COUPS DE 1-^EU DE L'ORRITE

Les projectiles peuvent intéresser le crAne et le cerveau, en passant |)ar la paroi interne ou supérieure de l'orbite.

Du côté interne, la fragilité de lUnir/ids. de l'os planum de lethmoïde, et de sa lame criblée, facilitent la pénétration dans le crâne, du corps vulnérant.

Lorsque la balle atteint la paroi supérieure île l'orhile, elle })erfore cette voûte près de son rebord, ou bien près du sommet: de là des lésions dilîérentes du cerveau.

Symptômes et diagnostic. — Il est toujours diflicile, au débul, de se piononcei' sur la pénéti-alion du projectile dans le ci-Ane, et sur l'existence d'une lésion céi-ébrale : il y a en eirel plus de signes de probabilité (jue de signes de certitude.

Loi'scjue, dans une plaie de la paroi interne de l'orljite, une épistaxis abondante, de remj)hysème, viemuMit témoigner de la lésion de lunguis, de l'ethmoïde, il est à craindre, en raison de la ininc(Mir de cette paroi, ([ue la balle n'ait, pénétré dans le crAne (').

Le projectile, dans son trajet encéphaliipu\ a j)u léser uu centre psychomoteur; (h; là une paralysie révélatrice du siège du piojectile : c'était le cas d'un blessé dont nous avons rapporté l'histoire à la Société' cliniipie {Bulletins, 1877, p. 187) : Paralysie corticale, hémiplégie faciale et monoplégie brachiale, causée par une plaie pénétrante (bi crâne (balle de icvoIvcm). Mort. Trépanation j)Ost uairtem. Autopsie.

(') Djiiis \v cas do sii|)|»iirali(Hi «lu liajcl cl <lii loycf ilc la Irarliiic. cl coiniiiMiiiialioii avec les fosses nasales, nous avons eonslalé dans le foyer iiuinlenl des oscillations rhylrni<|nes, liées à l'inspirai ion cl à rex|iiialion : il ne faudra pas confondre ces inttu- \'einenls (cl, c'est I'citcim' cpie nous axons \u cnnuiiclhiM iwrr les lialleiuenls. les pidsalions d'une collection cércliialc.

La perte de connaissance n"a pas non plus une valeur absolue, puisqu'on ne lobserve que dans 1/i des cas.

L'examen, avec le doigt, du rebord de l'orbite, ou de sa voûte, peut fournir d'utiles renseignements ; de même encore l'exploration avec le stylet du trajet listuleux, de façon à connaître sa direction, sa profondeur, à sentir les fragments de l'os, rendra de réels services.

Mais cette recherche, érigée en principe par Berlin, ne devra être faite ({u'avec des instruments aseptiques et une main d'une légèreté extrême.

Trop souvent, les phénomènes de compression cérébrale, de contusion ou de méningo-encéphalite viennent révéler au chirurgien toute la gravité de ces lésions; ces accidents surviennent dans les premières lieui'cs de la blessure, ou bien ils éclatent après une période plus ou moins longue de calme, pendant laquelle le blessé avait repris ses habitudes.

Pronostic. — Lincertitude du diagnostic, la possibilité dapparilion daccidents formidables, au milieu d'ime santé en apparence normale, doivent rendre le pronostic absolument réservé.

Il y a cependant une différence à établir, entre ces fractures, suivant le siège : tandis que dans les fractures de la voûte, avec lésions du rebord orbitaire, la guérison est fréquente (IG guérisons sur 19 fractures, Berlin), même lorsque le cerveau a été mis à nu ou contusionné, la mort rapide est le plus souvent la conséquence de la pénétration de la balle près du sommel de l'orbite (ii décès sur 52 cas, Berlin).

La mort rapide résulte, dans ce cas, de lésions du cerveau ou de lliémorrhagie intra-crânienne, par les artères cérébrales antérieures, communicante antérieure, sinus circulaire.

Lorsque la mort survient tai'divement, elle reconnaît pour cause une méningoencéphalite.

COUPS DE FEU DANS LA BOUCHE, COMPLIQUÉS DE LA FRACTUIU; DE LA VOUTE DU CRANE

Celte lé.sion s'observe, le ])lus souvent, à la suile de tentative de suicide ; elle est exceptionnelle dans la chirurgie de guerre : on a cité, cependant, des exemples de combattants, recevanf ime balle iIcdis la bouche ouverte.

« Quand, dit Legouest. Textrémité du canon de Tarme est placée enire les lèvres, le coup de feu agil, en même lemps par le projectile et par l'explosion de la poudre : la balle suivant directement sa marche, sort de la cavité buccale pour pénétrer dans le crâne.

«■ En pénétrant dans le crAne avec une vitesse suffîsanie, le projcvlile le fait sauter, et en même temps il n'est pas rare que la face elle-même éclat (\ On voit alors, outre la destruction du palais, les maxillaires supérieurs, disjoints sur la ligne médiane, déjetés latéralement, ainsi que les malaires, grâce à la fracture du squelette et des attaches zygomaticiues. » (Chauvel et Nimier, p. 551.)

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Dans les tentatives de suicide avec les armes de petite pénétration, la balle peut atteindre le crâne et le cerveau dans trois régions, suivant la direction du canon et V inclinaison de la tète.

Lorsque le coup est tiré dans la bouche, le canon vertical et la tète renversée en arrière, le projectile perfore la voûte palatine et se loge dans rethmoïde ou le sphénoïde, après avoir fracture les cornets ou la cloison : si la force de pénétration est plus grande, la balle arrive dans le cerveau.

La balle se loge dans le sinus sphénoïdal, ou le brise pour entrer dans le crâne lorsque, dans la même position de tête, l'arme a été dirigée plus en arrière.

On observe la perforation du voile du palais, et la blessure des étages temporal ou occipital du crâne, dans les cas où, la tète droite, l'arme est horizontalement dirigée.

Les symptômes et les complications de ces traumatismes sont variables suivant le siège.

Dans les fractures orhito-ethmoïdales, une épistaxis abondante, Y écoulement continu du licpiide céphcdo-rachidien, du gonflement ecchymoticpie des paupières et de Vemphysème, viennent attester les lésions graves des fosses nasales, Vouverlure du réservoir antérieur du liquide céphalo-rachidien, et le passage de l'air des fosses nasales, dans les paupières, par la fracture de la paroi interne de l'orbite (')•

Dans les lésioiis splubioïdales, l'hémorrhagie abondante, par les fosses nasales, l'écoulement de sérosité céphalo-rachidienne, sont les symptômes principaux. La face est indemne. Du côté du cerveau, une hémorrhagie par l'artère carotide interne ou le sinus caverneux est à redouter; enfin, si le blessé survit, le chirurgien assiste à l'évolution d'un anévrysme artério-veineux, soit que ces troncs aient été lésés par une esquille ou par la balle elle-même (voy. Tumeurs vasculaires des méninges) ; c'est, dans ce cas encore, que les troncs nerveux (2, o, \, 6 paires) peuvent être compris dans le traumatisme.

Les symptômes qui accompagnent les lésions de l'étage moyen de la base du crâne ne sont autres que ceux de la fracture du rocher.

La thérapeutique est malheureusement inq:>uissante en face de telles lésions, et rarement le chirurgien pourra saisir une indicatioji d'intervention. A ce point de vue, les coups de feu de Y orbite et de la bouche di lièrent de ceux de Voreille, dans lesquels la guérison spontanée s'observe, (>l la thérapeutique cliirurgicalc peut être efficace.

(') Nous avons déjà raconté l'histoire de col oriicicr (|iii sclail tiré un coup de revolver dans la l)o>iche (revolver d'ordonnance) : la voùtc ]iaialiiie oITrait inu' perforalion des plus nelles. A la racine du nez. se proioniicanl xcrs les ]>aupières. exislail un L'onnenienl ecchyiii(>lii|ne considéraljle; du liquide sér<j-sani;uinolenl, ioi'Ienient. teinté, s'écoulait par l'ouverture ai\téii<'ure des fosses nasales; le malade était en pleine connaissance, Iran- (piilleinenl assis siu' son lit, nous racontant avec calme sa leidative de suicide : il nous montra alors de la matière cérébrale (pi'il avait mouchée, des frai,MneiUs de cornet et des débris d'ethmoïde, auxcjuels adhéraient des morceaux de ciiconvoiution cérébrale; il avait placé lui-même sur sa cheminée ces pièces à conviction diai,'nosli(iue. Moins de vin^d-cjuatre heures après sa blessure, ce malheureux jeune honune succondjait dans un état comateux.