B. — MÉTHODE INDIRECTE

G.VSTRO-ENTÉROSTOMIE.

Cette opération a été imaginée et pratiquée, pour la première fois, par Wœlfler (de Vienne) ; en 1881 {^), ne pouvant, à cause des adhérences, venir à bout d'une résection du pylore, il eut lidéc d'attirer une anse d'intestin

(•) L.VUENSTEIN, Iluilièmc congres de niéd. intcrn. Wiesbaden, 1880. Beilage :um Centr. fiir klin. Mcd., 4889, n" 28, p. 55.

(-") WocLFLER, Centr. fiir Chir., 1881, n» ia, p. 705.

iXTi'iiîvi'iN rio.x c.iiiiu'ucicAi.i':. 43;î

grêle, d'y |)ratii[ii(M-, sur le bord liljrt', une incision tic \ (•(MiliMiètr<>s, jiuis irabouchor, par une sulure de I^enibei'l, celle ouverture à inic ouverlure semblable l'aile sur la paroi anlérieure de l'eslouiae, })rès de la «grande courbure. Les Yomissenienis. ([ui duraienl depuis Irois mois, disparureni, cl la malade 1res soula^ét^ vécul (pialre mois.

lîillrolh (cilé par Wcelller) fil la même opéralion, mais des vomissemenls bilieux se produisirent, cl la mort survint le dixième jour; on reconnut, à l'aulopsie, (pie lanse intestinale abouchée à l'estomac s'était coudée, de manière à l'ormer un éperon conduisant la bile dans l'estomac, et s'opposanl au j)assage des aliments dans le bout intérieur de l'intestin. En vue d'éviter cet accident, Wœlfler proposa de rétrécir le calibre du bout supérieur on y faisant, au moyen de sutures, un })li saillant dans sa cavité, et aussi d'aboucher plus largement le bout inférieur à l'estomac. Billroth pratiqua, dans le même but, la fixation complémentaire de l'anse intestinale à l'estomac, dans une direction telle que la voie alimentaire lut orientée convenablement.

Dans la g-astro-entérostomie telle que la faisaient \\'(einer et Hillrolh, l'intestin grêle, fixé à l'estomac, passait à angle droit sur le côlon Iransverse. On reconnut que la compression exercée ainsi sur le côlon, y gênait le cours des matières. De là, des modifications à l'opération primitive. Courvoisier (') amena l'intestin grêle à la paroi postérieure de l'estomac, en le faisant passer au-dessous du côlon, à tra\ ers mie large ouverture du mésocôlon Iransverse ; il avait divisé le grand épiploon, sur une certaine étendue, au voisinage de l'estomac. Ce procédé expose à la gangrène du côlon transverse.

V. Hacker (*). sans loucher au grand épiploon, releva l'estomac et le côlon, fit une simple l)Outonnière au mésocôlon transverse, et, conduisant par cette fente la plus élevée des anses du jéjuniun, il l'aboucha à la face postérieure de l'estomac.

Dans ces conditions l'anse anastomosée, passant au-dessous du côlon, ne risque pas de le comprimer, et, l'épiploon n'étant pas lésé, il n'y a pas tendance au sphacèle du côlon ; seulement les manœuvres sont difficiles, et d'ailleurs le procédé n'est pas applicable si l'estomac est peu mobile, et si la paroi postérieure est envahie par le néoplasme.

Winslow(") rassemblait, en 1885, 15 opérations de gaslro-entérostomie, avant donné 4 guérisons et 9 morts, soit une mortalité de 70 pour 100.

Rockwitz, deux ans plus tard(*), trouvait, sur 21 opérations, 9 guérisons et \2 morts, soit 57 pour 100 de mortalité. Mais, ajoutant à ces !21 cas 8 opéralions de Liicke dans lesquelles un seul malade était mort, il voyait tomber la mortalité à 44,8 pour 100. Sur ces 29 opérations il y en a 5, pour des rétrécissements smiples, avec i seul cas de mort.

D'après Rockwitz l'amélioration serait due aux perfectionnements apportés par Liicke à la technique de la gastro-entérostomie.

(') Courvoisier, Centr. filr CIdr., 188"), n" IG, p. 704.

(») V. Hacker, Arch. filr klin. Chir., 1885, t. XXXII, p. (iH).

(*) XViNSLOW, Amer. Journ. of »icd. se, 1885, n" 178, p. 5i5.

(*) Rockwitz, Dcul^chc Zcilsnhr. f. Chir., 1887, t. XXII, p. 501, 504.

Laucnstciii (') considère la gastro-entérostomie comme étant moins grave que la pylorectomie ; il l'a faite 9 fois, avec 7 succès opératoires.

Angercr (-) a pratique G gaslro-entérostomies avec 3 décès opératoires ; 2 morts en quelques semaines, et 1 survie depuis plus de deux mois.

Czerny ('), de son côté, sur 1 1 gastro-entérostomies pour cancer, a eu 7 décès opératoires, soit une mortalité de Go,(> pour 100. Sur les 4 malades guéris, un mourut quinze jours après sa sortie de l'hôpital, un autre vécut cinq mois et demi, un, onze mois et demi, le dernier était encore en bonne santé deux mois et demi après l'opération.

Eiselsberg (') a pidjlié les résultats des gastro-entérostomies faites à la clinique de Billroth. Sur 19 opérations, 9 avaient été pratiquées suivant le procédé de Wœlller, et 10 suivant le procédé de Hacker. De ces 19 opérés (dont 18 étaient atteints de cancer), 10 sont morts des suites de l'opération, 4 de péritonite, les autres d'épuisement; 5 ont survécu, de un à sept mois; 5 vivaient encore, de un à quatre mois après l'opération ; 1 avait été opéré pour un rétrécissement simple, et survivait.

Herbert W. Page (^) qui a réuni une statistique de 06 cas, trouve 21 guérisons et 15 morts, soit une mortalité de 42 pour 100.

En procédant comme nous l'avons fait pour la pylorectomie, c'est-à-dire en prenant les opérations de chirurgiens pour qui la gastro-entérostomie est de pratique courante : Lauenstein, 9 opérations ; Angerer, 6 ; Czerny, 11 ; Billroth et ses assistants, 19 ; nous arrivons au chiffre de 45 opérations, avec 22 morts opératoires, soit 48,4 pour 100. La mortalité est donc seulement un peu inférieure à celle de la pylorectomie, qui, entre les mains des mêmes chirurgiens, donne 50 pour 100.

La gastro-entérostomie n'est donc pas une opération sans danger, et les bénéfices sont peu durables. Malgré tout, il est légitime de l'entreprendre, dans les cas des cancers inopérables du pylore, de même qu'on pratique la trachéotomie pour faire respirer un malade étouffé par un cancer du larynx. Mais il faut soigneusement distinguer les cas : je ne saurais mieux faire, à ce point de vue, que de rappeler, ici, les conclusions par lesquelles Ch. IMonod terminait, à la Société de chirurgie, son remarquable rapport sur deux observations de gastro-entérostomies communiquées par Roux (de Lausanne) (^) : « Pour que cette opération soit justifiée, il faut :

1" Que le malade soit encore relativement jeune, pas trop affaibli, en état par conséquent de supporter le choc opératoire ;

2° Que la maladie soit de date relativement récente, ou, au moins, que l'obstacle absolu au passage des aliments ne soit pas trop ancien ;

3° Que cet obstacle, absolu, existe, et que la sténose pylorique soit telle que l'alimentation soit devenue impossible ;

(') Lauenstein, Huitième congrès de méd. interne Wiesbadcn, 1889. Bcilagc zum Centr. fiir klin. Med., 1889, n'>28, p. 33.

(*) Angereh, Congrès des chirurg. allem. de 1889. Bcilage ziun Ccniralbi. fur Chir., 1889, n° 29, p. âO.

(3) Czerny, Centr. fiir Chir., 1889, n° 51, p. 923.

(*) Eiselsberg, Congrès des niéd. et nalur. allem. Heidelberg, 1889. Centr. f. Chir., 1889, II" 51, p. 92G.

(*) HERur.nT W. Page, British med. Journ., 1889, p. 1114.

(^) Roux (de Lausanne), Bull, de la Soc. de chir., 10 juillet 1889, p. 582.

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■4'^ 11 lauL cnlin, tlirais-jo, le coiisonlemoiiL cxpirs du malade, (|ui doit, dans une certaine mesure, supporter sa part de responsahilih'^ dans la décision à prendre à son égard. »

Ouant à l'avenir de la gastro entérosLomie, on ne peut encore prévoir ce (piil sera. \in Fiance, elle n'a guère tenté jusqu'ici les opérateurs; je ne connais, à vrai dire,(pn' Po/./.i (pii lait prati(pu''e une l'ois, en 1X87 (') ;'il s'agissait d'un cancer de l'estomac, et l'opéré, très allaibli, succomba le lendemain de l'opération, lui Angleterre et en Amérique, de môme qu'en Autriche et en Allemagne, lopéralion jouit d'une réelle faveur (^).

Parmi les dernières opéralions anglaises et américaines, beaucouj) ont été l>ratiquées au moyeu de phuiues résorbables d'os décalcifié, d'après le procédé imaginé par Nicholas Senn, de INIihvaukee (''), et dont voici, très résumés, les principaux tléiails de technique. Je les décris d'après B. Jessett, qui s'en proclame le partisan enthousiaste (*) :

Les plaques d'os, décalcifiées par l'acide chlorhydrique, et conservées dans un li([uide antiseptique, doivent être perforées, à leur centre, d'une ouverlure ovale de 5/4 de pouce de long, sur 1/2 pouce de large ; près du bord de cet orifice, on perce quatre trous un à chaque extrémité du grand diamètre, un à chaque extrémité du petit. Par chacun de ces trous, on passe un fil de catgut n" 1 ou de soie de Chine, monté sur une aiguille à suture ; ces quatre fils sont réunis, derrière la plaque, par un autre fil circulaire, formant un anneau concentrique avec l'orifice central, mais un peu plus large que lui.

Opération. — On attire à l'extérieur une anse de jéjunum, aussi élevée que possible, et une portion d'estomac, choisie à trois pouces de la grande courbure, et aussi près que possible du pylore ; après avoir pris toutes les précautions pour éviter l'efl'usion du contenu, on fait sur la face convexe du jéjunum une ouverture d'un pouce de long, et on y engage une plaque d'os ; les aiguilles des deux fils latéraux sont passées, de dedans en dehors, à tinvers loute lêpaisxeur de la paroi i)ifestinale, près du bord de la plaie ; les deux fils correspondant au grand diamètre sont atliri'^ par Vorifice Même de la plaie, à chacune de ses extrémités ; ces fils sont tenus par un aide, tandis que le chirurgien fait, sur l'estomac, une autre incision parallèle à la grande courbure : une seconde plaque est engagée dans l'estomac, par cette incision; les aiguilles des fils latéraux sont passées « ^rrwers toutes les couches de V estomac; les fils extrêmes sont, comme pour le jéjunum, attirés directement par la plaie. Les deux ouvertures sont alors juxtaposées soigneusement, et les plaques, qui se correspondent par leurs faces, sont maintenues exactement en place par un aide, pendant que le chirurgien noue solidement les fils homologues de chaque plaque. Les fils latéraux inférieurs doivent être serrés les premiers,

(•) Pozzi, BhU. de la Soc. de chir., 17 juillet 1889, p. 580.

{-) BowREMANN Jessett, Brit.med. Journ., 27 juillot 1889, p. 109. — Du même, The Lanrcl l'2 juillet 1890, p. 08. — Stansfield, British med. Journ., 8 février 1890, p. 294. — Bernays, Congrès de Berlin. 1890. — Beatson, The Lancet, 11 octobre 1890, p. 701. — Kilner Klarke, TlieLancet, 6 déc. 1890, p. 121Ô.

(^) N. Senn, An cxperim. ^ontrih. lo intestinal surgery, with spécial référence to the treatmcnt of intestinal obstruction. Travail lu le 5 septembre 1887 au neuvième congrès intern. de Washington. Annals of surçjcry , 1888, t. VII, p. 1, 99, 171, 204, 307, 421.

(*) B. Jessett, British med. Journ., 27 juillet 1889, p. 109.

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puis les fils extrêmes, et, en dernier lieu, les (ils latéraux, supérieurs. Si les extrémités des plaques semblent llotter, il est prudent de placer une suture de Lembert à ce niveau. Le jéjunum se trouvant ainsi étroitement uni à l'estomac, on n'a plus qu'à réduire les parties, et, après toilette, à refermer le ventre.

Il paraît (pie. depuis la vulii^arisalion de ce procédé, la mortalité delà e^astroentcrostomie a notablement diminué; en elTet, si l'on divise on deux séries les 56 opérations réunies par Page, on voit que, tandis que les 18 premières ont donné 10 niorls. les IS dernières en ont donné 5 seulement.