A. — VICES DE POSITION DE L'INTESTIN

1° Invagination. — « Le mol iiirayiiiatio)i désigne un mode de déplacemenl du canal intestinal qui consiste dans l'introduction ou intussusceplion d'une portion d'intestin dans la portion qui lui fait suite, de telle sorte, que la première portion est engainec dans la deuxième, à la manière d'iui doigt de gant » (Cruveilhier) ('). Rien n'est plus apte à faire comprendre la disposition des parties et le mécanisme de leur déplacement, que cette comparaison, si simple, de notre grand anatomo-palhologiste.

Dispositio)i i/riirnde des parties. — Une portion d'inicstin ayant reçu dans son calibre une autre portion d'intestin, si l'on fait une coupe dans le sens de la longueur, on voit un canal central, et, de chaque côté, trois couches de paroi intestinale parallèles entre elles, trois cylindres emboîtés. Le cylindre exlé-

(') Cruveilhier, Anal. palltoL, 1849, t. I, p. 515.

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rieur, appelé aussi paroi exlerne de riuvagination , couche invai'inanle, cylindre engainant, possède une surface séreuse, lihre, et, une surface muqueuse, appliquée sur la surface muqueuse du cylindre moyen. Le pli circu laire, au niveau duquel le cylindre engaînanl se continue avec le cylindre moyen, porle le nom de collier de f invagination.

Le cylindre moyen se continue, d'une part, au niveau du collier, avec le cylindre extérieur, d'autre part, avec le cylindre intérieur, par nn autre pli circulaire, qui porte le nom de tête de l' invagination, extrémité du boudin invaginé. Le collier est visible à l'extérieur, la tête n'est visible qu'après incision du cylindre engainant. Le collier est donc relié à la tête par le cylindre moyen: mais, tandis que ce dernier répond, par sa muqueuse, à la muqueuse du cylindre extérieur, il répond, par sa séreuse, à la séreuse du cylindre intérieur. On trouve donc, de chaque côté du canal central, sur la coupe schématique que nous avons supposée, et, en allant de dehors en dedans : 1° une séreuse; 2° deux muqueuses accolées ; o" deux séreuses accolées : 4° une muqueuse, — dispositions qui ont une importance capitale, pour l'intelligence des phénomènes réactionnels qui se passent entre l'enveloppe invaginante et le boudin invaginé, dune part; entre les deux cylindres qui constituent ce boudin, d'autre part. Entre le cylindre extérieur et le cylindre moyen, s'insinue le mésentère, qui retarde et même arrête, dans une certaine mesure, la progression de la masse invaginée. Ce mésentère exerce une traction sur toute la longueur du boudin invaginé et lui imprime une incurvation, dont la concavité est tournée du côté de l'insertion mésentérique. Il en résulte que l'orifice muqueux qui, schématiquement, devrait être circulaire et siéger directement au centre de la tête de l'invagination, prend, au contraire, une forme linéaire, et se trouve dévié sur le côté.

Telle est l'invagination ordinaire, dans laquelle une portion de tube intestinal s'engage dans la portion qui est située immédiatement au-dessous délie. C'est la variété descewkoUe. Le déplacement en sens inverse peut se rencontrer, c'est la variété ascendante. Hunter(') avait proposé la dénomination, plus scientifique, d'invagination progressive, pour le premier cas, et d'invagination rétrograde, pour le second.

Dans quelques circonstances rares, l'invagination affecte une disposition plus compliquée : une invagination (formée de ses trois cylindres) s'enfonce, en conservant sa disposition, dans l'anse intestinale qui se continue avec elle; on a alors l'invagination doublée de Duchaussoy, qui est formée de cinq cylindres superposés (-). Il peut même arriver que cette invagination de cinrj cylindres, s'invagine, à son tour, pour donner lieu à l'invagination triplée de Duchaussoy, qui comprend sept cylindres.

Mécanisme de l'invagination. — On a beaucoup discuté sur le mécanisme qui préside à la formation de l'invagination. L'exposé des opinions diverses qui ont été émises, ne saurait trouver place ici; je renvoie donc le lecteur aux travaux de Besnierf') et de Rafinesque (*). Je dirai seulement que, en dehors

(') HuNTER, édit. Palmor, 1857, t. III, p. 587.

(*) Duchaussoy, Méin. de VAcad. de iiiéd., 1860, p. Wl.

(') E. Besmer, Des étmnglemenls internes de Vinlestin. Paris, 1800.

(*) Rafi.nesque, Étude sur les invaginations intestinales chroniques. Thôse de Paris, 1878.

OCCLUSION PAR OliSTACI.l': MKCANlOUK. !i39

(.les cas dans lesquels des polypes ou des lunieurs prov<)(|iiciil io retournement de la paroi intestinale, soit par leur poids, soit par la ^<^ne (juils apportent au cours des matières intestinales, je pense, avec Hatincscpie, (pic la fornudion de rinvaj.>ination doit iMre i'apj)ort(''e. la plupart du temps, à la contraction des couches musculaires de la paroi intestinale. Olte contraction, en elTet. se faisant in('^g-alemenl. translornu^ un sef:;;nu'nt d'intestin en une sorte de tig-c rii^ide dont le calibre se riUrécit, pendant (pu; la lonj^ueur s'aug'mente; en m(^mc temps, l'action musculaire pousse celte tige rigide contre l'anse non contractée ({ui lui fait suite et l'oblige à y p(^'nétrer.

Sièi/c. — L'invagination occupe, presque exclusivement, la fin de linteslin grêle ou le gros intestin. Leichtenstern (') donne les chilïres suivants : sur 100 cas d'invagination, il a trouv(ji : 4i invaginations iléo-aecales, 18 invaginations purement coliques, 8 iléo-cùlitjuc.-i, et seulement 50 de Viléon seul. La valvule iléo-ca^cale paraît donc jouer un rôle tn'^s actif dans la production des invaginations, aussi Leichtenstern (p. 017) compare-t-il l'oriticc iléo-ciccal à l'anus, et les invaginations de cette région, aux prolapsus du rectum.

Fréquence. — Par rapport aux autres causes d'obstruction, la frécpience de l'invagination serait, d'après B. Phillips, de 7û pour lUO; d'après Duchaussoy(-), de 26 pour 100 seulement; mais, comme le fait observer Rafînesque, cet auteur ne compte pas les cas d'occlusion chez les nouveau-nés ; or, l'occlusion chez le nouveau-né est due, presque toujours, à une invagination; la proportion est donc trop faible. Besnier donne la même proportion de 26 pour 100. Leichtenstern, sur 1152 cas d'obstructions intestinales, de toute espèce, (les lésions et les affections du rectum non comprises), trouve 442 cas d'invagination, soit, environ, 50 pour 100, c'est-à-dire un peu moins d'un tiers de toutes les variétés d'obstruction. Brinton ('•) (cité par Rafînesque) arrivait, en 1867, au chiffre de 45 pour lOU. Enfin, d'après Hirchsprung (*), la fréquence de l'invagination serait plus grande encore, car, dans la première enfance, beaucoup d'invaginations sont prises pour des entérites infantiles.

Causes prédisposantes. — Race. — L'invagination semble être beaucoup plus fréquente en Angleterre qu'en France (Duchaussoy, Rafinesque).

Age. — Suivant Leichtenstern, 1? maximum de fréquence s'observe pendant les premières années de la vie. surtout du quatrième au sixième mois. La fréquence diminue ensuite rapidement, à pai-lir de la cinquième année, pour rester la même de six à quarante ans, et diminuer encore après cet âge.

Sexe. — On admet généralement que l'invagination est beaucoup plus fréquente dans le sexe masculin que dans le sexe féminin ; toutefois, John Gay (cité par Rafinesque), sur 1289 cas, observés chez de>i sujets de tout âge, trouve 678 hommes, et 611 femmes. La proportion en faveur du sexe masculin ne serait donc {)as aussi accentuée qu'on le croit. Mais il faut remarquer ({uc si l'on s'en tient seulement aux enfants, l'écart est beaucoup plus prononcé: ainsi. Rilliet. sur 25 enfants, trouve 22 gansons et 5 filles, et Smith ("'), sur

(*) Leichtenstern, Ziemsseu's Ilaiidb., t. VIL

(-) Duchaussoy, Mém. de l'Acad. de mcd., 18G0, voL XXIV, p. 08.

(') Brinton, On intest, obstr., London, 18G7.

(*) Hirchsprung, Nord. med. Arkiv, Bd. IX, n° 2;i. Analysé dans Gaz. hehd., 1878, p. 59.

(*) S.mith, Amer. Journ. of med. se., 18G2, t. I, p. 17.

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•i7 cas trinvai^inalion. en allribuc 5ti aux i^aivons cl 1") aux filles. Lcieliteiislern. sur ii'i cas. trouve !:iN') malades du sexe masculin, et 157 du sexe féminin.

('((/(■■«'f^ r/'/icii-)itcs. — Dans l/'JO des observations (Leichlenslern) on note lexistence de polypes, et alors il s"ai>il, le plus souvent, d'une invagination iléo-c;ecale.

On note aussi quehpicfois lexistence dune tmneur malii^ne de l'intestin. Les aliments lourds et indigestes, pris en trop tj-rande quantité, peuvent favoriser la production du déplacement. Leichtenstern a rassemblé 'iX cas d'invagination pouvant être rapportés à cette cause.

La cause la plus liabituelle, chez les enfants en particulier, est l'entérocôlite chronique, provoquant des contractions de la fin de l'iléon, et le sollicitant à s'enfoncer dans le caecum.

L'abus (les purgatifs agit de la même manière.

L'iniluence du traumatisme paraît bien nette, dans bon nombre d'observations, soit qu'il s'agisse de violences directes comme les chocs appliqués sur l'abdomen, soit de violences indirectes, comme un ébranlement de tout le corps, produit dans une chute, soit encore d'un effort énergique développé dans l'attitude courbée en avant, pour soulever un objet pesant. Dans t cas, rapportés par Leichtenstern, l'invagination s'était faite chez des enfants que les parents faisaient sauter dans leurs bras.

L'influence du froid mérite d'être signalée : tantôt l'invagination se manifeste après l'ingestion de liquides glacés, tantôt après l'exposition au froid, surtout au froid humide.

Dans ces circonstances, le début symptomatique de l'invagination est, en général, tout à fait brusque. Quelquefois, cependant, il est précédé par quelques troubles digestifs, dus, sans doute, à l'invagination qui commence.

Dans la plupart de ces cas, le mécanisme- de l'invagination indiqué plus haut, peut être invoqué pour expliquer le mode d'action de la cause déterminante.

Anntomie et pJnji^iolof/ir patltoloijiquex. — D'après la manière dont les différentes parties constitutives d'une invagination réagissent les unes sur les autres, on peut établir deux groupes :

1" Les cas dans les(|uels il ne se produit pas d'autres altérations que les changements de forme et la diminution, plus ou moins marquée, du calibre intestinal; — si quelques modifications, nutritives ou fonctionnelles, se manifestent, elles sont peu profondes. Les faits de ce genre ont été admirablement décrits et étudiés par Rafinesque, sous le nom d'invagination chronicité : après une durée quelquefois très longue de l'invagination, on peut trouver les tuniques intestinales saines ou à peu près saines ; ce n'est qu'à une période ultime que se manifestent les lésions.

2" Dans d'autres cas, au contraire, de graves altérations succèdent au déplacement, parce que l'invagination s'enflamme et s'étrangle. C'est r//i?v/- (jinaiion aiguë.

A ces deux groupes établis d'après la physiologie pathologique, correspondent, comme nous le verrons, deux types cliniques bien caractérisés. Le-bi'on.s. - Très rapidement dans l'invagination aiguë, après un temps i)lus

OCCLUSION PAR OHSTACI.K Mi'.CAXlOi;!-:. 4'«1

ou moins lonti", cl à lilrc de coinpIicMlioii. djuis l'iin Mi^iiuilioii chronique, se (lévoloppenl dos plu''nomèncs lénclioniuds de la plus haute iniporlanec :

Des adiiéronees s'élahlisseiit eidre les surlaei^s séreus(>s accolées. Le l»oudin inva^iné, l'ornié des cylindres inlei-ne el moyen, sen^orge et se luniélie, par stase sanguine; il (>sl (rdémaleux. ecehymoli<pie; (pudcpiefois ni(''me il s'uleère et se gani^rène plus ou uu)ins. Le collier joue le même rôle (jue l'agent tlélranglement dans les hernies. Très excepiionncllement, on voil des adhérences entre la mu(pumst> du houdin invaginé et le cylindre invaginant. Celui-ci nest pas plus indemne (juc son contenu : il s'enflamme, lui aussi ; la jv.-ession excentriipie exercée, sur sa l'ace profonde, par le boudin étranglé et gonflé, entrave sa nutrition; il peut en résulter des ulcérations et môme des perforations, au ti'avcrs des(piellcs, dans certains cas, la totalité ou seulement une partie du houdin invaginé, vient faire hernie dans la cavité péritonéale.

Les perforations intestinales sont plus fréquentes, à la dernière période des invaginations chroni<iues, que dans les invaginations franchement aiguës. Elles sont dues, comme je l'ai dit. à la pression exercée par le gonflement de l'anse invaginée, el aussi, dans l'invagination chroni({uc surtout, ^i l'action exercée par le mésentère ou par le mésocôlon, tirant sur les cylindres invaginés, les incurvant et les appli([uant sur le fourreau de l'invagination qui s'ulcère, au niveau du point comprimé. Les ulcérations et les perforations, ainsi produites, se trouvent, le plus souvent, au-dessous du collet de l'invagination, ce qui explicpie la rareté de l'épanchemcnt stercoral en pareil cas, car les matières intestinales ne dépassent pas le niveau du collet qui étrangle.

On voit, cependant, «[uelquefois des ulcérations et des perforations s'elTeclucr au-dessus du collet, dans la portion d'intestin distendue par suite de l'obstacle au cours des nuitières. Lorsqu'il en est ainsi, l'effusion du contenu intestinal dans le péritoine est inévitable.

Les perforations, dans l'invagination intestinale, sont une cause de mort, dans un peu plus du l/() des cas : !28 fois, sur 175 observations (Leichtenstern). En effet, cet auteur trouve, sur 64 cas d'invaginations iléo-c«cales mortelles, lo perforations; sur M) cas, portant sur l'intestin grôle, 9 perforations; sur 00 cas, siégeant sur le côlon, o perforations seulement; et pour 11 cas d'invaginations iléo-côliques, 1 seule perforation. D'une manière générale, les perforations semblent ])lus fréquentes chez les adultes que chez les enfants.

Gawirène el éllnilnalioit du boudin nivntjiné. — La conslriction exercée par le collet sur le boudin invaginé, enllammé et tuméfié, peut, avons-nous dit, en amener la mortification partielle, ou môme totale. La gangrène partielle appartient plutôt à certains cas d'invagination chroni(iue. La gangrène totale ne s'observe guère que dans l'invagination aiguë. C'est un des modes les plus intéressants de guérison spontanée : pour que celle-ci puisse se faire, il est indispensable que le collet, recouvert de séreuse, ait contracté des adhérences avec la séreuse du cylindre interne, avant l'élimination de la portion mortifiée. S'il en est ainsi, la continuité du tube intestinal n'est pas interrompue par la chute du boudin invaginé, qui ne tarde pas à être évacué par le rectum.

Un temps relativement long est nécessaire pour que cette succession de

442 1)K L'0(X"r,USIOX IXTKSTINALK.

phéiiomènos puisse se tlérouler : dans le plus grand nombre des observations, on trouve qu'il a fallu de vingt à trente jours (Thompson, Peacock, Leichlenstcrn).

On observe plus IVéïpuMunienl l'élimination spontanée pour les invaginations de l'intestin grêle, (pie pour celles du gros intestin ; la proj)orlion est de 2 à ô pour 1 (Leichtenstern. Hatinesque).

La gangrène et l'élimination spontanée ne sont pas sans entraîner certains dangers immédiats ou consécutifs : que le boudin invaginé se détache avant l'établissement de solides adhérences, une péritonite suraiguë sera la conséquence fatale de l'ouverture du canal intestinal; que les adhérences soient insuffisantes, une rupture pourra se produire, à l'occasion d'un mouvement un peu violent, mais surtout par le fait d'une alimentation défectueuse; cet accident est d'autant plus à redouter que, suivant la remarque de Brinton, les malades qui viennent d'éliminer leur intestin invaginé ont un appétit vorace. Il est à craindre aussi que la cicatrice circulaire, résultant de l'élimination, ne devienne l'origine d'un rétrécissement cicatriciel. Dans quelques cas, enfin, l'ulcération laissée par la chute du segment gangrené, au lien de se cicatriser, est le point de départ d'une entérite chronique qui épuise les malades et les conduit à la cachexie.

!2" Volvulus et torsions. — Le volvulus consiste dans la torsion d'une anse intestinale autour d'un axe formé par le mésentère ou par le mésocôlon. La situation des deux extrémités de l'anse intestinale se trouve ainsi complètement intervertie, et le cours des matières est arrêté, par la pression du mésentère étroitement appliqué sur l'intestin. Le volvulus peut être simple, double, ou triple, suivant que l'anse a exécuté un, deux, ou trois tours, autour de l'axe mésentérique. Une portion d'intestin est d'autant plus exposée au volvulus que son mésentère est plus allongé ; par exemple, lorsque l'anse peut former un pli long et pendant, dont les deux extrémités sont très rapprochées l'une de l'autre. La disposition du mésentère qui favorise le volvulus, peut être congénitale; mais souvent elle est acquise; c'est ce qui arrive, pour VS iliaque, lorsque, par suite d'une constipation habituelle, elle est toujours remplie de matières pesantes qui tendent à tomber dans les parties déclives. et qui amènent peu à peu une élongation du mésocôlon. On conçoit que l'alimentation puisse prédisposer au volvulus de l'^' ilia(|ue. Linden attribue la fréquence de cette variété d'étranglement interne, chez les paysans russes, au régime presque exclusivement végétal auquel ils sont astreints.

Fré(jiœ)i.ce. — Le volvulus de ÏS iliaque représente, d'après Trêves, environ la quarantième partie de tous les cas d'occlusion intestinale.

tiièye. — Le volvulus se rencontre donc surtout sur VS iliaque ; dans les deux tiers des cas, suivant Trêves. On le trouve cependant aussi sur le cœcum, sur le côlon ascendant, et sur l'intestin grêle.

Influence de loge et du sexe. — Excepté pour l'intestin grêle, sur lequel on observe presque tous les faits de volvulus des jeunes sujets, la plupart des cas de volvulus se produisent à la fin de l'âge adulte ou dans la vieillesse. Leichtenstern cite, cependant, un cas de volvulus de l'N iliaque sur un enfant de dix ans.

OCCLUSION l'AU OBSTACl.K .MKCANKJL'K. ^143

Le V()l\ iilus t>sl plus rrétjuonl chez l'Iioiiiiuc que chez la IViiiine : Trêves, sur 'JO cas. Ii-ounc Kl honiuios et i Icinuies.

A c»)lé (lu V(>1\ uliis j)r(>pr(*m<Mit dit. il faut mentionucr deux autres variétés de déplaceuients. pouvant conduire à rocclusion intestinale :

h L'enroulement en l'orme de nœud; renlrelaccmenl de deux portions séparées d'intestin, ainsi (pie l'enroulement d'une portion d intestin autour d'une autre anse intestinale, ou même d'un groupe d'anses intestinales. Les n(euds ainsi formés sont, dans i|uel((ues cas exceptionnels, tellement inextricables qu'ils délient, pour ainsi dire, toute description.

il" On voit aussi (jueNpiefois la torsion d'une anse autour de son axe; l'allongement ou la déchirure du mésentère est pour cela nécessaire. On ne signale guère celte variété que pour le ctecum et poiu' le côlon ascendant.

l^lni^ioloijU' patholo(/i(ji(e. — A quelque variété qu'appartienne le déplacement, volvulus ou torsion, le cours des matières est susjiendu. L'anse qui constitue le volvulus se laisse rapidement distendre par une accumulation de gaz; elle refoule les anses voisines, les aplatit, en prenant point d'appui sur hi face profonde de la paroi abdominale antérieure, et plus la distension est considérable, plus la réduction spontanée est difllcile. Dans le volvulus de l'S' iliaque, en particulier, cette distension peut être assez grande pour refouler, en haut, l'estomac et le diaphragme (Liebault, Thèse de Paris, 1882; Trêves, p. 157 et suiv.). L'anse distendue s'altère : elle prend une coloration noirâtre; parfois, la séreuse s'éraille : l'éraillure peut intéresser la couche musculaire, en respectant la muqueuse, mais il n'est pas prouvé qu'elle puisse aller jusqu'à la perforation (Trêves). Si la maladie se prolonge, des plaques de gangrène se montrent et une perforation ne tarde pas à se produire.

Un fait remarquable, c'est la fréquence de la péritonite : d'après Trêves, elle commencerait toujours sur l'anse, pour se généraliser de là au reste de l'abdomen. Dans 17 observations, pour lesquelles l'état de péritoine était noté (sur 20 observations qui composent son relevé). Trêves trouve, 15 fois, de la péritonite. Rarement la péritonite est consécutive à une perforation; c'est une simple inflammation diiïuse (Trêves).

Au point où l'anse est tordue, des adhérences s'établissent bientôt et le déplacement devient irréductible. Des perforations, par ulcération ou par gangrène, peuvent aussi se faire à ce niveau, ou un peu au-dessus; c'est encore là l'un des modes pathogéniques de la péritonite suraiguë.

o" Coudures. — Une flexion permanente de l'intestin, sur son bord mésentérique.peut causer l'occlusion intestinale. La plicature donne lieu à la formation d'un éperon, saillant dans la cavité intestinale et perpendiculaire à son axe. Le plus ordinairement, ces coudures sont dues à l'adhérence des deux parties d'une anse, ou bien à l'adhérence d'un point du bord convexe de l'intestin, soit à la paroi abdominale, soit à un organe voisin : la partie fixée, se trouvant immobilisée, ne peut plus suivre les changements de position du reste de l'inlostin, et il s'établit une inflexion angulaire, dont le sommet correspond au point adhérent.

Dans certains cas la plicature est rendue permanente par un épaisissement, inflammatoire ou autre, de la paroi.

4/t4 1>H I.'OCr.lUlSlUX IXTESTINAI.K.

Ouelqucrois, cnlin, la coiulurc succède à la rcduclion d'un étranglement herniaire, lorsque, par le fait d'adhérences, l'anse conserve la position qu'elle avait dans le sac. Tel, le cas communique par Nicaise à la Société de chirurgie (') : un malade après avoir été opéré de hernie étranglée succomba à des phénomènes d'occlusion, cl l'on trouva, à l'autopsie, les deux parties de l'anse restées accolées par des adhérences; l'éperon, produit par la plicature, n'avait pas permis le rétablissement du cours des matières.