COUPS DE FEU DE L'OREILLE

Les coups de feu qui lèsent le lenq)oral cl l'appareil au<litif s'observent assez rarement en chirurgie de guerre (Chenu. Otis, Rapport allemand de 1X70); ils se montrent souvent, dans la pratique civile, consécutifs à des tentatives de suicide.

Les rapports anatomiques de la caisse du tympan créent la symptomatologie de ce genre de lésions, en même temps qu'ils nous en montrent toute la gravité : il est donc utile de rappeler brièvement ces rapports: en regard du tympan et séparé de lui par une distance de l'"'",5 à 2 millimètres se trouve la paroi labyvinthique de la caisse, sur laquelle nous notons le promontoire; au-dessus de lui, la fenêtre ovale, et au-dessous, la fenêtre ronde; en arrière de la fenêtre ovale, se trouve l'aqueduc de Fallope. qui contient le nerf facial et n'est séparé de la caii-se que par une simple lamelle osseuse, quelquefois criblée de trous: la corde du tympan sort au-dessous de l'aqueduc de Fallope, pour pénétrer dans la caisse et la traverser horizontalement d'arrière en avant.

La voûte de la caisse sous-jacente à la cavité crânienne, à lunion de la portion écailleuse et de la portion pétrée du temporal, mérite bien le nom de paroi crânienne (jui lui a été donné : elle est très peu épaisse et n'a souvent guère plus de i millimètre; c'est à travers ce plafond ([n'existent les communications vasculaires méningées entre la dure-mère et la muqueuse.

Le plancher de la caisse répond au golfe de la veine Juç/ulaire interne, et aux nerfs pneumogastrirjues, spinal et glosso-pharyngioi, qui sortent en même temps que la veine du trou déchiré postérieur.

En avant, la caisse communique avec les fosses nasales par la trompe d'Eustache ; cette paroi tubaire a ini rapport très important avec la carotide interne, dont elle n'est séparée que par une mince couche osseuse.

En arrière, se trouve la partie la plus interne de l'apophyse masloïde, et sur cette paroi mastoïdienne existe l'orifice de communication de la caisse avec les cellules mastoïdiennes.

Symptômes et diagnostic. — Le projectile peut s'arrêter dans le conduit auditif externe sans [)roduire de lésion; mais le plus souvent il pénètre dans la caiss?, directement de dehors en dedans, après avoir brisé le tympan et la chaîne des osselets; lorsque, toujours dans le tir perpendiculaire, le projectile passe en arrière du conduit auditif, il vient se loger dans l'apophyse masloïde, en produisant un enfoncement de la paroi externe des celhdcs mastoïdiennes : s'il pénètre au delà, il se jxM'd dans le cerveau, après ouverture du sinus

latéral. Entrant dans le rocher, le projectile le fait éclater, et, si sa vitesse est assez grande, il peut encore broyer le temporal du côté opposé, et s'échapper à l'extérieur. Dans un cas de F. -G. Dennis, cité par Cliauvel et Nimier, le choc causé par la balle, sur l'un des rochers, brisa l'autre par contre-coup.

Tantôt, au contraire, le coup de feu tiré à la face, en avant de la région temporale, })eut briser dans son trajet antéro-postérieur le maxillaire supérieur, le malaire, la branche montante de la mâchoire, avant de venir léser une des parois de la caisse, le plus souvent la paroi mastoïdienne.

Otorrhagie et paralysie faciale, tels sont les deux symptômes importants qui, immédiatement, traduisent la fracture du rocher par coup de feu : leur valeur s'efîace lorsque, dans des circonstances rares, il y a issue de matière cérébrale par l'oj'eille. Perte de connaissance, écoulement de li(juide labynnthitiue, gène des mouvements de la mâchoire inférieure, désordres de V ouïe, toux incessante, tels sont les autres symptômes qui peuvent accompagner les fractures du temporal par coup de feu ; nous laissons de côté les lésions cérébrales.

Parmi les symptômes consécutifs, nous avons à étudier la suppuration du foyer de la fracture (car il s'agit de fractures ouvertes), les hémorrhagies seco7iflaires, les paralysies facialey^ tardires.

Phénomènes primitifs. — Lliémorrltagie immédiate est constante, mais, à l'inverse des liémorrhagies secondaires, elle n'est jamais assez abondante pour nécessiter une intervention immédiate. Elle sarréte spontanément, ou cède à un tamponnement ; ce qui semble prouver que, dans ce cas, l'hémorrhagie prend sa source dans les artérioles du tympan, de la caisse ou du conduit auditif externe.

La paralysie faciale est complète ou incomplète, suivant le point où le facial a été atteint : dans la paralysie complète, l'orbiculaire des paupières, la luette, sont paralysés; la corde du tympan peut être blessée, de là une perversion dugoùl; mais cette recherche, qui n'a qu'un iiilérèt physiologique, est rendue toujours diflicile par l'état grave du blessé.

La perte de connaissance n'est pas constante après les coups de feu de l'oreille. Terrier et Rollin ont cité le cas de blessés pouvant se tirer deux coups de revolver successifs, ou un dans chaipie oreille, avant de tomber évanouis; mais la station dcboiil n'est plus possible, ce qu'on explique par la douleur résultant de la déchirure du tympan, i)ar les vertiges que cause l'hémorrhagie dans le labyi'iidlie, enfin par la commotion cérébrale. (Chauvel et Nimier.)

Lorsque le projectile a pénétré dans le crAne, il cause des désordres de con-' tusion, de conq)ression céi-ébrale, qui interviennent dans l'état grave du blessé.

La perle de l'ouïe succède conslammeiit aux lésions du roclicr. Loi'S(|ue le projectile est logé dans l'apophyse masioïde, l'abolition de l'ouïe n'aurait existé que 7> foissur *.) c^v.s (Otis), 1 fois sur 10 (Ha|)porl allemand, |S7(I-|S7I).

L'écoulement du litjuide réphalo-rachidioia^l un symptôme exceptionnel dans les coups de feu de l'oreille; mais on peut assister ù l'écoulement du liquide lnl>yrinlhiip(e et, dans un cas même, Hagen j)ul en faire l'analyse chimicpie.

Chauvel et iNiiiu'er ont insisté sur la gène des ^nouvements du maxillaire infé-

rieur qui accompagne les coups de feu de loreille. raideur articulaire pouvant aboutir à l'ankylose complète ou incomplète de l'arliculation lemporo-maxillaire; le rapport presque immédiat de la cavité glénoïdc avec le conduit auditif explique cette relation pathologique ; nous avons nous-même plusieurs fois constaté cette gène, qui peut résulter soit d'une lésion directe produite dans sa cause par le projectile, soit de la crainte de la douleur (déchirure du tympan) réveillée par les mouvements, soit enfin d'une propagation inflammatoire de roreille moyenne ou externe à l'articulation; le mécanisme est le même (jue celui par lequel une otite externe ou moyenne provoque un resserrement de la mâchoire (').

Une toux sèclie, incessanle, est un symptôme que nous avons souvent constaté à la suite des coups de feu de l'oreille; cherchant l'interprétation de ce phénomène, nous pensons qu'on peut le rapporter à une lésion du filet auriculaire pneumogastrique.

Phénomènes consécutifs. — La suppuration du foyer de la fracture est l'accident à redouter: la propagation des accidents inflammatoires aux méninges. au cerveau, peut se faire par les fissures de la fracture; même en l'absence de ces fissures, l'otite traumatique infectieuse peut retentir sur l'encéphale, suivant un processus dont l'étude serait déplacée ici.

Les hémorrhagies secondaires constituent une complication fréc^uente et grave des coups de feu du rocher : Otis en signale 9 cas, et le Rapport allemand de la guerre de 1870-1871 en contient 7 observations. Ces hémorrhagies reconnaissent plusieurs causes: tantôt l'extraction tardive du projectile (Reverdin, Terrier), qui formait bouchon; tantôt la blessure d'un vaisseau parTinstrument extracteur. Les hémori-Juigies secondaires spontanées sont dues à la destruction et à l'altération des tuniques de l'artère carotide interne, ou déterminées par la suppuration.

Bien moins graves sont les paralysies faciales tardives^ les vertiges., la perte d'équilibre, la chute sur le coté malade, les mouvements de manège. Percy expliquait ces phénomènes par une exagération de la pression intra-labyrinthique, par compression de la balle arrêtée contre le tympan.

Pour Chauvel et Nimier, cette sorte de maladie de Ménière traumatique est probablement causée par une hémorrhagie du labyrinthe.

Pour Bottche et Bergmann, l'ensemble de ces symptômes traduit, non une lésion de l'acoustique, mais une blessure concomitante du cervelet.

Pronostic. — Pour établir le pronostic de ces blessures, il faut distinguer :

1" Les coups de feu limités à l'apophyse mastoïde ;

2*^ Les coups de feu limités au rocher;

o" Les coups de feu de l'oreille, avec lésions cérébrales.

Si, dans les deux premiers cas, on voit les trois quarts des sujets guérir, la mort rapide est la règle, dans le cas de contusion ou de compression cérébrale concomitante.

(') Nous observons en ce moment, à l'iiùpital Laënner. un malade qui. à la suile d'une otite moyenne, avec carie du rocher, présente du gonllemenl de larticulation lenijioro-maxillaire,de la douleur, et un resserrement de la mâchoire, ne permettant pas l'écartemcnt d'un demi-cenlimètre.

Traitement. <<■ Désinfection du foyer. - b. Extraction des projec-liles. — c Tniilement des eomplications.

Telles sont les trois indications qui se posent dans les coups de feu du rocher : la dédnfection du fuycr, le traitement îles complications, ne comportent aucune discussion.

L'extraction des projectiles, au contraire, a donné lieu à des opinions divergentes, qu'on trouvera exposées dans une thèse récente {De la nonintervention primitive dans les plaies ))éni\rantes du crâne, par balles de petit calibre, G. Esprit. Paris, 1887) : nous sommes [voij. Soc. anat.. 1888), avec Poulet, Peyrot, Berger {Soc. de chir.. 10 novembre 1888, n" 7», t. \1V. p. ()97), partisans de l'intervention primitive, lorsque» le projectile est situé d((ns la paroi fplaie non pénétrante), ou visible et accessible, à quelques centimètres de profondeur (plaie pénétrante). Si le corps étranger, longtenqis toléré, devient la source d'accidents, il faut intervenir secondairement. La recherche du projectile par l'appareil électrique, son extraction avec les instruments spéciaux, ne peuvent trouver place ici.