ir, - - récidive ) l^'^'f

1 — 17 — — récidive.

1 — 18 — — récidive.

i — . .24 — — récidive.

1 — "lO - — récidive.

Dans 15 cas les opérés élaionl eu bonne sanlé :

Depuis 1 mois 1/2 1

i ans 1;2 ■ I

Ce sont là, à tout prendre, des bénéfices assez peu importants, pour une opération presque toujours palliative, et qui comporte une mortalité immédiate aussi grande. Ce qui frappe surtout, c'est le chilïre élevé des morts par collapsus, dans les premières heures. L'opération est d'autant plus meurtrière que le cancer est plus avancé et qu'il a contracté des adhérences plus étendues avec les organes voisins; riacker('), publiant la première statisti(iue de Billroth comprenant 14 pylorectomies pour cancers, donne à cet égard les chiffres suivants :

Pylorectomies, avec adhérences nulles. . . 2 cas. 2 guérisons opératoires.

, , ,^ „ \ i succès opératoires.

— légères ■ . / — , ^ morts opératoires.

( ô morts, survenues de

— étendues . o — ' 12 à 51 heures après

( l'opération.

Aussi Hacker propose-t-il de renoncer à la résection du pylore, dès que les adhérences ont quelque importance, et de la remplacer par une opération palliative.

Il y aurait un grand intérêt à pouvoir se rendre compte, à l'avance, du degré des adhérences pyloriques. D'après Angerer (-), on arriverait à se renseigner assez exactement, à l'aide d'un artifice ; dans les cas de tumeur présumée, ce chirurgien pratique la distension gazeuse de l'estomac, soit en insufflant de l'air, soit en faisant absorber au malade une poudre eflervescente ; il serait, alors, facile d'apprécier la mobilité, ou l'adhérence de la tumeur; en effet, une tumeur pylorique non adhérente pourrait se déplacer, '^depuis la ligne para-

(«) Hacker, vlrc/i. f. klin. Chir., 1885, t. XXXII, p. 016.

{-) Angerer, BeilaQe zum Cenlralblait f. Chir., 1889, w" 29, p. 56.

430 OnCLUSIOX ET HKTRKCISSKMKXT DU PYI.OUE.

slernale, adroite cl en l^as, jusqu'à la li<:;nc niauielounaire. Si le déplacement est impossible, c'est que la tumeur est adhérente. Si, par la distension, la tumeur disparaît ou diminue notablement de volume, on doit en conclure qu'elle occupe la paroi postérieure de l'estomac, et, en pareil cas, elle est toujours adhérente. La résection ne sera entreprise que si la portion pylorique de l'estomac jouit d'une mobilité parfaite. En cas de doute, on est toujours autorisé à faire l'incision exploratrice, et, si la tumeur est adhérente, il faut renoncer à l'extirpation. L'incision exploratrice n'est pas grave en elle-même ; en eiïct, sur l i incisions exploratrices pour des cancers reconnus inopérables, CzernyC) n'a eu qu'un seul décès.

2" PYLOROPL.VSTIE

Cette opération consiste dans l'incision longitudinale du rétrécissement, suivie de la suture transversale de l'incision. On transforme ainsi la portion rétrécie en une portion dilatée.

Heinecke, en 1883, puis Mikulicz (-) ont été les promoteurs de cette opération : Mikulicz fit une incision longitudinale, de quelques centimètres, à la paroi antérieure du pylore, puis, rapprochant l'une de l'autre les deux extrémités de l'incision, de manière à lui donner une direction transversale, il sutura exactement les bords de la plaie. Sa malade, qui était dans un état d'inanition grave, succomba le troisième jour, et l'on put constater, à l'autopsie, qu'il n'y avait plus trace de rétrécissement.

Ortmann (^) donne le résultat de quatre opérations : Heinecke, Mikulicz, Bardeleben(*), Ortmann. Une seule de ces opérations avait été suivie de mort, celle de Mikulicz.

L'opéré de Bardeleben mourut phthisique, quatre mois plus tard, et Kœhler présenta la pièce à la réunion libre des chirurgiens de Berlin (^) : le pylore était resté parfaitement perméable, et c'est à peine si l'on pouvait reconnaître une cicatrice sur la muqueuse.

Kœhler, dans un travail d'ensemble publié l'année dernière (^) , fournit l'indication de 16 opérations avec 12 succès. Parmi les 4 décès, il en est 1 par hémorrhagie interne, et 2 qui doivent être rapportés à l'état d'inanition dans lequel se trouvaient les malades, au moment de l'intervention. Pour Kœhler, dans tous les cas de sténose cicatricielle du pylore, c'est l'opération de choix, à cause de sa grande simplicité.

La pyloroplaslie n'est pas applicable aux rétrécissements cancéreux.

(!) CzERNY, Centr. fur Cliir., 1889, n-ol, p. 024.

(*) MuvULicz, Seizième congrès des chir. allem., 1887. Soiuiine méd., 1887, p. ir)G. (^) Ohtm.vnn, Travail statistique sur le traitement opératoire de la sténose pylorique, cicatricielle. Deutsche med. Wocli., 1889, p. 17"2.

(*) B.vrtDELECEN, Bcrliner klin. Worh., 1888, n» iC.

(^) Kœhlek, Deutsche medic. Wochensclirift, 1889, p. 209.

(") KoEiiLEH, Deutsche med. Woch., 28 août 1890.

IXTKIIVKXTIOX ClIlllUlU'.R'.ALK. 431

r." niI.ATATION

Piiclilcr (de Uri^slau) (') avait j^roposé cl i)rali(iu»''. en 1NS|. la dilalalioii du pylore, à l'aide de bougies.

Lorcla (de Bologne) (-) iinai^iiia la divulsioii digitale. \'oiri en (iiioi eonsislo cette opération : incision, à droite de la région pylorique, parallèle anx côtes; l'estomac, attiré au dehors, est ouvert })rès du j)ylore; l'index droit est introduit, graduellement, dans le rétrécissement, puis l'index gauche est glissé le long du premier; on écarle alors les deux doigts, avec force, jusqu'à ce ([u'on ail produit une dilatation de 7 à 8 cenlimèlres, et qu'on ait senti le pylore céder. La durée île rintervenlion est de vingt à cinquante minutes.

W'inslow, en 1885, pouvait réunir 6 opérations, avec 4 guérisons et !2 morts : l'un des malades, qui avait succombé en douze heures, était dans un état déplorable au moment de l'intervention; l'autre avait succombé en trente-six heures. Ces deux cas malheureux n'avaient pas été opérés par Lorcla.

Hache p), en 1887, écrivait que Loreta avait pratiqué, à celle date, '25 opérations sans insuccès !

Marc Burney(*), en 1886, faisait coimaître 2 opérations, avec 2 morts, dont 1 par déchirure vasculaire.

Kinnicutt et Bull (^), en 1889, nous donnent une statistique de IS cas, avec 12 guérisons el 0 morts, soit .lâjO pour tOO de mortalité; les causes de mort ont été: une hémorrhagie gastrique, une affection rénale, l'épuisement, le collapsus et le tétanos; le premier cas est imputable à l'opération, d'où la nécessité d'agir prudemment, en dilatant le rétrécissement.

J.-M. Barlon(de Philadelphie) (^), à propos de deux observations personnelles, (1 mort et 1 guérison), publie en 1889 une statistique de 25 opérations, dont 15 appartiennent à Loreta. Ces 25 opérations ont été faites sur 24 malades, car un patient fut opéré deux fois, à cause de récidive; elles ont donné 15 guérisons et 10 morts, soit une mortalité de 40 pour 100.

Enfin, il résulterait d'une communication faite à Barton par Perruggi. assistant de Loreta, que ce chirurgien en était, en 1889, à sa trentième opération et que tous les cas à diagnostic exact auraient guéri.

Ces renseignements donnés par Perruggi, ne concordent pas avec ceux qui émanent de Loreta lui-même, dans une lettre à Bull(') : enefl'el, le chirurgien italien écrit qu'il ne peut établir de statistique, ayant perdu une bonne partie de ses notes; d'autre part, en 1887 et 1888, il a opéré 7 malades, avec 5 guérisons et 2 morts ; l'un des malades est mort d'hémorrhagie, par l'incision gastrique, l'autre, de péritonite, le péritoine ayant été déchiré, sans que l'opérateur s'en soit aperçu. Loreta ajoute quelques détails sur ses opérations : il a observé 5 fois la récidive, après la dilatation; deux fois sur des femmes,

(') RiCHTER (de Breslau), Deutsche med. Woch., 188'-2, p. 081.

(-) LonETA (de Boloi^ne), Accad. dell. se. Iiislil. di Bolognn, 1 1 févr. 1883.

(5) Hache, Bull, méd., 1887, p. 1067.

(*) BuRNEY, Annals of surqcry, 188G, t. III, p. 57'2.

(6) Kinnicutt et Bull, aVh -Fo/'/c med. Bec., 1889, t. XXXV, p. 017.

(^) J.-M. Barton (de Philadelphie), Journ. of the Amer. med. Assoc, 188'J, l. XII, p. 79.). (') Bull, New-York med. Rec, 1889, XXXV, p. 619.

cl une l'ois sur un lioniuic. La récidive se monli'c toujours i)eu de temps, deux ou trois semaines, après ro{)éralion. lorsque la dilatation « n'a pas complètement paralysé le tissu cicatriciel, et, i)ar conséquent, na pas produit sur lui une dégénérescence graisseuse immédiate » {>iic). Sur ces 5 malades, '2 subirent une nouvelle oi)éralion, suivie duu bénéfice durable. Sur les rares sujets qu'il a pu observer, cpielques mois ou quelques années, après l'opération, Loreta a remarqué que la dilatation de l'estomac diminuait, dans des proportions considérables, dès cpie lorgane avait recouvré son i'onctionnement normal.

Le dernier mot n'est pas encore dit sur la valeur de la dilatation digitale; en effet, elle ne peut s'appliquer qu'aux rétrécissements cicatriciels, car pour les cancers elle est toujours suivie d'une mort rapide. Or, on comprend difficilement comment, dans bien des cas, le diagnostic exact a pu être posé; par exemple, nous voyons que, sur les 24 opérés qui fig'urent dans le travail de Barton, 7 fois, le rétrécissement formait tumeur. D'un autre côté, il est bien extraordinaire que les récidives ne soient pas plus fréquentes, et que, seul parmi tous les rétrécissements cicatriciels, le rétrécissement du pylore soit ainsi définitivement guéri par une divulsion.

Jusqu'ici, l'opération n'a guère été faite qu'en Italie et en Amérique. Lauenslein(') dit que, jusqu'à l'année 1889, l'opération de Loreta n'a jamais été pratiquée en Allemagne. Il en a été de même en France, jusqu'à présent; au moins, à ma connaissance.

En résumé, pour les rétrécissements cicatriciels du pylore, on a le choix entre l'opération de Heinecke et celle de Loreta. Mais la difficulté, dans nombre de circonstances, consiste à reconnaître, même au cours de l'opération, si l'on est en présence d'un rétrécissement cicatriciel ou d'un cancer.

Pour les cancers du pylore, la pylorectomie paraît l'opération de choix, si la tumeur est très mobile, nullement adhérente et peu étendue.

Lorsque, par suite des conditions opposées, l'opération doit être laborieuse, longue, ou incomplète, il faut, sans hésiter, renoncer à agir directement sur l'obstacle, et se rejeter sur une opération palliative, l'abouchement de l'estomac à un point de l'intestin grôle pris en aval de l'obstacle, de manière à permettre aux aliments, qui ne peuvent franchir le pylore, de pénétrer cependant dans l'intestin pour y achever l'élaboration nécessaire à la nutrition du malade. 11 l'auihiivo la gastro-entérostomie.