CURPS KTRAXGKRS DE L ESTOMAC ET DE L INTESTIN

parésic rénexe des couches musculaires de rintcstin. Il n'est pas rare que la constipation soit remplacée, au bout de quekjues jours, par de la diarrhée, qui quelquefois se présente avec une couleur noirâtre et une odeur ferrugineuse caractéristique (fourchettes ou instruments en fer).

Lorsque ces phénomènes douloureux et fonctionnels persistent depuis un certain temps, les malades, privés de sommeil, d'appétit, épuisés parles vomissements et par la diarrhée, s'alTaiblissent et finissent par tomber dans le marasme. Ils succombent ainsi, si l'élimination spontanée ne se fait pas, ou si quelque complication ne vient pas précipiter le dénouement.

Marche. — La destinée des corps étrangers de l'estomac comporte trois éventualités : 1° le corps étranger est rejeté par vomissement; 2" il passe dans l'intestin; 5" il séjourne dans l'estomac.

Une quatrième éventualité est possible, quoique infiniment rare, c'est le passage, presque immédiat, du corps étranger dans la cavité péritonéale, comme il arriva dans un cas remarquable présenté par Le Dentu à l'Académie de médecine (8 janvier 1889) : chose singulière, le corps étranger, une cuiller en bois, qui, la veille de l'opération, avait été senti à l'épigastre, fut trouvé au milieu des anses intestinales, sans qu'il ait été possible de voir le point de la paroi stomacale par lequel il était sorti. L'opéré guérit. Je ne connais pas d'observation analogue à celle de Le Dentu.

a. Le rejet d'un corps étranger par le vomissement, est tout à fait exceptionnel, et l'on ne doit jamais cherchera provoquer artificiellement ce mode d'évacuation, car la façon dont l'œsophage s'abouche sur l'estomac ne se prête guère à l'issue du corps étranger, et les contractions violentes provocpiées par un vomitif pourraient n'avoir d'autre résultat que d'aggraver des lésions déjà existantes, ou d'en occasionner de nouvelles.

b. Le passage dans l'intestin est la terminaison la plus fréquente, on l'observe même assez souvent pour des corps qui, par leur forme et par leur volume, semblent difficilement capables de franchir le pylore. C'est ainsi que sur 23 observations de fourchettes introduites dans l'estomac. Poulet (') a trouvé que 9 fois ces instruments ont pu traverser l'orifice pylorique.

Quelquefois, au moment où le corps étranger s'engage dans le pylore, il est saisi par une contraction, y reste enclavé, et donne lieu, par la suite, à des accidents de sténose pylorique.

Nous verrons un peu plus loin ce que deviennent les corps étrangers quand ils ont passé dans l'intestin.

c. Lorsque les corps étrangers font un séjour prolongé dans l'estomac, deux cas peuvent se présenter :

1° L'estomac les tolère, et les accidents sont nuls, ou peu marques; on a trouvé à l'autopsie des corps étrangers qui étaient dans l'estomac depuis quatre, cin({, six ans, et môme davantage.

Ces faits ne sont pas très rares chez les aliénés.

Hashimoto, chirurgien japonais, a publié récemment (-) l'observation d'un

(') PoLLKT, Traité deft rorpx ctrangers en rhiriirgii', p. 193. O Hashimoto, Ardu f. klin. Chir.. XXXVllI, p.'lG'.l.

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liuiimie de (j[ii;iranlo-neuf ans, clipz lequel il relira une brosse à dciih. (|iii nvail séjourné plus de quatorze ans dans l'esloniae; l'inlroduction avail eu lien .ni mois de mai IS72 et l'exlraelion fut prati(|uéc le 1!) novend)re IXXC»; l(>s seuls accidenls avaient été : un ahcès ()U\(M't à la paroi abdominale, en IS/."), et un second abcès, ou\ei-| à lOndjibc, en IS(S(!.

2" Plus souvent, la présence de corps étrangers provoque des accidenls : ce sont, d'abord, les phénomènes de gastrite aiguë ou ulcéreuse sur les([U(!ls j'ai déjà insisté, phénomènes qui peuvent amener la mort des malades par les progrès de l'épuisement; ce sont aussi des complications diverses tenant aux lésions de la paroi stomacale j)roduites par le corps élivuiger.

Cette action du corps étranger se traduit par des phénomènes inllaninialoires qui peuvent être clironiques ou subaiyus, ou franchement a'njuH.

Accidents inflammatoires e1tronique>>. — L'iri-itation, consécutive à la pression du corps étranger, se propage jusqu'au péritoine et y détermine une intlammalion plastique, qui a pour résultat l'adiiérence des feuillets péritonéaux contigus. Après cette fusion entre le péritoine viscéral et le péritoine pariétal, lidcération de la muqueuse stomacale peut se creuser, et détruire toute l'épaisseur de la paroi, sans ouvrir la grande cavité péritonéale ; ainsi se trouve réalisée, au sein des exsudais, une sorte de voie, par laquelle le corps étranger peut émigrer dans l'épaisseur des couches delà paroi aljdominale, jusque sous les téguments. Quelquefois, après l'issue du corps étranger, l'ouverture stomacale se referme derrière lui , et l'enkystement se produit, mais c'est là un fait rare : Poulet, qui a soigneusement dépouillé un grand nombre d'observations, n'en connaît que huit ou dix exemples. Une fois arrivé dans la paroi abdominale, le corps étranger peut se dégager en perforant simplement la peau ; il peut en être ainsi pour les aiguilles qui se dégagent sans provoquer de réaction inflammatoire. Dans d'autres circonstances, le corps étranger chemine, dans l'épaisseur de la paroi abdominale, en se dirigeant en bas et en dehors, pour venir sortir dans les flancs ou dans les régions inguinales. Mais le plus ordinairement on voit se développer une inflammation qui se termine par la formation d'un abcès plus ou moins aigu, et le corps étranger s'élimine spontanément avec le pus, ou bien il est nécessaire de l'extraire. On a vu des fistules gastro-cutanées persister fort longtemps après celle élimination.

Lorsque des phénomènes de suppuration viennent ainsi terminer l'évolution des accidents chroniques provoqués par un corps étranger de restomac, il arrive que l'abcès se porte vers la cavité péritonéale, au lieu de se diriger vers l'extérieur; il en résulte une péritonite suraiguë, rapidement mortelle.

Accidents inflammatoires aigus. — Dans certains cas, après l'établissement des adhérences entre les deux feuillets péritonéaux, la réaction est très vive, et il se forme à l'épigastre une tuméfaction très douloureuse, franchement inflammatoire, qui peut s'ouvrir spontanément et permettre ainsi l'issue du corps du délit. Ces abcès se rencontrent de préférence au-dessous des côtes, ou dans les environs de l'ombilic.

Mais si, avec un corps étranger ulcérant ou perforant la paroi stomacale, les phénomènes inflammatoires ne sont pas restés localisés autour de la lésion, il se développe une péritonite aiguë généralisée qui emporte les malades. Il en

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est de môme, si la perforation s'est clîectuée trop rapidement pour que les adhérences tutélaires aient eu le temps de s'organiser, de manière à prévenir la chule du corps étranger et du contenu de l'estomac dans le péritoine. Le cas remarquable de Le Dentu, cité plus haut, prouve cependant qu'il n'en est pas toujours ainsi. Il est vrai que, dans ce cas, la cuiller était sortie entre les deux lames du grand épiploon, et que la solution de continuité de l'estomac s'était si rapidement oblitérée, qu'on n'en voyait plus trace au moment de l'opération.

Diagnostic. — Le diagnostic delà présence d'un corps étranger dans l'estomac est ou très facile, ou très difficile, impossible même dans certains cas.

En l'absence de commémora tifs, on ne peut arriver à poser le diagnostic, car les symptômes par lesquels le corps étranger se manifeste, n'ont rien de caractéristique. Par malheur, les commémoratifs font souvent défaut, parce que, dans la grande majorité des cas, les corps étrangers sont avalés par des aliénés, par des enfants, ou par des hommes en état d'ivresse.

La palpation de l'épigastre peut mettre sur la voie, en révélant l'existence d'une masse dure ; mais il faut que le corps étranger se présente dans certaines conditions de volume et de position; il faut qu'il soit volumineux ou allongé, et placé plus ou moins obliquement, par rapport à l'axe de l'estomac ; lorsqu'il est dirigé transversalement, la palpation ne fournit aucun renseignement.

Avec une notion étiologique précise, et lorsque des accidents se manifestent, le diagnostic ne soulTre ordinairement pas de difficulté. On peut hésiter cependant sur le siège du corps étranger; est-il resté dans l'estomac, ou bien a-t-il pénétré dans lintestin? Les vomissements, surtout s'ils sont teintés de sang, le siège de la douleur, et cette particularité qu'elle est calmée par l'ingestion des aliments et quelle s'exaspère pendant le travail de la digestion, enfin, dans quelques cas, la constatation, par la palpation, du corps étranger permettront de résoudre le problème. Les explorateurs construits par Gollin et par Tivuvé pourront fournir d'utiles indications; mais ils devront toujours être maniés avec de grands ménagements.

Pronostic. — Le pronostic des corps étrangers de l'estomac varie, suivant leur volume et suivant leur forme.

Malgré sa disposition anatomique, l'estomac possède de puissantes ressources pour se débarrasser des corps étrangers, et, quand ils séjournent dans sa cavité, il les tolère souvent d'une manière surprenante. Il faut, cependant, compter avec les lésions produites par les aspérités, et aussi avec les accidents d'obstruction pylorique qui succèdent à l'enclavement des corps étrangers dans cet orifice.

Dune façon générale, on peut dire que le pronostic est bénin, si les corps sont peu volumineux et réguliers; mais il doit être réservé, si les corps sont irréguliers, pointus, et capables de blesser l'estomac ou l'intestin ; il faut bien savoir, cependant, que, même dans ce cas, il est exceptionnel que l'issue ne soit pas favorable lorsque le corps étranger est petit.

Le pronostic est grave, au contraire, pour les corps étrangers volumineux, surtout lorsqu'ils sont irréguliers, et terminés par des extrémités pointues,

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comme les couteaux, les lourcheltes, les morceaux de bois, les fragments de lame de sabre, etc.

De ces dilVérences dans le pronostic ilécoulent des indications thérapeutiques dilîérentcs.

Traitement. — Les méthodes qui ont pour but l'expulsion du corps étran^^er i)ar la bouche, fort employées jadis, doivent ôtre proscrites. L'administration des vomitifs est inefficace cl remplie de dangers, si le corps étranger est irrégulier, pointu, et capable de blesser les parois de l'organe. On ne doit prescrire un vomitif que si le corps étranger est susceptible, en se dissolvant, sous l'influence des sucs gaslri(jues, de donner lieu à des phénomènes d'intoxication: et encore, à mon avis, vaut-il mieux, si la chose esl praticable, remplacer les vomitifs par des lavages de l'estomac, au moyen du tube de Faucher.

Toutes les fois qu'un corps étranger ne détermine pas d'accidents immédiats, et toutes les fois que sa nature, son volume et sa forme, qu'il faut toujours chercher à connaître, à l'aide des commémoratifs, ne s'opposent pas à son passage et à sa circulation dans l'intestin, il est indiqué de favoriser cette évolution naturelle.

Dans ce but. on a conseillé de chercher à enrober le corps étranger dans les matières alimentaires. Cette méthode est bien vieille et très populaire; elle mérite d'être conservée, car elle est rationnelle. On donnera donc aux malades ayant avalé des corps étrangers tels que, aiguilles, épingles, fragments d'os ou de verre, etc., des substances épaisses et laissant, après la digestion, des résidus considérables : les pommes de terre, le riz, les panades. Les pommes de terre semblent surtout convenir; en effet, Salzer (') a publié les résultats fournis par cette méthode à la clinicjue de Billrotli, où l'on a ainsi obtenu l'élimination d'un poids de 20 grammes, d'une aiguille, et d'un fragment de dentier mesurant plus de 5 centimètres' de long. En 1885, à l'hôpital Trousseau, j'ai observé un enfant d'une dizaine d'années, qui avait avalé un morceau de verre et qui, après quarante-huit heures d'alimentation par les purées de pommes de terre et par les panades épaisses, expulsa le corps étranger par l'anus: c'était un fragment aigu, triangulaire, long de 5 centimètres, et large de 1 centimètre à la base. Morris (*) cite l'observation d'un enfant qui avala un porte-crayon en aluminium d'une longueur de 10 centimètres; il mangea copieusement des soupes épaisses, du pudding, du pain, et, au bout de cinq jours, le portecrayon sortit par l'anus. Dickson (''j fit prendre, à une dame qui avait avalé son râtelier, un peu d'étoupe et une grande quantité de figues et de raisins; ce traitement fut continué pendant huit jours ; la malade éprouvait une vive douleur au niveau du pylore; un matin, elle se sentit soulagée, et quelques heures plus tard le corps étranger arrivait à l'anus. L'étoupe et les grains de figues s'étaient attachés aux aspérités du râtelier et en avaient rendu la surface à peu près mousse. Malgré ce succès, je ne me fierais pas à l'étoupe, qui, si elle vient à se pelotonner dans l'estomac ou dans l'intestin, est parfaitement capable de jouer, à son tour, le rôle d'un véritable corps étranger.

(•) Salzer, Soc. des méd. de Vienne, 11 janvier 1889; Revue d'Hayein, p. 007. (*) Morris, Encycl. int. de chirurgie, \l, p. 50J. (^) Dickson, £'di«6. med. Journ., 1870, p. 859.