CORPS ÉTRANGERS DE L'ESTOMAG ET DE L'IXTESTIX

Lorsque le corps élranfî^cr cause des accideuts graves ou lorsque son volume et sa forme ne sont pas couqialihles avec une expulsion naturelle, rintervenlion chirurgicale s'impose.

Hévin, au siècle dernier, dans son célèbre mémoire ('), avait déjà nettement formule les indications de la gastrolomie : « Ouand les corps étrangers, soit par leur volume, soit par quel({ue autre circonstance particulière, ne peuvent enfder la voie du pylore pour entrer dans les intestins,... il faut s'ouvrir un passage, à l'endroit où le corps étranger se fait sentir, soit au toucher, soit par la douleur fixe qu'il cause, pour aller chercher, dans l'estomac même, le corps qui y est enfermé et qui va causer la mort. » Bien que quelques chirurgiens antérieurs à Hévin aient pratiqué l'opération et qu'il cite leurs observations, il ne fit pas lui-même la gastrotomie pour corps étranger. La plupart des faits publiés appartiennent au xix" siècle. Poulet, au travail duquel je renvoie pour cette question d'historique, a réuni 15 opérations (p. 218).

Depuis l'opération de Labbé(2), les faits se sont multipliés, et la technique est aujourd'hui nettement fixée. En France seulement, nous trouvons les opérations de Félizet, cuiller à café (') ; Polaillon, extraction d'une fourchette ('*); Terrier, extraction dune fourchette {;'); Périer, extraction d'une cuiller h café (''); lieydenreich, extraction d'une cuiller C). Tous ces opérés ont guéri. Il s'agissait, dans ces cas, de laparotomies véritables, d'ouvertures de l'estomac non adhérent à la paroi abdominale, et non pas, comme il est arrivé pour plusieurs des 15 malades qui constituent la statistique de Kaiser (»), d'extraction du corps étranger hors d'un abcès ou d'incision de la paroi stomacale adhérente.

lieydenreich a recueilli 15 faits postérieurs à 1877 etàlathèse de Collin(»),qui contenait elle-même 15 opérations. En ajoutant le fait de Périer qui ne figure pas dans la statistique d'iieydenreich, on trouve 16 opérations pratiquées, depuis l'antisepsie; or, sur ces 10 opérations, il n'y a 'que 2 morts : 1 cas de Bille ('"), malade de cinquante-huit-ans, très débilité, et qui mourut, dans le collapsus, le cinquième jour; il avait subi l'œsophagotomie externe, avant la taille stomacale; 1 cas de Gussenbauer (") : l'opéré mourut de péritonite deux jours après l'opération, mais il y avait une perforation de l'estomac, produite par le fragment dépée. lieydenreich compte un o'' cas de mort, l'opéré de Félizet; mais ce décès ne doit pas être imputé directement à l'opération, puisque le malade, qui avait conservé du reste une fistule, succomba, deux ans après l'opération, à Ihùpital Saint-Louis, pour avoir avalé une forte dose d'iodoformc (communication orale de Félizet).

(') HihiN, Mémoire de l'Arad. de rhir., t. I, p. 4")8. (-) Lardé, Académie des sciences, 24 avril 1876.

(5) FÉLIZET, Son. méd., 1882. n" 40, p. ICI.

(*) Polaillon, Académie de médecine, 24 août 1880. Sem. méd., 1886, n° 54, p. 558. (•^) Tehrier, Société de ciiirurij:ie, 22 mai 1889. —Bull, de la Sor. de rhir., p. 450.

(6) Périer, Académie de médecine, avril 1890. — Mereredi médical, 1890, p. 211. (") Heydenreicii, Semaine médicale, 7 janvier 1891.

(«) Kaiser, cité par K(H:Mr., Traité de pallwlngie chirurgicale spéciale, t. II, p. 280, de la traduction française de Gomte.

(3) GoLLiN, De la taille slomacale. Paris, 1875. ('") Bille, Ber/in. klin. ll/'ocAensc/i., 20 septembre 1880. (") GrssENnAi'ER, ]Vie)icr uicd. Blallcr, 20 déceniljre 1885.

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La i^astroloinieosl iliJiic imo oxcellciilc (>i»(''rnlion ; elle s'imposo, sans relard, pour les corps étrangers trop volumineux pour passer dans l'inlcstin, ou trop irrépiiliers pour pouvoir (Hre laissés, sans danger, dans l'estoniae (eonteaux, l'ourtlielles. cuillers, lames de sabre, etc.). Pour les corps étrani;ers moins volumineux ou moins dangereux, on peut attendre que des accidents aient apparu, ou ijunne expectation sulfisamment prolong-ée ait démontré cpic le passage dans l'intestin n'est plus à espérer.

Au point de vue du manuel opératoire, dans les détails (hupiel je ne puis entrer, il faut considérer deux cas :

1° On sent par la palpation le corps étrang-er soit à Tépigastre, soit audessous des côtes; dans ces conditions, il faut inciser directement sur la saillie;

:2" On ne sent rien par la palpation, et la présence du corps étranger, dans l'estomac, a été reconnue simplement grûce aux signes rationnels, ou grâce à l'emploi des explorateurs de Collin et de Trouvé. Dans ce cas, les avis sont partagés sur la place (juil faut choisir pour lincision; les uns, avec Labbé, conseillent d'inciser, le long du cartilage de la 9'' côte, en prenant comme point de repère, le sommet du cartilage de la 10'' côte qui est rattaché à la '.)•■ par un ligament de 0 à 7 millimètres de hauteur; au-dessus de la saillie du cartilage de la 10'" côte existe une dépression qu'on rencontre en suivant de bas en haut, avec le doigt, le rebord des fausses côtes. D'autres, et je suis de ce nombre, pensent, avec Terrier et avec Heydenreich, qu'il vaut mieux faire l'incision médiane, conseillée autrefois par Vidal de Cassis, entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic. Comme le fait remarquer Terrier, cette ouverture se prête beaucoup mieux que l'incision latérale à l'exploration de l'estomac, quelque rétracté qu'il puisse être, et ce n'est pas le cas, d'habitude, lorsqu'il renferme un corps étranger; on trouve la petite courbure, dès qu'on a reconnu et soulevé la face inférieure du foie.

Quel que soit, du reste, le lieu de l'incision, les règles opératoires sont les mêmes : après la section, couche par couche, de la paroi abdominale, en assurant l'hémostase au fur et à mesure, on arrive sur le péritoine pariétal que l'on ouvre et que l'on fixe, avec des pinces à pression ; puis, l'estomac étant reconnu, on attire au dehors une portion de sa paroi antérieure qui est maintenue provisoirement, soit par des points de suture ne pénétrant pas jusqu'à la muqueuse, soit par deux longues aiguilles introduites à travers la paroi stomacale en rasant les téguments de l'abdomen; on peut, encore comme le conseille Heydenreich, faire tenir simplement l'estomac par un aide absolument sûr ; on évite ainsi toute blessure de l'organe.

On circonscrit aloi's au moyen d'épongés ou de compresses aseptiques, la partie qui va être incisée, afin d'éviter que les liquides qui pourront sortir de l'estomac tombent dans le péritoine. Cela fait, après avoir choisi une ligne d'incision dépourvue de vaisseaux importants, on ouvre l'estomac, en mettant des pinces sur les points qui saignent; la muqueuse, très lâche, est prise isolément avec une pince, sur chaque lèvre de l'incision. L'index, introduit par l'ouverture stomacale, explore la cavité, reconnaît la situation du corps étranger et sert de guide à l'instrument qui va aller le saisir. Cette manœuvre doit être conduite avec beaucoup de prudence et de douceur, et, si la chose est nécessaire, il ne faut pas hésiter à agrandir la boutonnière stomacale,

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plutùl ({ue d'agir avec violence. L'extraction une l'ois crCectuce, on ferme hermétiquement la plaie de l'estomac. Le procédé de suture employé par Terrier me paraît, de tous points, excellent; il consiste à réunir d'abord la muqueuse au moyen de points séparés, puis à placer une suture musculo-séreuse, toujours à points séparés, mais de façon à ce que la séreuse soit bien adossée à elle-même; c'est une suture de Lembert, précédée d'une suture isolée de la muqueuse. La suture de Terrier a très bien tenu. Moins d'un mois après la communication de Terrier, j'ai eu l'occasion d'appliquer, avec succès, ce mode de suture à une large plaie de l'estomac par balle de revolver dans le cas dont j'ai déjà parlé, et j'ai pu constater que la disposition de la muqueuse stomacale, très lâchement unie à la musculeuse, se prêtait à merveille à cette suture à deux étages. L'occlusion étant ainsi parfaitement assurée, on peut, sans danger, réduire l'estomac dans labdomen et suturer la paroi abdominale. Labbé ne réduisit pas et établit une fistule stomacale qui fut interminable ; le même inconvénient est signalé dans l'observation de Félizet. Polaillon, en 1886, sutura l'estomac et réduisit. Périer, Terrier, Heydenreich agirent de même, et n'eurent pas à s'en repentir. Il faut suivre cette règle de conduite, toutes les fois que la paroi stomacale est saine et se prête à une bonne réunion; on doit réserver l'établissement d'une fistule gastro-cutanée aux cas où la paroi stomacale se trouve altérée par la pression du corps étranger.

Tout autre doit être la conduite du chirurgien, lorsque des accidents inflammatoires ont amené l'adhérence de l'estomac à la paroi abdominale, et la formation d'un abcès aigu ou chronique : l'abcès sera ouvert et le corps étranger sera extrait, en évitant, autant que possible, d'intéresser la cavité péritonéale; on ne cherchera pas à fermer immédiatement l'ouverture stomacale, car en pareil cas elle s'oblitère, le plus souvent, toute seule. Si, au cours des manœuvres de recherche ou d'extraction, le péritoine se trouvait ouvert, il faudrait, sans hésiter, libérer les bords de l'ouverture stomacale et en pratiquer la suture, comme l'a fait avec succès Hashimoto, dans le cas cité plus haut. Si la suture n'était pas possible dans de bonnes conditions, il serait plus sage, après libération de l'ouverture stomacale, de l'attirer au dehors et de la fixer à la peau, non sans avoir, au préalable, soigneusement nettoyé et aseptisé les parties du péritoine qui auraient pu être contaminées au cours de l'opération.

Si l'on a suturé et réduit l'estomac après l'extraction d'un corps étranger, il faut soumettre les opérés à une diète sévère. Pendant quarante-huit heures au moins, on ne donnera que quelques cuillerées à café de lait glacé; si le malade est déprimé on administrera des lavements nutritifs ou alcooliques. On augmentera peu à peu la quantité de lait; puis, toujours à petites doses, et au bout de quatre ou cinq jours, on pourra permettre un ou deux jaunes d'œuf, dans une petite quantité de bouillon. Les aliments solides ne seront accordés que vers le douzième jour.

Il va de soi que, pendant toute cette période dangereuse, le malade sera maintenu au lit, dans une immobilité absolue, l'abdomen étant entouré du bandage classique, compressif, qu'il convient d'appliquer après toutes les laparotomies.

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