DISJONCTION DES SUTURES DU CRANE

M. Lannelongue a communiqué au Congrès de chirurgie (2'' session, 1886) une importante note sur ce point. Il a pu en réunir 3 observations portant, l'une sur la suture médio-frontale{^), l'autre sur la suture orcipito-pariélalc gauche, et la teniporo-pariétale droite, la troisième enfin sur la suture sagittale.

Ces faits sont rares, et, en I88r),\Veinlechner, dans son travail sur les fissures

(') Xi x'swv. Journal de chinoijic, ISi,"). — DELoni;, Did. oicyrl.

(=*) Le développement de l'os frontal explique la possibilité de ces disjonctions. La suture médio-fronlalc est constituée vers Tàgc de trois ans et demi, mais elle est alors relativement peu solide, et elle ne s'organise, au point de vue de la résistance, que j)lus tard. L'enfant qui fait le sujet de l'observation, était âgé de trois ans et demi, et se trouvait dans les conditions les plus favorables à la production de cet accident.

crâniennes chez les enfants (Jalirburh fiïr K'nnJcrJicilL-unilc. Hd. XMII. hofl i, p. 567), n'en a cité aucun exemple.

Un point intéressant bien mis en lumière par M. Lannelongue est desavoir ce que deviennent les fissures crâniennes chez les enianls qui échappent à la mort.

L évolution aboutit à deux résultats opposés, tantôt elle s'élargit par le l'ail du développement excentrique des os du crâne, donnant lieu à une l'nri'jilidlocèle traiiniathjiic ou à une céplialhydrorele Iraunialuiue. — Weinlechner (loc. cit.), von Bergmann (XII'' Congrès de chirurgie allemande), en ont cité des faits. En voici un exemple bien saillant emprunté à Lannelong-ue {loc. rit.) :

Un enfant de trois ans tombe d'un troisième étage sur le pavé d'une cour; il guérit après avoir présenté des accidents graves, pour lesquels il fut soigné chez lui; six semaines après sa chute, il présentait une fissure antéro-poslérieure du pariétal droit, de 5 centimètres de long, et qui n'avait pas, autant qu'on pouvait en juger, plus d'un demi-centimètre de large, à sa partie moyenne. Plus de deux ans après, la partie la plus large dépassait 1 centimètre et l'intervalle des bords était rempli })ar une tumeur réductible, avec battement et souffle (hernie cérébrale ou tumeur formée par le liquide céphalorachidien).

Pour Lannelongue, pour von Bergmann (Kœnig, p. I.')5), l'accroissemenl du cerveau comportant un développement parallèle des os du crâne est la cause principale de l'agrandissement des fissures ou des disjonctions crâniennes.

Tantôt, au contraire, les dimensions des tissures crâniennes diminuent chez les enfants, par les progrès de Tàge. \WinIechn(M', après avoir constaté une fissure pariétale gauche chez un enfant de dix-sopt mois, Ta trouvée notablenu'ut réduite dans ses dimensions, quatre ans plus tard. Lannelongue, aucpicl nous enq)runtons ces lignes, a pu faire luie remarque analogue, et constater la formation de productions osseuses nouvelles sur le l)or(l de la fissure, trois ans aj)rès sa production.

'> CI^PII.MJIYDHOCÈEE 'IRAUMATini'E

Quelque temps après un traumatisme du crâne (fractures avec dépressions, fêlures, fissures, disjonctions des sutures), on peut voir se développer chez l'enfant vuie tumeur j)articulière siégeant sous le cuir chevelu, et renfermant du litpiide céphalo-rachidien : c'est là le réjtjutlhydrocrh' Iranniatique.

Kappeler, dans sa dissertation (service de Kroenleiu à Zurich), Vivien ('), dans une thèse (Paris, 1X87)), Nicalodoni (^), Smith ("•), Conner(*), Kraussold (•'), TuffierCl, en ont réuni un certain nond»re d'obsiM'vations.

(') Vivien, Knsni sur les tumeurs de la niùlr du ci-iinr. ronstilni'es par du liquide ecpluiln ruclïidicn conséculivemcnl an Iraumalisuie, ou dr lu ri'/iliulhi/drorèle t niuuinlique. Tlu'sc (h' Paris, ISS-..

(-) NlCAl.Olu^^sl, Mmlut/orrlr fuisu. Wieurr nu-il. I'rrs.<i'. \i. il. INS."».

('•) Smith, Trmunulir rej/hulln/ilrarrlc. Sidnl Hm-lludini,. Ikisji. icp.. I. W, p. S'iô.

(*) CoNMCn, Tranmatic crpliulhi/dnicclr wil/i u rrjinrl nf lu'n rasfs. Amer. Jiiuni. of lurd. xriences, jtiiilcl ISSî.

(•') KitAt'SSOLI), l'flirv fine dui'ii riucu l'uU rru'nrlu'nr Ci'jiluiltirelr. Aidi. fiir kliu. Cliii.. t. XX, [.. «2S, iS77.

■ ('') Tl;Fl-"U:H, Mruincjnrèlr Iruumul i(/ur chez uu puruli/l i(jiir eu (léuèrul. l'rtK/rès médirai. ir'8, ISKi.

IJ':SI0XS TRAUMATIOl'KS DU CRANK PAR COUP DE FEU. 485

Anatomie et physiologie pathologique. — Il résulte des constatations analomiques faites par Rappeler et Vivien, qu'il existe une double solution de continuité de la voûte crânienne, de la dure-mère et de raraclnvjïde (adhérentes à la lacune osseuse), à travers lesquelles s'établit constamment une communication, entre la tumeur sous-cutanée et le cerveau (ventricules, espaces vides pathologiques de la masse cérébrale, Vivien) : le contenu est du liquide céphalorachidien.

La lacune osseuse siège sur le frontal, le pariétal, loccipilal; il est important de rappeler que, dans les fractures chez l'enfant, la solution de continuité, quelle qu'elle soit, tend à s'ag-randir, sous l'intluence du développement du cerveau (Lannelongue. Bergmann), ou du ramollissement rachitique du crâne (Bergmann, Kœnig).

Toutes ces conditions expliquent les particularités cliniciues de ces tumeurs.

Symptômes. — Ouelque temps après un traumatisme grave du crâne, on voit se former une tumeur aplatie, fluctuante, pulsatile, et aug-mentant de volume pendant l'expiration. La réduction est le plus souvent possible et s'âccompag-ne non de symptômes cérébraux, mais le plus souvent de malaises (Kœnig-, p. 152). Dans tous les cas où l'on a fait l'examen du licpiide, il s'ag-issait du liquide céphalo-rachidien.

Traitement. — Contre les réplial/iydrocèles peu volumineuses, la compression suffit pour maintenir la tumeur réduite, si la tumeur menace de se rompre, ou a acquis un volume gênant, la ponction antiseptique remédie temporairement aux accidents, mais le liquide se reproduit.

« A mon avis, dit Kœnig, du moment qu'on veut intervenir par une opération, celle-ci devrait avoir pour but de fermer la solution de continuité du crâne, soit en relevant l'os déprimé, soit en décollant le périoste, et en l'attirant au-dessus de l'orifice, pour le réunir par des fils de catgut. »

Les injections iodées, le séton doivent être proscrits.

I. — FRACTURES DE LA VOUTE PAR COUP DE FKU A. FliACTl'HKS DE LA TABLE INTERNE

Les balles peuvent produire sur le crâne des elïets très variés; parmi les plus singuliers s'observent les fractures isolées de la table interne.

Un projectile venant frapper tangentiellement l'ovoïde crânien, ou une balle morte venant s'arrêter siu* un os épais, résistant, à diploé solide, peut causer une fracture de la table interne sans que la table externe soit lésée d'une façon

Fio. -205 A

- Fniclurc de la la!)lo iiilonic du fronlal. lillie aiiiiiik-use des doux fi-ar;mcnls.

486 FRACTUnP:S DU CRANE PAR COUP DE FEU.

apparente ('). Barnes el Olis ont réuni 20 ras de cette variété de fracture, dans laquelle la table interne Itrisée forme une saillie pyramidale ou prisinatif/uc du côté du cerveau. Parmi les faits recueillis par von Bergmann, plus de 7)0 fois la table externe ne présentait aucune trace de lésion.

C'est là un fait qui nétait pas ignoré des anciens observateurs : pour l'expliquer, ils invoquaient la fragilité plus grande de lajame vitrée ou interne qui se brisait lorsque Vcxlo-iie, plus résistante, ne se laissait pas entamer par le traumatisme; ils pensaient aussi que le rayon de courbure de la table interne était moindre que celui de l'externe.

Teevan a remplacé ces hypothèses par une loi physique : i.a frac-

TLIJE COMMENCE TOUJOURS SUR LA PAR- TIK OUI SUBIT l'extension ET NON SUR CELLE QUI SUBIT LA COMPRESSION, et

Ion donne comme exemple de cette proposition que lorsqu'on fait un elïort pour {)loyer un bàlon de bois vert en arc, on voit la première fissure se manifester au sommet de la convexité (Chauvel et Nimier).

Le diagnostic de la fracture isolée de la table interne est toujours dif/îcile : la violence du traumatisme, sa localisation en un point de la table externe, la dépression peu étendue, mais profonde de cette table externe, seraient, d'après Bergmann, les indices d'une fracture étendue et rommimitive de la table interne.

Sédillot avait pensé trouver des éléments de diagnostic dans les deux signes suivants : à la percussion du foyer de la fracture, une différence de sonorité el, à l'auscultation, le bruit des frottements rythmiijues de la dure-mère sur les esquilles proéminentes.

Le seul symi^tùme valable de ces fractures est tiré de l'action des esquilles sur les méninges et le cerveau : lorsque, chez un blessé ayant reçu un coup do feu tangentiel sur le crAne, on observe après quelques jours, des phénomènes l»ien localisés, de compression ou de contusion cérébrale, on j)eut admettre une lésion limitée du crAne et, comme il n'existe pas de signes de fracture de la lidde externe, on est conduit à soupçonner qu'il s'agit dune fracture de la table interne. Trop souvent la méningo-encéphalite éclate avant qu'on ait pu porter un diagnostic, ou instituer un traitement.

Traitement. Puiscpie le danger de ces lésions (-) réside dans l'action des

(') Nous no ivmtïoons [»as dans coït <• i'IikIc les cis do fnirlurrx dr lu Inhlr iitlcrnr (/ni s'acrompuijncnl (runc (issiirc do la Uihic externe; il s'aiijil alors do IVacliiros dos doux tablos avoo piodoiniiianoo dos losions, sur la tai)lo intonio.

(') Dos '20 cas i\v rraoliiro iW la laltio inloiiio cdlli^ôs par Manios oL Olis, -4 sont sans liisloiro idlorioiiro; sur los Ki roslanls, 7 sotil inorls d'ahoôs du oorvoau, h do niôiunifilo suppuroo. '2 do py(dioiiiio. \'a\ aduiottant (pio l'aidisopsio, <lit l'ori^uos {lue. eil.,\). ">7), lasso «■(•iisidoraiiloiiioiil haissor ce o()orii<-ioiil <\r lollialilo. oïdlo statisliipio sul'llt à iiionli-or l'ofonsiviLé des osipiillcs do la vilrôc cl roitporlunilo iW loiir ahlalion.

esquilles sur les méninges et le cerveau, il faut intervenir au moindre signal : ce qui signifie que toute contusion, ou toute plaie confuse du crâne par arme à feu, doit être surveillée? et que, lorsqu'une douleur localisée, de la fièvre, de l'agitation surviennent, il faut trépaner à l'endroit du traumatisme : le doute n'est pas permis lorsqu'il existe une dépression bien nette de l'os, et dans ce cas-là Sédillot, J. Bœckel, Lucas-Championnière, etc., ont posé en principe qu'il faut trépaner et enlever les esquilles de la table interne et prévenir ainsi les accidents ultérieurs.

Enfin cette thérapeutique s'impose lorsqu'il existe des accidents de contracture ou des symptômes de paralysie corticale.

B. FR\CTUai:S DES DEUX TABLES PAU C.OIP DE FEU

Un projectile a pénétré dans le crâne, faisant une fracturo. laissant, connue traces de son passage, un orifice d'entrée et, avec la force de pénétration des nouveaux projectiles, toujours un orifice de sortie. Du sang et de la matière cérébrale viennent sourdre par ces orifices; dans d'autres cas, c'est l'œil et le doigt qui constatent les désordres osseux. Tous ces graves traumatismes ne présentent pas d'intérêt clinique ; seule leur étude anatomo et physiologo-pathologique doit fixer notre attention : les descriptions qui suivent et la plupart des planches qui les accompagnent sont empruntées aux traités de Legouest, de Chauvel et Ximier.

Les gros projectiles produisent des fractures multiples et étendues, un véritable fracas de l'os : la figure suivante, empruntée à Legouest ('), est un exemple de fracture du crâne, produite par une bombe au siège de Sébastopol.

Les balles occasionnent des elTets différents, suivant qu'elles frappent

TANGENTIELLEMEXT , OU PEBPENDICU-

LAmEMENT Ics OS du crâuc.

Voici une fracture (fig. !207) produite par un coup de feu, avec revolver d'ordonnance, à 12 mètres : le

choc a agi PEUPENDiouLAniEMENT : il en est résulté une sorte d'enfonceiuent, en fonnede cône, formé par des esquilles triangulaires qui, séparées par des fissures radiées équidi>itaiUes, ont leurs sommets concentriques et à la base sont limitées par une fissure circulaire, concentrique elle aussi au point de contact : le tout figure une roue (Chauvel et Nimier).

Dans les coups de feu qui frappent tangentiellement la voûte du crâne, le projectile a déprimé en sillon la surface crânienne; sur la table externe deux fissures curvilignes (limites de la zone déprimée), tendent à se rejoindre par leurs extrémités et à circonscrire une esquille ovalaire, conluse en son milieu, fissurée et brisée en plusieurs éclats.

Fig. -201). — Fracliii-c ilii fiàiu- iinr un coup de bi;?caïcn sur le milieu lie l;i suliiri- Ironlo-piiriélale droite.

(',) Legouest, Traité de chiriirf/ic d'armée, p. 282.

488 FRACïLJRlvS DU CRANE PAR COUP DE FEU.

Sur la lace inlerne, laiitùl il n'cxisto (luuiio fissure i)a)'allèle, à la direetion suivie par la balle (fig. 208, Chau- ^ u

vel et Nimier); lantôt, elle aussi, participe à la subdivision de la table externe : dans ce cas encore,

Fie. 207. — Coup de fou avec revolver d'or- Fig. 208. — Clioc langcnliel de la halle. ciniiri-MimicineMl donnaucc à 2 mélres, clioe i)erpeiidicu- de cheveux ilaiis la lissi;n'.

laire. Eufonccuicut eu foruie de cniie d( s A, face e.xleriie. — B. face iMieriic. (Ko'uig.)

esiiuilles.

il est habituel que les es(iuilles soient déprimées, voire même (lé})lacées dans le sens de la course dit projectile (Ghauvel et Nimier, p. 292).

L'élasticité des os du crAne a été déjà étudiée (voy. Mode de t-éxislonce de-^

Fui. SOil. — l'Vaclure iiidirecle de la liasc du ei'àue par cfiup de feu ((). Messerer) : la lif;iie pdinliiéc imlicpu' le Irajel du projeclile dans le criiMe a\aut cl apivs sa réflexion cdulre la paroi opposé au lidu d'enliée.

I'k;. 2I(». Coup de l'eu du c^àu^^ avec revol- \er d'cu-d(Uiuance, à 2 nu'dres. -- Soulèveuu'ul extérieur eu forme de côue an poini

(I arrrl ilr la halle après péuélral iiui.

o.s )h/ cnhir): cerlaines circonstances de la péïK'li-alion des balles dans le crAn(! la rendent évidente : c'est ainsi (pie les lèvres de: la solution de <'ontinuité osseuse, un moment écartées pour laisser passag'e au j)rojectile, se raj)j)r()clieiil, cl on a de la [)einc à concevoir (ju'une fissure si étroite ait pu livrer ijassat^e au projectile conteini <lans le cerveau (Hern^mann). Le plus

souvenl on trouve des cheveux emprisonnés dans la lissure, par le mécanisme que nous venons d'indiquer: la rii*-ure 208, empruntée à Kteni^. est très instructive, à ce point de vue.

La balle qui a pénétré dans le crâne vient l)uler sur la paroi opposée, tanlôl directement ; tantôt elle su])it une réllexion, cl vient se perdre quelque part, en <lehors de son trajet primitif (fîg-. "JUD).

Les lésions consistent en une sorle de soulèvement en l'orme de coiie. la table interne ayant été directement frappée, et celle-ci ayant projeté au deiu)rs la table externe (fii^-. !2lO).

MM. Chauvel et Nimier pensent « qu'en raison de la vitesse plus faraude do nos projectiles actuels, en l'aison surtout de leur enveloppe résistante, on ne verra plus, comme autrefois, les balles de plomb mou s'arrêter dans le foyer de la fracture, lester à cheval sur la lèvre osseuse; ou encore se couper sur elle en deux fragments, dont l'un pénétrait dans le cerveau, tandis (pie l'autre restait au dehors: on peut croire aussi que, grâce à leurs conditions balistiques, les petites balles nouvelles ne resteront plus logées dans la cavité crânienne » (p. 295).

Lorsque le crâne est traversé tle part en part par ini projectile, les orifices d'entrée et de sortie ditTèrent : trois conditions interviennent dans le mécanisme de ces fractures, la vitesse du projectile, les points du cnuie qui ont été frappés, l'angle d'incidence du projectile.

Au |)oint de vue de la vitesse, voici les conclusions admises par Poulet et Bousquet, Chauvel et Nimier :

Avec une vitesse qui ne dépasse pas 200 mètres par seconde, les orifices

Fici. m. — Coup de feu anléro-postérieur du crâne à lOU inèlirs : li;illr ilc S iiiilliniélres. A. ouverture d'entrée. — B, ouverture <te sortie.

«l'entrée sont réguliers, sans fissures ; avec une vitesse plus grande, le projectile produit des fissures, et de la bouillie cérébrale sort en jaillissant des orifices. Avec une vitesse de 500 à 400 mètres, on a des fractures indirectes. Les mouvements, plus considérables, provoquent ces énormes fracas de la voùtc et de la base, qu'on explique par la mise en jeu de la pression hydraulique. II résulte, en eiïet, des expériences de Busch, Heppner, (larfield, K(")cher (cités par Kœnig), que ces lésions extraordinaires, ces grands fracas sont dus à un éclatement de la paroi osseuse, sous l'influence de la pression exercée par la

FRACTURKS DU CRANK PAR COUP I)K FEU.

masse de l'encéphale, qui, «^ràce à sa consistance molle. ol)éit aux lois de l'hydrostatique. Par la poussée de la balle, la masse encéphalicpie est projetée en tous sens vers la périphérie, et l'intensité de celte pression hydrostatique est en raison directe de la vitesse du projectile.

Dans les coups de feu fronlu-occipikiux ou anlcro-poxlér'unirs^ la balle ha]}\)Sini perpendiculairement la surface convexe du frontal (fig-. 211 A), produit sur la table externe un trou en général nettement arrondi, d'un diamètre un peu inférieur au sien, tandis que la table interne, qui, en vertu de la loi de Teevan, subit le maximum d'écartemenl, éclate, et présente une perte de substance, moins régulière et plus étendue.

Lorsque la balle, au lieu d'atteindre perpendicuhùmnent le frontal, ne le frappe pas directement par sa pointe, elle fait sauter un éclat en coup d'ongle, dans le sens de son mouvement.

Sur cette figure 2 H A on constate, sur la lame externe, un orifice à bords nets dans son demi-ovale postérieur (par rapport à la direction du projectile) et à bords taillés en biseau dans sa moitié antérieure.

Les inèmes pai'tiridarilés s'observenl. pour la sortie de la balle, à Yocciput: les tissures qui partent de la perforation, rappellent par leur disposition len rayons d'ioie roue (lig. 211 B).

Dans les coups de feu lemporo-pariétaux ou transversaux (à la hauteur des tempes), le projectile produit exactement les mômes lésions osseuses que celles que nous venons d'énoncer : il existe une perforation, avec esquilles périphériques, plus ou moins triangulaires, déprimées dans le sens de la direction de la balle.

Nous avons admis rinfluence d'un troisième facteur, dans le mécanisme des

Fii;. ilJ. - Cdiipilc l'eu |iiisl(-ici-,iiitrii(iir du (ij'inc ,'i lllll iiirlics ; liallc de S iiiilliiiirlrc^ A. (uivcr-lm-f d'iiitirc. U. (luvcrlun' de sorlic.

(Vacliircs (bi crâne par couj) de feu, c'est Vaiii/lc d'incldenrc du pr<)j(K'tile. On |K'ul (hre, dune façon générale, que plus le coiq) esl hott/i'uUtd. plus les désordres sont i/rands.

Indépemlamment des trous cl <lcs fissures en rai/ons de roue, ('hativel cl Nimier déci-ivent des fêlures, ([iii, parlics des orifirr^, se portent au loin, oti coui'ent de l'un à l'autre, roupaiil ou si/iruul les sutures, sans «pie celles-ci iutluent en rien sur leur diiection.

D'une façon générale, disent Chauvel el Nimier, ces fissures tracent l'un des méridiens de la sphère crânienne, parallèle à la direction de la violence traumatique : autrement, elles sont antéro-po^térieures (fig. !2112 B) dans les coups de feu fronto-occipitaux, transversales quand le projectile a passé d'une tempe à l'autre.

La régularité presque schématique de ces fissures a permis ù Chauvel et Nimier de distinguer dans les coups de feu frontaux ou occipitaux une fissure circulaire crânienne^ qui circonscrit Vovo'ide crânien, en deux moitiés, l'une supérieure, l'autre inférieure (fig. !2l!2 A, B).

Dans les coups de feu transversaux, on retrouve une fissure, mais elle send)le vouloir diviser le crâne en deux moitiés, antérieures et postérieures.

Ces dernières particularités nous paraissent très intéressantes : elles semhlent la démonstration expérimentale, dans les coups de l'eu, des lois étal)lies par Messerer, Hermann, Wahl de Dorpat :

1" Que lu direction particulière des fissures, dépend essenliellement de la violence traumati</ue, agissant sur le crâne;

2° Que par conséquent, si la violence traunialique coinprime le crâne dans le sens de son plus grand diamètre, elle produit des fissures longitudinales ; si elle agit transversalement, elle donnera lieu à des fissures transversales ; enfin, si le choc est dirigé obliquement, il en résultera une fissure, dont la direction sera celle d'une diagonale. (Voy. Fractures du crâne, p. i(31.)