une fracture du rocher : Duplay a raconté l'histoire de cette jeune fille dans l'oreille de laquelle un mauvais plaisant avait introduit un rouleau de papier rigide : il en résulta une piqûre (le la membrane du tympan, au voisinage du manche du marteau (dans le point où les vaisseaux sont le plus volumineux), qui donna lieu à une otorrhagie persistayite, abondante et même alarmante.

Ce fait est cependant exceptionnel, et l'otorrhagie qui provient d'une déchirure de la membrane, est moins considérable que dans les cas de fracture du rocher. Cet écoulement se difCérencie par sa continuité de l'écoulement intermittent propre aux fractures. L'état de la fonction auditive, abolie de suite et comjilèlement dans les fractures du rocher, n'est (pie diminuée dans le cas de déchirure simple de la membrane.

L'écoulement de lupiide céphalo-rachidien, qui suit le Irauinatisme et alterne avec l'oton-hagie, joint à l'intensité des symplùmes cérébraux, permettront de rapporter cette otorrhagie à sa véritable cause ('). Comme on le voit, chacun de ces symptômes doit être pesé, analysé, avanl Ac lui donner mie étiquette diagnostique définitive.

L'kcouleme.nt »e sîjKosnK a une 1res haute portée, surloul par sa continuité,

(') OtioIIe csl la soiirco vôrilable de rolorrliagic (|ui sp iiianiIVsLc dans les IVaclurPs du rocher? Celle liéiiiorrhai^ic a ('lé Lféiiéraleiiienl allribuéo à la lésion d'un dos vaisseaux (|iii enloiirenl le l'ocher, sinus latcral, sinus pétreux supérieur et inférieur, artère méningée et SCS brunches. Des autopsies ont démontré la réalité de ces sources sanç/uines; le sans? acouniulé cnlrc la dure-mère cl les os trouve une issue au dehors, par une conimunicalion que la fracture a élalilie enlre la cavilé crânienne el la caisse du tympan: mais ces cas sont l'exception. M. Trélat a, en elTet, contesté (jue ce fût \h l'origine constante des hémorrhagies dans les fractures du rocher : ces vaisseaux onl été trouvés intacts, à l'autopsie, chez des sujets qui avaient présenté luic otorihairie ai)on(lante et continue; aussi le rcLcrellé |)roresseur adinel-il que la source de ces éconlemenls est dans la hrisui-e des cellules tnastoïdiennes, (pii acconqtagne ordinairemciil les IVaclines Idiigitudinales du rocher. ('1 r.KLAT, Société unatomitpie, IS^Vi.)

MM. Henai-d el I,ach ont relaté des cas intéressants d'écoulemenl de sanp; par l'oreille, dans les fractures des cellides mastoïdiennes (Société médicale du llaut-Rliin, séance du 1.S octobre ISjS. (îazette médicale de Strnslmnrp, I8(i!), j). 4.">). M. l'anas a rapporté un fait analogue. (Société de chinu'gie, séatu:e du t> Janvier I8(i'.).)

Dans les fractures transversales, l'otorrhagie, (pii pciil se mdnli'cr. s(M'ail due alars à des lésions vaseulnires. (Boullet, loco cilati), p. W.)

son abondance, et son apparition après Miémorrhagie : il faudra rechercher sur les draps, les oreillers, la lâche rougeàtre, jaunâtre, lég-èrement empesée que laisse d'abord cette sérosité avant de devenir limpide. Il est possible d'en recueillir d'assez grandes quantités pour en faire l'analyse, et retrouver les qualités chimiques du liquide céphalo-rachidien, à sa\oh' : absence d' albumine et richesse extrême en chlorure de sodium.

Cet écoulement se produit par le nez, le plus souvent par loreille, et il augmente lorsque le malade penche la tète, tousse ou mouche, ou fait un effort quelconque (').

Ecchymoses. — Il n"est pas de signe plus trompeur que l'ecchymose, dans les fractures du crâne. Elle peut être occijjitale, pharyngienne, mastoïdienne, soiis-conjonctivo-palpébrale, occuper la luette et sa jjaroi postérieure.

\J ecchymose occipitale est le plus souvent liée à un traumatisme direct, et reste sans valeur.

Il ne faut pas trop compter comme élément diagnostic sur VeccJtymose pJuiryngienne {Ar an, Dolbeau), que j'ai bien souvent recherchée (malgré les difficultés inhérentes à cette recherche), sans la rencontrer jamais : elle peut d'ailleurs succéder à une simple contusion de la région occipitale, sans fracture, comme le témoigne une observation du mémoire de Dolbeau.

Uecchymose masto'idienne n'a de valeur que lorsque la violence extérieure n'a pu intéresser directement la région mastoïdienne ; elle est très tardive dans son apparition, ne se montrant souvent que le ¥ ou le ii^ jour, quelquefois plus tard encore, ce que Boullet {loco citato, p. 60) explique par l'épaisseur des parties fibreuses, que le sang doit traverser.

Mais la signification clinique de cette ecchymose n'est pas absolue. Laissant de côté Vépanchement sous-cutané, qui donne lieu à une infiltration sanguine diffuse, presque contemporaine du traumatisme {fausse ecchymose mastoïdienne), ne nous occupons que de l'ecchymose profonde, vraie ; elle peut être engendrée par trois causes :

a. Par une fêlure de la portion mastoïdienne du temporal (fracture isolée de l'apophyse mastoïde sans solution de continuité de la boite crânienne) (-) ;

(*) Béraud et Nélalon, se fondant sur les <iualités clinitiues de ce liciuide, son abondance, sa rapidité d'écoulement, et les déchirures des méninges, trouvées à rautoi)sie, ont démontré sa nature céphalo-rachidienne.

Mais il existe des écoulements de sérosité qui peuvent siumlerle liquide céphalo-rachidien : une lésion des cavités du labyrinthe i)eut donner issue au liquide de Cotugno, ainsi que l'ont démontré des faits avec autopsie de Fedé et llagen. — Marjolin et Robert avaient eu le tort de rapporter à cette cause, réelle cependant, tous les épanchements dans les fractures du rocher.

L'otite séreuse qui succède aux épanchements sanguins dans l'oreille moyenne, et traduit l'inflammation de la caisse avec rupture du tympan, a été Ijien établie par Ferri. Prescott Ilewett et surtout Duplay. Après ces écoulements séreux, d'origine indirecte, il suffira de signaler les hypothèses de Laugier et de Chassaignac sur la source de cette sérosité: le premier de ces auteurs admettait l'ej-Zia/a^'on de cette sérosité par épanchement de sang entre la dure-mère et les os, et Chassaignac ])ensail que les vaisseaux l'cstés béants à la surface de la fracture étaient la source du suintement séreuj-.

(-) Cette variété de fracture, limitée à l'apophyse masto'idc sans ouvei-ture du crâne, a été étudiée par Boullet, dans une thèse intéressante (Paris, 1878, Plaies et fractures de la portion maslo'idienne du temporal). 11 a pu en résumer deux faits, l'un dû à Dupuytren, l'autre personnel. Uotorrhagie, la déchirure de la membrane du tympan, la surdité, la paralysie faciale, Vecchymose masto'ïdiennc simulent une fracture du crâne; mais le déplacement

470 LESIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

b. Par uno fracture irradiée de la voùle à la base, avec division longitudinale du rocher et fracture des cellules mastoïdiennes;

c. Par la fdtration à travers une fracture pariéto-temporale, du sang lié à un hématome extra-dure-mérien (voy. EpanrJiements sanguins intra-crâniens).

De ces trois causes productrices de Yecdiymose vraie masto'àlienne, la première est exceptionnelle : les symptômes qui l'accompagnent, dans les deux autres cas, permettent au chirurgien de discerner sa valeur diagnostique.

Les ecchymoses 2)alpébrales et sous-conjonctivales sont les plus fréquentes; pour avoir une valeur absolue, l'ecchymose orbitaire doit réunir deux conditions :

1" Elre tardive dans son apparition (de 48 heures à o jours) ;

9o Progresser de la paroi osseuse vers le tégument, être nettement sous-conjonctivale, avant d'être palpébrale inférieure (Maslieurat-Lagémard).

// y a, en effet, de fausses eccJiymoses orbitaires qu'il faut savoir dépister : 1" elles apparaissent rapidement dans les premières minutes qui suivent l'accident; 2" elles sont simultanément visibles sous la paupière supérieure, sous la conjonctive, et sous la paupière inférieure; elles sont conjointes et superposables, liées au décubitus du blessé (le plus souvent à l'angle externe de l'œil);

o" L'ecchymose sous-conjonctivale fausse a une teinte rouge vif, qui indique ({u'elle est très superficiellement placée, et que le sang extravasé qui la constitue subit l'influence de l'oxygène de l'air;

■4" Enfin, les ecchymoses palpébro-sous-conjonclivales, quiont une telle similitude, reconnaissent une même source, et il est possible de retrouver sur les parois latérales du crâne un empâtement et un œdème qui constiiucnt le foyer d'origine.

Je n'ai j)as jugé inutile d'insister sur ces détails; car leur appréciation permet, dans des cas difficiles, de porter un diagnostic et un pronostic favorables (»).

Phénomènes dépendant du systi^me nerveux. — Les troubles résultant des lésions des centres nerveux peuvent porter sur Vintelligence [somnolence, com,a, délire), sur la sensibilité {hyperesthésie ou anesthésie), sur la motricité [convulsions, paralysies). (Terrier.)

P.\ii.vi.vsn:s. — Les fractures du crâne s'accompagnent souvent de la lésion d'un ou plusieurs nerfs crâniens.

Les nerfs crâniens le })lus souvent atteints seraient, })ar ordi'C de fré([uence :

(/'' l'apo])hyse innsloide, cnlrainéc i)ar le muscle slerno-cléi(lo-masloï<lien, la conservoliun do l'appareil de perception de l'ouïe (révélé par le diapason), l'i)ilégrilé dei cenlres cérébraux. pcrincllciil (le penser à luic [raclure localisée de l'ajiophijfie inasto'ïde.

(') Il y a (|ii('lqiies semaines à peine, J'ai observé à rhùpilal I^arihoisièie, dans le service (II- M. Berger, (|iie Je siipi)léais, ime Jeune l'eunne, (pii fut li-ansporlée à riiù|»ilal, après une cliule sur la lôle, d'une hauteur d'un premier élaj^e. Elle était dans l'élat suivant : deiui- <-oma, réponses lentes et olilnses; doideurs dans la rétcion l'ronlo-pariétale di'oite, où l'on constate un empàtenuMit (cdéniateux; ecchymose palpébrale supérieui-e, dilVusant vers la conmiissure externe, et ecchymose st)us-C(Miionctivale, d'un roui^^e \ir, dans rani,de externe de l'ieil; épistaxis, dans les premiers monuMits (1<> l'accident, mais aucun écoulement de sérosité; j)ouls à 00. ,1e (;onclus à utie rnuiiiuition cérélmile s;uis frarinre du rràne^ car l'ecr-hymose n'.avait pas les cju'actères de l'eccbymose valulde, ni connue monu'ut (\'aj>}tarition, ni comme .s/("'</c, ni connue uiarcke; l'épistaxis él;ut due au liaum;ilism(> local. Tout en répél;mt ipi'il tant être réservé dans les cas de ce irenre. Je maiiilins mon diai^nostic, ipie la prompte disi)aiition des accidents démontra être le vrai.

l'olfactif, l'optique, le facial, l'auditif, puis les nerfs moteurs de l'œil (Duplay). Quant aux lésions des nerfs, qui passent par le trou déchiré postérieur, et celles du grand hypoglosse, elles seraient très rares (Larrey, Prescolt Ilewet).

Sans insister sur les symptômes propres à ces diverses paralysies, il est intéressant d'étudier leur mécanisme et leur valeur diagnostique.

La PARALYSIE FACIALE daus Ics fracturcs du rocher, déjà signalée par Aran en li^ii, peut être immédiate ou tardive.

'L'hémiplégie faciale immédiate est due à une déchirure complète du nerf facial, dans son trajet intra-osseux (') : elle est toujours en rapport avec une fracture comminutive de la portion pierreuse du temporal. Si le blessé échappe aux dangers de la fracture, il conserve une paralysie faciale définiiive.

La paralysie faciale ^arc/îue, mentionnée par Le Diberder (thèse. Paris, 1809), Chauvel (thèse. Paris, 1864), a fait l'objet d'un intéressant mémoire de Demoulin. Elle peut apparaître graduellement, n'ôtre complète qu'au bout de quel ques jours {paralysie faciale progressive ou bien être franchement tardive), et ne se montrer qu'au bout de 8 jours (observation I, Demoulin), de 7 jours (obs. MI, Demoulin), de 5 jours (obs. III, obs. IV, obs. V, Demoulin), de o jours (obs. VIII, Demoulin), de 4 jours (obs. II, Demoulin), de 2 jours (obs. VIII, Demoulin).

A l'autopsie du malade observé par Chauvel (obs. VIII in Demoulin) (paralysie faciale trois jours après la fracture du rocher), ïexamen macroscopique du nerf facial fut négatif; comme c'est la seule autopsie que nous possédions sur ce sujet, on est réduit à des hypothèses sur la cause intime de la paralysie faciale tardive.

Demoulin, rejetant les explications tirées de la compression par un épanchement sanguin, j)ar un cal saillant, admet que la cause qui paraît devoir amener la paralysie faciale tardive, réside dans une périostite secondaire qui accompagne le travail de réparation, bieii imparfait du reste, qui suit les fractures du rocher.

Mais l'hémiplégie faciale tardive peut avoir aussi une origine auriculaire : il résulte, en effet, des travaux de Deleau, Roche et Troeltsch, Tilman(^), Duplay {loc. cit.), qu'une otite légère peut entraîner une paralysie faciale : « En certain point de son trajet dans le rocher, le nerf facial n'est séparé de la cavité ilc l'oreille moyenne que par une très mince lamelle osseuse, parfois criblée de trous, et par du tissu fibreux; aussi arrivera-t-il c{ue ce soit là une barrière insuffisante pour arrêter l'inllammation qui, dans les cas d'otite, siège sur la membrane du revêtement : l'hyperplasie se propage de cette sorte au nerf lui-même, qui est alors plus ou moins profondément affeclé. » (Charcot, loc. cit.)

En résumé la paralysie faciale tardive reconnaît pour cause une périostite secondaire (Demoulin), lorsqu'une otite préexistante ne révèle pas son origine auriculaire.

Les caractères cliniques de cette hémiplégie tairlivc sont des plus intéressants :

C'est une paralysie flasque, qui présente tous les signes de la paralysie péri-

(') Aran, Bcrard {Gazelle des hnpit., 18i0), Reclus (Soc. de chir., 20 juillcl 1887), ont cité des exemples de déchirure du nerf dans les iractures comniinulives de la poilion pierreuse du temporal.

(-) Chaucot, Sur la paralysie faciale d'oriyine auriculaire. In Mercredi inéd., l'J l'évr. 1800.

472 LKSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

phérique : elle s'installe rapidement, du jour au lendemain (le plus fréquemment le cinquième jour), sans que rien ait pu faire prévoir d'avance son début : pourtant les symptômes, peu accusés le premier jour, s'accentuent pendant les jours qui suivent.

Une fois produite, la paralysie reste stationnaire pendant une quinzaine de jours environ.

Peu à peu. on voit la conlractilité volontaire reparaître dans les muscles atteints. En général, c'est au bout de quatre semaines qu'on observe la guérison complète. En effet, la guérison de la paralysie est la règle, lorsque le blessé survit à la fracture (Demoulin).

Si la paralysie tardive, dans les traumatismes du crâne, révèle souvent une fracture du rocher, sa valeur sémiologique n'est pas absolue, puisque uneolile simple peut Vengendi'er; nous avons déjà établi (voy. Otorrliayic) les éléments de ce diagnostic différentiel, par la conservation de l'ouïe, ou la destruction de son centre de perception.

Paralysies ocuLAmES. — D'après Chevallereau {Rcdierdies sur les paralysies oculaires consécutives aux traumatismes cérébraux. Thèse de Paris, 1879), ces paralysies sont assez fréquentes, et il a pu en réunir plusieurs observations.

Pakalvsies de la ()'= PAHîE. — La paralysie de la (!'' paire {strabisme interne) est surtout commune; elle peut môme succéder à des traumatismes très peu graves, à une simple contusion sans fracture. Chevallereau insiste sur ce point dans la note manuscrite qu'il a bien voulu me remettre. Cette paralysie du moteur oculaire externe ne serait donc pas toujours symptomatique d'une fracture de la base, intéressant le sommet du rocher, comme le soutient Gangolphe [Note sur la paralysie du moteur oculaire externe consécutive aux traumatismes du crâne [Lyon médical, 24 juin 1888]); et dans le cas où elle reste ISOLÉE, il faut peut-être réserver le diagnostic de fracture du rocher. « J'ai souvent vu cette paralysie, soit à la consultation de la gare de Lyon, soit à la clinique des Ouinze-Vingts : les malades pouvant ainsi se déplacer n'avaient par conséquent pas de traumatismes très graves. » (Note manuscrite.)

Dans les fractures du crâne, la paralysie succédant immédiatement au choc, peut s'accentuer les jours suivants. (Névrite irritative?) La paralysie a élé persistanlc dans les 8 cas réunis par Chevallereau et Panas : un malade revu au bout de onze mois conservait son strabisme.

Ce pronostic, au point de vue de la durée, est d'ailleurs en rappoi-l avec la cause intime de cette j)aralysie(').

La pathogénie de cette paralysie a donné lieu à plusieurs interprétations, sur lesquelles nous ne pouvons insister.

Pour M. Panas {De la paralysie du nerf moteur oculaire externe consécutive aux traumatismes du crâne, 1881, p. 1 [Arcliives d'ophthalmologie]), les fractures de l'étage postérieur ne s'accompagnent jamais de paralysie du nerf moteur oculaire externe, parce que depuis son origine (bulbe) jusqu'à la face

(') Le [tronoslic, a (Hé vnrial)k' : j'ai vu plusieurs ras miôrir; mais alors assoz rapidouiout, en une quinzaine de jours, la i)aralysic claiil pioduilc, peul-iHre par des épanciietuenls sauf^uins se résorhanL assez vile; dans la plupart des ras, l'élaî est reslé absolument staLionnaire, ou nu^me le strabisme aauj^mcnté ultérieuremcnl, par le lait de la rétraction du muscle antagoniste. (Note manuscrite, mai 18'J0.)

FRACTURES DU CRAXK. 473

postérieure du rocher où il traverse la dure-mère, ce nerf reste distant des os.

Dans une seconde portion, il forme une anse verlicale à concavité antéroexterne qui contourne le rocher et embrasse étroitement Tangle supérieur de celui-ci, près de son sommet. Dans le parcours pétreux, la dure-mère applique étroitement et fixe le nerf contre l'os : au niveau de l'arcte vive du rocher, le nerf moteur oculaire externe s'insinue sous le sinus pétreux supérieur et est intimement en rapport en ce point avec le squelette (Gangolphe, loc. cit., p. 46) : d'où la possibilité de sa lésion et sa fréquence.

Ces considérations ne sont pas théoriques, car, dans une relation nécroscopique (la seule que nous possédions), Jacobi (') constate « que le trait de fracture intéressait le sommet du rocher, d'où la lésion du nerf moteur oculaire externe ».

Paralysies de la o" FAmE. — Cette paralysie est j^artielle ou totale. Sur 6 observations réunies par Chevallereau, il y a 2 cas de paralysie totale, et A cas de paralysie partielle (ô fois ptosis, 1 fois mydriase).

La rareté de cette paralysie totale doit exclure l'hypothèse dune lésion du noyau d'origine, par choc céphalo-rachidien. Il est probable que, dans toutes les paralysies partielles, il s'agit d'une lésion directe des branches du moteur oculaire commun, par fracture de l'orbite.

Sous l'influence de la trépanation appliquée au niveau du foyer cranio-encéphalique, la paralysie du moteur oculaire commun a pu disparaître.

Nystagmus. — Le nystagmus peut apparaître à la suite des traumatismes du crâne (5 observations, in thèse Chevallereau) ; mais sa pathogénie est encore très obscure.

Chevallereau n'a pu trouver aucune observation de p«m///.?/e traumalique du nerf pathétique (grand oblique) ; et il se demande si la difficulté du diagnostic n'est pas la cause de cette rareté.

En résumé, les paralysies des muscles de l'œil semblent directement liées aux lésions osseuses, et on peut dire que les paralysies de la o" paire se rattachent à une lésion de l'orbite, tandis que celles de la 6^ paire ont pour origine une lésion du rocher.

La paralysie du nerf optique entraîne la perte totale de la vision. Chez le blessé de Jacobi, l'œil droit pouvait à peine distinguer la main d'un pied : l'examen de cet œil à l'ophthahnoscope montra autour de la papille une grande quantité de plaques blanches, et rà et là qiœlques petits épanchemenls sanguins. A l'autopsie, on trouva un trait de fracture atteignant le trou optique avec lésion du nerf correspondant.

De cette longue étude symptomatique il résulte que le diagnostic des fractures du crâne est parfois difficile : le manque de symptômes dans quelques cas(^), l'absence de signes pathognomoniques (en dehors de l'issue do matière

(') Joseph Jacobi, Ârch. fiir Ophth., 18G7, Abth. I, p. 147.

(-) J'observe, en ce moment, un blessé qui, à la suite d'une chute dans un escalier, s'est fait une plaie contusc du cuir chevelu, vers l'angle supérieur du pariétal; en examinant cette plaie qui ne mesure pas plus de 5 centimètres, j'ai constaté par la vue et vérifié par l'exploration digitale l'existence d'un trait de fracture avec chevauchement des fragments. Cette fracture doit s'irradier vers la base, étant donnée la douleur qu'une pression forte réveille dans la fosse temporale; or, en dehors de cette coustatation directe, il n'y a aucun autre symptôme de fracture du crâne.

474 LESIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CRANE.

cérébrale, qui appartient aux fractures graves), l'appanlion cchclonnée, souvent tardive de chacun des symptômes, leur signijlcalion toujours relative, rendent le clinicien hésitant.

Pour affirmer l'existence d'une fracture de la base du crâne, il ne faut pas s'appuyer sur u?i seul phénomène morbide, mais sur iinensemble de symptôme^: ce critérium, que réclamait Bérenger de Carpi, ne suffît même plus, et ce groupement symptomalique peut conduire à l'erreur, si la valeur de chacun des signes n'a été éliquelée et contrôlée.

Diagnostic du siège de la fracture.

Les fractures de l'étage antérieur succèdent le plus habituellement à un choc sur la partie antérieure de la boîte cr;>nienne : on pourra donc constater une plaie, luic contusion de la région fronto-temporale; une épistaxis prolongée, accompagnée quelquefois d'une hémorrhagie buccale, la perte de l'odorat, plus rarement un écoulement séreux par les fosses nasales, exceptionnellemeut encore la sortie de la matièi'c cérébrale, permettront de diagnostiquer, avec quelque certitude, une fracture intéressant l'ethmoïdc ou le corps du sphénoïde.

Dans les mêmes circonstances, on devra penser que la solution de continuité s'étend à la paroi supérieure de l'orbite, lorsqu'une ecchymose sous-conjonctivale apparaît d'abord sous la conjonctive oculaire, puis sous la muqueuse j>alpébrale, accompagnée quelquefois d'exophthalmie('), de paralysie de l'un des nerfs moteurs de l'œil, et aussi d'amaurosc.

hes fractures de fétage moyen, de la base du crâne, comprennent les diverses solutions de continuité du rocher, soit longitudinales, soit transvej^sales.

Un choc sur la région temporale ou pariétale, en avant de l'apophyse masloïde, suivi d'une hémorrhagie abondante et prolongée par l'oreille du même côté, avec conservation de l'ouïe, et quelquefois paralysie faciale, doit faire soupçonner une fracture longitudinale du rocher.

Au contraire, la fracture perpendiculaire ou oblique du rocher est presque constamment déterminée par un choc sur la région occipitale; elle donne lieu à une liémorrhagie par loreille, suivie d'un écoulonent séreux abondant ; quel- (juefois même celui-ci apparaît presque immédiatement après l'accident, exceptionnellement il y a issue de matière cérébrale par le conduit auditif. L'ouïe est plus souvent détruite, et la paralysie faciale est plus fréquente aussi que dans la fracture longitudinale.

Enlin les fractures de l'étage postérieur peuvent être soupçonnées, lorsque le choc a eu lieu dans la région occipitale, <pu' le malade accuse de la dysphagie, et (pie l'on peut constater une ecchymose pharyngienne. Cette fracture s'accompagne très fré([ueininenl, du reste, des signes de la solution de continuité du rocher (iJuplay).

(') Ar;m .'i d/'cril co sytiipirnno sous lo ikhii do j)roliisii)ti de l\vil : c'csl nue saillie tlu tilol)e oculaire, i)ien (lillÏTciile de l'iedcuie de la ronjouclive, el des itaupières, el ijui est produite, i)ar uu épaucheuu'ul de saug considérable, dans le lissu cellulaire de l'orbilc.

Diagnostic des lésions méningo-encéphaliques.

Les fractures du crâne, ouvertes ou fermées, peuvent produire sur l'encéphale une série de lésions qui se traduisent par des troubles fonctionnels, variables suivant les zones atteintes.

Le diagnostic de ces fractures complexes repose entièrement sur nos connaissances en physiologie cérébrale. Lorsque les signes de commotion, de contiotion ou de compression cérébrale (que nous décrirons plus loin) se montrent isolés dans le tableau de la fracture, il est possible délablir lexislence de l'une ou l'autre de ces complications.

Les coiiviilsions, Vaphasie. les paralysies (Vori(jine corlicale, dues à l'irritation ou à la destruction de la matière cérébrale, par la contusion directe ou indirecte, ou à des compressions (esquilles, épanchcments sanguins, abcès), l'apparition dans les urines de sucre ou d'albumine, sont de précieux indices de la complication de la fracture. Insister sur chacun de ces symptômes, serait refaire sans profit l'histoire des complications des traumatismes crâniens.

Diagnostic rétrospectif d'une fracture du crâne.

Le diagnostic rétrospectif doit cire posé lorsque, plus ou moins longtemps après un traumatisme crânien, se montrent des phénomènes crirritation cérébrale [épilepsie traumalique), ou de paralysie.

Le moment d'apparition de ces phénomènes est très variable et oscille entre ([uelques semaines, des mois et plusieurs années; des abcès péri-méningés, résultant de transformations hématiques, ou occasionnés par des nécroses, ne se révèlent parfois ({u'après quelques semaines, quelques mois, après une période d'intégrité de la santé, et alors que la notion du traumatisme crânien était pour ainsi dire oubliée. Il en est de même des abcès du cerveau, qui se forment silencieusement, et se traduisent par une apparition brusque de contractures ou de phénomènes paralytiques.

Les dépressions de la calotte crânienne n'amènent pas toujours non plus des accidents immédiats; des attaques épile{)tifornies, lépilepsie jacksonienne, des troubles de paralysie corticale, des troubles de la mémoire, de la démence, peuvent en être la conséquence lointaine.

En présence de ces troubles divers, ne se rattachant pas à une alTection spontanée, il faut toujours rechercher l'existence d'un traumatisme ancien, ayant nécessité les soins et le repos; le plus souvent le malade n'a pas perdu la notion de cet accident grave, et le signale : c'est alors au clinicien à établir h' rapport de causalité qui existe entre l'accident du passé et les troubles actuels.

Plusieurs éléments lui permettent d'établir ce diagnostic rétrospectif :

1° La déformation de la calotte crânienne au niveau, ou non, d'une cicatrice ancienne.

2" La douleur localisée spontanée ou j^rovoquée.

o^ La relation entre les troubles observés et la lésion constatée : cette appréciation a pour base nos connaissances topographiques cranio-cérébrales.

1" Déformation de la calolle crchiienne. — Par une palpatioii attentive, il faudra reclierclier s'il existe une modification quelconque de la paroi; c'est souvent un simple accident de terrain, une saillie hémisphérique ; dans d'autres cas, une dépression profonde dans laquelle pénètre le pulpe de l'index ; pour ne pas être trompé dans cette palpation, il faudra faire raser la tête; ainsi seulement il sera possible de vérifier l'existence d'une cicatrice adhérente ou non du cuir chevelu, superposable à la déformation osseuse.

2" Existence d'une douleur localisée, spontanée ou provoquée. — La doideur fixe, gravniive, profonde au niveau de la cicatrice, précédant sous forme (ïaura les accidents éprouvés par le sujet en observation, est une notion précieuse; fait non moins important, il est parfois possible par la pression digitale, ou avec le bout d'un instrument (crayon, porte-plume), de réveiller la sensibilité spéciale bien connue du patient.

3" Relation entre les troubles observés et la lésion constatée. — Cette appréciation est souvent incertaine; elle exige une connaissance approfondie de la topographie cranio-cérébrale, car il faut superposer les symptômes et la lésion, ou savoir les disjoindre, lorsque la relation entre la lésion crânienne et le désordre cérébrcd ne peut être établie : de ce jugement résulte une intervention opératoire, la trépanation, ou une abstention complète (').

Pronostic. — Ce pronostic est grave, au point de vue de l'existence, et les blessés qui échappent aux premiers accidents sont exposés à une série de complications ultérieures.

Il serait important, intéressant, de rechercher la proportion des guérisons relativement aux décès dans les fractures du crâne, mais nous n'avons à ce

(') Voici deux faits personnels venant à l'appui de ces reniarques :

En 1880, nous avons trépané, avec M. le docteur Trélat, un Brésilien qui six ans auparavant, et en tonii)anl de cheval contre un arbre (mai 1880), s'était l'ail une blessure du cuir chevelu, accompagnée d'olorrhagie et de perle de connaissance qui dura quarante-huil heures environ. En janvier 188'2 ce blessé eut une attaque éi)iIeptirorme avec aura auriculaire; une crise scmblai^le eut lieu en jan^ier 188i ot en décembre 1S85. Dans l'intervalle, le malade a du vertige, dos bourdiumemenls d'oreilles, et il est incapable de tout elTort inlellecluel : aucun trouble d'hystérie. A l'exainen, après avoir fait raser la tète, on trouve à droite une cicatrice cruciale, située à 8 centimètres au-dessus du conduit auditif exlerne cl sur le trajet d'une ligne allant du verlex à ce conduit auditif externe : au-dessus de la peau et en ce point l'os fait luie saillie plus appréciable que du côté opposé. M. Trélal pensa qu'il s'agissait d'une fracture ancienne du crâne et, tievant ces accidents i)résentés par le blessé, nullement modilié i)ar un traitement médical (l)romurc de |)olassium, douches), et du désir formel exprimé par le malade d'être délivré de ses vertiges, il conclut à l'opportunité d'une trépanation. (kHte opération, <[ui fut pratiquée en janvier 1887, révéla une irrégularité et un épaississemenl considérable des os du crâne {ostéite condensante) : la durenièrc, quoicpie saine, fut incisée : le blessé guéril rapidement de cette intervention, et depuis cette épo(pic il n'a plus eu do vertiges, et n'a présenté aucun accident éj)ileptifonnc. En décend)rc 1889, j'ai été consulté par un syphiiiiiipie de vingt-neuf ans (jui, six mois auparavant, avait été atleint d'hémiplégie gaucho avec prédominance dos troubles moteurs aux membres supérieurs : il ne restait de cette attacpie qu'une impotence légère de ce nncmbrc su|)éri('Ui" gauche, l'^n examinant son crâne, je constatais à l'union du puriclul droit el du frontal, v\\ ;\\i\\\\. (\n conduit auditif, une dépression osseuse suflisanmiont prononcée pour y loger l'exl rémité de l'index; j'appris alors (pie cotte déformalicm datait \\i^ l'enfance, qu'elle était consocuti\o à une chule gra\(\ Hien «lu'il ne fût pas possible d'établir au point de vue physiologi(pie une relation entre les symplùmes observés et le siège de l'enfoncement, je lis examiner le blessé par mou distingué collègue M. Rallel, ipii se prononça catégoriquement jiour une gomme sy|)hilitique, cl l'indépendance entre les accidents observes cl la lésion ancieime.

sujet qu'une impression, ù savoir que le pronostic est plus favorable qu'autrefois ('), où toute fracture était réputée mortelle (-). Ce qui fait la gravité de la fracture, c'est la lésion cérébrale immédiate, ou la complication encéphalique consécutive \ l'infection; et celle-ci est d'autant plus à craindre, qu'il existe une plaie des téguments ou une communication de la fracture avec laie des cavités naturelles (nez, oreille, pharynx) ; aussi Kœnig a-t-il pu dire : que le pronostic et la marche des lésions traumatiques du crâne dépendent en première ligne de V absence ou de la présence d'une lésion concomitante des téguments, et que Ton doit toujours prendre ce fait en considération pour le traitement. (Kœnig, Traité de pathologie chirurgicale spéciale, t. I, \). Ô9.)

Dans les fractures à lésioiis étendues, à grand fracas, que l'on pourrait appeler encore irrémédiables, le blessé ne sort pas de son coma, la résolution est complète, la matière cérébrale, le sang-, s'écoulent par lune ou les deux oreilles, et le dénouement fatal vient en quelques heures terminer la scène. Le blessé succombe brusquement à lattrition de la substance cérébrale.

Dans les fractures simplement graves, la mort arrive moins rapidement; si le blessé ne succombe pas à des phénomènes

de 2-êne croissante de la respiration, il ||ii:iiHi!iii[il|ii;illj:j|,,:,,,. ,, ,. «:;,:*|5|g|v

peut être pris, du cinquième au huitième jour, quelquefois plus tardivement, de fièvre et de délire qui indiquent l'invasion d'une méningo-encéphalite, d'origine infectieuse selon toute probabilité.

Lorsque le blessé doit échapper aux accidents, ce nest que progressivement que l'on voit disparaître chaciui des phénomènes; les signes de la commotion et de la contusion cérébrale restent stationnaires, puis s'amendent; le malade sort de son hébétude, répond d'abord par monosyllabes aux questions qu'on lui ^;/;'''"'':'f'f'!ff||ÉÉ^

adresse, puis peu à peu on assiste au

• 11 11 • i 11- F'<5- 20.">. — Fracture avec enfonccmcnl

réveil de cette intelligence. consoiitié.

Mode de réparation des fractures du CRANE. — Les fractures de la voûte se consolident, ainsi qu'en témoignent plusieurs pièces du musée Dupuytren, entre autres celte fracture avec enfoncement, dont nous donnons le dessin. Le fait de Berchon, publié dans les Bulletins de la Société anatomique (1865, 2« série, tome VIII), qui a trait à la cicatrisation

(') VÉRITÉ, De la guérison de fractnvcs du rocher. Thèse de Paris, 1804.

(-) Emile Forgue, dans son intéressant Essai critique et clinique sur le Iraitemenl des lésions traumatiques du crâne (Gaz. hebd. des sciences médicales de Montpellier, mai [1890). dit aussi ■■ qu'actuellement la liste serait longue des fractures basales guéries. Bruns a réuni le premier 7 faits de fracture de la base guérie, et dont l'autopsie ultérieure a pu être faite. Von Bergmann y joint tiO oliservations analogues, avec constatation autopsique démontrant la réalité de la consolidation osseuse: ces laits concernent pour la iilnjiart des tissures irradiées de la voûte à la base. Quant aux cas de fractures basales, cliniquement constatées et guéries, Sclnvartz (Zur Slalistik der Fracturen der Schddelbasis. Dorpat, 187-2 . qui jusqu'en 1872 en avait réuni 49 observations, pourrait maintenant grossir sa liste de faits empruntés à toutes les cliniques •>.

'■i-'i.Ji'. . \

478 LÉSIONS TRAUMATIQUES DES OS DU CllAXE.

osseuse complète d'une fracture intéressant presque la totalité de la voûte crânienne, n'est pas moins démonstratif.

Les fractures de la base se réunissent aussi par un cal osseux: ce fail, nié par Malgaigne {Anat. chirurg., t. I, p. 109), Houel (Société de chirurgie, 1857), a été surtout mis en lumière par Richet {Traité cTanat. chirurg., p. 259). Une pièce empruntée à la thèse de Vérité montre la réalité de cette consolidation des fractures du rocher.

Mais quel est le mode de formation de ce cal? Le cal provient essentiellement du diploé, et le périoste ne joue en général quun rôle très secondaire dans ces processus réparateurs (Kœnig) ; il n'est pas possible cependant de nier l'action du'périoste, car c'est par un cal périostal solide que se soudent au

crâne les esquilles détachées par le traumatisme.

Le cal ainsi formé n'est jamais exubérant, saillant; il est même incomplet dans les véritables pertes de substance osseuse, comme celles qui succèdent à la trépanation. Dans ce cas, une cicatrice membraneuse, bientôt envahie par des stalactites osseuses, se dirigeant de la périphérie vers le centre, vient combler l'orifice. La réimplantation des rondelles du trépan et leur soudure serait incompréhensible si la formation du cal n"était pas possil)lc.

Ces processus réparateurs souvent incomplets, si la perte de substance est large, sont lents à s'établir; le cal demande plus de temps à se former à la base qu'à la voûte ; souvent aussi il est imparfait, ostéolîbreux, ce qu'on explicpie par les conditions de nutrition <les os qui sont défavorables (K(cnig), par rinl(M'position de liquide entre les fragments (Duplay).

Le cal se forme surtout dans les fractures fermées, mais il est encore possible dans les fractures ouvertes, à moins qu'une ostéomgélite aiguë Iraumutique ne permette pas la cicatrisation.

FiG. 2()i. — Fratiiirc li;iii>\rr>:ik- du rocher par irradiarKiii.

A, poiiil (Tapplicalion du choc. — M, ccarlcnicnl cicalrisc (h; la suture laiidi(hjïde. — C, disjonclion de la suture orripito-leiuporale. — D, trace de la fraclui-e du rorhcr. {'riiésc de Vérité.)

Traitement. — Les indications sont les mêmes, qu'il s'agisse d'une fraclurc de la \()ùl(MMi de la base, j)uis(pie la majorité des fractures de la base est constituée par des irradiations de la xoùlc à hi base.

Dans les fractures ouvertes, le premier soin est de désinfecter la jilaie, de la débarrasser de tous les corps septi(jues, après avoir soigneusemeut rasé les cheveux. Si la plaie des parties molles est réc(Mil(\ nidlemenl (•(•iiluse, on doit en faire la suture, de façon à obtenir une réunion immédiate et à transformer cette fracture, largement ouverte, en fracture fermée; il faut, en second lieu,

empêcher lïnfeclion consécutive du foyer de la fracture et recouvrir la plaie d'un pansement antiseptique; mais cette infection peut se faire dans les fractures dites fermées, par le conduit auditif, par les fosses nasales et la trompe d'Eusiache, par tous les points, en un mot, mettant en contact le foyer de la fracture avec les cavités naturelles et les germes contafjieux. On pourrait soutenir que la plupart des fractures du crâne sont des fractures ouvertes. Cette toilette doit s'étendre au conduit auditif externe et aux fosses nasales, et consistera en irrigations à l'acide borique, au sublimé, au naphtol. puis en occlusions de ces orifices, véritables voies de pénétration, avec des tampons de gaze salolée ou iodoformée. L'insufflation d'iodoforme dans la trompe d'Eustache paraît intolérable aux blessés. (Forgue, loc. cit.)

Un autre précepte souvent négligé, c'est d'éloigner du blessé toutes les causes de congestion capables de favoriser l'apparition de la méningo-encéphalite; une médication dérivative, le repos absolu de l'esprit et du corps sont indispensables.

Les fractures du crâne ne se présentent pas avec ce caractère de simplicité que laisserait supposer cette thérapeutique : une foule d'indications naissent de V état comateux, de Vapparition de la inéningo-encéphalite trop souvent mortelle^ des phénomènes cérébraux immédiats ou tardifs [aphasie, jjaralysie, contracture), dus à lirritation cérébrale par des esquilles, à la compression par des fragments, à la diminution de la capacité crânienne par du sang ou du pus. à des abcès cérébraux.

Dans l'état de congestion cérébrale, des émissions sanguines (applications successives de sangsues derrière les apophyses mastoïdes) amènent un réveil, une détente parfois inespérée; c'est un moyen, « fontaine sanglante ». ([ui a de fervents adeptes et qu'il ne faut pas négliger.

La glace en permanence sur la tête pourra rendre aussi des services, mais il faudra se garder de s'attardera ces moyens, lorsque des indications précises commanderont la nécessité de la trépanation. Indications précises signifient ici diagnostic précis.

Trépanation dans les fractures du crâne. — La trépanation, qui a repris une grande place dans la chirurgie crânienne, trouve souvent son application dans les fractures du crâne (').

(') L'historique de la Irépanalion a été si souvent Iroilr (luc nous croyons inutile de le refaire; nous renvoyons aux travaux suivants :

LÉON Le Fort, Des indications de la trépanation du crâne dans les lésions traumatiques delà tête. Paris, Masson, 18G7. — Sédillot, Gazette méd. de Strasbourg, nov. 18G9. janviermars 1870. — Des plaies du trépan et de leurs pansements. Comptes rendus de l hislilut, t. LXXIX, 16 novembre 1874. — De la trépanation préventive et exploratrice dans les fractures du crâne, de la table interne ou vitrée. Ibidem, \i octobre 1874. — Du trépan jiréventif et hâtif dans les fractures vitrées. Ibidem, 26 mars 1877. — Boeckel. Examen critique des doctrines de la trépanation dans les plaies de la tète. Paris, Masson. 1877». (lazette mcdic. de Strasbourg. — J. LucAS-CH.\MPioNMt;RE, Étude historique et clinique sur la trépanation du crâne (la trépanation guidée par les localisations cérébrales). Paris, Delahaye. 1878. — BcscH, Trépan préventif. Arch. fier clin, dur., Bd. XV. Ileft i, p. 57. — Bluum, Arch. de Langenbeck, t. XIX, fasc. 1, 2, 5, 1876. — Kramer, Résultat der antiseptischen Wundebeliandlung bei den complicirten Verletzungen des knochernen Schadcldaches. Inaugur. Dissert. Breslau, 1880. — Bergmann, Die Lehre von den Kopfverlelzungen. Deutsche Chir.. Lief. 50, 1880. — Démons, Ind. de la trépanation dans les traumatismes anciens avec loca-

480 LKSIOXS TRAUMATIQUES DES OS DU CRAXE.

Pour bien préciser les indications, de la trépanation, dans ces fractures du crâne, qu'elles soient limitées à la voûte ou irradiées à la base, il faut grouper les cas tels qu'on les rencontre en clinique, qu'il s'agisse de fractures avec plaies, OH sans plaies, ouvertes ou fermées.

Fractures ouvertes. — Le chirurgien constate une simple fissure du crâne, sans enfoncement et sans symptômes localisés. Quelle conduite doit-il tenir?

L'expectation est ici permise, à la condition de faire une antisepsie rigoureuse. Si cependant il s'est écoulé un temps assez long entre le traumatisme et le pansement, si le chirurgien soupçonne une infection, il n'hésitera pas à pratiquer la trépanation, qui facilitera, ici, la désinfection, en ouvrant largement le foyer de la fracture; ccst la conduite que recommande Wiseman [Annales of Surgery, 1888).

Il existe une fracture ouverte, avec chevauchement, enfoncement des fragments, sans symptômes de compression cérébrale. Faut-il, après désinfection de la plaie, et pansement antiseptique, se croiser les bras, et attendre une indication quelconque d'intervention ou faire la trépanation immédiate préventive?

Il serait facile de réunir un certain nombre de faits (et nous en avons deux personnels) de guérison par l'expectation. Mais quel est le pronostic réservé à ces blessés?

Leur guérison n'est souvent qu'apparente, et. après une période de silence d'une à plusieurs années, ils peuvent être atteints d'épilepsie traumatique. Quel est l'avenir intellectuel de jeunes sujets, qui gardent une déformation définitive, au niveau de leurs centres psycho-moteurs?

Comme la trépanation antiseptiquement et prudemment pratiquée est une opération absolument inoffensive, et qu'elle seule met le sujet à l'abri des accidents primitifs ou tardifs dont nous venons de parler, Y intervention est autorisée.

C'est l'opinion de Sédillot (1809), de Bœckcl, de Lucas-Championnière (1875), de Trélat (1875), de Quénu (1889), et à l'étranger de Bergmann, Pirogoff, Wiesmann, Drew-Seydel, deV. Horsley (Congrès de Berlin, 1890), etc., etc.

IMais tandis (pie la plupart des chirurgiens français tr(''pan<Mit pour remédier à la compression possible, les chirurgiens étrangers interviennent surtout pour désinfecter la plaie, la trépanation n'étant (pi' un préliminaire au traitement antisepti(jue{'). Les résultats de celte praticjue sont vraiment encourageants. Sur 87) cas de fractures du crâne compliquées de plaies, et ainsi traitées, Wagner (loc. cit.) compte 81 succès, et deux morts [Berliner klinischo U^ochen^rhrift, 1880). Léser (^), sur 35 cas de trépanation primitive à la clinique de Halle, n'observe pas im seul cas de méningite.

Le relèvement des fragments dans les fractures étendues avec chevau-

lisalion. Congrès français de rhir.. IXSô IS.SO, p. ÔOS. — L.\n.m:longi:i:, Ilisloiro de In trépnnnlion. Ijidl. inéd., 4 jailvicr i.S.SO. — Seidel, Infliionro dos anlisoi)li(incs sur In ln''[)analioii. Miinch. incd. Woch., 1887, n" 44. — Vaslin, Indication du trépan dans les accidonls consécutives aux traumatisnics du crâne. Congrès franc, de rhinirgie, 188()-18S7. p. M4. — Andhé Arcii.\mu.\ult, De la trépanation i)riniitivc dans les frartures de la voûte du crâne. Paris, 1S,S8. — WAiiNEii (Samuel), h'Iin. \'ortrnge, n"* '271, t!7'i. 1880.

(') Seydel (Soc. tnéd. de Municli, IT) octobre 188(1) dit qu'il faut trépaner uni<]nement dans le but de désinfecter la fracture. Volkuiann, IMac Corniac, Nusbauin, Hichter, IIelferi<li, Kronlcin furent du môme avis. Voy. aussi yuénu, Soc. de chir., juin 1888.

(•-) Leseiî, llrrl. klin. Worhensclirifl, n" 4"J. p. 811, et n* âO, p. 8-27.

FRACTURKS DU CRANE. 481

fhemenl, constiluc une sérieuse difficulté de médecine opératoire. Nous connaissons 2 cas tians lesquels la coaptation fut inii)()ssil)le à obtenir.

Il sera donc utile d'avoir à sa portée tous les instruments qui, en pareil cas. peuvent être employés, mais il faudra relever les fragments en produisant le hiinimum de lésion de la paroi 0)<seuse; aussi Kœnig et Roser ont-ils abandonnés le trépan, qu'ils considèrent comme nuisiljle dans le relèvement des fragments, et préfèrent-ils \es pinces, Vélévatoire, le ciseau, le maillet, etc., etc.

Dans la fracture avec enfonremenl et symptômes précis, localisés, l'intervention est la règle, quelle que soit la nature des accidents, comateux, convulsifs. pourvu que l'état du blessé autorise ce traitement.

En résumé, la [répansxlion primitive convient à toutes les fractures ouvertes du crâne : mais si elle est justifiée, dans les fractures ftssuriques, dans les fractures avec enfoncement sa)is si/mptômes (fréquence des lésions septiques, facilité de de désinfection du foyer, extraction possible des esquilles), elle est formellement indiquée dans les enfoncements avec symptômes.

Pour entraîner la conviction, il suffit de citer deux statistiques récentes de trépanation immédiate, celle deSeydel, qui donne une mortalité de 8 pour 100, et celle de .1. Bœckel, ({ui sur neuf trépanations immédiates a pu enregisti-er neuf succès, celle de Schramm (de Breslau), (jui a sauvé 21 malades sur les 25 quil a trépanés préventivement.

Trép.vnation dans les 1-rac.tuhes fermées. — Chaque fois que le rapport entre le siège de la fracture et les troubles observés sera établi (qu'il s'agisse d'accidents immédiats, consécutifs ou tardifs), il faudra recourir à la trépanation.

Cette opération permettra de parer à tous les accidents et complications de ces traumatismes (relèvement des esquilles, ligature de l'artère méningée moyenne, et évacuation du foyer compresseur, issue donnée au sang, au pus péri ou intra-cérébral) ; faite tardivement contre des accidents épileptiformes, la trépanation procurera encore d'inestimables succès (voy. Èpîlepsie traumatique).

La trépanation a cependant des contre-indications : l'abstention nous semble la règle :

1° Dans les fractures fermées du crâne, sans localisation cérébro-méningées.

2-^ Dans les fractures du crâne complexes, caraclérisées par des symptômes cérébraux diffus, ranlrtulicloires^ et qui ne sont jias directement liés à la solution de continuité osseuse.

.> Dans les lésions traumatiques graves, intéressant le crâne sur une étendue considérable (fractures à grands fracas).

I. Lorsqu'une fracture fermée du crâne ne s'accompagne d'aucun déplacement, d'aucune localisation symptomatique, le chirurgien est autorisé à attendre jusqu'au premier accident : ainsi pensent Bergmann, Hutchinson, Textor, etc. La trépanation antiseptique secondaire ne donne pas cependant des résultats aussi brillants que le trépan préventif, puisque la mortalité est de ôO pour 100 (Seydel, loc. cit.).

II. La seconde contre-indication plus formelle, plus impérieuse, est tirée do la diiïusion des troubles fonctionnels, de la contradiction qu'il y a entre le siège de la fracture et les symptômes observés.

TRAITIC Di; C.HIRCRr.IF.. — III. 51

482 LKSIOXS TRAUMATIQUES DU CRANE CHEZ L'ENFANT.

La conUision cérébrale directe et indirecte est la règle dans les fractures du crâne consécutives à un traumatisme violent : que de fois n'a-t-on pas écrit que CCS lésions multiples contre-indiquaient la trépanation, ou la rendaient aléatoire! Il est facile de répondre que les foyers de contusion cérébrale, (pii ne se traduisent par aucun symptôme spécial, peuvent parcourir leur stade de réparation sans amener de complications: ce n'est donc pas un argument devant arrêter l'action cbirurgicale.

Mais l()rs(juune fracture du crâne s'accompagne de troubles diffus, qui ne cadrent plus avec le siège de la solution de continuité, la trépanation devient singulièrement basardée : elle pourra lever un accident, mais sera iinj)uissante contre les autres : donc l'opération n'a pas de raison d'être (').

m. Lorsque les désordres sont trop étendus et trop graves, lorsque le blessé est dans un état tel que toute intervention est au-dessus de ses forces, il faut savoir s'abstenir.

Reste une dernière question à envisager. Sur quel point de la calotte crânienne doit porter la trépanation dans les fractures fermées?

Dans les fractures avec enfoncement, sans symptômes de localisation précise, il faut se laisser guider par la dépression, par le maximum de la douleur, pour pratiquer en ce point lu teéjunKition {-).

Dans les fractures simplement fissurique^^, sans déplacement appréciable (avec .symptômes de localisation), le cbirurgien n'a plus pour se guider ni l'enfoncement ni le maximum de la douleur : il se base alors sur les symptômes localisés (apbasie, mono})légies) et les connaissances de topographie cranio-cérébrale, pour faire la trépanation. Lorsque le trait de fracture sera appréciable, il sera parfois prudent d'enlever la première rond<^lle osseuse, à son niveau, à la hauteur du point psycho-moteur incriminé.

(') Voici uiroxeinple do lésions dilTiiscs : Un blessé onlra à Lariboisiéro on soplombre 1889, dans lo sorvice do M. Borgor que je suppléais. Il porlo une fraclure piiricto-tcmpo' ralr. droile avec contracture du membre supérieur gauche, mais en même loups coexiste une hémiplcfjie totale droite. Lo diai^noslic jjorlé fut : contusion cérébrale droite sous-jacente à la fracture; contusion cérébrale nir/nrr/c probable, avec désori^aiiisalion de la substance cérébrale, oxpli(piant riiénii[)léf^ie du même côté que la fracture. Ce diagnoslic était en partie V.xncl, car à l'aiiloiisie, nous trouvâmes, du côté opi)osé à la fraclure. un énorme iV)yer sanguin de contusion cérébrale, ayant pour siètro la couclie oi)t(>-slriéo. I,a trépanation était dans ce cas absolument contre indiipiée et frappée à l'avance d'iiapuissance.

(-) Tout réceuunent nous avons |tu vérifier la valeur de ces sii^iies cbez un jeune lionune de l'ont-Saiiite-Maxeuce, atteint d'uiu^ fraclure de la voùle du cràiu'. et auprès duquel nous fûmes appelé par noire dislin^nié confrère le docteur Muh'll(\ L'avaid-veille lo blessé était tombé sur le brancard il'un lia(piet : il avait eu un é<-oulemont de sang par l'oreille droite, puis était ai)parue une liémipléi,Me gauche, sans paralysie faciale. In (odènu* dilTus occupait la zone pariét<j-tomporale droite, et par l'exploration attentive, après avoir déprimé l'oîdème, le doigt pénétrait d;ms un enfoncement des os do la voûte d\\ crâne, siégeant vers l'angle postérieur et supérieiu- du pariétal, et un peu on arrière du bregma. Le blessé avait conservé d'une façon lomaripiable tout son intollocl, et il accusait une vivo douleur au moment où le doigt s'eidoncait i\ travers la brèche osseuse. Ces signes nous parurent suflisants. pour motiver noire intervention en ce point; sous le cuir diovolu incisé, existait un hématome avo<' {[{:■ la substanc(> cérébrale, véritable bouillie cérébrosanguine : l'issue de la malièro cérébrale s'était faite à travers une fracture osipiilleuse ipic la pression extérieure nous avait révélée : cinq couroruios <lelré|)an furent a|>pliquées et la branche do l'artère méningée moyenne qui donnait fut liée, en passant au-dessous d'elle, cl à un demi-centimètre de la perl'oralion. avec une aiguille île lievordin. un lil de catgut qui fut sinqilemt'nt lié et serré. \'oil;( corles un pn^'édé de ligature à la |)ortéo de tous les opérateurs.

LÉSIONS TRAUMATIOUES DU CRANE CHEZ L'EXFANT. 483

Les désordres qui surviennent chez le nouveau-né {bosse séro-sanfjuine, répJialématome) seront étudiés à propos des tumeurs du crâne : les fractures du crâne iidra-utériiics, les dépressions et les fissures du crâne, dues à la pression de la ceinture osseuse du bassin dans le travail (promontoire), ou consécutives à l'application du forceps, à la chute du fœtus sur le sol dans les accouchements précipités, sont du domaine de l'obstétrique (') ou de la médecine légale.

Les lésions traumatiques du crâne qui s'observent dans (es jn-emières années de la vie présentent certaines particularités.

Les enfants paraissent bien tolérer les profonds el même les très profonds enfoncements osseux. Volkmann raconte qu'un enfant de six mois, après une chute sur un escalier, présenta une si profonde dépression de la moitié postérieure du pariétal gauche (|ue l'os était devenu aussi concave qu'autrefois il était convexe; cependant aucun symptôme cérébral. (Voy. Volkmann, BericJd iiber die Thdtigkcit der U niversildtsldinik zu Halle, 187."), p. 254. — Forgue. loc. cit., p. 21.)

Grâce à l'élasticité de la voûte crânienne qui se laisse déprimer chez l'enfant, et revient sur elle-même, une atlrition (/rave du cerveau peut être la conséquence du traumatisme, alors que rien à l'extérieur ne traduit, dans les premiers moments, et la fracture et l'altération encéphalique sous-jacente. La substance cérébrale peut être projetée à l'extérieur, à travers une plaie des téguments, ou même former une tumeur fluctuante du cuir chevelu. Dans ce dernier cas. l'apparition d'une tumeur immédiatement après le traumatisme, l'existence de pulsations, permettent de penser que la collection fluctuante est en communication avec l'intérieur du crâne et qu'elle est formée de débris de matière cérébrale.