COMPRESSIONS

Dans cette classe d'occlusions intestinales, l'agent mécanique, extérieur à l'intestin, arrête le cours des matières par striction ou par pression. Tantôt, l'intestin est comprimé ou étreint, sur une surface étroite ; tantôt, au contraire, sur une surface large :

A. Compressions étroites. - Les compressions étroites constituent, avec l'invagination, une des causes les plus communes d'occlusion. Il s'agit d'un étranglement véritable, en tout comparable, au point de vue de son évolution et de ses effets, à l'étranglement herniaire.

L'intestin peut être étranglé par des brides accidentelles, résultant d'inflammations localisées du péritoine, qui sont, le plus souvent, des pelvipéritonites, et aussi, mais, plus rarement, des pérityphlites. Parmi ces brides, les unes sont courtes, et adhérentes par leurs deux extrémités, soit à deux points voisins de la paroi abdominale, soit à l'un des viscères contenus dans l'abdomen, de manière à constituer une sorte de pont, sous lequel une anse d'intestin peut s'engager; les autres sont lonf/iies, de manière à pouvoir s'enrouler autour de l'intestin. Dans certains cas, au contraire, c'est l'intestin qui s'enroule ou qui se coude sur la bride, à laquelle il est comme suspendu. Suivant Trêves, la plupart de ces brides sont des cordons fibreux, du volume d'une sonde n° A ou n" 6; cependant, Terrier (-) a fait la laparotomie pour un cas dans lequel la bride avait le volume du petit doigt.

D'après Fitz (''), les prétendues brides accidentelles ne devraient pas être attribuées, aussi souvent qu'on le fait, à une inflammation antérieure du péritoine ; elles résulteraient très fréquemment de la persistance de quelques débris des vaisseaux omphalo-mésentériques.

Il faut rapprocher de ces étranglements par brides purement accidentelles, les occlusions par une frange épiploïque adhérente à la paroi abdominale, au voisinage de l'ombilic ou d'un oritice herniaire, ou môme au mésentère, comme dans une observation de Berger (*); ainsi que les occlusions par la trompe de Fallope, par le pédicule d'un kyste ovarique opéré mais surtout par l'appendice iléo-c;TCcal ou par un diverlicule de l'intestin grcle.

(') Nicaise, Hcv. de chh:, 1881, p. 54.

(*) Terrier. DuH. de la Soc. de chirurr/ie, 1870, p. bOi.

(■^) Fitz, Amer. Journ. of med se., juillol 1884.

(*) Berger, Bull, de la Soc. de Cli'ir., 1880 p. 601.

OC.l'.l.L'SlUX PAU UlJSTACJ.]'; MKC.ANlnl'i;. 445

Les t.''li'aiii;i(Mn(Mils par ilircrlici/li'.-< mérilcnt plus (pi'iiiic sinij)!»; luciilioii :

Le <.li\(Miiciil(' (le Mcckcl csl un vestii>e du canal \ ilclliii (pii, uorMialcniciil , tiisparait. chez reiubrvon liuniain. vers la huilicine seniaino de la vie iulrautériue. Le pédicule de ce canal vilellin persiste, ([uelqucTois, sous l'orme dun (liverticule (pii s insère constamment sur la dernière portion de l'iléon, à luie dislance variahle de la valvule iléo-ciccale. D'après Augier ('), auteur d'une bonne thèse sur ce sujet, on le trouverait environ 1 l'ois sur 50 (G lois sur TiOO autopsies). Le diverticule s'imj)lante, le plus souvent, sur le bord convexe de l'intestin; (juelquel'ois sur une des faces latérales; très rarement au niveau de l'insertion du mésentère. Sa structure est celle de l'intestin g-réle. Sa longueur varie de l* à 10 centimètres (Augier); il se termine par une extrémité arrondie ou coni([ue, quelquefois, par une véritable ampoule piriforme. Celte extrémité est libre et flottante, ou bien adhérente, soit intimement, soit par quelques Iractus plus ou moins larges, à l'ombilic ou à un autre point de la paroi abdominale, au mésentère, au ca3cum, ou bien à l'iléon lui-même. Parmi ces adhérences, les unes, comme celles qui se l'ont au voisinage de l'ombilic, sont le reste d'un état embryonnaire, les autres sont le résultat d'inflammations antérieures du diverticule.

Les étranglements produits par un diverticule adhérent sont tout à fait analogues aux étranglements par brides.

Quand il s'agit d'une occlusion par diverticule non adiiérenl, l'étranglement est causé par son enroulement autour d'une anse intestinale ; il est nécessaire que le diverticule soit assez long, pour contourner cette anse, et qu'il possède une extrémité assez large pour se dilater en ampoule. Ces faits ont été étudiés par Parise (-), qui décrit deux variétés de nœuds diverticulaires : le luviid à a)ise simple et le nœud à anse double. Parise compare le rôle de l'ampoule terminale à celui du nœud qu'on établit, sur l'un des chefs d'un nœud coulant, pour en assurer la solidité; c'est l'ampoule qui maintient Tétranglement, et la tension de l'anse enserrée augmentant de plus en plus, le nœud tend à devenir de plus en plus fixe. Le premier acte de cette variété d'étranglement est la formation du nœud ; pour cela, à un moment donné, sous l'influence des contractions intestinales, le diverticule, s'enroulant sur lui-même s'est disposé en boucle, dans laquelle s'est engagée, suivie du mésentère, la portion d'intestin voisine de l'insertion du diverticule. Tout daboid, le cours des matières n'est pas suspendu ; mais qu'une circonstance quelconque augmente l'étendue où le volume de l'anse emprisonnée, l'arrêt devient complet, et, grâce à l'ampoule terminale, le nœud ne peut céder à cette pression excentri([ue.

Il est possible que deux anses intestinales soiiMit prises par un nœud. Parise a décrit cette variété, d'après un cas unique, publié par Michel Lévy("').

Un diverticule libre peut produire l'étranglement, sans se disposer en forme de nœud. Gillette (*) a publié, il y a quelques années, une observation de cette nature ; on comprend, en effet, qu'un changement de position du diverticule suffise à déterminer une torsion sur l'axe du tube intestinal, et que le diverticule

{«) AuGiER, Thèse de Paris, 1888, p. 7.

(*) Parise, Bull, de l'Acad. de méd., 18.51, t. XVI, p. 57.'.

(^ Michel Lévy, Gaz. niéd. de Paris, 1845, p. i2y.

(*) Gillette, Union méd., l'2 juillet 1883.

446 1)K LOC(U>USION L\TESTIXALK.

puisse èlrc mainlenu clans sa nouvelle situation, parle poids des matières qu'il contienl cl par la i)ression des anses intestinales qui le recouvrent. Enfin il peut y avoir, au-dessus de son point d'implantation sur l'intestin un léger degré de rétrécissement congénital. Qu'à ces divers états vienne s'ajouter une cause déterminante, comme une indigestion, l'étranglement pourra se produire. Augier rapporte dans sa thèse (p. 12) une observation très concluante à cet égard.

U' appendice veru^iforme, adhérent par son extrémité libre, au mésentère, à la fin de l'iléon, au cjecum ou même à l'ovaire, comme dans un cas de Risdon Bennet ('), peut agir comme une bride. Dans quelques cas rares, il se comporte comme lui diverticule libre, formant des spirales ou des nœuds (Trêves, p. 50).

Hernies inlernes. — L intestin s étrangle quelquefois, mais très rarement, dans un orifice accidentel, succédant à une déchirure du mésentère ou de l'épiploon ; Couder a présenté, à la Société anatomique (6 juillet 1888), l'observation d'un homme de cinquante-deux ans qui avait été pris brusquement des symptômes de l'étranglement interne, et à l'autopsie duquel on avait découvert une hernie de l'iléon, dans une éraillure du grand épiploon.

Les hernies internes proprement dites se font à travers le diaphragme, ou dans l'arrière-cavité des épiploons, par l'hiatus de Win.slow, ou bien dans une des fossettes péritonéales qui s'enfoncent entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale ; parmi ces hernies, quelques-unes s'étranglent. Jonnesco a, récemment, donné de ces fossettes, et des hernies qui leur correspondent une descriptioji fort intéressante et très complète. Ces fossettes, plus ou moins larges et profondes, s'enfoncent, la plupart du temps, entre le péritoine pariétal et la paroi abdominale postérieure. Elles sont toutes situées derrière la grande cavité péritonéale et communiquent avec elle par un orifice de dimensions variables. On les rencontre surtout derrière le duodénum, au voisinage du cœcum et de l'S iliaque (fossette intersigmoïde).

Jonnesco a réuni 19 observations d'étranglement aigu par hernie interne, soit : 8 hernies duodénales, 7 péri-csecales, 1 intersigmoïde ; 5 par l'hiatus de Winslow. Il n'a trouvé que o observations d'étranglement chronique : !2 hernies duodénales, 1 hernie de l'hiatus de Winslow.

B. Compressions larges. — L'occlusion intestinale peut succéder à l'aplatissement de l'intestin par toute sorte de tumeurs abdominales, utérines, ovariques, mésentériques, biliaires, pancréatiques ; quelquefois, c'est un organe hypertrophié, comme la rate, ou déplacé, comme l'utérus ou le rein, qui détermine l'arrêt des matières.

On trouve dans la science plusieurs cas d'occlusion à la suite de grossesses extra-utérines. IMaygrier (*) en cite 4 observations : un cas d'obstruction du rectum, causée par la présence d'un sac fœtal dans le cul-de-sac de Douglas (^), et 3 cas d'occlusion produite par des lithopédions; un, de Pletzer (*), dans lequel la grossesse datait de quinze mois ; un, de Hornung (•'), dans lequel

(') Bennet, Pa</i. Soc. Transact.. IV, p. 146.

(-) Maygrier, Thèse d'agr. en ace, 1886, p. 48.

(^) Chevalier, Arch. de tocol., 1882, p. 75.

(*) Pletzer, Monal. f. Gel,., 1807, Bd. XXIX, p. 212.

(^) HoR.NUNG, Œsterr. med. Jahrb., 1858, Bd. XXI, p. 355.

OC.CI.ISKIN l'AU UUSTACI.K MKCAXKJUK. 447

la grossesse (hilail de dix ans; un d'Œtling-er('), 'dans lequel la grossesse datait de seize ans. Ce dernier cas fut laparolomisé par Bouilly, que j'assislais dans celle opération : une grande longueur d'inleslin gr<Me adhérait au lilliopédion; il existait maniieslcinent de la périloiiilc ipii avail élé la cause déterminante des i)iiénoniènes d'occlusion.

A côté de ces compressions, on doit signaler tous les cas d'adhérences étendues, immobilisant et [déviant l'intestin, en le fixant soit h la paroi, soit à l'un des organes abdominaux soit, à une tumeur (juelconque.

Il est rare que la seule adhérence suffise à expliquer l'occlusion ; de même que pour les compressions étendues, c'est le plus souvent une poussée de péritonite surajoulée, ([ui occasionne l'arrèl des matières.