CHAPITRE III

La cause la plus fréquente de la sténose du pylore est le cancer. Le rélrccissement simple, fibreux, est bien moins fréquent.

Très rarement, les accidents sont sous la dépendance de compressions exercées sur le pylore par des néoplasmes du foie, par des ganglions dégénérés, par des anévrysmes, etc.

Une variété exceptionnelle, décrite par Hanot et Gombault('), est le rétrécissement par hypertrophie des tuniques musculaires, véritable myome circulaire du pylore.

Enfin, d'après Kussmaul, le rétrécissement spasmodique. le jjyloinsme, ne serait pas très rare, comme complication des exulcérations de la muqueuse stomacale au voisinage du pylore. Quelle que soit, du reste, l'opinion que l'on puisse avoir à l'égard du pylorisme essentiel, on ne saurait méconnaître l'importance considérable du rôle joué par la contracture spasmodique du pylore dans la pathogénie des accidents d'occlusion qui accompagnent un grand nombre de rétrécissements ou de cancers.

Lorsque les aliments ne peuvent plus franchir le pylore, l'estomac se dilate ; la nature de l'obstacle est indifférente.

Cliniquement, on peut reconnaître la dilatation de l'estomac; on observe aussi des vomissemoits, qui ont ceci de particulier qu'ils sont rares, très espacés les uns des autres et très abondants : ils se montrent, en général, trois ou quatre heures après les repas, et sont composés de détritus alimentaires, souvent ingérés depuis plusieurs jours et mélangés à une grande quantité de liquide glaireux et filant. Assez fréquemment, ils renferment du sang plus ou moins altéré, et cela, même en l'absence de tout cancer.

ha. constipatio)i esilarègle; en effet, les aliments ne passant plus dans lintestin, les selles deviennent, naturellement, très rares et très peu abondantes. Dans certaines circonstances, la constipation est telle qu'on peut croire à une occlusion intestinale.

L'état général s'altère rapidement ; les malades, épuisés par linanilion, s'affaiblissent et ne tardent pas à succomber.

Tels sont, très sommairement esquissés, les symptômes communs à toutes les fcM-mesde sténose pylorique. Il existe, pour chaque variété, des symptômes et des signes spéciaux dont l'étude exigerait de longs développements, et ne saurait trouver place dans ce traité de chirurgie.

Le diagnostic de la nature de l'obstacle n'est pas difficile dans les cas types et bien caractérisés; mais les observations ne manquent pas, dans lesquelles

(«) Hanot el Gombault, Arrh. de phy$., 188?, p. 412.

IXTKPvVKXTIOX CIIIRUUOICAI.K 1>AXS I.KS UKTKKCISSKxMKXTS. k2b

on ne poiiL an-ÏNcr ;i (lillV'roïK'k'r clairciiicul un rcHrécisscmenl simple d'un cancer. J)i(Mi |»lus. il csl possible qu'on reste clans le doute, alors même (lu'aj)rès l'ouverture ilu ventre, on a le |)ylore altéré sous les yeux. Toulel'ois. (lès l'inslaul quo rol)slaele est clinicpiement inl'ranchissable, et ([ue le uial.ide \a mourir d inauiliou. il importe assez peu, au point de vue du j)r()noslic immédiat et des indications d'iuie intervention chirurgicale, que l'on ail allaire à un rétrécissement ou à un cancer; il tant, avant tout, empêcher le malade de mourir de faim.

Sans doute, les méthodes et les procédés opératoires pourront varier, suivant la nature de l'obstacle, et suivant qu'il s'aii^ira dune allection curable ou dune afTection incurable, et l'on devra chercher à poser, par avance, un diagnostic aussi précis et aussi complet que possible; toutefois, dans bien des cas, ainsi que nous le verrons, ce sera seulement après l'incision abdominale, qu'il sera permis au chirurgien de décider, en connaissance de cause, l'opération qu'il convient de pratiquer.

DE L'INTERVENTION CHIRURGICALE, DANS LES RÉTRÉCISSEMENTS ET OCCLUSIONS DU PYLORE

On peut rattacher à deux méthodes principales les diverses opérations entreprises pour rendre possible le passage des aliments de l'estomac dans l'intestin :

A. Méthode directe, qui comprend : 1° la résection de l'obstacle, la jjylorectomie;

2» L'incision de l'obstacle, \a pyloroplastie; 5" La dilatation de l'obstacle.

B. Méthode indirecte, dans laquelle, sans toucher à l'obstacle, on assure le passage des aliments, en abouchant l'intestin grêle à l'estomac gastro-entérostomie.

Ne pouvant exposer en détail la technique de ces opérations diverses, je me bornerai à un court résumé de leur histoire et de leurs résultats :

Pylorectomie. — Pé.\x, De l'aljlation des tumeurs de rostoinnc par la gastrectomie. Gaz. des hôp. 1879. n" CO, p. 47,". — Piydygier, Sur la résection du iiylore. Samml. klin. V'orlrdgc von R. J'oUnnnnn, 1882, n° ^'JO, p. 1977. — ^^'oELFLER, Résections du pylore cancéreux faites par Billroth. Vienne. 1881. — Rydygier, Deutsche Zeitschrift fiir Chir., 1885, t. XXI. p. 546. — Heydenreich. De la résection de l'estomac. Sonaine méd., 1888, p. 17. — Czerny, Sur la résection de l'estomac. Congrès des méd. et natur. allem. Heidelberg, 1889. Centr. f. Cltir., 1889, n° 51, p. 924. — BiLLr.orn, Congrès de Berlin, 1890. — Jonnesco, Technique opératoire des gastrectomies pour cancer. Revue générale, 1^'' partie, Gaz. des liupit.. '25 mai 1891, n" liO, p. 555.

Pyloroplastie. — Mikclicz, Arcli. fiir klin. Chir., 1887, Bd. XXXVII. II. i. — Ortmann, Travail statistique sur le traitement opératoire de la sténose pylorique cicatricielle. Deutsche med. W'och., 1889, p. 172. — Koehler, Traitement chirurgical de la sténose pylorique cicatricielle. Deutsche med. Woch., 28 août 1890, p. 785.

Dilatation du pylore. — Riciiter (de Breslau), Deutsche med. Woch., 1882, p. 581. — Loreta (de Bologne), Accad. del. se. Institut di Roloyna, 11 février 1885. — KiNMCUTTet Bull, Med. Rec. New-VorU, 1889, t. X.\X\'. p. 017. — J.-M. Bahto.n, Journ. of the Amer. med. Assoc, 1889, t. XII, p. 799.

42G OnrJAJSIOX KT RETRECISSP:MENT IKl PYLORE.

Gastro-cnlèrosloinie. — Woklilicr, Cenlr. fiir Cliir., 18S1, u" io, p. 705. — Courvoisikh, Centr. fiir Cliir., 1885, n" IG, p, 71)4. — v. IIackki!, yirch. f. klin. Cliir., 1883, t. XXXII, p. 010.

— WiNSLow, Amer. Journ. of med. se, 1885, n" 178, p. 545. — Rockwitz, Deutsche /eitsrhr. fiir Cliir., 1887, t. XXII, p. 501-504. — N. Senn (de Mihvaukcc), An oxperim. contril). to intestinal surgcry, willi spécial référence lo thc Irealincnt of intestinal obstruction. Xeuviènie congrès inlern. des se. niéd. Washington, 1887. Annals of surgcry, 1888, t. VII, j). 1, 99, 171, ^04, 507, 421. — IlEYOKMiKicu, De l'inlervention chirurgicale dans les rétrécissements du pylore. Son. méd., 1888, p. 41. — Czehny, Cenlr. fier Chir., 1889, n° 51, p. 925.

— EisELsniiiîG, Cenlr. f. Cliir., 1889, n"51, p. 920. — Herbert W. Page, Brilish med. Journ., 1889, p. 1114. — Cu. ISIoNOD, Ra[)port sur deux observations de gastro-entérostoniie, de Roux (de Lausanne). BuH. de la Soc. de chir., 10 juillet 1889, p. 572. — B. Jessetï, British »((-(./. Jo«r)i., 27 juillet 1889, j). 109.

A. — MÉTHODE DIRECTE 1" pylorectomie]

La résection du pylore cancéreux a clé faite, pour la première fois, à Paris, par Péan, le 9 avril 1879 ('). Ce chirurgien enleva une tumeur gastro-duodénale en forme de boudin long- de 6 centimètres, et sutura le duodénum à rcstomac. L'opération dura deux heures et demie. Le patient succomba au cinquième jour, de faiblesse et d'inanition, malgré deux transfusions de sang*.

La deuxième opération a été pratiquée par Rydygier, en 1881 (^). Le malade mourut de collapsus, au bout de douze heures.

Le premier succès appartient à Bdlroth (1881)(''). L'opéré guérit rapidement, et put reprendre son existence habituelle (Wœlfler).

Depuis la publication du travail de Wœlfler, la résection du pylore a été pratiquée souvent, surtout en Autriche et en Allemagne.

Winslow, en 188o(''), arrivait au chiffre de 59 opérations, avec 17 guérisons et 42 morts ; soit une mortalité de 71 pour 100.

Morris, la môme année (^), pouvait réunir une statistique de 29 pylorectomies, dont 27 pour cancers, et 2 pour rétrécissements non cancéreux.

Von Hacker (*), quatre ans plus tard, donnait la statistique intégrale de Billroth, soit 18 pylorectomies, avec 8 guérisons et 10 morts; c'est-à-dire avec une mortalité de 55 pour 100.

Rydygier, de son côtéC), sur 48 opérations, trouvait 17 succès et 51 morts, soit 64 pour 100 seulement de mortalité. Sur ces 48 opérations, 43 avaient été entreprises pour des cancers, avec 15 guérisons et 50 morts et 5 pour des ulcères simples, avec 4 guérisons et 1 mort.

L'opération de la pylorectomie comprend, d'après Rydygier, qui, le premier, en a bien réglé la technique, cinq temps principaux, auxquels les chirur-

(*) PÉAN, De l'ablation des twneurs de l'estomac par la cjastreclomie. Gaz. des hop., 27 mai 1«79, nMiO, p. 475.

(-) RvnYGiER, Sur la résection du pylore. Saminl. klin. Vorlragc von R. Volkmann, 1882, n° 220, p. 1977.

(^) WcELi-LER, Résection de pylore cancéreux faite par Billroth. Vienne, 1881.

(*) Von Hacker, Arch. f. klin. Chir., 1885, t. XXXH, p. 010-025.

(''') Morris, Enrycl. inlern. de chir., 1880, t. VI, p. 507.

(*) Winslow, Amer. Journ. of the med. .se, avril 1885, n° 178, p. 545.

(') Rydygier, Deutsche Zeitschr. fiir Chir., 1885, t. XXI, p. 540.

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j^ions qui oui suivi, u'oid ai)|)t)rlé qiio dos modilicalions assez peu iiupoilanlcs :

1° Incision de la paroi abdominale ; — laliiii'iie médiane est adoptée par la plu- |)arL des ('hiruri,'iens (Rydvi^ior, C/.crny, Kofliei*, liillrolh, sauf pour sa première opération). Le péritoine étant t)uverl, on explore la tumeur, on rer'onnaît son siège, son volume, ses connexions. 11 imporle d'examiner la lace i)()slérieure de reslomac; pour cela. Hacker a jiroposé d'inciser le petit épiploon et le liij^ament gaslro-coli(pH\ perpemliculaircment aux courbures de l'estomac, et en des points dépourvus de vaisseaux.

2° Isolement du pylore; - on le sépare des épiploons et du reste de l'intestin, en ayant soin d'inciser cbaque épiploon entre deux rangées de ligatures; on détruit les adhérences avec précaution, et l'on attire à l'extérieur, par la plaie abdominale, la partie à réséquer. Cet isolement du pylore est le temps le plus délicat de l'opération. Les adhérences les plus imj)orlantes sont celles qui unissent le i>ylore an ccMon transverse et à son mésocolon, car, si elles sont étendues, leur destruction peut être suivie de la mortification de la partie correspondante du côlon, ainsi que cela est arrivé dans certaines opérations de Rydygier, Ileinecke, Czerny, Kiisler, etc.

5" Après avoir pris toutes les précautions pour éviter l'eiTusion du contenu de l'estomac et de l'intestin dans le péritoine (éponges, compresses, ligatures temporaires sur l'intestin et sur l'estomac, compresseurs spéciaux de Rydygier de Kïister, etc.), on sectionne circulairement l'estomac avec des ciseaux, en liant au fur et à mesure les vaisseaux qui saignent, et l'on agit de môme, pour le duodénum.

•i'* Abouchement, au moyen de deux rangs de sutures (une suture mucomuqueuse et une suture séro-séreuse), du duodénum sectionné à ce qui reste de l'estomac. Ici, l'une des grosses difficultés provient des dimensions inégales de l'orifice intestinal et de l'orifice stomacal; aussi a-t-on recours à diver§ moyens, pour diminuer l'ouverture de l'estomac : Rydygier résèque, sur la grande courbure, un coin triangulaire, dont la base est à droite, et il suture ensuite les deux lèvres de la plaie, rétrécissant ainsi l'orifice d'abouchement Rillroth réunit par des sutures la partie de l'ouverture qui avoisine la petite courbure en ne laissant persister, du côté de la grande courbure, qu'un espace juste suffisant pour y adapter l'intestin.

Si, après l'excision des parties malades, il n'est pas possible de réunir l'intestin et l'estomac, il faut, suivant le conseil de Rillroth, fermer isolément l'estomac et l'intestin, et compléter l'opération par un abouchement du jéjunum à l'estomac: un de ses opérés, traité de la sorte, a survécu à l'opération, mais il récidivait au bout d'un mois et demi.

5° On remet les parties en place, après avoir fait une toilette minutieuse, et après s'être assuré ([ue les sutures sont suffisantes; enfin, on referme la plaie de la paroi abdominale.

Je ne m'étendrai pas davantage sur les détails de l'opération que l'on trouvera très complètement exposés dans un important travail de Jonnesco, en cours de publication dans la Gazette des hôpitaux {^).

(M Jonnesco, Technique opératoire des gastrectomies pour canrer,l" article. Gaz. des hôp., 23 mai 1891, n" 00, p. 555.

Ouels sont les résultats fournis par cette opération, si compliquée et si laborieuse?

Je ne reviendrai pas longuement sur les statistiques de jMorris, Winslow, Rydygier, citées plus haut la mortalité est considérable : 71 pour 100 (Winslow), 6i pour 100 (Rydygier). La même gravité se retrouve dans un relevé plus récent de Lauenstein(') ; sur lôO pylorectomies faites par trente chirurgiens, la mortalité opératoire est de 70 pour 100.

11 ne faut pas, néanmoins, accorder une valeur trop absolue à ces groupements d'opérations, appartenant à des chirurgiens d'expérience et d'habileté fort inégales; en effet, si nous réunissons les pylorectomies faites par trois chirurgiens rompus à la pratique de ce genre d'opération : Angerer [Beilage zum Ccnlr. f. Chir., iS>^\), n" '29, p. 56), 6 pylorectomies, avec 3 morts opératoires; Czerny {Centralb. /'. Chir., 1889, n'^ 51, p. 925), H pylorectomies, avec 4 morts opératoires; Billroth ou ses assistants (Congrès de Berlin, 1890), il pylorectomies, avec l'i morts ; nous arrivons au chiffre de 58 opérations avec 29 morts, soit exactement une léthalité opératoire de 50 pour 100.

Ces statistiques comprennent les rétrécissements simples et les cancers. Je ne possède pas les éléments d'une statistique des opérations pour rétrécissements simples (■■') ; mais je dois à l'obligeance de Jonnesco la communication d'un travail encore inédit, et basé sur 150 pylorectomies pour cancers. Cette statistique est très intéressante, en ce sens qu'elle nous renseigne, non seulem.ent sur la gravité opératoire, mais aussi sur les causes qui ont entraîné la mort, et surtout, sur la durée de la survie, après une opération suivie de succès :

1" Résultats généraux : 150 opérations ont fourni 40 guérisons et 84 morts, soit 05 pour 100 de mortalité.

2° Causes de la mort :

Collapsus 42

Péritonite par porforalion 22

Inanition 4

Shock 5

Épuisement 2

Ilémorrhagie stomacale 1

Paralysie vaso-motrice ("?) 1

Cause non indiquée 9

5" Durée de la survie des 40 opérés, guéris de l'intervention :

Dans 11 cas .... Les résultats sont trop récents.

\ — 1 mois 1/2. Cause de mort : faiblesse.

5 — a - ■ — récidive, pneumonie.

2 — 4 — — récidi\'0.

i — 5 — — l)yhémie.

\ — 8 — — récidive.

1— 10— — récidive.

(') Lauenstein, Huitième congres de méd. inlerne Wiesbaden, 1S8'.). Beilage zum Centr. fiir Idin. MecL, 1889, n- 28, p. 55.

(-) Maydl (Soc. Imi)ério-Royale de médecine de Vienne, 17 avril 1801. Mercredi médical, 20 mai 1801, p. 200) dit que le nombre des pylorectomies faites pour des ulcères est de 2't et que la mortalité est de 42 0/0. Les résultats sont donc bien meilleurs que pour le cancer qui donne, d'après le môme auteur, sur 120 cas, une mortalité de 65 0/0.

IXTI'.UVICXTlUX CllIULUC.lCAI.i;. /j29

1 — Il mois l/"2 cause de luorL : récidive ioinl.iinf.

'2 — l'i — — récidive.

1 — li — — récidive.