A. — FORME AIGUË

Locclusion intestinale aiguë survient souvent sans aucun prodrome ; d'autres fois, le malade a présenté depuis quelques jours des troubles digestifs plus ou moins vagues, des coliques, ou même une ou deux attaques passagères d'occlusion incomplète.

Une douleur vive, parfois déchirante et atroce, est ressentie dans un point de l'abdomen; presque aussitôt se montrent des nausées, puis des vomissements d'abord alimentaires, bientôt bilieux, et enfin fécaloïdes. Le visage pâlit et s'altère, les traits se tirent, les yeux s'excavent, le nez s'amincit et s'effile; le pouls devient petit et fréquent; la température reste normale ou s'abaisse. La constipation est complète, soit dès le début, soit après une ou deux évacuations; l'émission des gaz par l'anus fait absolument défaut. Le ventre, souvent rétracté, au premier moment, se ballonne après vingt-quatre ou trente-six heures. Les phénomènes de dépression s'accentuent; l'angoisse est inexprimable; le pouls est misérable ; la voix s'éteint; aux vomissements s'ajoute un hoquet persistant; le corps se couvre de sueurs froides, l'hypothermie est extrême, et le malade succombe, en conservant, le plus souvent, son intelligence intacte, jusqu'à la fin.

Toutefois ce tableau classique de l'occlusion intestinale aiguë offre bien des nuances et bien des variétés.

On voit des malades qui meurent d'étranglement interne, sans avoir présenté ni douleur, ni météorisme, et, après avoir eu seulement des vomissements, avec suppression des selles et des gaz.

Chez d'autres, les vomissements sont rares, ou bien ils se suspendent pendant un temps plus ou moins long.

Quelquefois, après les premiers accidents on observe une amélioration trompeuse.

Aussi est-il indispensable de reprendre, en détail, chacun des symptômes, et d'en examiner les différentes modalités cliniques.

La douleur est presque toujours le phénomène initial ; il se peut, cependant,

ÉTUDE CLINIOUE DE L'OCGLUSION INTESTINALE. 453

qu'elle lasse défaut et que le malade accuse simplement quelques coliques abdominales de faible intensité; mais c'est fort rare dans la forme ai"^uë de l'occlusion. D'ordinaire, la douleur est Irès vive; localisée au début, elle ne tarde pas îi se généraliser; le malade] indique quelquefois, comme siège maximum de la douleur, un point en rapport avec le siège de l'obstacle; plus souvent, il soulTre surtout dans les environs de l'ombilic, ce qui tiendrait, d'après Trêves, à ce que le plexus solaire correspond à cette région. La douleur est souvent continue; d'autres fois, elle présente des exacerbations, ou bien, elle ne survient que par crises, dans l'intervalle desquelles la souffrance est à peu près nulle. La douleur continue est causée par la striction permanente de l'intestin ou du mésonlère; les paroxysmes et les crises sont dus aux contractions péristaltitpu^s cl anti-péristaltiques, qui sont intermittentes. La cessation brusque de la douleur est le plus souvent d'un très mauvais augure, car elle indique la gangrène ou la perforation, en môme temps que l'anéantissement de toutes les puissances réactionnelles de l'organisme.

La douleur à la pression manque presque toujours au début, excepté dans les cas où l'occlusion [reconnaît pour cause une entérite aiguë; la pression est alors douloureuse sur la partie enflammée. Quand une certaine sensibilité existe toujours au môme point, c'est un signe très précieux, qui peut indiquer le siège de l'obstacle, surtout si ce point est désigné par le malade comme étant celui par lequel la douleur spontanée a débuté.

Les nausées et les vomissements constituent des phénomènes précoces et constants. Les matières vomies sont d'abord alimentaires, puis muqueuses, puis bilieuses, et enfin fécaloïdes. Très abondants et incoercibles dans certains cas, les vomissements peuvent, d'autres fois, ne survenir qu'à des intervalles éloignés : tantôt, le malade rejette immédiatement tout ce qu'il prend ; tantôt, les aliments et les boissons ne sont rendus que longtemps après leur ingestion. Il y a de grandes bizarreries dans la manière d'être des vomissements; quelques malades vomissent une ou deux fois au début, puis les vomissements cessent tout à fait, ou deviennent rares; chez d'autres, ils n'apparaissent que vingt-quatre ou trente-six heures après le début de l'occlusion ; quelques-uns, enfin, n'ont qu'un ou deux vomissements, insignifiants, durant les deux ou trois premiers jours. Ces différences tiennent, pour beaucoup, au siège de l'obstacle; en effet, l'étranglement de l'intestin grêle s'accompagne, en général, de vomissements bien plus précocefi et bien plus rebelles, que l'étranglement du gros intestin;" mais elles tienuf it surtout à des aptitudes individuelles.

Les vomissements n'ont donc pas une valeur diagnostique ou pronostique absolue, et il faut se garder de conclure de la rareté ou de la cessation des vomissements, à la cessation de l'étranglement.

Les symptômes généraux sont des phénomènes de dépression vitale ; ils sont parfois lents à apparaître ; mais d'autres fois la prostration et la douleur du début se montrent presque simultanément.

Qu'il s'agisse d'une invagination aiguë, d'un volvulus ou d'un étranglement, par bride ou par diverticule, il y a constriction de l'intestin et des filets nerveux qui s'y rendent. Cette irritation des nerfs mésentériques et intestinaux se traduit par des symptômes nerveux réflexes, et retentit non seulement sur le

454 dp: l occlusion intestinale.

système sympathique abdominal, mais aussi sur le bulbe et sur la moelle. Les accidents sont d'autant plus accentues que l'irritation nerveuse est plus vive, et leur intensité est en rapport direct avec l'étroitesse de l'étranglement : très marqués, d'ordinaire, pour les étranglements par brides ou par hernies internes, ils 'sont moins constants, et moins prononcés, pour le volvulus et pour l'invagination.

A ces phénomènes d'ordre nerveux il faut rattacher : la faiblesse musculaire, la faiblesse du pouls, l'accélération de la respiration, l'anxiété, l'hypothermie, la cyanose, la suppression des urines, et aussi les crampes dans les muscles des membres et les spasmes convulsifs qu'on observe quelquefois. La con><tipation est le symptôme par excellence de l'occlusion intestinale. La suppression des selles n'est pas toujours absolue dès les premiers instants; en effet, le bout inférieur peut se vider des matières qu'il contient; mais au bout de peu de temps rien ne passe plus par l'anus.

L'absence d'émission de gaz par l'anus est constante dans l'occlusion intestinale aiguë. Il faut rechercher ce symptôme avec un soin méticuleux.

Notons que, par exception, dans certains cas d'invagination aiguë, quelques gaz peuvent passer, en môme temps que desselles diarrhéiques, sanglantes; il y a souvent alors un désir presque continuel d'aller à la garde-robe, et un ténesme à peu près incessant.

Le ballonnement n'apparaît pas immédiatement; on trouve môme dans bon nombre d'occlusions très aiguës, le ventre rétracté; c'est un effet de la contracture des muscles abdominaux provoquée par la douleur. Dans quelques circonstances, l'abdomen conserve, à peu de chose près, sa souplesse normale. Comme nous le verrons à propos du diagnostic du siège, le ballonnement est plus ou moins considérable, suivant le point où se trouve l'obstacle. Il augmente quelquefois très rapidement, devient énorme, et, refoulant le diaphragme, il gône la respiration et la circulation.

Dans l'occlusion intestinale aiguë, la mort arrive généralement du sixième au huitième jour. Dans certains cas très graves, les malades sont emportés, en vingt-quatre ou quarante-huit heures, par des phénomènes nerveux d'une effroyable intensité.

Souvent, dans la période ultime, à l'accélération pure et simple de la respiration, s'ajoute une congestion pulmonaire généralisée, qui précipite le dénouement.

Dans bien des cas, la maladie se termine par une péritonite suraiguô par perforation. Une élévation de la température fait parfois soupçonner cette complication; mais il ne faut pas trop se fier au thermomètre en pareil cas; je me suis déjà expliqué sur ce sujet, à propos des péritonites qui succèdent à l'effusion du contenu intestinal.

Pendant l'évolution, presque inexorable, de la maladie, on peut voir survenir des moments d'accalmie, des rémissions trompeuses : la douleur diminue, et les vomissements s'apaisent; mais la constipation persiste, et, presque toujours, on constate un désaccord frappant entre l'état du pouls ou de la respiration, et le bien-ôtre relatif accusé par le malade.

L'occlusion intestinale aiguë appartient surtout aux étranglements par brides, aux invaginations aiguës, au volvulus, aux hernies internes.

L'enlérile cl la pcrilonile donnent souvent lieu également à des symptômes analogues.

Enfin, beaucoup d'occlusions chroniques se terminent par un épisode d'ccclusion aiguë.

B. — FORME CIIRONIOUE

L'occlusion intestinale chronique se présente d'ordinaire avec un début lent, insidieux. Il est exceptionnel que les symptômes d'occlusion soient la première manifestation de l'obstacle, et, lorsqu'il en est ainsi, ils n'atteignent presque jamais les caractères de gravité extrême qui sont le propre de l'occlusion aiguë.

Le début est en général marqué par des troubles digestifs mal définis : lenteur des digestions, flatulence, constipation persistant plusieurs jours et se terminant par une débâcle suivie d'une amélioration temporaire. Peu à peu, la durée des périodes de constipation augmente; le ventre tend à se ballonner, et l'occlusion semble complète; cependant une médication purgative amène encore une débâcle. Finalement, les accidents se renouvellent et résistent à toute thérapeutique et l'occlusion est constituée.

La marche des accidents est rarement comparable à celle de la forme aiguë ; on est surpris, souvent, de la faible réaction générale déterminée par un arrôt, pourtant complet, du cours des matières.

La douleur est habituellement peu marquée, diffuse intermittente. Si l'obstacle occupe l'intestin grêle, elle se montre un certain temps après le repas, sous forme de coliques. On note parfois un peu de sensibilité à la pression.

La constipation n'est pas absolue, tant que la sténose est incomplète; les malades continuent à émettre des gaz, même pendant les périodes de consti pation. Dans certains cas de sténose par cancer ou d'invagination chronique, les selles sont diarrhéiques, sanglantes et accompagnées de ténesme.

Dans d'autres cas, lorsque l'obstacle siège sur le gros intestin, le resserrement graduel du passage se traduit par des modifications dans la forme des matières fécales, qui peuvent être aplaties, rubanées, effilées ou ovillées.

Le ballonnement est tardif, et le plus souvent incomplet lorsque l'obstacle occupe le gros intestin. Il peut acquérir, cependant, des dimensions considérables, et alors les anses intestinales se dessinent sous la paroi de l'abdomen.

Les vomissements sont rares; ils ne surviennent qu'à de longs intervalles, el ils ne prennent le caractère fécaloïde que fort lard.

Quant aux sy))iptomes généraux, ils peuvent manquer, pendant presque toute la durée de l'occlusion, et n'apparaître que comme phénomènes ultimes.

En somme, la forme chronique est caractérisée par la succession de deux ordres d'accidents : des symptômes de diminution progressive du calibre de l'intestin, et des symptômes d'arrêt complet des matières; les premiers précédant, d'ordinaire, l'apparition des seconds. Il existe, néanmoins, un certain nombre de variétés intermédiaires à la forme aiguë et à la forme chronique et il n'est pas rare que des malades, après avoir présenté, pendant un certain

456 DE l'occlusion INTESTINALE.

temps, des symptômes de sténose progressive, soient pris, tout à coup, des accidents les plus aigus; c'est ce qui arrive lorsque, dans un rétrécissement ou dans un cancer, s'engage un corps étranger, ou bien lorsque, chez un malade atteint de constipation chronique avec amas stercoraux, vient s'ajouter un spasme ou une paralysie des tuniques intestinales. Dans d'autres circonstances, l'obstruction chronique ne s'est révélée que par des phénomènes insignifiants, quand les malades sont pris brusquement d'occlusion aiguë; on comprend que le diagnostic offre alors les plus grandes difficultés.

Habituellement, cependant, la physionomie clinique de l'occlusion chronique est à peu près celle que j'ai indiquée et les états divers qui lui donnent naissance, sont: les rétrécissements cancéreux ou simples; l'invagination chronique; les compressions larges par organes abdominaux hypertrophiés ou déplacés, par tumeurs; les flexions anormales; les adhérences étendues, résultant d'inflammations chroniques du péritoine; les obstructions par polypes, corps étrangers (noyaux de fruits, calculs biliaires, vers intestinaux, etc.); mais surtout par matières fécales accumulées.

La terminaison de cette forme d'occlusion intestinale est variable, suivant la cause.

Dans certains cas, on voit se dérouler, pendant des mois et même des années, les accidents dune obstruction incomplète, sans que la santé générale soit profondément altérée; dans d'autres circonstances, la mort survient par le fait d'un épuisement progressif; mais, le plus ordinairement, c'est une crise d'occlusion aiguë qui termine la scène, et le malade est emporté par l'intensité des phénomènes nerveux réflexes, ou bien par une péritonite généralisée, consécutive à une perforation.

Diagnostic. — Lorsqu'un malade se présente avec les symptômes d'une occlusion intestinale aiguë ou chronique, le premier devoir du chirurgien est de s'assurer qu'il n'y a pas de hernie. Il ne faut pas se contenter des affirmalions des malades, il faut passer successivement en revue toutes les régions où peuvent se former des hernies. Les cas ne sont, malheureusement, i)as rares, dans lesquels, faute d'un examen complet, on a cru à une occlusion intestinale, alors qu'il s'agissait, en réalité, d'un simple étranglement herniaire ; tous les chirurgiens ont vu des faits semblables. On s'assurera de même qu'il n'existe pas d'obstacle accessible par le toucher rectal. L'absence de toute hernie, même rare, étant dûment établie, on doit chercher à résoudre les trois problèmes suivants : 1° les symptômes d'occlusion dépendent-ils d'un obstacle mécanique? '2" où siège cet obstacle? 5" quelle en est la nature?

1° Les affections qui peuvent simuler une occlusion sont: le choléra; certains empoisonnements qui s'accompagnent de vomissements, d'abaissement delà température, de suppression des urines; enfin, les coliques hépatiques ou néphrétiques. Il suffit, en général, de connaître la possibilité de pareilles confusions, pour éviter de les commettre.

La distinction entre certaines péritonites aiguës et chroniques et les formes aiguë et chronique de l'occlusion est, dans bien des circonstances, autrement difficile à établir.

Une des erreurs les plus fréquemment commises est celle qui consiste à

prendre pour une occlusion intestinale aigui-. par obstacle mécanique, une péritonite aiguë, et plus spécialement une périlonilc^ par perforation. Le tableau cliniipie est souvent absolument le ni(Mue : la (hMilcur abdominale excessive, comme début; les nausées, les vomissements, le balloMncmcnt du ventre, la constipation; les phénomènes nerveux peuvent se rencontrer, à un égal degré, dans les deux affections et le diagnostic ne repose cpie sur quelques nuances parfois bien délicates à saisir. Duplay (') rapporte 1 i observations, dans lesquelles des accidents de péritonite furent pris pour un étranglement interne. Depuis Duplay, d'autres auteurs ont publié des observations analogues. Il s'agit de ces pseudo-étranglements étudiés par Henrot, et récemment par Thibierge, et dont j'ai déjà discuté la pathogénie.

D'après Duplay, les vomissements, dans la péritonite, sont moins habituellement fécaloïdes que dans l'occlusion vraie.

La constipation est moins complète; dans un certain nombre de cas, les malades ont pu rendre, à diverses reprises, quelques gaz et quelques matières.

On note, dans la péritonite, une généralisation beaucoup plus rapide de la douleur qui est, en même temps, très superficielle.

On dit généralement que le ballonnement est moins marqué dans la péritonite que dans l'occlusion; j'ai souvent observé le contraire, et. toutes choses égales d'ailleurs, je considère qu'une distension des anses intestinales rapidement généralisée à tout l'abdomen, se rapporte plutôt à une péritonite qu'à une occlusion.

Duplay a noté parfois, dans les régions des flancs, autour de l'ombilic ou dans l'hypogastre, un certain degré de matité indiquant un épanchement péritonéal.

Chez deux malades atteints de péritonite par perforation, avec accidents d'occlusion, le seul signe local qui eût pu me faire songer à une péritonite, était un très léger œdème de la paroi abdominale.

Mais toutes ces différences sont bien relatives et n'ont pas de valeur diagnostique absolue.

Le frisson, signalé par Henrot comme marquant le début de la péritonite, a plus d'importance, mais ce symptôme passe souvent inaperçu, car il est masqué par la douleur excessive de la péritonite par perforation.

La température est d'habitude élevée, dans la péritonite; en effet, sur les 14 observations rapportées Duplay, 7 fois la température est notée et toujours la température fut au-dessus de la normale. Il en est ainsi, du moins au début; mais plus tard la température s'abaisse, dans la péritonite, aussi bien que dans l'occlusion. Dans l'occlusion, au contraire, la température, normale ou même abaissée au commencement, s'élève quelquefois à la fin : il est vrai que cette hyperthermie indique alors qu'une péritonite par perforation vient se surajouter à l'étranglement.

En somme, assez souvent on reste dans l'incertitude, et il faut avouer, qu'entre l'occlusion produite par la paralysie intestinale succédant à la péritonite et l'occlusion véritable par obstacle matériel, le diagnostic n'est pas toujours possible.

(') Duplay, Arch. gén. de méd., 187G, p. 5iô.

458 DE l/ûCCLUSION INTESTINALE.

J'en dirai autant des phénomènes d'occlusion intestinale résultant d'une entérite, et plus spécialement d'une inflammation du côlon, du caecum ou de son appendice.

Je ne parlerai pas des perforations de l'appendice, car les considérations que je viens de développer à propos de la péritonite, s'appliquent sans réserves à ces perforations. J'aurai seulement en vue la typhlite et la colite sans perforation.

Les vomissements sont rarement fécaloïdes; le coUapsus n'est pas aussi prononcé que dans l'étranglement interne.

Le maximum de la douleur, spontanée et à la pression, se trouve au niveau de la portion de l'intestin qui est enflammée; dans un cas, il me fut possible de dessiner, par les points douloureux, le trajet exact du cœcum, du côlon ascendant et d'une partie du côlon transverse.

Les commémoratifs ont une importance capitale; souvent, en effet, on trouvera, soit une ou plusieurs attaques douloureuses, ayant duré quelques heures, et terminées spontanément ou sous l'influence de quelques lavements; d'autres fois, on arrivera à savoir que l'intestin fonctionnait d'une manière défectueuse, et l'on relèvera des symptômes, plus ou moins marqués, de colite chronique. Il importe aussi de s'enquérir des circonstances dans lesquelles s'est produite la crise; le plus souvent, en efl^et, l'occlusion qui reconnaît pour cause la typhlite ou la colite, succède soit à l'exposition au froid humide, après le repas, soit à un écart de régime.

Ces difficultés de diagnostic ne se rencontrent pas seulement dans la forme aiguë de l'occlusion.

Dans certains cas d'occlusion chronique, il est à peu près impossible de savoir s'il s'agit d'un obstacle mécanique ou bien d'une péritonite chronique, tuberculeuse ou cancéreuse. Les erreurs de diagnostic sont fréquentes; d'une part, parce que le début de l'obstruction chronique est mal caractérisé, et parce que les symptômes sont rarement au complet; d'autre part, parce que, dans les péritonites chroniques, les exsudats, les produits néoplasiques qui englobent l'intestin, gênent le cours des matières et donnent lieu à des phénomènes plus ou moins bien caractérisés d'occlusion. L'examen de l'abdomen, par la palpation et par la percussion, peut fournir des indices précieux; mais souvent, à cause du ballonnement, les résultats ainsi obtenus sont négatifs: on en est réduit, alors, à procéder par exclusion, et à porter un diagnostic de probabilité, basé sur une étude attentive des commémoratifs et de la marche de l'afTection.

2» Étant donnée une occlusion intestinale, aiguë ou chronique, est-il possible de déterminer la région du canal intestinal sur laquelle siège l'obstacle?

D'une manière générale, et a priori, on peut dire que si l'occlusion est aiguë, l'obstacle a beaucoup de chances pour consister dans une lésion de l'intestin grèlc, tandis que, si l'occlusion est chronique, il est situé plus probablement sur le gros intestin.

La douleur localisée par le malade en un point particulier, et développée par la pression au môme niveau, est un signe de valeur, dans l'occlusion aiguë, surtout si, en môme temps, on découvre une tuméfaction ou une induration. Besnier, se basant sur l'analyse de 185 observations, attribue une grande impor-

ÉTUDE CIJNIQUE DE l/OCCLUSION INTESTINALE. 459

tance à la douleur locale, primitive, qui correspond fréquemment au siège de l'obstacle. On trouve quelquefois plusieurs points douloureux, mais alors, en chorohant bien, on peut arriver à reconnaître qu'il en est un, sur lequel la sensibilité est plus vive, et dont l'apparition a précédé celle dos autres.

On ne doit pas, toutefois, accorder une confiance exagérée au siège de la douleur, car il n'est pas rare de voir un étranglement cœcal ou iliaque se manifester par une douleur au niveau de l'ombilic.

Les données établies par Besnier n'en subsistent pas moins, et eller. peuvent rendre de grands services, au lit du malade.

Dans un certain nombre de cas d'occlusion chronique, les malades désignent, avec précision, un point de leur abdomen, au niveau duquel commencent ou se terminent les contractions intestinales; ils y perçoivent une douleur particulière, une sorte de sensation d'arrêt.

Un très bon signe du siège de l'obstacle est l'existence d'une tuméfaction limitée; malheureusement, la plupart des cas d'occlusion ne s'accompagnent d'aucune tuméfaction, et si la tuméfaction a pu exister à un moment donné, elle est vite masquée par les progrès du ballonnement.

La déformation de labdomen produite par le ballonnement est, dans une certaine mesure, en rapport avec la situation de l'obstacle, ainsi que l'a démontré Laugier (') : la région ombilicale est-elle soulevée, et l'abdomen a-t-il une forme globuleuse, saillante en avant, tandis que les flancs restent aplatis et peu développés, on doit soupçonner un obstacle occupant la fin de l'intestin grêle; inversement, un ballonnement prédominant dans les flancs, et donnant lieu à un élargissement de l'abdomen, est en faveur de l'existence d'une lésion du gros intestin.

Dans quelques cas, une dépression du flanc gauche contrastant avec un développement exagéré du flanc droit, a fait reconnaître un obstacle placé sur le côlon transverse.

En fait, ces différences disparaissent bientôt par suite du ballonnement général, et bien rares sont les cas dans lesquels l'inspection du ventre peut donner un renseignement précis.

Bouveret (-), dans un travail récent, a fait connaître les résultats de ses recherches sur la valeur séméiologique de la dilatation du cœcum et du côlon ascendant, au point de vue du siège de l'occlusion intestinale.

La dilatation cœcale indique un obstacle situé plus bas; l'absence de dilatation se rapporte, au contraire, à une occlusion de l'intestin grêle. Sur 7 malades soumis à son observation, Bouveret a pu établir 0 fois le siège de l'obstacle sur le gros ou sur le petit intestin, et il donne les moyens suivants pour reconnaître la dilatation du ccecum : 1" on trouve, dans la fosse iliaque droite, un clapotement permanent, à timbre amphorique; 2" au moment des contractions intestinales douloureuses, il se manifeste un soulèvement en dos d'âne de la paroi abdominale, allant de la fosse iliaque vers le rebord costal; 5" le météorisme est plus prononcé, même dans l'intervalle des coliques, à droite de l'ombilic que du côté gauche; 4° au moment des coliques, c'est par la fosse iliaque droite que débutent les contractions intestinales;

(*) Laugier, Bull, chir., t. I, p. 245.

(*) Bouveret, Lyon méd., 1887, n» 51, p. 445, et Bull, méd., 12 mars 18S0, p. 257.

460 DE l'occlusion INTESTINALE.

50 le maximum de la douleur, spontanée ou provoquée, siège dans la fosse

iliaque droite.

Les vomissements peuvent, dans une certaine mesure, permettre de préjuger la situation de l'obstacle, bien que les auteurs qui se sont occupés de cette question (Cossy, Besnier, Hilton, Bryant) soient arrivés à des résultats quelque peu contradictoires. Des vomissements précoces, rebelles, fécaloïdes, indiquent une occlusion de la fin de l'intestin grêle. Des vomissements tardifs, peu fréquents, sont plutôt en rapport avec un obstacle occupant le gros intestin. Des vomissements très précoces et sans caractère fécaloïde donnent l'idée d'un arrêt des matières au niveau des premières portions de l'intestin grêle.

De même, l'intensité des phénomènes généraux implique plus souvent, une occlusion du petit que du gros intestin, quoique, ainsi que nous l'avons déjà vu, la violence de ces symptômes soit liée à l'étroitesse de l'étranglement, plutôt qu'à son siège.

On a cru trouver, dans l'étude de la quantité des urines, un élément de diagnostic, au point de vue du siège de la lésion : d'après Hilton, Barton, Golding Bird et d'autres, l'anurie serait d'autant plus complète que l'étranglement siégerait plus près du pylore. Leichtenstern, Gay, Trêves, contestent cette assertion ; pour eux, l'anurie ne serait qu'une des manifestations de la dépression nerveuse, et serait beaucoup plus en rapport avec l'étroitesse qu'avec le siège de l'étranglement. L'anurie, dans la forme aiguë de l'occlusion au moins, n'a donc pas l'importance diagnostique qu'on a voulu lui attribuer.

Par contre, dans la forme chronique, alors que les phénomènes nerveux font complètement défaut, une diminution notable des urines indique une insuffisance d'absorption intestinale, et, par suite, un obstacle placé dans les régions supérieures de l'intestin.

En raison de ces difficultés à établir le siège de l'occlusion par la seule étude des symptômes, on a depuis longtemps songé à utiliser diverses manœuvres d'exploration par le rectum.

L'introduction des sondes rectales n'a aucune valeur; en effet, dans l'immense majorité des cas, l'instrument ne dépasse pas la partie supérieure de \'S iliaque.

L'introduction de la main, suivant la méthode de Simon ('), est dangereuse et infidèle; elle est tombée dans un juste oubli.

Les injections d'eau dans le gros intestin peuvent donner des renseignements utiles ; en effet, la capacité de cette partie de l'intestin étant environ de 2 litres, il est clair que si l'on peut injecter cette quantité de liquide, l'obstacle a des chances pour se trouver sur le cœcum ou plus haut. Mais il faut bien savoir que rien n'est moins fixe que la capacité du rectum et du côlon.

Briquet et Vclpeau ont conseillé, jadis, de pratiquer l'auscultation du gros intestin, pendant que le liquide est injecté; ce mode d'exploration est considéré par Trêves (p. 402) comme pouvant fournir des indications d'une grande précision ; en effet, si l'on peut entendre nettement le liquide arriver dans le cœcum, il est évident que l'obstacle n'occupe pas ie gros intestin.

En somme, s'il est quelquefois possible de savoir sur quelle partie de l'intestin est placé l'obstacle au cours des matières, nombreux sont les cas

(«) Simon, Arch. fiir klin. Chir., 1872.

dans lesquels on est forcé de rester dans le doute ou de s'en tenir à des présomptions. Ce n'est pas, toutefois, roi)ini()n de \\i\\\\, qui, dans deux mémoires (') récents, insiste sur la|)<)ssibililé de dia<^nosti(pier, sinon la nature, du moins le siège de l'occlusion. Il part de ce principe, tout au moins discutable pour bien des cas, que la portion d'intestin située au-dessus de l'obstacle ne peut se distendre d'une manière notable, parce qu'elle se vide par les vomissements, et que, seule, l'anse étranglée ou tordue se développe démesurément, et produit le météorisme. On pourrait reconnaître le siège de cette anse par la vue et par la percussion, mais surtout par la palpation, qui permet de sentir l'anse volumineuse et fixée. Quand la paroi abdominale est très tendue, il faut faire cette exploration sous le chloroforme.

5" Le diagnostic de la cause exacte qui produit l'occlusion, dont le siège est ainsi établi avec plus ou moins de certitude, n'est pas non plus toujours possible ; dans des cas trop nombreux, il ne repose que sur un calcul de probabilités, basé sur les antécédents des malades et sur certaines données relatives à l'histoire pathologique des diverses affections susceptibles, à un moment donné, de se compliquer d'occlusion intestinale. La plupart du temps, ce n'est qu'un diagnostic par exclusion, et il faut distinguer les cas aigus et les cas chroniques.

a. Occlusion aiguë. ■ — Les accidents sont dus, à peu près sftremeni, à une péritonite ou à une entérite (sur lesquelles j'ai déjà suffisamment insisté), à une invagination étranglée, à un volvulus, à un étranglement par une bride, par un diverticule, par un anneau accidentel, par un collet de hernie viterne.

L'invagination seule, comme le fait remarquer Duplay, peut être diagnostiquée avec quelque certitude.

On pensera à une invagination, s'il s'agit d'un enfant ou d'un jeune sujet; avant quatre ans, en effet, il n'y a guère que des invagmations. La douleur, brusque dans son apparition et d'une intensité rapidement croissante, s'atténue au bout de quelques heures, ou bien se manifeste d'une façon intermittente ou continue, avec exacerbations. Le diagnostic deviendra plus ferme, si la palpation de l'abdomen découvre quelque part, sur le trajet du gros intestin le plus souvent, l'existence d'une tuméfaction en forme de boudin. On n'aura, cependant, ce renseignement précieux, que si l'on examine le malade peu de temps après le début des accidents, car le ballonnement ne tarde pas à rendre impossible la constatation de la tumeur. Les vomissements, dans l'invagination, ne sont qu'exceptionnellement fécaloïdes; la constipation peut ne pas être complète ; on note assez souvent des selles diarrhéiques, muco-sanguinolentes, et mélangées quelquefois à des lambeaux d'intestin sphacélé. Il existe souvent du ténesme et un désir constant d'aller à la garde-robe. Enfin, on sent, dans certains cas, l'extrémité inférieure du boudin invaginé, par le toucher rectal qu'il ne faut jamais négliger de pratiquer chez tous les malades atteints d'occlusion intestinale.

L'invagination est donc assez souvent diagnosticable ; il n'en est pas moins vrai que les faits ne manquent pas, dans lesquels elle a été prise pour une

(') E. V. Wahl, Diagnostic des occlusions intestinales par étranglement ou torsio». Centr. fiir Chir.. 1889, n° 9. p. 135. — Laparotomie pour torsion de l'intestin grêle. Arch, fiir klin. Chir., 1888, t. XXXVIII, II. n, p. 253.

perforation de l'appendice iléo-ciccal, cl réciproquement; en effet, si la perforation s'accompagne de symptômes d'occlusion, ce (|ui n'est pas très rare, la confusion est difficile à éviter.

Le volvulus est un accident de l'âge adulte et de la vieillesse; il siège souvent sur Y S iliaque. On pourra le soupçonner si, en l'absence de tout symptôme de rétrécissement du gros intestin, il existe une douleur vive, précoce, dabord intermittente, puis continue et réveillée par la pression dans la fosse iliaque gauche, si le ballonnement, qui peut être énorme, a débuté par le côté gauche; quelquefois, on peut percevoir une tuméfaction vague à gauche de la gne qui va de la symphyse à l'ombilic, ou bien la palpation arrive à délimiter, avec une certaine [netteté, lanse distendue, qui est fixée profondément (Wahl). Les vomissements sont tardifs, la constipation est absolue; il peut y avoir du ténesme, comme dans l'invagination du gros intestin, seulement, dans le volvulus, le rectum est vide et il n'y a aucune espèce d'évacuation par l'anus. En somme, ce diagnostic ne repose sur aucun signe net et précis. D'après Peyrot (Th., p. 144), le volvulus n'aurait jamais été reconnu sur le vivant.

On peut en dire autant des étranglements par brides, diverticules, anneaux accidentels, hernies internes.

Cependant, dans les occlusions qui reconnaissent pour cause un des agents de ce groupe, on a quelques chances d'approcher du diagnostic, si l'on tient compte de l'acuité extrême des symptômes, de la douleur, qui est brusque et continue, sous forme de coliques atroces, du peu de sensibilité à la pression, des vomissements promptement fécaloïdes ; du collapsus rapide et profond, avec anurie à peu près absolue. On inclinera, en particulier, vers le diagnostic d'étranglement par bride, s'il est possible de relever, dans les antécédents du malade, l'existence d'une poussée de péritonite antérieure; suivant Trêves, l'étranglement par bride est surtout caractérisé par la grande faiblesse musculaire et par l'aspect horriblement anxieux du visage qui est contracté par la douleur.

Les calculs biliaires, engagés dans l'intestin, donnent lieu quelquefois à une obstruction aiguë qui n'est pas précédée par les symptômes d'une obstruction chronique, comme c'est l'habitude en pareil cas. On a alors, pour se guider dans le diagnostic, tout d'abord l'âge des malades et les commémoratifs : il s'agit, presque toujours, de vieilles femmes qui ont eu déjà une ou plusieurs attaques de coliques hépatiques; de plus, dans cette forme d'occlusion, les vomissements, sont en général peu abondants, mais surtout les symptômes de dépression nerveuse sont peu prononcés, et la marche des accidents est lente.

Quelquefois, enfin, des lésions faisant partie du groupe des agents d'occlusion chronique, en particulier les rétrécissements et les cancers, ont pour première manifestation symptomatique, une attaque d'occlusion aiguë. En pareille circonstance, c'est seulement à l'aide d'une étude attentive des commémoratifs et en tenant compte du siège probable de l'obstacle, que l'on peut arriver à un diagnostic approchant de la réalité. Il faut bien connaître l'existence de ces cas, afin de conserver toujours une certaine réserve quand il s'agit de formuler le diagnostic étiologique d'une occlusion aiguë.

b. Forme chronique. — En présence d'un malade atteint d'occlusion chronique, on doit tout d'abord éliminer les tumeurs abdominales, utérines, ova-

riques, ou autres, qui sont capables de comprimer rinlesUn; on ag^ira de môme pour les péritonites chroniques, la péritonite tuberculeuse en particulier, (jui sont en général suffisamment caractérisées par leur marche et par leurs symptômes propres. Il n'y a de difficulté réelle que si le ballonnement est considérable.

On cherchera ensuite à établir un diagnostic différentiel entre les causes suivantes d'occlusion : l'obstruction par masses fécales, les rétrécissements cancéreux ou simples de l'intestin, les adhérences anormales et l'invagination chronique. Je laisse entièrement de côté les occlusions par obstacle siégeant sur le rectum, qui seront étudiées ailleurs.

Les occlusions par masses fécales s'observent, de préférence, chez des femmes adultes, hystériques et chez des aliénés. On note, dans les antécédents, des périodes de constipation prolongée; le ventre augmente très lentement de volume ; les anses intestinales se dessinent, mais seulement chez les sujets à parois abdominales minces; ce n'est qu'à une période très avancée qu'il existe des douleurs ou un point douloureux fixe; le plus souvent, des coliques se manifestent, par crises. Les vomissements sont tardifs et bien rarement fécaloïdes. La palpation fait reconnaître, au niveau du cœcum, du côlon ascendant ou du côlon transverse, de VS iliaque, une tuméfaction pâteuse, gardant l'empreinte du doigt, ou bien une série de masses arrondies, dures, mobiles, échelonnées sur le trajet du gros intestin. Quelquefois, c'est un boudin plus ou moins cylindrique, nettement appréciable dans la fosse iliaque gauche, si l'obstacle est à la fin de 16' iliaque. La constipation n'est pas toujours absolue; il y a, de temps en temps, des semblants de garde-robes composées, de quelques matières dures, ovillées, qui sont évacuées après de grands efforts ; dans certains cas même, chose qui peut sembler paradoxale, on constate l'apparition de selles diarrhéiques ; mais, malgré ces évacuations, la tumeur ne disparaît pas : c'est que, l'obstruction n'étant pas complète, des matières semi-liquides, venant de la partie de l'intestin située au-dessus de l'obstacle, ont pu filtrer entre la paroi intestinale et le bol fécal plus ou moins canaliculé sur une de ses faces; cela tient aussi à ce que la muqueuse du gros intestin, irritée par la présence du corps étranger, sécrète abondamment des matières glaireuses qui s'échappent autour du bloc durci, sans parvenir à le désagréger. Il arrive même qu'un purgatif soit rendu, sans avoir réussi à entraîner la masse encombrante.

Il ne faut jamais négliger de s'enquérir de la nature des aliments qui ont pu être ingérés : Verneuil (') a dû pratiquer l'entérotomie sur une dame qui, pour satisfaire aux exigences du carême, avait absorbé une grande quantité de figues sèches; les résidus, accumulés et agglutinés, avaient produit une occlusion complète.

Bien que l'obstruction par masses fécales représente, en quelque sorte, le type de l'occlusion chronique, il faut bien savoir que des accidents aigus peuvent survenir, soit par paralysie de l'intestin irrité au niveau de l'obstacle, soit par paralysie de tout le système intestinal, comme cela s'observe chez certains paralytiques généraux.

(*) Verneuil, Bull, de la Soc. de chir., 27 avril, 1887.

464 DE l'occlusion LXTESTINALE.

Le cancer et le rétrécissement de l'intestin peuvent être confondus, au point de vue de l'étude du diagnostic, car, l'un et l'autre, ils manifestent leur existence par des symptômes de sténose du conduit intestinal.

S'agit-il d'un homme ayant dépassé la quarantaine, on pensera tout de suite à un cancer; surtout s'il y a des signes permettant de localiser l'obstacle sur la fin de l'intestin grêle ou sur le gros intestin, notamment aux angles des côlons, siège de prédilection des épithéliomas. C'est ici que les signes si judicieusement indiqués par Bouvoret trouvent leur utile application. La constipation est le premier^symptôme; elle cède d'abord aux purgatifs; plus tard, elle dure, dix, quinze jours; elle est suivie d'une débâcle à laquelle succède un grand soulagement. A la fin des périodes de constipation, les nausées et les vomissements ne sont pas rares, ils se produisent quelquefois à intervalles fixes, après les repas. Dans quelques cas, il y a hémorrhagie par l'anus, ou bien évacuation de selles passées au laminoir ou ovillées, si le néoplasme occupe le gros intestin. Enfin il est parfois possible de sentir la tumeur cancéreuse.

A la dernière période de l'évolution d'un cancer intestinal, on voit, chez quelques malades, les accidents d'occlusion chronique faire place à des évacuations diarrhéiques, quelquefois sanguinolentes; cela tient à ce qu'un travail ulcératif a détruit la partie du néoplasme qui obstruait la lumière de l'intestin.

Le rétrécissement donne lieu aux mômes symptômes, sauf l'écoulement du sang par l'anus, ce qui, du reste, est bien exceptionnel dans les cas de cancer. On admettra le rétrécissement plutôt que le cancer, si, dans les antécédents, on rencontre des maladies comme une dysenterie ou une fièvre typhoïde ; s'il existe des symptômes de tuberculose, ou enfin si Ion apprend que le malade a subi, à vme époque antérieure, une contusion violente de l'abdomen, et si, en même temps, on ne découvre aucune tumeur pouvant faire penser à un cancer.

Quand, avec des symptômes de diminution du calibre de l'intestin, on perçoit une induration dans la fosse iliaque droite, il peut être très difficile, sinon même impossible, de poser un diagnostic entre le rétrécissement cancéreux ou tuberculeux de la région iléo-cœcale et une invagination chronique occupant le même point ; or, d'après Trêves, elle occupe ce siège, GO fois sur 100; la question d'âge a ici encore une grande importance, l'invagination étant le propre de l'enfance ou du commencement de l'âge adulte.

Il est bon d'ajouter que, comme les obstructions fécales, et bien plus encore que celles-ci, les sténoses de l'intestin peuvent se manifester, tout d'un coup, par une occlusion aiguë; par exemple, si un corps étranger ou une masse fécale dure viennent s'enclaver dans la partie rétrécie.

Les occlusions chroniques par adhérences larges, par flexions ou par coudures, seront admises, s'il existe ou s'il a existé quelque symptôme de péritonite tuberculeuse ou d'inflammation des organes pelviens; si l'on trouve, dans les antécédents, la trace d'un abcès profond de l'abdomen, d'une pérityphlite en particulier, ou bien si le malade a subi quelque opération abdominale, opération de hernie étranglée, résection de l'épiploon, extirpation d'un rein, etc., et surtout hystéreclomie ou ovariotomic. Dans ces cas, l'occlusion est mal caractérisée et lente à se produire; pendant longtemps, il n'y a que de. la constipation avec des coliques. Quelquefois, en palpant l'abdomen, on sent

ÉTUDE CLINIQUE DE l/OGCLUSION INTESTIN' A [j:. 465

une plaque, plus ou moins lnrc;-e, indurée et doulourousc. Lo loucher vaginal ou rcclal, combiné à la |)alpali<)n, pourra fournir diililcs rcnseigncmcnls.

L'invagination chronicpic a élé très souvent méconnue : d'après un relevé de Rafinesque ('), sur 50 observations, le diagnostic exact n'a été porté que 10 fois. Cet auteur pense cependant que, dans la nuijorité des cas, l'invagination chroniipie pourra et devra être reconnue, et il donne comme principaux (déments de diagnostic : une douleur intermittente ou paroxystique, symptôme constant; des selles muco-sanguinolentes, accompagnées de ténesme; la présence d'une tumeur mollasse, cylindrique, faisant quel(]uefois issue par l'anus ou accessible par le toucher rectal combiné à la palpation; — ces explorations pourront être faites sous le chloroforme. D'après Trêves (-), on découvre une tumeur dans 60 i)our 100 des cas, et, dans oO pour 100 des observations, on a noté la présence dans les selles d'une certaine (luantité de sang. Les vomissements sont peu marqués; les selles sont parfois régulières; mais le plus souvent i existe de la diarrhée; le ballonnement est à peu près nid. Le malade maigrit et s'affaiblit graduellement.

Pronostic. — a. Obstruction aiguë. — L'occlusion intestinale aiguë, par obstacle mécanique, comporte un pronostic de la plus haute gravité : si le cours des matières ne se rétablit pas, la mort est certaine. La variété qui otfre le plus de chances de se terminer favorablement, est Viruuigination aiguë; d'après les statistiques de Leichtenstern, en elïet, la guérison s'observerait, sans intervention chirurgicale, dans un peu plus du quart des cas; il peut arriver, que l'intestin se désinvagine par le fait des mouvements péristaltiques, ou que le boudin invaginé soit éliminé par l'anus, après gangrène. Sur 149 cas réunis par Leichtenstern, dans lesquels il y eut sphacèle, la guérison fut observée 88 fois, tandis que 408 cas, dans lesquels il n'y eut pas sphacèle, ne donnèrent que 63 guérisons.

Dans les autres variétés d'occlusion aiguë, qui se rapportent à l'étranglement interne (brides, anneaux, volvulus, etc.), la libération spontanée de l'intestin est bien plus exceptionnelle, et, en dehors d'un traitement médical ou d'une intervention chirurgicale qui sera d'autant plus efficace qu'elle sera plus précoce, les malades ont fort peu de chances de guérir. La mort survient par perforation et par péritonite, au bout de quelques jours; ou bien par l'affaiblissement progressif dû à l'intensité des phénomènes nerveux réflexes et à l'auto-intoxication par les produits septiques accumulés dans l'intestin au-dessus de l'obstacle, et résorbés. Dans quelques circonstances, la mort est très rapide; le malade est, pour ainsi dire, sidéré et succombe en vingtquatre ou quarante-huit heures.

b. Occlusion chronique. — D'une façon générale, le pronostic est beaucoup moins sombre.

L'obstruction par masses fécales est la moins dangereuse de toutes les variétés.

Le rétrécissement simple et le cancer finissent toujours par entraîner la mort, mais un traitement diététique approprié peut souvent prolonger beau-

(•) Rafinesque, Tlièse de Paris, p. 1G8.

(*) Trêves, Soc. méd. de Londres, 24 oct. 1887. AnaL in Semaine méd., 1887, p. 459.

coup l'existence, en retardant l'attaque d'occlusion aiguë. On voit parfois des malades résister pendant des mois, bien que rien ne passe plus par le rectum. J'ai observé, avec le docteur Chaumier (de Bléré), une dame de cinquantecinq ans, atteinte très probablement d'un cancer du côlon descendant, et qui, chose à peine croyable, n'a rendu par l'anus pendant cinq mois ni une parcelle de matières, ni un gaz ; l'appétit était cependant conservé et, tous les trois ou quatre jours, elle vidait, par des vomissements horriblement pénibles, son estomac et son intestin. Elle a refusé obstinément toute opération chirurgicale et a vécu huit mois, après l'apparition de l'occlusion. Dans les derniers temps elle eut, à deux ou trois reprises, des évacuations très abondantes par l'anus. (Communication du docteur Chaumier.)

L'invagination chronique est grave ; l'élimination par gangrène y est tout à fait exceptionnelle ; d'après Rafinesque, quand un mois s'est écoulé avec des signes d'invagination bien accusés, sans que l'expulsion spontanée ait eu lieu, la mort est à peu près inévitable, à moins d'intervention chirurgicale. Sur 56 observations réunies par Rafinesque, l'élimination spontanée n"a eu lieu que 0 fois.

Traitement. — L'accord n'est pas encore près de se faire sur la ligne de conduite qu'il convient d'adopter, en face des cas, si divers, d'occlusion intestinale. C'est que, le diagnostic de la cause manquant de précision, le pronostic reste vague et indécis. On sait bien que, s'il existe un obstacle mécanique permanent, la mort est presque certaine; mais le moyen de s'assurer de l'existence de cet obstacle fait trop souvent défaut; enfin, ce qui vient ajouter encore à l'indécision du chirurgien, c'est la connaissance de faits, rares il est vrai, mais cependant indiscutables, dans lesquels, malgré une occlusion en apparence absolue et permanente, la guérison est survenue, par les seuls efforts de la nature ou grâce à un traitement purement médical. On ne voudrait pas faire une opération qui peut, si elle est inutile, aggraver singulièrement la situation du patient, mais on n'ignore pas, d'autre part, que si l'opération est nécessaire, elle a d'autant moins de chances de réussir qu'elle a été retardée davantage.

On pourrait penser qu'il suffit, pour se faire une opinion arrêtée, de consulter les statistiques et de comparer les chiflres de mortalité et de guérison, suivant la règle de conduite qui a été adoptée. Les statistiques ne manquent certes pas, et le pourcentage des cas traités par l'abstention ou par l'ouverture du ventre a été fait maintes fois; on en tire des déductions très correctes, théoriquement; mais quand on arrive au lit du malade, on s'aperçoit, bien vite, que tous ces chiffres n'ont qu'une utilité pratique fort restreinte et qu'il est impossible de ramener les indications à une formule concrète : autant de malades, autant d'indications différentes, si l'on peut ainsi dire, car chaque sujet réagit à sa manière. Cette remarque, généralement vraie en médecine, est surtout applicable à l'occlusion intestinale. Aussi l'embarras est-il grand, quand il s'agit d'écrire, à un point de vue d'ensemble, un chapitre de traitement sur l'occlusion intestinale.

Il est indispensable d'envisager séparément les deux formes cliniques que nous avons admises : l'occlusion aiguë et l'occlusion chronique.

TRAITKMF.XT l)K L OCCLUSION IXTESTIXALE. 467

Traitement de l'occlusion aiguë — C'est à colle forme que s'applique surtout ce que je viens de ilire sur les iiicerliludes du dingnoslic et sur leur corollaire obligé, la diriicullé à saisir les indiealions.

Bien peu de chirurgiens professent l'opinion (pi'il faut recourir d'einhléc au traitement chirurgical. Quehiues-uns, cependant, préconisent la laj)arotomie avant tout diagnostic, et pour pouvoir l'élahlir, mais ils sont en minorité.

Dans l'immense majorité des cas d'occlusion aiguë, lorsqu'on n'a pas de diagnoslic évident, d'obstacle mécanique, on s'accorde à essayer d'abord un traitement médical.

Ce traitement médical, d'après les statistiques, donnerait des résultats relativement salisfaisanls : 50 pour 100 de guérison (Schonborn, cité par Staffel); mais il y a ici des cas chroniques à côté des cas aigus. Pour les cas aigus, Goltdammer (de Breslau) ('), cité par Curschmann, se basant sur 105 cas, trouve 25 pour 100 de guérison, par un traitement exclusivement médical. Furbringeret Schede admettent une proportion encore plus forte, un tiers des cas. On comprend qu'en présence de résultats semblables, on hésite à pratiquer d'emblée une laparotomie.

Donc, à moins de conditions exceptionnelles, sur lesquelles je m'expliquerai, dans un instant, étant donné un malade présentant les symptômes d'une occlusion aiguë, on commencera par prescrire un traitement médical.

A aucun prix, et sous aucun prétexte, on ne donnera un picryatif; il faut renoncer absolument à cette pratique irrationnelle et funeste, qui, n'ayant en vue que le seul symptôme absence de selles, s'efforce empiriquement de provoquer des évacuations par des purgatifs violents et répétés, médication qui n'a d'autre effet que de torturer les malades et de hâter la terminaison fatale.

La thérapeutique doit avoir pour objet de calmer la douleur, de modérer l'exagération des mouvements pé/ristaltiques, de diminuer la tension abdominale et de soutenir les forces du malade (Ashurst) (-). Le médicament qui remplit le mieux ces multiples indications, est l'opium.

Voilà bien des années, du reste, que Moutard-Martin a préconisé et réglé son emploi. 11 doit être administré par la bouche, sous forme d'extrait thébaïque et par pilules de 1 centigramme, prises d'heure en heure, jusqu'à la dose de 15 à 20 centigrammes par vingt-quatre heures. L'opium fait cesser la douleur; les vomissements s'arrêtent, ainsi que les coliques; la langue devient humide; la quantité d'urine augmente. Le seul reproche qu'on puisse adresser à l'usage de l'opium, c'est d'atténuer les symptômes, aussi bien dans les cas qui sont seulement justiciables d'une action directe sur l'obstacle, que dans ceux qui peuvent guérir spontanément. On risque, ainsi, de perdre un temps précieux, en s'endormant dans une fausse sécurité. Je crois donc qu'il est sage de ne persister dans le traitement par l'opium que s'il s'agit d'un cas aigu à marche relativement lente. Si l'état général ne s'améliore pas ou s'il s'altère progressivement, si le pouls tend à devenir fréquent et petit, l'administration de

(') Goltdammer (de Breslau), Huitième congrès inéd. inlerne. Wiesljaden, 1889. Gaz. Iiebd. ' 9 août 1889, n" 52.

(*) Ashurst, Encijcl. intern. de cliir., l. VI, p. hUo.

ii68 DE l/OCCLUSION INTESTINALE.

ropium sera suspendue, et l'on prendra le parti d'intervenir, immédiatement. J'en dirai autant des {jurandes injections rectales deau et des insuftlations d'air ou de gaz tel que l'hydrogène (Senn). Ce sont là d'utiles adjuvants du traitement opiacé, et qui peuvent réussir, en particulier, à remettre en place un intestin invaginé, si les surfaces séreuses n'ont pas eu le temps de contracter des adhérences. Fitz (de Boston) (*) conseille d'employçr, chez les enfants, des pressions produites par une colonne d'eau de 10 pieds de haut; chez l'adulte, de '20 pieds, et cela surtout en vue d'établir le diagnostic. S'il s'agit d'une invagination, il conseille de faire ces injections forcées avec anesthésie, et d'y ajouter le massage. On ne saurait trop se mettre en garde contre des pratiques aussi brutales, qui peuvent faire éclater l'intestin. Farquhar Curtis (*) cite, dans un de ses tableaux, deux cas de rupture de l'intestin par les injections forcées. Jiirgensen (de Tubingue) ('^) rapporte un cas analogue, dans lequel l'insufflation rectale fut suivie d'un emphysème généralisé. Je connais, pour ma part, un cas dans lequel la rupture fut produite par un lavement d'eau de Sellz. Il faut être très réservé et très prudent dans l'emploi de ces manœuvres. II en est de même pour le massage, sorte de taxis abdominal, qui a été surtout préconisé en Angleterre. Ce moyen a pu réussir à réduire certaines invaginations, mais il ne m'inspire qu'une très médiocre confiance.

On a proposé de favoriser les effets du traitement médical, en diminuant le météorisme par des ponctions capillaires, répétées ; je pense, avec Verneuil, que ces ponctions sont dangereuses, et, quoi qu'en disent Curschmann, Frsentzel et Fïirbringer (*), elles ne me paraissent recommandables qu'à titre de palliatif, dans les cas désespérés. La ponction des anses intestinales distendues est, du reste, à peu près unanimement condamnée par les chirurgiens américains (Farquhar Curtis) (^), et, parmi les chirurgiens français, je ne connais guère que Démons (^) qui ait foi dans leur efficacité.

En regard de la méthode de traitement par l'administration de l'opium, aidée ou non des diverses manœuvres externes auxquelles j'ai fait allusion, il faut faire une large place au traitement de l'occlusion par l'électricité. Leroy d'Étiolles C) le premier, en 1825, eut l'idée de combattre l'invagination par l'électricité; Bucquoy, en 1878, publia trois succès; il s'était servi, comme l'avait conseillé Duchenne (de Boulogne), des courants induits, l'un des réophores étant appliqué sur le ventre, l'autre, olivaire, étant introduit dans le rectum.

Henrot (de Reims), la môme année, insistait sur la technique de l'électrisation, et indiquait deux principaux modes d'emploi : l'électrisation recto-spinale et l'électrisation recto-abdominale.

Henrot (*) emploie les courants induits, craignant l'action chimique, locale,

(*) FiTZ (de Boston), Premier congrès des niéd. et des chir. aniér., sept. 1888. Sem. méd., 1888, p. 380.

(*) I-'arouiiar Curtis, Ann. of surgery, 1888, p. 329.

(') JuRGENSEN (dc Tuljinguc), Huitième congrès de méd. interne, Wiesbaden, 1889.

(*) Fr^ntzel et FuRuni.NGER, Huitième congrès de méd. interne, 1889.

(•') Farquhar Curtis, Ann. of suryery, 1888, p. 577. '■) Démons, Congrès franrais de chir., 1889, p. 49.

(') Leroy d'Étiolles, Journ. de thérap., 1878.

(**) Henrot, Bu/i'. méd. du nord-est, mai 1877, juin, juillet 1878, ci Noies de clin. méd. Reims, 1878, p. 41.

TRAITEMENT DE L'OCCLUSION INTESTlNAI.i:. 'i69

des courants continus, sur la muqueuse du rectum. L'électrisalioii rcc to-sjtiiialc est très efficace, mais elle peut avoir des inconvénients par excilnlion médullaire. Il préfère, de beaucoup, Félectrisation reclo-ahdominah^ (pii a^it, aussi directement que possible, sur le plexus solaire et sur les ramilications du ^rand sympaliii(iue ; Henrot a enq)loyé, ou (ail employer, plusieurs centaines de fois ce procédé d'électrisation.

Boudet de l^\ris s'est allaché à vulgariser le traitement de l'occlusion intestinale par lélectricité : (l(>puis bSSU, il a publié sur ce sujet plusieurs mémoires basés sur un ^rand nombre d'observations; f^^rûcc aux perfectionnements qu'il a apjiorlés à la teclmi([ue, il a rendu inollensif l'usage de l'électricité, il en a aussi, le premier, nettement précisé les indications et les contre-indications. Boudet de Pûris utilise des courants continus d'une grande intensité, et, par un moyen très simple, il arrive à éviter toute action (;liinii(pie, locale, sur la muqueuse rectale; il se sert, en effet, comme pôle rectal, d'un liquide conducteur tel que l'eau salée, et, en faisant varier cette quantité d'eau, il obtient un excitateur liquide dont le volume, et, par conséquent, la surface deviennent variables à volonté. « L'excitateur rectal se compose d'une grosse sonde en gomme que l'on introduit dans le rectum, aussi profondément que possible; cette sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire dont l'extrémité n'atteint pas le niveau de l'œil de la sonde ; ce mandrin est rattaché, par un fil conducteur, à l'un des fils de la batterie, et, au moyen d'un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'un irrigateur ordinaire plein d'eau salée. Cette eau traverse le mandrin, s'y électrise et remplit l'intestin, en portant l'électricitésur tous les points où elle entre en contact avec la muqueuse; elle joue, par le fait, le rôle d'un excitateur liquide très étendu. Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté, puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, l'extrémité du mandrin, est isolé, par la sonde, des parois de l'intestin » (Boudet de Paris) ('). Gomme point d'application du second excitateur, Boudet de Paris donne la préférence à la région dorsale, mais souvent aussi il choisit la région abdominale; il se sert d'une large plaque recouverte de peau de chamois mouillée. La quantité d'électricité à employer varie suivant l'état du malade, et suivant la cause de l'occlusion; il fixe, comme limites extrêmes de l'intensité du courant, au minimum, 10 milUampères, au maximum, 50 milliampères. La durée d'application, pour chaque séance, doit varier entre cinq et vingt minutes.

Cette méthode d'électrisation, dans les détails de laquelle je ne puis entrer, a donné, entre les mains de son auteur et aussi d'autres médecins, des résultats surprenants : En 1884, sur 76 cas qu'il avait eus à traiter, Boudet de Paris n'avait eu que 17 insuccès; sans doute, tous les malades désobstrués n'avaient pas guéri, mais l'électricité avait triomphé du symptôme occlusion. Parmi ces malades, il y avait des cas aigus et des cas chroniques. Depuis cette époque, le nombre des succès de l'électrisation s'est encore accru. Larat, qui opère suivant les règles formulées par Boudet de Paris, communiquait, il y a deux ans, à l'Académie de médecine, un mémoire sur 19 observations; il avait obtenu 10 succès.

(*) BoiDET DE Pahis, Commuiiicution au Congrès inloni. des sciences méd., Coi)enhague, 14 août 1884. Progrès méd., 1884.

Ainsi appliquée, rélecLricité n'oflVe aucun danger; clic est, en même lemps, un excellent moyen de diagnostic, car elle triomphe rapidement, de tous les pseudo-étranglements, en ramenant la contractilité musculaire. Les cas sont nombreux, aussi, dans lcs([uels elle a réduit une invagination et dégagé un intestin étranglé; mais, comme le dit Houdct de Pûris, pour qu'on soit en droit d'attendre un résultat favorable, il faut agir aussitôt que possible, après le début des accidents d"occlusion. S'il n'y a pas d'étranglement véritable, une ou deux séances suffisent, ordinairement, pour rétablir le cours des matières; s'il y a obstacle mécanique, il faudra faire plusieurs séances; mais si, après un délai variable suivant les circonstances, mais toujours assez court, réleclricitc reste sans effet, l'intervention chirurgicale pourra être requise avec d'autant plus d'espoir, qu'il y aura moins de temps perdu en vaines tentatives. Boudet de Paris considère comme une contre-indication presque formelle, l'aiTaiblissement du cœur et l'état syncopal qui en est la conséquence ; si l'on se décide à recourir à l'électricité, en pareil cas, il faut le faire avec une extrême prudence.

Comme conclusion, je dirai : Étant donné un cas aigu d'occlusion intestinale, avec un diagnostic étiologique incertain, il est permis d'essayer le traitement opiacé, en surveillant attentivement l'état du pouls et l'état général du patient; s'il s'agit d'un obstacle siégeant sur le gros intestin, probablement invagination ou volvulus, on ajoutera à l'opium les injections rectales. Je ne méconnais pas les résultats de ce traitement, mais je lui préfère de beaucoup, pour ma part, l'électrisation suivant la méthode de Boudet de Paris. Dès que l'insuccès de ces moyens thérapeutiques est démontré, on doit intervenir chirurgicalement.

Parmi les cas d'occlusion aiguë, il en est dans lesquels le traitement par l'opium est contre-indiqué. Ce sont les cas suraigus. Ici, il n'y a pas de temps à perdre, on ne peut attendre pour apprécier les efîets d'une médication interne. Il faut, je crois, commencer par appliquer l'électricité, et s'il s'agit d'une occlusion par paralysie, entérite, péritonisme, on obtiendra le plus souvent, sans peine, une évacuation démontrant la perméabilité de l'intestin; s'il s'agit d'une invagination ou d'un étranglement, on aura d'autant plus de chances de libérer l'intestin, qu'on interviendra plus près du moment où lincarcération s'est produite. Si, après deux ou trois séances d'élcctrisation, aucun résultat n'est obtenu, on doit, sans hésiter, recourir à une intervention chirurgicale.

On a le choix entre deux manières d'agir : la laparotomie, entreprise pour aller lever l'obstacle ; Yenlérotomie, qui se contente d'ouvrir, au-dessus de l'obstacle, une voie d'échappement au contenu de l'intestin.

On trouvera, dans l'excellente thèse d'agrégation de Peyrot, tous les détails relatifs à l'histoire de ces deux méthodes opératoires.

La laparotomie est une opération qui, d'abord exploratrice, deviendra curatrice si l'obstacle, une fois reconnu, peut être levé et si la perméabilité du canal intestinal est ainsi rétablie.

L'entérotomie est une opération palliative qui s'adresse à un symptôme, l'occlusion, mais qui laisse subsister la cause. Elle peut amener la guérison, dans quelques cas rares d'obstruction aiguë par paralysie de l'intestin, par

TRAITKMKXT I)K l/OCCI-USlUX IXTKSTlXAI.i:. 471

matières fécales ou par corps élran^cr; dans corlaiiis cas d'invagination aiguc et pciit-ôlrc m(^mc d'étranglement par Ijridcs ou volvulus, on permettant d'attendre l'élimination ou la libération spontanée de l'intestin ; mais, lorsqu'il s'agit d'un élranglement interne qui reste permanent, l'entérotomie ne saurait procurer qu'une amélioration passagère.

Théoriquement, la laparotomie est donc ro[)ération de choix, et lentérolomie n'est que l'opération de nécessité; mais nombreux sont les cas, en pratique, dans lesquels l'opération de choix doit céder le pas à l'opération de nécessité.

Laparotomie. — La laparotomie comprend trois temps : l'incision de la |)aroi abdominale; la recherche de l'obstacle; le rétablissement de la perméabilité du canal intestinal.

Après que toutes les précautions antiseptiques ont été prises et que le matériel nécessaire a été préparé, en vue d'une résection intestinale possible, aussi bien que du traitement d'une péritonite par perforation; le malade, qui doit être opéré dans une pièce à température élevée, de 20 à 2.") degrés (c'est un détail très important), est placé dans le décubitus dorsal et endormi par le chloroforme. Le chloroforme vaut mieux que l'éther, et cela de l'aveu même de chirurgiens qui, comme Weir et Gerster ('), emploient habituellement l'éther dans leurs opérations; d'après Weir, l'éther cause plus de shock que le chloroforme, et l'irritation bronchique consécutive à son emploi est très nuisible. Avant d'endormir le malade, il sera bon, s'il y a eu des vomissements fécaloïdes, de faire un lavage de l'estomac, afin d'éviter les vomissements pendant l'anesthésie ; les vomissements, en effet, peuvent donner lieu à l'introduction de matières fécaloïdes dans les voies aériennes et chasser au dehors les anses intestinales, lorsque l'abdomen sera ouvert.

Le chirurgien, se tenant placé, autant que possible, entre les cuisses du patient, fait, sur la ligne blanche, au-dessous de l'ombilic, une incision de 10 à 12 centimètres. Le péritoine étant ouvert, il s'agit d'aller à la recherche de l'obstacle; pour cela, on peut dérouler successivement toutes les anses intestinales, en les attirant dans la plaie; mais, pour avoir quelque chance d'aboutir, cette recherche doit être méthodique : la main est introduite, suivant le conseil donné par Trêves, dans la direction du cœcum, et, après quelques tâtonnements, cet organe est reconnu : s'il est vide, cela signifie que l'obstacle siège au-dessus de lui, sur l'intestin grêle; s'il est distendu, c'est le gros intestin qui est obstrué.

'Sf le cœcum est vide, la main recherche l'abouchement de lintestin grêle dans le cœcum, et, à partir de ce point, remonte en suivant les anses affaissées, jusqu'à ce qu'elle rencontre l'obstacle. Pour ])cu ([uc celui-ci soit éloigné du ciecum, les anses affaissées sont tombées au fond du bassin et sont très difficiles à suivre; aussi, vaut-il mieux, après avoir quitté le caecum, attirer, doucement, dans le champ de la plaie, la partie alTaissée, et la dévider, rapidement, sans abandonner la direction première et sans laisser sortir les anses intestinales. La recherche du cœcum, conseillée surtout par Trêves, est le meilleur moyen d'arriver au but, sans tergiversations et sans perte de temps. Mais, il

(') ^^'EIR et Gehsteh, Soc. iiumI. de New- York, 8 févr. ISSS. Ami. of surgcry, 1888, p. Ô77 (cités par Curtis).

472 DE l'occlusion INTESTINALE.

faut bien savoir que, dans un abdomen ballonné, le ca3cum n'est pas toujours facile à trouver; la main passe difficilement entre les anses distendues et la paroi ; la fatigue arrive vite et la netteté des sensations perçues laisse beaucoup à désirer; aussi faut-il aller, d'emblée, à la fosse iliaque droite, au-dessus de l'arcade crurale, sans se préoccuper d'explorer les anses qu'on rencontre sur sa route.

Si le cseciim est distendu, on suit le côlon ascendant, puis le reste du gros intestin, jusqu'à l'obstacle, qui, s'il occupe le côlon transverse, est situé très haut, sous les fausses côtes, car il est refoulé par la distension de toutes les anses intestinales. Il sera alors nécessaire d'agrandir par en haut l'incision, une simple ouverture sous-ombilicale ne pouvant permettre l'accès facile sur l'obstacle. Pour éviter l'issue des anses distendues par une incision trop grande, on fermera la plus grande partie de l'incision primitive au moyen de quelques points de suture; puis on agrandira la plaie, avec des ciseaux, en passant à gauche de l'ombilic.

L'incision de dimensions restreintes que je viens d'indiquer, est celle que nous faisons, en France; c'est aussi celle que préconisent Trêves, Rydygier, Mikulicz, Madelung (*), etc.; elle a pour avantage de rendre facile la contention des anses intestinales; mais, pour peu que l'abdomen soit météorisé, l'exploration manque de certitude, ou demande beaucoup de temps. Aussi Ktimmell (-) a-t-il conseillé de fendre, de prime abord, l'abdomen de l'appendice xiphoïde au pubis ; l'intestin se précipite au dehors et l'examen en est très rapide ; Kûmmell a fait l'opération en vingt minutes, tandis qu'avec la petite incision il faut souvent une heure, et même deux heures. Sans aller aussi loin que Kiimmell, Weir préconise, lui aussi, une incision très longue. Il est évident que les grandes dimensions de l'ouverture facilitent singulièrement la découverte de l'obstacle; mais que de difficultés, à réduire ensuite les anses, et quelle source de refroidissement et de collapsus, que cette exposition simultanée de toutes les anses intestinales au contact de l'air!

L'issue des anses intestinales distendues est un accident quelquefois impossible à éviter, même avec une petite incision, et la réduction est toujours très laborieuse. Kûmmell a proposé un moyen simple, et qui m'a réussi, dans des cas analogues : il consiste à envelopper d'une compresse aseptique la masse irréductible, à engager sous les bords de la plaie le pourtour de la compresse, et à refouler dans l'abdomen cette espèce de sac avec son contenu ; on suture peu à peu l'ouverture, et, en serrant les fils, on fait rentrer graduellement les anses; il n'y a qu'à retirer la compresse, avant de serrer le dernier fil.

Lorsque les anses sont irréductibles ou lorsqu'elles sont tellement distendues que toute exploration est rendue impossible, il devient nécessaire d'en évacuer le contenu. On a souvent pratiqué une ou plusieurs ponctions, avec un trocart fin. Verneuil, il y a longtemps, a déclaré ces ponctions dangereuses; il est revenu sur ce sujet, en 1887, à la Société de chirurgie. Le Dcntu (') défend encore la ponction, mais il conseille l'usage d'un gros tro-

') Madelung, Seizième congres des chir. allcin., avril 1.S87. Son. rnéd., 1887, p. 145 cl 17G. Kûmmell, Deutsche mecl. Worh., 1886, n" 12. Le Dentu, Acad. do inéd., 1.3 mai 1800.

THAITKMKXT DK I, OCCJ.IISIOX LXTKSTINALK. 473

cari, cl, pour évilor rinroclion, il nwl un point de suture sur la piipn-e. Madelung- ('), Mikulicz (^'), Terrier ('•), J. Bœckel (*), préfèrent aux jmnctions l'incision franche d'une anse intestinale, suivie de suture. Voici coninicnt se conipoi'te Madelung-, le promoteur de celte manière de procéder : après avoir incisé l'abdomen sur la lij^ne blanche, il livre passage à une anse intestinale, qu'il fend largemenl, et qu'il fixe au dehors; il la laisse ouverte un quart d'heure environ, et il accélère l'évacuation des matières intestinales au moyen de l'introduclion d'une sonde en caoutchouc rouge ; puis il ferme l'incision par des points de suture et il applique au-dessus et au-dessous une ligature provisoire, destinée à empêcher que les matières intestinales ne viennent contaminer la ligne de réunion. Cette anse reste fixée au dehors. L'incision abdominale étant alors agrandie, Madelung va à la recherche de l'obstacle; s'il le trouve, et s'il peutle lever, il rentre l'anse suturée; s'il ne réussit pas à trouver l'obstacle, ou s'il n'est pas possible de le lever, il referme l'incision, autour de l'anse primitivement ouverte, et, les sutures étant enlevées, un anus contre nature se trouve aussitôt établi.

Cette manière de traiter l'intestin distendu a valu récemment un beau succès à J. Bœckel : après avoir levé l'obstacle (torsion du mésocôlon chez une femme de trente-quatre ans), ce chirurgien ne put réduire les anses intestinales, et, la ponction capillaire étant impuissante à les vider, il fit à l'intestin une large ouverture qu'il sutura immédiatement. La réduction fut dès lors facile. Guérison en sept jours.

Quoi qu'il en soit, le siège de l'occlusion une fois reconnu, la conduite à tenir variera, suivant la nature de l'obstacle.

S'agit-il d'une invagination, on cherchera à réduire le déplacement, en tirant légèrement sur le bout invaginé, ou mieux, comme l'a recommandé Hutchinson, en le refoulant de bas en haut, par des pressions douces; il peut quelquefois cire nécessaire d'ouvrir l'intestin au-dessous de l'invagination, afin d'introduire un doigt pour repousser directement le boudin invaginé (Ashursl).

Trouve-t-on un volvulus, on s'efforcera de le détordre et de replacer l'intestin dans sa position normale.

L'intestin est-il étranglé par une bride, on sectionnera celle-ci, autant que possible entre deux ligatures ; par un diverlicule, on cherchera à défaire le nœud ; par un anneau péritonéal, par un orifice accidentel de l'épiploon ou du mésentère, on en tentera le dégagement.

L'occlusion, par un calcul biliaire, par un entérolithe ou par un corps étranger, nécessitera l'ouverture de linteslin suivie de la suture. Nous avons déjà cité (p. 419) le remarquable succès obtenu par Thiriar, dans un cas de ce genre. Si le corps étranger peut être chassé dans une partie plus large de l'intestin, comme de l'iléon dans le cœcum, on essayera, avant d'inciser, de le faire progresser, en le poussant doucement.

La sténose de l'intestin, par cancer ou par rétrécissement, doit être traitée par la résection, suivie de l'entérorrhaphie circulaire ou de l'établissement

(') Madelung, Seizième congrès des dur. allem. Sem. méd., 1887, p. 15i.

(-) MiKULicz, Ibid., p. 176.

(^) Terrier, Soc. de chir., 1887.

(*) J. BcH-CKEL, Acad. de méd., 29 avril 1890.

^74 DE L'oCCLUSIUX l^-TESTINALE.

d'un Jinus contre nature. Si le mal ne peut être enlevé, on se décidera immédiatement pour l'anus contre nature.

L'enlérectomie est encore indiquée dans les cas d'invagination irréductible, de volvulus impossible à détordre, et toutes les l'ois que la paroi intestinale se trouve gangrenée, perforée ou sur le point de le devenir. Après ces opéiralions, on pratiquera Tentérorrhapliie, ou bien l'on fera l'anus contre nature.

Toutes les manœuvres d'exploration, de dégagement ou de réduction, doivent être faites avec la plus grande douceur, pour éviter une rupture de l'intestin.

Il arrive souvent que l'on tombe sur une péritonite, consécutive à l'occlusion intestinale; il se peut aussi que l'on ait fait une erreur de diagnostic et pris pour une occlusion véritable une simple péritonite. Dans les deux cas, la conduite sera la même : on procédera à de grands lavages, puis, avec des éponges, on fera une toilette minutieuse du péritoine, et, avant de réunir la plaie de laparotomie, on établira un drainage méthodique (il est clair que, s'il s'agit d'occlusion, on aura tout d'abord fait le nécessaire vis-à-vis de l'obstacle).

Iiésidtats des opérations de laparotomie. — - Il est bien difficile de se faire, d'après les statistiques, une idée juste de la valeur de la laparotomie dans le traitement de l'occlusion intestinale aiguë. En effet, comme je l'ai du reste déjà fait remarquer ailleurs, abstraction faite des réserves qu'il faut apporter à l'appréciation de ces agglomérations de cas disparates, appartenant à des opérateurs d'habileté et d'expérience très inégales, réunissant brutalement les faits, sans tenir compte ni de la durée de la maladie, ni de l'état général du patient au moment de l'opération, non plus que des difficultés ou des complications qui ont pu se présenter — et elles ne sont pas rares dans les opérations de laparotomie pour occlusion — abstraction faite de toutes ces considérations, il ne faut pas oublier que, dans toutes les statistiques, les cas aigus et chroniques ne sont pas suffisamment séparés. Ce reproche peut être adressé aux statistiques de Schramm, Bulteau, Peyrot, Trêves, etc., et à celle d'Ashurst, qui, venant la dernière de cette série, porte sur o46 observalions, et donne une proportion de mortalité de plus de C9 pour 100 : les cas les moins défavorables sont les corps étrangers, les calculs biliaires et les compressions, siégeant en dehors de l'intestin; les plus mauvais sont ceux d'invagination, puis de volvulus et d'étranglement interne. Comparant ces résultats à ceux de sa première statistique qui date de I87i, et qui comprenait 74 observations avec 50 morts, soit une mortalité de 67,5 pour 100, Ashurst fait remarquer que, contrairement à ce qui s'observe pour beaucoup d'opérations, les résultats de la laparotomie ne semblent pas s'améliorer, au fur et à mesure qu'elle est pratiquée plus souvent.

Un récent travail de Farquhar Curtis (') échappe à la plupart des reproches mérités par ces statistiques; en effet, l'auteur dislingue soigneusement les cas aigus des cas chroniques: de plus, l'analyse et la crilicpic de chaque observation sont judicieusement faites. C'est un travail considérable.

Curlis a l'éuni ^28 observations de laparotomie pour occlusion aiguë. Résultat brut: 102 guérisons, 22(» morts, soit, une mortalité de (58,9 pour 100. Cette sta-

(') l-AnyuHAH GuitTis, The results of laparotomy for aculc intesllnal obstritrlion. Ann. ol surg., 1888, p. 529.

TllAITKMKXT I)K l/oCCLUSlON IXTKSTLXAI.K. klb

lisli(iuc iniiispirc bcaucou|) plus <\c confiîmcc (luo colle «le Fi'îink W. llockwell, parue également dans les Atin. of Snru. de 18SS (I.VII, p. NI): en ollet, sur Oît opéralions (prescpie loules anglaises, il est vrai), faites (h^ 1N77 à IXX7 j)oui' occlusion aigiu', liockweii Irouve r»7 guérisons, et seulement T^t morts, soit une mortalité d'un peu plus de i(» })our 100.

La statisli(jue intégrale des laparotomies prati(pu''es par Ohalinski (de Cracovie) (') a une tout autre valeur. Ce chirurgien a l'ait TiS laparotomies pour étranglement interne (120 de ces opéralions ont déjà été publiées, dans la WUnicr. tneil. Presse, 1885); il a obtenu les résultats suivants : 10 guérisons, 25 morts; soit, une mortalité de 00,5 pour 100. Le perfectionnement de l'opérateur a une grande importance; pour s'en convaincre, on n'a qu'à diviser en deux séries les cas d'Obalinski, et l'on voit que, tandis que pour les 11) premières opérations, la mortalité était de 07 pour 100 (cliillVe qui correspond, à peu près, à celui de la statistique de Gurlis), elle tond>e, pour l<^s 10 dernières, à un peu plus de 52 pour 100.

Les résultats de la laparotomie sont donc loin d'être satisfaisants ; ils sont encore bien plus mauvais que ne le laissent supposer les slatisti(iues, car, nombreux sont les cas de mort qui n'ont pas été publics; j'en connais, pour ma part, un certain nombre.

La laparotomie est une opération grave, et les deux facteurs principaux de cette gravité sont, le retard de l'opération et sa longueur.

Dans la grande majorité des cas, le chirurgien n'est appelé qu'au moment où tous les moyens médicaux ont été essayés, sans autre résultat que d'alîaiblir le patient. En pareil cas, le mot retard n'a rien d'absolu ; ce n'est pas tant le nombre d'heures écoulées depuis le début des accidents, (piil faut considérer, que l'étal du patient (pii arrive d'autant plus vite à cire déplorable, que les symptômes sont plus aigus. Pour ce (jui est du temps écoulé, depuis le début de l'occlusion jusqu'à l'opération, la statistique de Curtis nous donne des renseignements intéressants : les malades opérés dans les premières vingt-quatre heures supportent une mortalité de 02 pour 100 seulement, tandis que la mortalité devient de 70 pour 100 sur les opérés du deuxième jour, et de 75 pour 100 sur ceux du troisième. Après cette date, la progression de la mortalité n'ofiVe plus aucune régularité; cela tient à ce que beaucoup de malades opérés tardivement n'avaient présenté que des symptômes modérés et, par conséquent, se trouvaient au moment de la laparotomie, beaucoup moins épuisés que d'autres, opérés plus tôt il est vrai, mais après avoir été tourmentés par les symptômes les plus intenses.

L'état général des opérés exerce sur le pronostic une influence prépondéranlc. Cela ressort du tableau III de Curtis : sur 220 cas terminés par la mort, il est dit que, dans lOl cas, le patient était avant l'opération dans une condition misérable. On voit, en outre, dans le même tableau, que 41 fois il existait déjà au moment de l'opération, une péritonite ou une gangrène de l'intestin, complications imputables au retard de l'opération. En somme, sur 220 morts, 1 i2 fois, la terminaison fatale paraît devoir être attribuée au retard de linlervenlion.

(') Obalixski (de Cracovie), Ueley dcn Bauchschnitt ici inneren Davmverschluss. Arch. fiir klin. Chir., 1888, t. XXXVIII, p. t2W.

La courte durée de l'opération n'a pas une moindre importance que sa précocité. Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience des interventions sur lintestin sont unanimes a le proclamer et Curtis démontre, par des chiiïres, (tableau l\), que les résultats de la laparotomie sont dautant meilleurs que l'opération a été plus simple et, par conséquent, a duré moins longtemps; en effet, sur 180 cas dans lesquels, après l'ouverture du ventre, on n'a eu qu'à lever l'obstacle, on a obtenu 81 guérisons et 105 morts, soit, seulement, une mortalité de 50,4 pour lUO; par contre, lorsque, après avoir levé l'obstacle, on a dû prolonger l'opération pour établir un anus contre nature, soit à cause de gangrène, soit à cause de rupture de l'intestin (ce qui a été fait 15 fois), la mortalité est montée à 00 pour 100.

Quand il a fallu faire l'opération, laborieuse et longue, de Icntérectomie suivie de l'entérorrhaphie (45 fois), on a eu la mortalité énorme de 80,0 pour 100.

Ces chiffres prouvent surabondamment que l'opération de la laparotomie pour occlusion intestinale doit être aussi simple et aussi courte que possible.

Les résultats fournis par la laparotomie, suivant les différentes variétés d'occlusion, ne font que confirmer ces données générales :

Ashurst, pour l'invagination, arrive à une mortalité de 75 pour 100; chose curieuse, Curtis, qui ne considère que les cas aigus, trouve 70 pour 100 (71 opérations : 17 guérisons, 54 morts).

Pour le volvulus, les chiffres dAshurst et ceux de Curtis (tableau I), ne concordent plus : le premier, donne une mortalité de 71,4 pour 100; le second, de 82,2 pour 100. Les résultats ne sont que peu différents, d'après la statistique récente d'OEttingen (') qui, sur 50 cas de volvulus traités par la laparotomie, trouve G guérisons et 24 morts, soit une mortalité de 80 pour 100. C'est que, sur ces 50 cas, on ne put dérouler le volvulus que 19 fois; 0 malades seulement guérirent. Dans 7 cas, on fit une opération incomplète, et 4 fois il fallut procéder à la résection de l'intestin gangrené; tous les malades de ces deux dernières catégories succombèrent.

Les cas les plus favorables sont ceux* d'étranglements par brides et par diverticules (mortalité de 59 pour 100 sur 97 cas, Curtis), et les incarcérations internes (00,7 pour 100 sur 28 cas, Curtis). En effet, dans ces circonstances, l'obstacle une fois trouvé, la libération de l'intestin est relativement, facile et demande peu de temps, en admettant, bien entendu, qu'il n'existe ni perforation, ni gangrène.

En résumé, la laparotomie, telle qu'elle a été pratiquée jusqu'ici est une opération très grave ; elle est souvent difficile et longue, et elle nécessite des manœuvres compliquées qui retentissent, d'une façon désastreuse, sur l'état général de l'opéré. De plus, on n'arrive pas toujours à découvrir l'obstacle, ou bien, quand on l'a découvert, on ne peut l'enlever : Lawson Tait (-) nous dit que, sur 0 laparotomies, il n'a trouvé l'obstacle qu'une fois, ce qui paraît bien extraordinaire, de la part dun chirurgien aussi habile. Dans les relevés de Curtis, on voit que 28 fois l'obstacle ne fut pas découvert, et que 74 fois il ne put être enlevé; pour ces cas, la mortalité fut de 86,4 pour 100. Quand il a eu affaire à une occlusion par invagination, volvulus, adhérences, brides et her-

(') OEttingex, Thèse de Dorpat, 188S. Anal, in Ann. of surg., octobre 1889, p. 281. (-) Lawso.n Tait, Mcd. Times and Gaz., 20 nov. 1881.

nies inlerncs (il cas), cl quand l'obstacle n'a pu Hvc enlevé, tous les malades ont succombé, bien que, dans 10 de ces cas, on ait établi un anus contre nature.

Entérotomie. — L'cntérotomie consist»^ à inciser une anse inlcslinale distendue, ai»rrs l'avoir fixée, par la suture, à l'ouverture de la paroi abdominale ; son but est de donner issue aux niaiières fécales, sans se préoccuper de la cause de rocclusion.

L'opération, proposée en 1818 par Maunoury (de Chartres), fut exécutée pour la première lois à Paris, en 1858, par Gustave Monod; mais, c'est à Nélaton (') que revient le mérite d'en avoir précisé les indications et réglé le manuel opératoire. L'cntérotomie de Nélaton se pratique du côté droit ou du côté gauche, suivant les indications; on incise, dans l'étendue de 7 centimètres environ, au-dessus de l'arcade crurale et parallèlement à elle. On fixe l'anse intestinale qui se présente après qu'on a {"(mkIu le j)éritoine, dans l'étendue de •4 centimètres, et on l'ouvre. Pour tous les détails de technique, je renvoie le lecteur au livre de Nélaton. Ce chirurgien opérait ordinairement à droite. C'est habituellement une anse de la fin de l'iléon qui se présente. Si c'est le ca?cum, on en conclut que l'obstacle siège plus bas, et l'on fait la ciccotomie.

Rien de plus simple que cette opération, elle est exécutée en quelques minutes, et ne nécessite môme pas l'emploi du chloroforme ; on peut très bien la pratiquer sans anesthésie, ou après une simple anesthésie locale à la cocaïne. Elle est suivie de l'évacuation des matières; mais ce n'est, le plus souvent, qu'un palliatif. Il ne faut pas oublier, cependant, ainsi que le faisait remarquer Schede(-), qu'il existe des exemples prouvant que, le contenu de l'intestin une fois évacué, des invaginations peuvent guérir, par élimination du boudin, et que des torsions, des volvulus, et môme dos étranglements par brides ou par orifices, peuvent se dégager spontanément. D'autre part, si l'opéré ne succombe pas à une complication, tenant à la persistance de l'étranglement, comme la perforation et la gangrène, et si l'anus contre nature fonctionne régulièrement, l'amélioration de l'état général est possible, et une opération curatrice, ultérieure, aura beaucoup plus de chance de succès que si elle avait été entreprise primitivement (Schede).

Nous manquons de documents suffisants pour apprécier les résultats fournis par l'cntérotomie dans l'occlusion intestinale aiguë. Peyrot a réuni 86 observations ; Trêves en a ajouté 25, ce qui donne le total de 109, avec !20 guérisons et 85 morts, soit une mortalité de 76 pour 100; mais, dans ce nombre, sont compris des cas de cancer, c'est-à-dire, des cas fatalement mortels, et qui, d'ailleurs, rentrent presque tous dans le groupe des occlusions chroniques. Trêves, défalquant les cancers, ne conserve que 61 opérations qui ont donné 20 guérisons et 41 morts, soit, 67 pour 100 de mortalité. C'est, à peu de chose près, le chiflVe fourni par la laparotomie (68,9 pour 100), d'après la statistique de Curtis prise en bloc. Il y a, cependant, un très léger avantage en faveur de l'cntérotomie.

On a souvent voulu mettre en parallèle l'cntérotomie et la laparotomie; c'est un tort, car les deux opérations sont d'ordre absolument différent. La

(') Nélaton, Élém. de path. cliir., t. IV, p. 470.

(-) Schede, Seizième congrès des chir. allem., 1887. Sem. mcd., 1887, p. 176.

478 DE LOCCr.USIOX INTESTINAIK.

laparotomie est une opération brillante, absolument rationnelle, mais qui n'a de chances de réussir que si elle est entreprise dans certaines conditions; à l'entérotomie, au contraire, qui n'est ([u'uno opération palliative, une sorte de pis aller, ressorlissent l3us les cas dans lesquels il existe une ou plusieurs contre-indications à la laparotomie.

Pour une occlusion suraiguë, comme celle qui succède souvent à un étranglement par bride, par nœud diverticulaire, par incarcération interne, on ne s'attardera pas à essayer un diagnostic le plus souvent impossible; on ouvrira le ventre, le plus tôt possible, après s'être assuré, par l'emploi de l'électricité, que l'intestin est étranglé et ne peut être libéré. On sait que certaines péritonites par perforation peuvent simuler l'étranglement : c'est une raison de plus, pour faire la laparotomie qui dissipe tous les doutes, et qui est le meilleur mode de traitement des péritonites par perforation.

Si, par le fait des circonstances, le chirurgien n'est appelé qu'à un moment où, par suite de l'intensité des accidents et du temps écoulé depuis leur début, les forces du malade se trouvent manifestement affaiblies, si le pouls est fréquent et petit, l'aspect misérable, alors la laparotomie ne doit pas être tentée, surtout la laparotomie avec recherches longues et minutieuses. Il faut, d'emblée, faire l'entérotomie; on ne conservera pas beaucoup d'illusion sur le résultat final, mais, au moins, on aura la conscience de n'avoir pas précipité le dénouement.

Dans les cas aigus, à marche moins foudroyante, avec un diagnostic douteux, la laparotomie s'impose, dès l'instant où les symptômes deviennent menaçants, et lorsque le lavement électrique a échoué. Il n'y a pas de temps à perdre, car plus l'opération sera précoce et plus elle aura de chances de sauver le patient. Si le mode de début, les antécédents ou le siège probable de l'obstacle, l'âge des malades, permettent de poser, avec quelque certitude, un diagnostic d'invagination ou de bride, ce sera un motif de plus pour se hâter d'intervenir par la laparotomie; toujours après l'emploi de l'électricité, si la chose est possible.

Quand létat général est mauvais, quand les forces du malade sont épuisées par la douleur et par l'intoxication stercorale, entreprendre la laparotomie, c'est vouloir hâter la terminaison fatale ; on s'abstiendra donc de toute opération compliquée et l'on fera simplement l'entérotomie de Nélaton.

En somme, à mon avis, la laparotomie est indiquée dans les cas aigus, lorsque l'état général est bon. Si, au contraire, l'état général est mauvais, c'est, sans hésiter, sur l'entérotomie qu'd faut se rabattre.

Je crois qu'il faut s'en tenir à ces deux méthodes thérapeutiques et qu'il faut éviter, avant tout, les opérations, ou mieux les complications opératoires, qui sont de nature à prolonger la durée de l'intervention. A cet égard, Ventéro-anastomose, préconisée par Senn, me paraît devoir être proscrite pour les cas d'occlusion aiguë; c'est aussi la conclusion à laquelle arrive Chaput ('), dans son intéressant mémoire sur l'entéro-anastomose, et cela, « non seulement parce que l'état général du malade commande le minimum de durée de l'opération, mais encore parce que, avec un intestin surdistendu par les ma-

(') Chaput, De l'entéro-anastomose, ou opération de Maisonneuve. Procédés opératoires. Indications. Résultais. Arch. (jénér. de Médecine. Avril 1891.

lit'Tes cl les gaz cl souvent friable, il est bien tliriicilc de ne pas souiller le péritoine, et bien aléatoire de compter sur les sutures » (Chapul).

La même régie de conduite doit èlrc ol)scrvée si, au cours d'une laparolomie, on rencontie des lésions nécessitant une réseclion; par exemple, une invagination irréductible, un iidcslin gangrené ou perforé, un rétrécissemcnl ou un cancer. Si la réseclion peut se faire sans difficultés, ou. si elle est absolument nécessaire, par suite de la perforation ou de la gangrène de l'intestin, on doit la prati([uer, mais il ne faut pas céder à la tentation de chercher à rétablir immédiatement la continuité du canal intestinal par une entérorrhaphie circulaire : les deux bouts de l'intestin seront simplement fixés cote à côte dans la plaie ; il sera facile, un peu plus tard, de traiter l'anus contre nature. On fait une opération en deux temps ; c'est moins brillant que l'opération en un temps, mais c'est infiniment moins dangereux.

Traitement de l'occlusion chronique. — Les indications thérapeutiques dépendent du diagnostic étiologique qui, d'ordinaire, est moins difficile à porter dans l'occlusion chronique que dans l'occlusion aiguë ; d'ailleurs on a ordinairement le temps d'observer le malade suffisamment pour se faire une opinion sur le siège et la nature probable de l'obstacle.

Obstructions fécales. — L'emploi des purgatifs trouve ici son indication : l'huile de ricin, en particulier, administrée par cuillerées à café, d'heure en heure, donne de bons résultats. En même temps, on doit faire absorber au malade des liquides en abondance, et lui administrer de grands lavements, soit simplement avec de l'eau chaude, soit avec de l'huile chaude. Si ces moyens ne réussissent pas, on n'hésitera pas à employer l'électrisation. suivant le procédé de Boudet de Paris, car, pour les obstructions fécales, le lavement électrique est un moyen thérapeutique presque infaillible; du reste, comme les accidents sont en général peu pressants, on aura tout le temps de multiplier les séances.

On a conseillé encore l'administration du mercure métallique; non pas que, ainsi qu'on le croyait jadis, le mercure puisse, par son poids, entraîner l'obstacle, mais parce que, suivant la remarque de Matignon (') et de Trêves (1884), les particules du métal s'insinuant mécaniquement, autour et dans l'épaisseur de la masse fécale, provoquerait sa désintégration et son déplacement. Trêves a dû modifier son opinion favorable à l'emploi du mercure; en effet, nous voyons que, trois ans plus tard, à la Société de médecine de Londres (séance du 24 octobre 1887), il dit avoir essayé deux fois, sans aucun succès, le mercure métallique.

Le massage de l'abdomen peut rendre des services, dans les cas d'obstructions fécales ; de même, l'application de la glace qui agit en sollicitant les contractions intestinales. J'ai vu, dans le service de Verneuil, en 1887, une femme atteinte d'occlusion incomplète, par masses fécales remplissant le cœcum, et qui, après l'échec des purgatifs, expulsa le bouchon stercoral à la suite d'une séance de pulvérisation de chlorure de méthyle sur la fosse iliaque droite.

On le voit, le traitement des obstructions fécales est plutôt médical que

(♦) Matignon, Tlièsc de Paris, 1879, n» 540.

480 DE l'occlusion INTESTINALE.

chirurgical. On a bien eu recours, quelquefois, à une laparotomie ou à une entérotomie, mais, c'était, la plupart du temps, en l'absence de tout diagnostic et à l'occasion d'une attacpie d'occlusion aiguë, et, comme le fait remarquer Trêves, la praticjue de ces opérations dans ces cas d'obstruction, doit être regardée « plutôt comme une mésaventure chirurgicale ([ue comme un moyen de traitement accepté ».

Les obstructions par compressions larges, tumeurs utérines ou ovariques, néoplasmes de toute espèce, seront traitées, suivant les cas, par l'ablation de l'agent de compression, ou, si la chose n'est pas possible, par la création d'un anus artificiel. Verneuil, en particulier, a insisté sur les services que peut rendre l'anus iliaque, pour remédier aux symptômes d'occlusion accompagnant certaines tumeurs utérines inopérables.

La cause, de beaucoup la plus fréquente, de l'obstruction chronique est, comme nous l'avons vu, la sténose, par rétrécissement simple ou cancéreux de l'intestin. De grands progrès ont été réalisés, dans ces dernières années, au point de vue de la thérapeutique chirurgicale des occlusions de cette nature. Pendant longtemps, ces affections ont été regardées comme étant plutôt du ressort de la médecine que de la chirurgie. Il est de fait, qu'un régime bien conduit peut maintenir, pendant un temps souvent très long, le malade dans des conditions relativement assez bonnes : en soumettant les malades atteints de rétrécissements non cancéreux à une alimentation presque exclusivement liquide, et de laquelle sont exclues les substances indigestes capables de former des masses dures dans l'intestin, en les astreignant à l'usage répété des laxatifs doux et des lavements, on peut retarder beaucoup l'attaque d'occlusion finale. Il en est de même, mais dans des limites bien moindres, pour les cas de rétrécissements par cancer. Tôt ou tard, cependant, l'occlusion arrive, et c'est pour la chirurgie le moment d'intervenir. L'indication est de supprimer l'obstacle, si la chose est possible, et de rétablir le cours des matières.

La laparotomie, suivie d'entérectomie, est la méthode de traitement la plus radicale. Mais, l'entérectomie n'est pas toujours praticable, à cause de l'extension du mal, et de ses adhérences avec les organes voisins. Dans ces conditions, l'opération ne peut être que très laborieuse, très longue, et par conséquent très meurtrière.

La laparotomie, entreprise pour un cas d'occlusion chronique, doit donc être, avant tout, exploratrice : elle permettra de confirmer le diagnostic ou de l'établir, avec précision, dans beaucoup de cas cliniquement douteux. Et c'est seulement lorsqu'on aura les pièces sous la main et sous les yeux, qu'on pourra choisir entre l'entérectomie et une opération palliative.

S'agit-il d'un rétrécissement simple ou tuberculeux, l'intestin est-il libre de toute adhérence inflammatoire, ou bien s'agit-il d'un cancer facilement mobilisable, n'ayant pas dépassé la paroi intestinale et ne s'accompagnant pas d'engorgement ganglionnaire, enfin, les forces du patient sont-elles conservées suffisamment, pour qu'on soit en droit d'espérer qu'il supportera une opération toujours assez longue? Dans ces circonstances, on est parfaitement autorisé à pratiquer la résection, puis l'cntérorrhaphie circulaire. Les résultats obtenus par Gzerny, Billroth et ses assistants, Bouilly, Gussenbauer, Hofmokl, et par d'autres chirurgiens, en sont la preuve.

TRAITEMENT DE LOCCLUSlUX l.XTESTlXALi:. USl

Czerny (') a fail 0 opôralions (rciiléreclomie i)()iir irlrccissemcnls ou cancers, avoc i guérisons cl ."» morts. Dans T> cas, il s'a^'issait de rétrécissomcnls tuborculoiix do la rci^ion iléo-ctecalc : il y oui 2 «^iiérisons ol 1 moii. Dans 0 cas, il s'agissait do cancers, dont 5 siégeaient sur le côlon transverso et 3 sur le cœcum; il y eut 2 guérisons cl i morts; dans 5 de ces cas, l'intestin grôle était adhérent à la tumeur ol il fallut en faire la résection.

Bien plus considérables sont les résultais de la praticjue de Dillrotli et do ses assistants, résultais communiqués au dernier Congrès de Berlin (1S9U). Les i5 résections intestinales faites à la clinique de Billroth pour cancers, rétrécissements ou ulcérations, se répartissent de la façon suivante :

11 opérations sur l'intestin grêle : M guérisons.

24 résections iléo-ciccales : 15 guérisons, 11 morts. Sur ces 2i opérations, il furent faites pour des cancers, avec 5 guérisons et 6 morls.

8 résections du cùlon : \ guérisons, i morts. (Sur ces 8 opérations, 2 furent faites pour fistule stercorale, avec 1 guérison et 1 mort.)

2 résections de l'extrémité inférieure de l'S iliaque, avec 2 morls. Cette dernière opération est extrcmement difficile. Billroth no Ta pratiquéex|uo la main forcée (ses doux malades étaient des médecins qui avaient calégoriquemenl refusé l'anus artificiel); il déclare qu'il ne l'entreprendra plus.

Bouilly a communiqué, le 11 juillet 1887, à la Société de chirurgie, l'observation d'une femme opérée avec succès, au mois de décembre 1880, pour une tumeur du caecum; il a eu récemment (juillet 1891) des nouvelles de sa malade qui se porte toujours très bien, plus de quatre ans après l'opération. Celte survie serait à signaler spécialement s'il était vrai, comme on l'a cru d'abord, qu'il s'agissait d'un lymphadénome du cœcum. Mais il y a quelques mois, à l'occasion d'un mémoire qu'il a communiqué en juillet 1890 à la Société (Diatomique, de concert avec Hartmann, Pilliet a repris cotte pièce et a constaté qu'il s'agissait d'une tuberculose lymphoïde du cœcum.

De semblables résultats parlent hautement en faveur de l'entérectomie. Mais, on ne saurait trop le répéter, c'est une opération très difficile, qui demande, pour être menée à bien, de la part du chirurgien, une grande habitude de la chirurgie [intestinale, et de la part du patient, une forte dose de résistance. Aussi, plutôt que de se lancer à la légère dans une intervention de ce genre, vaut-il mieux s'en tenir, dans beaucoup de cas, à l'établissement d'un anus contre nature, soit après résection, si la chose est facilement exécutable, comme la fait Kœberlé (^) dans un cas célèbre, où il excisa 2 mètres d'intestin; soit, en laissant le mal en place, si l'ablation paraît devoir être pénible, et si le patient olïre de mauvaises conditions de résistance.

Lorsque, par suite d'adhérences étendues de la partie affectée avec les anses intestinales voisines ou avec les organes sous-jacents, l'ablation complète est impraticable, ou bien lorsque l'entérectomie doit ôlro rejelée, par exemple si l'on trouve un cancer avec envahissement des ganglions mésentériques, il faut se résigner, ou bien à faire un anus contre nature, avec une anse choisie au-dessus du rétrécissement, ou bien à pratiquer Ventéro-anastomose, que jai déjà mentionnée, et qui consiste à faire communiquer latéralement deux

(') CzER.NY, Deutsche med. Woch., 1S80, n° 45, p. 917.

C) KcEBERLÉ, Bull, delà Soc.de rhir., 1881 p. 99. •

anses d'intestin, sans qu'il y ait eu résection préalable. Comme l'écrit Cliapul, « l'absence de résection donne à cette opération une bénignité si particulière, qu'il importe de considérer ce fait comme une des caractéristiques les plus importantes de ce procédé opératoire ». Ainsi comprise, l'entéro-anastomose est tout à fait comparable à l'entérotomie. « C'est un anus contre nature qui débouche, non pas à la peau, mais dans une autre anse d'intestin ». Je renvoie au mémoire de Cliaput pour tout ce qui a trait à l'histoire de l'entéro-anastomose, dont la paternité revient à JMaisonncuve, et pour tout ce qui se rapporte au manuel opératoire.

Chaput a réuni 8 observations d'entéro -anastomose pour cancer, avec 2 cas de mort : 2 opérations de Senn (1 g-uérison, 1 mort); 1 de Wahl ; 1 de Willy- Maycr; 1 de Comte ; 1 de Abbe ; 1 de Zœge ManleufTel ; 1 de Riedel (mort).

L'entéro-anastomose peut être établie entre deux anses d'intestin grêle : iléo-ilcostomie; entre l'intestin grêle et le gros intestin : iléo-colostomie; entre deux anses du gros intestin : colo-colostomie; entre l'S iliaque et le rectum : colo-o'ectostomie.

Ces opérations ont été pratiquées dans ces deux dernières années, et il est bien probable, comme le fait observer Chaput, que toutes les opérations d'entéro-anastomose ont été publiées, en raison de l'intérêt tout particulier de la question; on est donc en droit de supposer, si ces résultats se conlinuent, que l'entéro-anastomose deviendra le procédé de choix pour le traitement du cancer de l'intestin. J'ajoute que, si nous nous reportons aux statistiques de Czerny et de Billroth, pourtant si favorables relativement, l'entérectomie pour cancer a donné 7 guérisons et 10 morts. Il est vrai qu'il existe quelques cas de survie prolongée, mais la rectification relative à l'opérée de Bouilly nous prouve combien il serait illusoire de tabler sur ces exceptions pour espérer souvent un semblable résultat ! L'avantage n'en reste pas moins, jusqu'à présent, à l'entéro-anastomose qui ne donne qu'une mortalité de 25 pour 100, tandis que l'entérectomie pour cancer, entre les mains de Czerny et de Billroth, donne 59 pour 100. Si la proportion se maintient pour les opérations ultérieures, il est bien probable que la résection sera de moins en moins appliquée aux cancers de l'intestin; on la réservera aux cas dans lesquels on aura la certitude de pouvoir faire, sans difficulté, une ablation totale et large, avec quelques chances d'une guérison définitive.

Senn (*), frappé des inconvénients et des dangers de l'entérorrhaphic circulaire, propose de faire suivre l'excision du néoplasme de la suture isolée, par invagination, de chacun des bouts de l'intestin, qui seront ensuite anastomosés l'un à l'autre, par son procédé des plaques résorbables d'os décalcifié. (Voyez p. 455, le procédé de Senn pour la gastro-entérostomie.) Je n'aperçois pas bien l'avantage du procédé de Senn, au point de vue de la simplicité d'exécution; du moment où, après l'excision, on ne veut pas, afin d'éviter une opération longue et par cela même dangereuse, rétablir directement la continuité du canal intestinal, il me paraît beaucoup plus sage de créer un anus contre nature qu'on s'occupera de traiter et de guérir, un peu plus tard.

Lorsque l'on a affaire à des rétrécissements non cancéreux de l'intestin, on

(*) Senn, Joum. of the Amer. med. Assoc., 1890, voL XIV, n''24, p. 845.

n"a plus à compter avec la malignité de l'alTection, et, s'il est démontré par les faits, que les malades opérés par entéro-anastomose ont non seulement guéri facilement de l'opération, mais aussi recouvré l'intégrité de leurs fonctions digestives, l'entérectomie ne sera plus guère entreprise, car elle est beaucoup plus dangereuse. D'après Chaput, le bilan de l'entéro-anastomose, pratiquée 5 fois pour rétrécissement non cancéreux, serait de 4 guérisons, pour 1 mort : Billroth (i mort; c'est la première 0})ération d'entéro-anastomose entreprise par Billroth, à l'instigation de Hacker, en 1885); Hacker (2 guérisons); Chaput (1 guérison); Russel (I guérison). L'entéro-anastomose doit être faite sur deux points très rapprochés du rétrécissement.

Pour le rétrécissement de l'intestin et, particulièrement pour le rétrécissement de la valvule iléo-ca'cale, Péan a pratiqué, récemment, avec succès, l'incision longitudinale du rétrécissement, suivie d'une suture transversale, substituant de la sorte une dilatation à un rétrécissement. C'est une application, à la valvule iléo-ca^cale, du procédé conseillé et exécuté par Heinecke pour la sténose pylorique. (Voy. p. 450.)

L'objection que les partisans de l'entérectomie adressent à l'entéro-anastomose, aussi bien qu'à l'opération d'Heinecke et de Péan, c'est que, bien souvent, il n'est pas possible de savoir, môme au cours de l'opération, s'il s'agit d'un rétrécissement simple ou d'un rétrécissement cancéreux ; or, si l'on a affaire à celte dernière variété, ni l'entéro-anastomose, ni l'opération d'Heinecke, ne laissent place à la possibilité d'une guérison radicale.

Lorsque les accidents d'occlusion reconnaissent pour cause une invagination chronique, et lorsque le diagnostic est bien établi, on doit d'abord s'efforcer de réduire le déplacement par des lavements, par l'insufflation de l'intestin, le massage abdominal, l'électricité. Ces moyens doivent être mis en œuvre avec une grande prudence, afin d'éviter les ruptures de l'intestin.

Si ce traitement échoue, l'intervention opératoire reste la seule ressource; et l'on aura encore à choisir entre V entcrotomie et la laparototnie.

Rafinesque (p. 205) n'a trouvé nulle part la relation d'un fait où l'enlérolomie ait aidé à la guérison de l'invagination.

Les indications de la laparotomie dans l'invagination chronique ont été clairement formulées par J . Hutchinson (*) , en 1875. Rafinesque rapporte 5 observations, dans lesquelles la laparotomie a été couronnée de succès pour des cas d'invagination affectant une allure chronique ou venant de la quitter pour prendre une marche aiguë. L'opération est en général un peu difficile. Hutchinson (^) a beaucoup insisté sur le procédé qu'on doit employer pour obtenir la désinvagination, sans déchirer l'intestin : il faut toujours rechercher en premier lieu la partie inférieure de l'invagination, puis s'efforcer de réduire en exprimant le cylindre ou en tirant sur la gaîne, plutôt qu'en cherchant à extraire directement l'anse invaginée.

Lorsque la réduction est impossible par suite d'adhérences, on peut, comme le conseille Senn, établir une entéro-anastomose par-dessus la portion invaginée; mais il faut qu'il n'y ait ni perforation, ni gangrène, ou menace de gangrène. S'il en était ainsi, la résection seule serait rationnelle.

(*) J. Hutchinson, Brît. med. Journal, 6 décembre 1873, t. II, p. 669. (*) J. Hutchinson, Med. chir. Transact., décembre 1875, t. II, p. 99.

484 DES rKPvTTONITKS

(^JIAPITIIE V

DES PÉRITONITES

A mainte reprise déjà il a été question des inflammations péritonéales. Nous ■avons vu le rôle important qu'elles jouent dans l'évolution des Iraumalismes abdominaux et des maladies de l'intestin, et la place qu'il faut leuv Taire, lorsqu'il s'agit d'apprécier et de suivre les indications thérapeutiques. Il ne sera peut-être pas tout à fait inutile d'envisager maintenant dans leur "ensemble les péritonites, pour donner un résumé, aussi succinct que possible, des diverses formes qu'elles revêtent et pour rechercher, en fin de compte, les indications qu'elles comportent et le traitement qu'il convient de leur opposer.

Jusqu'à ces dernières années, les péritonites, à peu d'exceptions près, étaient considérées comme ressortissant à l'étude de la pathologie interne, et, en tout "cas. lorsqu'elles apparaissaient au cours d'une alïection chirurgicale, la constatation de leur existence équivalait presque à une contre-indication formelle de tout acte opératoire. Il en est autrement aujourd'hui, car, dans bien des circonstances, la péritonite est regardée comme l'indication la plus pressante d'intervenir. La péritonite se présente sous deux formes : elle est aiyiië ou chronique, et, dans chacune de ces deux formes, il faut distinguer une péritonite généralisée et une péritonite circonscrite.

FÉRÉOL, De la perforation de la paroi abdominale antérieure dans les périloniles. Thèse de Paris, 1859, n° 95. — Gauderon, De la péritonite aiguë chez les peliles filles. Thèse de Paris, 187G. — Grawitz, Travail statistique et expérimental sur la péritonite. ^Inna/es de la Charité. Berlin, iSSG, vol. XI. — Truc, Traitement chirurgical de la péritonite. Thèse d'agr. en cliir. Paris, 1886. — IIeftler, Traitement chirurgical de la péritonite. Zeitschr. f. die cjcsammte Thérapie. Vienne, octobre 1880. — Spillmann et Ganzinotty, art. Péritonites du Diction, ennjcl. des se. tnéd., 1887, 1' série, t. XXXIII, p. 280. — Laruelle, Études bactériologiques sur les péritonites par perforation. La Cellule. Wiirzbourg, 1889. — F. Widal, Étude sur l'infection puerpérale, la phlegniatia alba dolens et l'érysipèle. Thèse de Paris, Î8J59. — BÙ.MM, Étiologie de la péritonite aiguë. Miinrh. med. Wuch., 1889, n° 42, et Annales de gynécologie. Paris, 1890, p. 5. — G. Bouilly, Traitement chirurgical de la péritonite. Congrès français de chir., i' session, octobre 1889, p. 225. — Predoeul, Frankel, Étiologie delà péritonite aiguë. Miinch. med. Woch., 1890, n° 2. — P. Acualme et'M. Courtois-Sufeit, Du rôle des microbes dans l'étiologie et l'évolution des péritonites aiguës. (Revue générale.) Gaz. des hùpit., 8 nov. 1890, p. 1181.

PÉRITONITE AIGUiË GÉNÉRALISÉE

; .La péritonite aiguë g-énéralisée s'observe dans des conditions étiotogiques et pathogéniques très variées. Je ne chercherai pas à établir s'il existe ou s'il n'existe pas. une péritonite aiguë idiopalhi([ue, a friyore, et une péritonite rhumatismale. Ce sont là des discussions tout à fait en dehors de ma coinpétence, et qui ne sauraient trouver place dans un ouvrage de chirurgie : c'est affaire aux bactériologistes/ dfi .rattacher aux manifestations, infectieuses les

IM:RIT0X1TK AICUH r.KXKHAl.ISKK. 485

inllamnuUions du pôriloiuo appelées, jusqu'ici, (i(i<ij)/(lhi<j)/(s ou (i frifjore, parce qu'on n'en pouvait saisir la cause. Tout ce qu'on peul dire, c'est que, pour la i)érilonile comme pour la pleurésie, des proférés inunenses ont été rca-^ Usés el (pie le jour n'est sans doute pas éloigné où l'on pourra rapi)orter posi^ tivemenl à une origine infectieuse, c'est-à-dire microbienne, tous les états inflamnialoires observés dans ces deux grandes séreuses.

Les péritonites aiguës, généralisées, doivent être divisées, au jioint de vue pathogénique, en deux grandes classes, suivant qu'elles succèdent à une infection locale ou à une infection générale de l'économie.

a. Péritonites consécutives à des infections locales. — Toutes les lésions traumatiques, mettant en communication le péritoine avec l'extérieur, peuvent servir de porte d'entrée aux agents pathogènes de l'inflammalion. Ainsi, les plaies pénéli-anles accidenlelles que nous avons étudiées plus haut; ainsi, les plaies opératoires. Très fréipientes, on pourrait presque dire constantes, autrefois après les laparotomies, les péritonites chirurgicales ne s'observenl que très rarement aujourd'hui, et, lorsqu'elles se développent, elles sont dues, trop souvent, à une infeclion dont les mains du chirurgien ou les instruments dont il s'est servi doivent ôlre rendus responsables. Il s'en faut, cependant, qu'il en soit toujours ainsi : il paraît démontré, en effet, que, même après les opérations les plus rigoureusement aseptiques, la péritonite peut prendre nais- .sance, sans doute par le fait d'une perturbation apportée aux fonctions du péritoine ('); en effet, la longue durée de l'opération, les attouchements répétés avec des éponges, et surtout avec des antiseptiques trop énergiques, peuvent altérer la structure de la séreuse, amener une desquamation épithéliale, qui modifie les propriétés d'absorption et qui permet la migration, hors de l'intestin, des germes innombrables qui y sont contenus : l'infection de la cavité péritonéale est la conséquence de cette sorte d'exosmose microbienne.

L'infection directe est évidente, lorsque le contenu de l'intestin peut s'épancher dans la cavité péritonéale par une plaie ou par une déchirure. Il en est de même à la suite des perforations spontanées, par ulcération ou par gangrène, dans la fièvre typhoïde, la tuberculose, le cancer de l'intestin, l'occlusion intestinale ou l'étranglement herniaire, etc., les corps étrangers de l'intestin, et plus spécialement ceux de l'appendice iléo-ca'ca!.

Souvent, aussi, le péritoine s'enflamme à la suite de la rupture, spontanée ou traumatique, d'un abcès développé primitivement dans l'un des organes abdominaux, comme le foie, la vésicule biliaire, le rein, et surtout dans les organes pelviens de la femme. De môme, les abcès sous-péritonéaux se compliquent parfois de péritonite, soit par effusion de leur contenu, soit par extension de l'inflammation de proche en proche.

Dans l'état puerpéral, la péritonite n'est pas rare, lorsque la femme est infectée. La propagation de l'agent pathogène se fait, le plus ordinairement, par les vaisseaux lymphatiques (Siredey, Lucas- Ghampionnière, Bumm, F. Widal, Achalme et Courtois-Suffit); Widal (^), sur 12 autopsies d'infection puerpérale, a rencontré 11 fois le strepfococcm pyogenes dans les lympha-

(') Bu.MM, Ann. de gynec, jnnvicr 1801, p. 5. . >

(-) Widal, Thèse, p. 51. . ; )

486 DES PÉRITONITES.

tiques utérins; mais il faut bien savoir que la présence du streptocoque dans les lymphatiques n'implique pas nécessairement l'éclosion d'une péritonite; en elïet, sur les M cas d'infection puerpérale examinés par Widal, il n'y eut que 5 fois péritonite suppurée.

La voie lymphatique n'est pas, quoi qu'on en ait dit (Bumm), la seule voie par laquelle les infections utérines gagnent le péritoine ; en effet, Widal rapporte deux observations tout à fait démonstratives, dans lesquelles la propagation par la trompe fut évidente (').

b. Péritonites consécutives à une infection générale. — La péritonite aiguë, généralisée, n'est, dans certains cas, qu'une manifestation d'un état infectieux de l'économie : la septicémie, l'infection purulente, le rhumatisme qui n'est, lui-même, qu'une maladie infectieuse; les fièvres éruptives, et en particulier la scarlatine, qui se fait remarquer par la fréquence de ses complications du côté des séreuses ; l'érysipèle, non seulement l'érysipèle des femmes en couches et des nouveau-nés, dont l'identité avec l'infection puerpérale, soupçonnée jadis par les cliniciens, est aujourd'hui, démontrée par les travaux des bactériologistes (^), mais aussi l'érysipèle en dehors de la puerpéralité.

Signalons encore cette curieuse péritonite à pneumocoques, dont 'V\'^echselbaum("'), Netter('), Courtois-Suffit et Boulay (*), Sevestre(^), Galliard, ont publié, dans ces derniers temps, de si intéressantes observations.

Anatomie pathologique. — Lorsqu'on ouvre l'abdomen d'un malade qui a succombé à une péritonite aiguë, généralisée, ou bien lorsqu'on pratique la laparotomie pour un cas de péritonite, opération qui devient de plus en plus usuelle à notre époque, on trouve des lésions différentes, suivant l'ancienneté de la maladie, et suivant la forme à laquelle on a affaire.

Si la péritonite dure depuis peu de temps, vingt-quatre ou trente-six heures, on n'observe qu'une vascularisation, plus ou moins intense, de toute la surface péritonéale : l'épiploon, le mésentère, sont injectés et rouges, de même que les anses intestinales, qui sont dilatées, et qui commencent à être agglutinées les unes aux autres par des exsudations fdjrineuses ; en y regardant de près, on voit que la séreuse est dépolie et rugueuse. Une certaine quantité de liquide louche, dans lequel flottent des flocons de fibrine, s'est accumulée dans les points déclives. Il n'y a pas encore de pus véritable.

Pour peu que l'inflammation ait eu le temps d'évoluer, on constate l'adhérence des anses intestinales entre elles et avec l'épiploon, au moyen d'exsu dais couenneux, jaunâtres ou verdàtres, concrets, étalés sur la surface péritonéale à laquelle ils adhèrent; cette adhérence n'est pas, cependant, telle qu'on ne puisse les enlever, au moyen d'une éponge ou d'un courant d'eau. Dans les points déclives, l'excavation pelvienne et les flancs, il y a du pus, en quantité variable, et mélange parfois à des matières stercorales, à de la bile, de l'urine ou du sang, suivant la variété de la péritonite. Il est très fré-

(*) Widal, Thèse, p. 51, 52.

(*) Widal, Thèse, p. 88 cl suiv.

(^) Wechselbaum, Cenlr. f. Bâcler., j.'invier 1889.

(♦) Netter, Soc. de biol., janvier IS'JO.

(^) Courtois-Slifit et Boilay, Soc. inéd. des hôi)., 16 mai 1890.

(•') Sevestre, Soc. niéd. dos liùp., 22 mai 1890.

PÉRITONITE AIGUË GÉNÉRAUSKK. 487

<[ucnt (Icrcnconlrcr ilcs collections purulentes, cnkysléos en quelciue sorte par (les fausses membranes et par des anses intestinales agglutinées. Ces collections entourent, ordinairement, la région ou l'organe au niveau desquels l'inllammation a pris naissance; mais très souvent aussi elles siègent à une certaine distance, sous les anses intestinales ou entre les anses intestinales, qu'il faut écarter pour évacuer l'abcès. Une disposition que j'ai rencontrées [)hisicurs fois, est la suivante : le pus, accumulé en grande quantité dans le bassin, est recouvert et masqué par l'agglomération des anses intestinales adhérentes à l'épiploon. qui, lui-même, est adhérent au péritoine pariétal. Dans un cas, très intéressant, dont Galliard a publié la relation à la Société médicale des hôpitaux et pour lequel je fis la laparotomie, l'abdomen était plein de pus, et au milieu du liquide baignait une masse cohérente formée par l'intestin tout entier, enveloppé de l'épiploon. 11 s'agissait d'une péritonite à pneumocixpics.

Les exsudats fibrineux, qui sont une des premières manifestations de l'inflammation du péritoine, peuvent jouer un rôle bienfaisant, en ce sens que, par eux, une péritonite aiguë, généralisée, peut être transformée en une péritonite suppurée, partielle, susceptible de guérir spontanément, par ouverture dans l'intestin, dans la vessie, ou même à la paroi abdominale, au niveau de l'ombilic. Cette dernière terminaison n'est pas très rare chez les enfants (Féréol, Gauderori), en particulier chez les petites filles. Ce sont les cas qui se prêtent le mieux à une intervention chirurgicale.

Toutes les péritonites aiguës n'ont pas cette évolution franchement inflammatoire, commençant par l'exsudation fibrineuse, et aboutissant à la formation du pus; il en est, et ce sont les plus redoutables, dans lesquelles on ne trouve ni fausses membranes, plus ou moins concrètes, ni collections purulentes; les anses intestinales, distendues et rouges, flottent dans un liquide sanieux et putride, souvent mélangé de gaz; cela s'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin, et aussi dans certaines péritonites post-opératoires que Bumm a dénommées péritonites putrides; il en est de même, dans certains cas d'infection puerpérale. Le liquide est parfois très peu abondant, lorsque la mort est survenue, en quelques heures, par toxémie, ce qui n'est pas rare.

Formes cliniques. — A ces différences dans l'évolution des inflammations péritonéales, correspondent un certain nombre de types cliniques assez bien établis.

a. Péritonite aiguë franche. — Les accidents ont un début brusque et une marche inflammatoire caractérisée.

Un frisson, plus ou moins violent, marque le début; une douleur intense, d'abord localisée, s'étend rapidement à tout l'abdomen; elle est extrêmement aiguë, intolérable; le moindre mouvement, la plus légère pression l'exaspèrent; les malades sont dans le décubitus dorsal, les genoux fléchis, immobiles, ne pouvant supporter sur l'abdomen même le poids des draps et des couvertures; la respiration est uniquement costale, l'abaissement du diaphragme ne pouvant se faire sans provoquer de vives souffrances ; le visage, grippé, exprime l'angoisse.

Des vomissements se montrent de bonne heure; ils sont quelquefois le

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phénomt^nc initial de la maladie; ils se répètent avec une grande fréquence. Dans l'intervalle des vomissements, un hoquet très pénible secoue les patients. Les vomissements sont bilieux, verdàtres, porracés, quelquefois noirâtres. Ils peuvent prendre le caractère fécaloïde, quoiqu'il n'y ait aucun obstacle mécanique au cours des matières.

On peut observer dé la diarrhée; mais la constipation est plus ordinaire, et l'arrêt des matières peut être absolu, par le fait de la paralysie des muscles intestinaux. J'ai déjà longuement insisté sur ces pseudo-étranglements.

Le ballonnement du ventre arrive, en général, rapidement; il tient à l'accumulation des gaz dans lintestin paralysé et distendu. Il peut être énorme. La j)aroi abdominale est uniformément tendue et luisante; les contractions péristaltiques de l'intestin font défaut ou ne sont que peu prononcées.

La fonction urinaire est troublée: les urines sont rares, chargées. Il peut y avoir rétention d'urine, par paralysie des parois vésicales.

Le pouls est fréquent et petit, et la température s'élève, dès le début, à 59 ou 40 degrés.

La langue ne tarde pas à devenir noirâtre, sèche et fendillée.

La peau est brûlante et sèche.

L'intelligence, intacte pendant les prenifers jours, s'altère, vers la fin; il y a du délire et du coma.

La terminaison se fait habituellement par la mort, vers le quatrième ou le cinquième jour.

Par exception, on peut voir les accidents s'amender, vers le sixième ou le septième jour; et alors, deux éventualités peuvent se produire : ou bien l'exsudat se résorbe et la péritonite guérit, en laissant après elle des adhérences et des brides toujours plus ou moins dangereuses pour l'avenir; ou bien l'inflammation, d'abord généralisée, tend à se limiter à une région, et l'on assiste à l'évolution d'une péritonite aiguë circonscrite. Mais il ne faut guère compter sur cette heureuse terminaison.

Telle est, brièvement esquissée, la physionomie de la péritonite aiguë, franche, telle qu'on l'observe après les perforations spontanées ou traumatiques de l'intestin ou dun autre organe abdominal; après l'ouverture, dans le péritoine, d'un abcès pariétal ou viscéral, etc. C'est aussi la forme qu'elle revêt dans bon nombre de cas d'inflammations d'origine puerpérale.

Dans quelques circonstances, cependant, la marche peut être beaucoup plus rapide : les phénomènes morbides se précipitent avec une acuité extrême, et la mort survient quelquefois en moins de vingt-quatre heures; plus souvent, en deux ou trois jours. Il en est ainsi, en particulier, pour certaines péritonites par perforation. Ce sont les péritonites sio'ciigKé's.

h. Péritonite subaiguë. — A côté de cette forme aiguë de la péritonite inflammatoire, il faut signaler une forme subaiyue, qui, bien que moins commune, s'observe néanmoins quelquefois, dans les mômes conditions :

La douleur vive du début s'apaise, les vomissements sont rares; le ballonnement et la constipation, quelquefois la diarrhée, sont les phénomènes les plus saillants. La température, d'abord élevée et régulièrement ascendante, pendant les premiers jours, présente utie rémission qui la rapproche de la nor-

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maie, puis elle rcmonle, et les choses vont ainsi pendant Kl, I."), ^0 jours, jusqu'à la niorl.

Dans des cas l'avoraMes, la rémission des phénomènes féhi'iles iudi(iue une lendancc de la jiérilonite à se circonscrire et à se terminer par résolulion. D'autres fois, on voit survenir les phénomènes locaux et généraux d'une suppuration circonscrite, et la guérison petit encore se l'aire, spontanément ou grâce à une intervention chirurgicale.

Lorsque la péritonite afl'ecte cette marche subaiguë, il est très souvent possible de reconnaître la présence d'un liquide, par la palpation et par la percussion : on trouve de la matité ou de la submatité dans les points déclives, (pielquefois même une fluctuation véritable.

La forme subaiguë s'observe, assez souvent, chez les jeunes enfants, dans la variété si bien étudiée par Féréol et par Gauderon, et appelée jusqu'ici péritonite idiopathifpie ou essentielle, des jeunes sujets. Chez eux, la forme suraiguë est rare; Gauderon ne l'a trouvée signalée que deux fois, sur 2!2 cas. La forme aiguë, entraînant la mort du 5'^ au D" jour, est plus fréquente, 8 fois sur 22 cas. Mais, dans 5 cas, la mort ne survint que du 2'au 4'' mois, et, iO fois sur 22 cas, la guérison fut obtenue. Dans 8 de ces cas heureux, il y avait eu ouverture spontanée, et évacuation du pus par la cicatrice ombilicale.

La terminaison par ouverture à l'ombilic est, presque exclusivement, propre aux péritonites des enfants; elle est annoncée par un amendement des symptômes aigus, plus ou moins graves, qui ont marqué la première phase de la maladie. Cette rémission s'observe, en général, du huitième au dixième jour: le faciès devient meilleur; les vomissements diminuent de fréquence, puis ils disparaissent; la température et le pouls se rapprochent de l'état normal; mais bientôt la fièvre reparaît, avec frissons et ascension thermique le soir; il y a de la diarrhée ; des douleurs vives se montrent autour de l'ombilic ; l'abdomen devient saillant; on trouve une matité très nette et bientôt de la fluctuation. L'ombilic rougit et se laisse distendre par une tuméfaction chaude, douloureuse, fluctuante, réductible sous une douce pression ; puis une perforation s'établit, et une grande quantité de pus s'écoule. Ce pus, qui peut avoir une odeur fécale, est le plus souvent sans odeur, bien lié, franchement phlegmoneux; il ne renferme ni matières stercorales ni gaz. Aussitôt après l'évacuation de la collection péritonéale, l'élat de l'enfant s'améliore : la lièvre tombe, les douleurs cessent, la diarrhée disparaît, l'appétit revient, l'abdomen s'assouplit; la suppuration diminue, puis se tarit au bout d'un temps variable, un mois en moyenne, d'après Gauderon. Dans quelques cas, au contraire, la suppuration continue, et l'enfant succombe, au bout d'un temps plus ou moins long (o cas de Gauderon, mort du 2' au 4'' mois).

c. Péritonite latente. — La péritonite aiguë, généralisée, prend, dans certains cas, des allures tellement insidieuses, qu'elle mérite le nom de péritonite latente. La douleur est à peu près nulle, les vomissements sont rares ou même manquent complètement; on note, seulemenl, un peu de tympanisme, de la constipation, ou bien de la diarrhée. La température est peu ou point élevée. Cependant, l'état général du malade est mauvais, le faciès est altéré, la langue est plus ou moins sèche. Il faut examiner ral)domen avec beaucoup de

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soin, et rechercher s'il n'existe pas quelque point sensible à la pression ou quelque zone de matilc, ou bien quekjue autre signe d'épanchement, dans les flancs, dans les fosses iliaques, dans la région hypog-astrique. C'est, en effet, dans ces péritonites latentes, comme le remarque Duplay, que les sécrétions morbides sont le plus abondantes.

d. Péritonite septique. — Péritonite putride. — Dans celte forme, qui survient souvent après les ruptures du tube digestif, et qui est aussi la complication la plus terrible des opérations pratiquées sur l'abdomen, les phénomènes locaux ne sont guère accusés ; ils sont masqués par les phénomènes généraux d'infection. La douleur du ventre est peu intense; il n'y a pas de vomissements considérables. Comme l'a dit Terrillon ('), elle débute sans orage. Souvent, il y a de la diarrhée. Le météorisme est quelquefois très prononcé; d'autres fois, il est insignifiant. La température, très élevée dans certains cas (40 degrés), s'abaisse, souvent, au bout de quelque temps. Les phénomènes d'empoisonnement s'accentuent ; le pouls devient misérable, le teint terreux; la respiration, accélérée, est irrégulière, il y a de véritables crises de dyspnée. L'anurie est quelquefois complète. Les malades sont tantôt calmes et prostrés, tantôt agités et délirants. La mort est la terminaison constante; elle arrive dans le collapsus et dans l'algidilé. Il s'agit d'une véritable septicémie aiguë.

En somme, on peut établir, dans les infections péritonéales qui constituent les péritonites, deux types bien distincts : le premier, qui comprend les péritonites franchement inflammatoires, aiguës, subaiguës ou latentes, dans lesquelles, le premier stade est une exsudation plus ou moins fibrineuse, et le dernier, une formation de pus; le second, qui comprend ces péritonites sans caractère inflammatoire bien appréciable, et qui sont caractérisées par la décomposition des liquides exsudés dans le péritoine, et parleur résorption. Bumm (-) donne au premier groupe le nom de péritonites septiques (ce mot peut prêter à confusion) et au second groupe, celui de péritomtes putrides.

L'expérimentation et les recherches bactériologiques semblent démontrer que ces deux types cliniques si tranchés sont engendrés par des organismes pathogènes d'ordre essentiellement différent. Dans le premier groupe de faits, on trouve du pus, et l'infection est due à des microbes pyogènes; dans le second groupe, il n'y a pas de pus ; on n'y rencontre pas les microbes de la suppuration; il s'agit d'une multiplication de germes divers, venus de l'extérieur, ou de l'intestin. Ces organismes décomposent les liquides épanchés dans le péritoine ou sécrétés par lui, les transforment en une sanie fétide, véritable vH'us putride, qui diffuse dans tout le péritoine, est résorbé par lui, et tue les malades par intoxication. Tels sont, au moins, les résultats des nombreux travaux publiés récemment sur cette question. On les trouvera judicieusement analysés dans une intéressante revue critique d'Achalme et Courtois-Suffit (').

Af/ents pathogènes de la péritonite purulente {septique de Bumm). — Les

(•) Terrillon, Bull, de Hier., 1884.

(-) Bumm, L'tiologie de la péritonite aiguë. Miinch. med. Wocli., 1880, n° i"!. et Ann. de gyn. Paris, 1890, t. XXXIII, p. 1.

Ç') AcH.\LME et CocRTOis-SuFFiT, Dit rôle des microbes dans Vcliologie et l'évolution des péritonites aiguës. Gaz. des liâp., 8 nov. 1890, n° \2X, p. 1181.

l'iaUTONITE AIGUË GKNKUALISKK. 491

microbes (lu'on a lo plus souvent rencontrés sont : les slrcptocoqiies (Widal, Bumm, Prcdœhl, Friinkel, Aclialme et Courtois-SuiTit).

Les sitapjnjlocntpicx (Friinkol-Preclœhl).

Les pueiti)iocoqi(es (Wecliselbauni, Netter, Courtois-Sufiit, Scvestre, Gaillard). — Cette dernière variété n'a encore été que peu étudiée, car, comme le dit Netter, la péritonite est une manifestation fort rare de l'infection à pneumocoques. Sur loi autopsies ou laits observes par lui, et, dans lestpicls l'existence du pneumocoque a été démontrée, il n'a observé que deux péritonites, toutes deux cbez des enfants. Je ferai remarquer que les malades de Sevcstre, de môme que celle de Gaillard, étaient aussi des enfants. Il paraît donc probable qu'un certain nombre des péritonites aiguës, essentielles, des enfants ne sont que des péritonites à pneumocoques. Le pus a des caractères particuliers mis en lumière par Courtois-Suffit (') : il est épais, peu fluide, ne s'écoulant pas, s'enlevant comme une fausse membrane. J'ai pu vérifier le fait sur la malade de Gaillard, que j'ai laparotomisée : il y avait du pus lluide, en grande quantité, mais dans ce liquide nageaient d'énormes caillots fibrineux qu'il me fallut retirer avec les doigts; d'autres adhéraient à l'épiploon recouvrant la masse intestinale.

Agents pathogènes de la péritonite putride. — Ce sont les micro-organismes qui se rencontrent dans un grand nombre de putréfactions. La plupart sont des espèces bacillaires : bactéries allongées en filaments, quelquefois contenant des spores et des cocci; grands bacilles, comme le bacterium coli commune qui existe à l'état normal dans l'intestin. Ces micro-organismes ont été rencontrés, à l'exclusion de tous autres microbes, par Bumm, dans plusieurs cas de péritonites par perforation et dans 2 cas de péritonites opératoires ; par Predœhl, dans 4 cas de péritonites par perforation et dans 1 cas de péritonite consécutive à une opération sur le pylore rétréci; par Friinkel, dans 1 cas d'ulcération cancéreuse du cœcum; par Achalme et Courtois-Suffit, dans 1 cas de perforation intestinale survenue au cours d'une fièvre typhoïde.

Quoi qu'il en soit, les péritonites dans lesquelles les caractères microbiologiques sont aussi nettement tranchés semblent constituer l'exception ; d'après Bumm(*), il est douteux qu'avec ces deux variétés principales on ait épuisé la série des péritonites. Friinkel (cité par Achalme et Courtois-Suffit) est beaucoup plus affirmatif; il considère, comme une règle, l'association des microbes pyogènes à ceux de la putréfaction; pour lui, si l'on ne trouve pas de microbes pyogènes dans un exsudai péritonéal, c'est qu'on n'a pas su les chercher.

Les formes mixtes sont, de beaucoup, les plus fréquentes; seulement, suivant la prédominance de l'une ou de l'autre espèce microbienne, l'évolution clinique se rapproche davantage de la péritonite aiguë purulente ou de la péritonite putride. On voit aussi des cas dans lesquels une péritonite débutant franchement, comme une péritonite purulente, et évoluant de môme pendant un certain temps, se termine comme une péritonite putride, de sorte que, à l'autopsie, on trouve, associées aux microbes pyogènes, des bactéries de la putréfaction sorties de l'intestin, pendant la vie du malade, en filtrant à travers la paroi

(*) Courtois-Suffit, Soc. méd. dos hop., 22 mai 1890. (-) BuM.M, Arch. de gynéc, p. G.